Introducción

La hipertermia maligna (HM) es un trastorno farmacogenético, caracterizado por hipermetabolismo muscular provocado por ciertos medicamentos utilizados durante un acto anestésico, cuyos signos cardinales son la hipertermia, taquicardia, hipercapnia, rigidez y acidosis respiratoria y metabólica1-4.

Su incidencia, tanto en los registros europeos como americanos, varía desde un rango 1/15.000 a 1/150.000 prácticas anestésicas, según la edad5.

La forma de presentación o lo florido del cuadro clínico puede, en algunos casos, orientar a un rápido diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces la HM se presenta en forma de cuadros clínicos incompletos, con la aparición de sólo algunos de los parámetros tanto clínicos como de laboratorio de una HM manifiesta y fulminante. Esto dificulta el diagnóstico precoz y la implementación aguda de la terapéutica-antídoto (dantrolene) de dicha patología para procurar abortar el cuadro en su etapa inicial.

Presentamos a continuación un caso clínico acontecido en nuestro servicio, que muestra la particularidad de haberse desencadenado durante el intraoperatorio de una cirugía donde la técnica anestésica empleada era intravenosa total (TIVA) y donde se utilizó el puntaje del North American Malignant Hyperthermia Registry (NAMHR) para realizar tanto el diagnóstico clínico de HM como de sus recidivas y decidir así el empleo de dantrolene.


Caso Clínico

Paciente D K, soltero, de 30 años de edad, caucásico, de 75 kg de peso, procedente de una población rural de la provincia de Santa Fe y, de profesión, carpintero. Se diagnosticó hidronefrosis derecha compatible con estenosis pieloureteral y presencia de litos intracaliciales. La cirugía (pielolitotomía) debió postergarse una semana debido a la solicitud del paciente, quien refirió "mucha ansiedad y no estar preparado para la operación".

Del examen preanestésico surgen como antecedentes: hepatitis A, a los 14 años, y consumo de alcohol: 1 litro de vino por día. Plantea no haber tenido complicaciones con los anestésicos recibidos durante las consultas odontológicas. El resto del interrogatorio no presentó ninguna particularidad.

Tensión arterial (TA): 130/80. Frecuencia Cardíaca (FC): 85'. Se podía auscultar una buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. A la auscultación cardíaca, presentaba ruidos netos y silencios libres. El electrocardiograma era normal. El riesgo quirúrgico según el puntaje de Goldman era I.

Los exámenes de laboratorio mostraban: hematocrito: 37%, hemoglobina: 11.3 g %, glóbulos blancos: 3.600, velocidad de eritrosedimentación: 4 mm, tiempo de protrombina: 12''/10'', KPTT: 39'', Na+: 137 mEq/l, K+ 3.4 mEq/l, glucemia: 144 mg/dl, urea: 33 mg/dl y creatinina: 0.56 mg/dl.

Orina completa: aspecto límpido, amarillo claro, pH 7, urobilina normal, regular cantidad de células epiteliales, leucocitos aislados.


Técnica anestésica y evolución clínica

Durante el mes de marzo de 1999, con la autorización de la Secretaría Científica de la Asociación de Anestesiología de Buenos Aires, presentamos a los socios un escrito como el que se reproduce a continuación.

Día 1

Al ingresar a quirófano (8:30 hs), el paciente se encontraba ansioso y refirió no haber dormido durante toda la noche por causa de la "ansiedad" (pese a ser premedicado con 5 mg de lorazepam a las 22 hs).

Se monitoreó con electrocardiograma continuo (ECG), presión no invasiva con tensiómetro y estetoscopio (TA) y oximetría de pulso (SpO2 ). Se constató una FC de 150' con ritmo sinusal, TA de 150/90, SpO2 100%, frecuencia respiratoria de 12' según sus expansiones toráxicas. Se colocó máscara de Campbell con una FiO2 de 50% y una vía periférica con técnica aséptica. Se premedicó con 7.5 mg de midazolam e.v. Continuó muy ansioso. Se decidió agregar 5 mg más de midazolam (8:45 hs) y comenzar con la infusión de remifentanilo, a razón de 0.5 µg/kg/min. Tres minutos más tarde, comenzó a mostrar signos de hipnosis; la FC desciende a 100'; la TA, a 90/60. La FR disminuyó, con ventilaciones más superficiales. Se inyectaron 15 mg de midazolam. Ante la ausencia del reflejo palpebral, se comenzó a ventilar con bolsa, máscara y válvula espiratoria con O2 al 100%. Se relajó con 20 mg de mivacurio. A las 8:55 hs se intubó. Los parámetros hemodinámicos se mantuvieron dentro de un rango de estabilidad: FC: 95-100', TA: 120/70, SpO2: 100%. Comprobada la correcta localización del tubo endotraqueal, se conectó a un circuito circular, sistema semicerrado con absorbedor de cal sodada. Es importante destacar que dicho sistema de ventilación había sido utilizado el día previo en una cirugía de más de 3 horas de duración y que, si bien la cal sodada no mostraba signos de agotamiento, el anestésico inhalatorio utilizado había sido halotano.

Se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo. A las 9:20 hs comenzó la cirugía. Se constató falta de relajación y se comenzó con la infusión continua de mivacurio por bomba, a razón de 5µg/kg/min. Se colocó PAM con cánula de teflón nº 20 en la arteria radial izquierda y se extrajo muestra de sangre. Los parámetros hemodinámicos y de laboratorio se mantuvieron dentro de lo normal: FC: 90, PAM: 80, SpO2: 100 %, pH: 7.29, pCO2: 43.4, pO2: 432.8, EB: -5.7, CO3H R: 20.5, %SHbO2: 99.9. El ionograma mostró Na+: 144 mEq/l, 3.2 de K+ mEq/l.

Luego de 1 hora de cirugía y sin causa clínica aparente, comenzó con hipotensión. En forma simultánea y progresiva, comenzó a aumentar la FC, alcanzando valores de 155'. Se interpretó como respuesta a una hipovolemia, por lo que se procedió con fluidoterapia, a la que no respondió, llegando a valores de 50 mmHg de PAM. La zona del cuello y la cara se tornó rubicunda. Se extrajo una nueva muestra de sangre y se solicitó estado ácido básico (AB), ionograma y CPK.

10:45 hs: Se recibió el informe del laboratorio: pH: 7.09; pCO2: 84.8; pO2: 458.7; EB: -6.9; CO3H R: 25.1; %SHbO2: 99.9. El ionograma mostró Na+ 142 mEq/l y 4.1 de K+ mEq/l. Se descarta toda causa de mala ventilación (falta de suministro de O2, mala posición del tubo, taponamiento, acodamientos, etc.). La cal sodada del canister mostraba signos marcados de agotamiento y resultaba caliente al tacto. Se decidió descartar el sistema de ventilación y comenzar a ventilar con O2 al 100%, bolsa y válvula espiratoria. Conectado el capnógrafo, se observó: ETCO2: 75 mmHg. Media hora más tarde se recibió el informe de la CPK 184 U/L. Se percibió el cuerpo caliente y se tomó la temperatura axilar, siendo la misma de 37.8 ºC. Se puso en aviso al servicio quirúrgico sobre la necesidad de finalizar a la brevedad. A las 11:50 hs, el cirujano a cargo da por terminada la cirugía. Se corta la administración de mivacurio y remifentanilo. El paciente continuaba taquicárdico, levemente hipercápnico, sudoroso y caliente.

12:15 hs: Previamente a la extubación, y con ventilación espontánea, se solicita otro AB. pH: 7.24; pCO2: 54.6; pO2: 516.5; EB: -4.8; CO3H R: 23; %SHbO2: 99.9. Una vez extubado (12:30 hs), el paciente se mostraba sudoroso, con reflejos palpebral, corneano, fotomotor y deglutorio presentes; respondía al interrogatorio en forma confusa y refirió tener dolor en zona de incisión. Fue enviado a Sala de Recuperación Anestésica, con máscara de Campbell y FiO2 de 50%, donde se le realizó analgesia.

13:30 hs: El paciente se encontraba muy excitado. Se decidió monitorizar (ECG y PAM) y obtener nuevas mediciones de AB y CPK. Se administraron 20 mg de dipirona e.v., 500 mg de hidrocortisona y 50 µg de fentanilo. Presentaba FC: 155, FR: 30, PAM: 90, 38 ºC de temperatura axilar. A la inspección mostraba signos de dolor en la zona de incisión; se presentaba sudoroso, caliente; no respondía al interrogatorio y los reflejos estaban atenuados. Se trasladó a UTI, se recibieron los valores de la última muestra extraída en Sala de Recuperación: pH: 7.25; pCO2: 43.6; pO2: 114.4; EB: -8.5; CO3H R: 19.1; %SHbO2: 97.6; CPK: 1039; TP: 18; KPTT: > 120; plaquetas: 170.000; Na+: 139 mEq/l; K+: 3,8 mEq/l; temperatura rectal: 43 ºC. Inmediatamente se decidió comenzar con la terapéutica de hipertermia maligna e intubar (16:00 hs); dosis de ataque con 2 mg/kg de dantrolene en 20 minutos y continuar con una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg cada 6 hs. Se colocó sonda nasogástrica y se administró suero frío tanto por la sonda vesical como por la nasogástrica. Se emplearon otros medios físicos para paliar el aumento de temperatura. Se sugirió mantener la hidratación suficiente como para obtener una diuresis positiva en valores 1-2 ml/kg/hs. Se solicitaron los exámenes de laboratorios necesarios para controlar la función plaquetaria y del sistema de coagulación, las funciones hepática y renal y rutina.

17:00 hs: Una vez finalizada la dosis de ataque e iniciada la de mantenimiento con dantrolene, el paciente mostró signos clínicos de mejoría: FC: 93; PAM: 100; 36.5 ºC de temperatura axilar; 37 ºC de temperatura rectal, con diuresis positiva (200 ml) y en AMR con frecuencia de 20'. Mostraba signos de edema en masas musculares, con aumento en el diámetro de los muslos por encima de los 4 cm. Se extrajo muestra de orina.

19:00 hs: El paciente manifestó una leve mejoría: pH: 7.30; pCO2: 39.1; pO2: 487.2; AB: -6.9; CO3H R: 18.7; %SHbO2: 99.9; CPK: 1076; TP: 12''; KPTT: 28''; plaquetas: 142.000; Na+: 138 mEq/l; K+: 4,4 mEq/l; Hto: 34; Hb: 10.9; GB: 6400; urea: 30; Creat: 072. Continuó en AMR y con dosis de mantenimiento de dantrolene, a razón de 1 mg/kg cada 8 horas.

Día 2

6:00 hs: El paciente hace un pico febril con 38.2 º C de temperatura rectal; FC: 116; PAM: 100; pH: 7.29; pCO2: 40.9; pO2: 417.1; AB: -6.4; CO3H R: 19.5; %SHbO2: 99.9; CPK: 831; TP: 12''; KPTT: 28'' ; plaquetas: 168.000, Na+: 114 mEq/l; K+: 3,9 mEq/l; Hto: 32; Hb: 10.1; GB: 9.400; urea: 41; Creat: 0.90.

8:00 hs: Se decidió suspender la hipnosis (midazolam), la relajación (pancuronio), la analgesia (morfina) y el dantrolene e intentar la extubación. El paciente fue extubado a las 14:00 hs, con buena función respiratoria. El AB post-extubación mostraba: pH: 7.32; pCO2: 45; pO2: 47; EB: -3.2; CO3H R: 22; %SHbO2: 78.9; CPK: 1657; TP: 15''; KPTT: 32''; plaquetas: 173.000, Na+: 143 mEq/l; K+: 4,7 mEq/l. Temperatura rectal: 38 º C. Se realizó interconsulta con el servicio de neurología por presentar movimientos incoordinados y estado estuporoso. Por pedido de este servicio se realizó TAC de cerebro para descartar lesión de tronco. La CPK, luego de la extubación, aumentó a 2403. Igualmente, se extrajeron muestras para cultivo y antibioticoterapia.

17:00 hs: Se decide intubar al paciente porque presentó secreciones bronquiales y estado de excitación. Al regreso de la TAC (19:00), es colocado en ARM. Clínicamente se mostraba sedado, taquicárdico, con fiebre (39.8 ºC). Se decidió comenzar con dantrolene, dosis de ataque a 2 ml/kg, a pasar en 20 minutos, y continuar a razón de 1 mg/kg cada 6 hs. El informe de la TAC refiere ausencia de lesión isquémica, sistema ventrículo-cisternal de forma, tamaño y situación normales y probable edema cerebral difuso moderado.

Día 3

1:30 hs: La temperatura comenzó a descender (37,3 ºC). El paciente se encontraba taquicárdico (FC: 139) y con PAM de 110. Dos horas más tarde, la FC era de 117, la PAM de 90 y la CPK había descendido a 1999. Se decidió bajar la dosis de dantrolene a 1 mg/kg cada 8 hs, continuando en ARM.

11:00 hs: El paciente comenzó con otro pico febril (39 ºC). La CPK continuó en descenso (1716); la FC era de 135; la PAM, de 80 y las plaquetas, de 148.000. Excepto por la marcada leucocitosis, el resto del laboratorio era normal. Se realizaban lavajes por sondas vesical y nasogástrica, logrando así normalizar los registros térmicos.

20:30 hs: El paciente comenzó nuevamente con aumento de temperatura (39 ºC), taquicardia, 110 de FC y aumento de la PAM a 115. La CPK se mantuvo con valores en descenso (1274). Nuevamente la temperatura descendió con el empleo de medios físicos, alcanzando valores normales (37,6 ºC).

Día 4

06:00 hs: La CPK mostró valores de 700. La muestra de orina indicaba mioglobinuria negativa. Los cultivos de sangre mostraron desarrollo de colonias de pseudónomas aureoginosas y enterococos. Se instaló la terapéutica antibiótica correspondiente. A lo largo del día, se mantuvo con oscilaciones en sus registros térmicos, sin mostrar variación en la tendencia descendente de la CPK, alcanzando un mínimo de 563 a las 12:00 hs. Los parámetros clínicos y de laboratorio mostraban signos de estabilidad: temperatura: 36,5 ºC; PAM: 90; FC: 100; CPK: 563. En una Rx de tórax se observó imagen compatible con atelectasia de pulmón derecho. Se decidió comenzar con dipirona, realizar una fibroscopía bronquial y suspender el dantrolene. Seis horas más tarde, el paciente comienza nuevamente con hipertermia, que cede parcialmente con medios físicos y con dipirona.

Día 5

El paciente comenzó a no responder a los medios físicos y a los antitérmicos para descender la temperatura, por lo que se decidió modificar la antibioticoterapia y comenzar nuevamente la terapia con dantrolene a dosis de 2 mg/kg, a pasar en media hora, y luego proseguir con una dosis de 1 mg/kg cada 6 hs. Se solicitó laboratorio completo. Clínicamente se mostraba inestable, sudoroso, con fiebre (38.5-40 ºC), PAM de 115, FC de 160, con marcada hipercapnia y aumento notable de las CPK (> 2200). El AB mostró pH: 7.30; pCO2: 55.1; pO2: 487.2; AB: -8.9; CO3H R: 18.7; %SHbO2: 99.9. Dos horas más tarde, sus signos vitales se normalizaron, con una PAM de 85 y FC de 90/100, y el resultado de un nuevo AB mostró corrección de la acidosis mixta.


El paciente continuó con hipertermia variable, inestabilidad hemodinámica, sepsis y falla multiorgánica de instalación progresiva, sin respuesta a las medidas terapéuticas aplicadas, falleciendo cinco días más tarde, día 10 postquirúrgico.

 
Discusión

La hipertermia maligna (HM) es una alteración miopática familiar, de naturaleza farmacogenética, que se presenta como un síndrome hipercatabólico del músculo esquelético, estrechamente ligado con el acto anestésico1-4. Las principales características que sirven para el diagnóstico son una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica a los agentes anestésicos volátiles y/o succinilcolina, destrucción muscular y un componente hereditario en pacientes sanos sin signos de enfermedad1,5,6.

Por sus rasgos genéticos, se describe como autosómico dominante, con una penetrancia reducida y una expresividad variable. La penetrancia reducida implica que resulta afectada una menor progenie de lo que se esperaría si se tratara de un trastorno totalmente dominante. La expresividad variable implica una susceptibilidad diferente entre las familias, con poca variación dentro de una misma familia. Sin embargo, no todos los tipos de HM encajan en esta descripción; en consecuencia, se postula que la HM se transmite por más de un gen y por más de un alelo7,8.

Desde su reconocimiento y descripción como entidad nosológica por Denborough, en 19621,2, se ha buscado establecer criterios clínicos sencillos, fáciles de obtener y con alta capacidad de predictibilidad para diagnosticar tanto en fase intraoperatoria como en el postoperatorio inmediato la presencia de una crisis de HM. Paralelamente, se ha buscado desarrollar pruebas de laboratorio que permitan establecer y confirmar con certeza la "susceptibilidad" a la HM de los sujetos que deben ser sometidos a algún acto anestésico, teniendo como objetivo principal orientar al médico hacia la prevención.

En 1970, aparece estandarizada la primera de estas pruebas in vitro, el test de contractura de cafeína y halotano2. A partir de allí se han presentado una serie de pruebas del tipo ya citado. En la actualidad, la línea de investigación está dirigida hacia la biología molecular, en busca de marcadores genéticos de susceptibilidad.

Todos estos esfuerzos han fallado, puesto que si bien la correlación entre la clínica y los resultados in vitro es alta, según se desprende de los trabajos de grupos europeos, no muestran una asociación clara entre los casos clínicos manifiestos de HM y la amplia gama de resultados hallados en las pruebas de laboratorio9,10.

Surgen, además, una serie de inconvenientes: los tests de desafíos requieren de muestras biópsicas, son invasivos y costosos. Además, carecen de un estándar oro para la certificación o rechazo de susceptibilidad a la HM. No deben realizarse en menores de 20 kg, no sirven como método de screening1 y no se encuentran a disposición en forma permanente y continua en nuestro medio.

En 1994, 11 expertos en HM de diferentes países se reunieron bajo la coordinación del North American Malignant Hyperthermia Registry (NAMHR), con el objetivo de establecer un puntaje que permita, a través de variables clínicas y de laboratorio sencillas de obtener, diagnosticar en forma precoz y con gran precisión la presencia de un cuadro de HM1,2,11,12.

Como se puede apreciar (tablas I y II), el puntaje está constituido por una serie de parámetros clínicos y de laboratorio fáciles de obtener, que a su vez se subdividen en varios indicadores y variables, cada una con una puntuación asignada, que hacen más probable el diagnóstico al limitar mucho cada posibilidad.

TABLA I
Puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: Rice S and Fish K: Anesthetic Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, 219-239.)
PROCESO INDICADOR PUNTOS
Rigidez Rigidez muscular generalizada en ausencia de temblor debida a hipotermia durante o inmediatamente después de la emergencia de anestesia general inhalatoria. 15
Espasmo de masetero a continuación de la administración de succinilcolina. 15
Ruptura muscular CPK > de 20.000 luego de succinilcolina. 15
CPK > de 10.000 después de anestésicos sin succinilcolina. 15
Orina color cola en período perioperatorio. 10
Mioglobina en orina > 60 µg/l. 5
Mioglobina en suero > 170 µg/l. 5
K+ en plasma > de 6 mEq/l (en ausencia de fallo renal). 3
Acidosis respiratoria ETCO2 > 55 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15
ETCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15
Hipercapnia inapropiada (según juicio del anestesiólogo). 15
Taquipnea inapropiada. 10
Aumento de la temperatura Rápido incremento inapropiado de la temperatura (según juicio del anestesiólogo). 15
Rápido incremento inapropiado de la temperatura en el período perioperatorio (según juicio del anestesiólogo) > 38 C. 10
Cardiovascular Taquicardia sinusal inadecuada. 3
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. 3
Otros indicadores que no son parte de un proceso único* Exceso de base arterial menor que 8 mEq/l. 10
pH arterial < 7.25. 10
Rápida reversión de los signos en la HM de acidosis respiratoria y/o metabólica con dantrolene e.v. 5
Historia familiar positiva de HM, junto con otro indicador del paciente, distinta de la CPK elevada en reposo**. 10
CPK elevada en pacientes con historia familiar de HM**. 10
Historia Familiar Historia familiar positiva de HM en parientes de primer grado**.
15
Historia familiar positiva de HM en parientes no en primer grado**. 5

* Se utilizan sin tener en cuenta la regla del doble conteo (ver tabla II).
** Estos indicadores deben ser usados sólo para determinar la susceptibilidad a HM.

TABLA II
Reglas para ser utilizadas con el puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: rice S and Fish K: Anesthetic Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, pág. 219-239.)
PUNTAJE RANKING PROBABILIDAD
0 1   CASI NUNCA
3-9 2   IMPROBABLE
10-19 3   ALGO MENOS QUE PROBABLE
20-34 4   ALGO MAS QUE PROBABLE
35-49 5   MUY PROBABLE
50 6   CASI SEGURO

  1. Indicadores de HM: Relea la lista de indicadores clínicos. Si alguno de ellos está presente, sume los puntos asignados para cada indicador, teniendo siempre presente la regla de doble conteo abajo descripta para aplicar a múltiples indicadores que representan un mismo proceso. Si el indicador no está presente, el valor es 0 (cero).
  2. Regla del doble conteo: Si se manifiestan más de un indicador que representan un mismo proceso clínico, sólo se debe sumar el que posea mayor puntaje. La aplicación de esta regla previene el doble conteo cuando un evento clínico posea más de una manifestación clínica.
    Se exceptúa de esta regla la categoría "Otros indicadores...", donde cada uno de los parámetros presentes se debe sumar al total del puntaje aunque estén presentes más de uno.
  3. Indicadores de susceptibilidad: Aquellos indicadores listados con letra itálica deben utilizarse sólo para establecer la susceptibilidad de HM. Para calcular el puntaje de susceptibilidad de HM, se deben sumar los valores de los indicadores en itálica al resto de los indicadores presentes en un evento de HM.
  4. Interpretación del puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM

El anestesiólogo que presencie la reacción adversa, y siguiendo unas estrictas normas a la hora de puntuar (tabla II), debe descartar, en primer lugar, las causas más prevalentes durante la anestesia que con signosintomatología similar pudieran enmascarar la puntuación final del episodio.

La suma final de todos los puntos establece una clasificación final (muy probable, casi seguro, etc.) -tabla II-. De esta manera, se estima de modo cualitativo, y nunca expresado como un porcentaje, si el episodio adverso en cuestión puede ser definido como un caso de HM11,12.

Para la discusión del caso clínico presentado, se plantean dos puntos a desarrollar; por una parte, determinar, por los signos clínicos y los resultados de laboratorio con el empleo del puntaje (NAMHR), si se está frente a un caso manifiesto de hipertermia maligna y, por otra parte, discutir los posibles diagnósticos diferenciales con entidades clínicas con cuadros similares.

Los parámetros clínicos fueron relevados cada 2 hs y los de laboratorios cada 6 hs, como mínimo. En la tabla III se exponen los momentos de obtención de los datos y la aplicación del puntaje al caso clínico presentado. Si bien la ausencia de ciertos elementos que se consideran "clásicos" para el diagnóstico y definición de HM1-6 (espasmo de maseteros, rigidez generalizada, uso de drogas gatillo, etc.) podría hacer dudar de la certeza del mismo, la suma total de los puntajes asignados a las variables presentes y la mejoría manifiesta ante la implementación de la terapéutica específica12-15 con dantrolene (D), a las 6 hs de comenzado el caso el día 1, despejaría la posibilidad de error.

TABLA III
Aplicación del puntaje (NAMHR) para el diagnóstico clínico de HM.
(Tomado de Larach MG: Malignant Hyperthermia Triggered by Anesthesics. En: rice S and Fish K: Anesthetic Toxicity. New York, Raven Press, Ltd., 1994, cap. 12, pág. 219-239.)
      MOMENTO DE LA TOMA
(VER LEYENDA DEBAJO DE LA TABLA)
PROCESO INDICADOR PUNTOS 1 2 3 4 5 6 7
Acidosis respiratoria ETCO2 > 55 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15             
ETCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15              
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación controlada apropiada. 15              
PaCO2 > 60 mmHg con ventilación espontánea. 15              
Hipercapnia inapropiada (según juicio del anestesiólogo). 15        
Taquipnea inapropiada. 10              
Aumento de la temperatura Rápido incremento inapropiado de la temperatura (según juicio del anestesiólogo). 15              
Rápido incremento de la temperatura en el período perioperatorio (según juicio del anestesiólogo) > 38 C. 10       
Cardiovasc. Taquicardia sinusal inadecuada. 3       
Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. 3              
Exceso de Base Arterial menor que - 8 mEq/l. 10            
pH arterial < 7.25 . 10         
  Rápida reversión de los signos en la HM de acidosis respiratoria y/o metabólica con dantrolene e.v. 5           
  Historia familiar positiva de HM, junto con otro indicador del paciente, distinta de la CPK elevada en reposo**. 10              
  CPK elevada en pacientes con historia familiar de HM**. 10              
    Total Puntos 38 48 53 28 32 38 43
    Score Muy probable Muy probable Casi seguro Algo más que probable Algo más que probable Muy probable Muy probable

1. Cuadro intraoperatorio (día 1).
2. Sala de recuperación y resultados de laboratorio recibidos estando en UTI (día 1).
3. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 1).
4. Retiro de dantrolene y post-extubación (día 2).
5. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 2).
6. Retiro de dantrolene (día 5).
7. Comienzo de terapéutica con dantrolene (día 5).
* Se utilizan sin tener en cuenta la regla del doble conteo (ver tabla II).
** Estos indicadores deben ser usados sólo para determinar la susceptibilidad a HM.

Los diagnósticos diferenciales que se deben plantear durante el intraoperatorio son:
  • Plano anestésico insuficiente: La profundidad de la anestesia puede definirse como la respuesta clínica concreta bajo condiciones farmacológicas determinadas ante estímulos dolorosos específicos. No existe una determinación clínica unificada de la profundidad de la anestesia que sea aplicable para todos los anestésicos (inhalatorios y endovenosos). Se ha establecido la posibilidad de cuantificar signos clínicos relevantes para determinar la profundidad de la anestesia con el uso de anestésicos endovenosos y establecer, a partir del concepto de velocidad de perfusión mínima, las necesidades de los mismos, y determinar los valores de dosis eficaz para el 50% (ED50) y el 95% (ED95 ), frente a un estímulo doloroso (incisión)16. Generalmente, el seguimiento se hace a través de la evaluación de signos clínicos autonómicos vegetativos, como son la variación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la producción de lagrimeo y sudoración17. También son evaluados los reflejos fotomotor y corneano16. En un primer momento, se buscó descartar la falta de profundidad en el plano anestésico frente a un paciente taquicárdico y que comenzaba a tornarse sudoroso. Se aumentó la perfusión de las drogas anestésicas a valores que superaban ampliamente la ED95, no pudiendo revertir las manifestaciones presentadas, por lo cual se buscó descartar otras posibles etiologías.
  • Hipovolemia: La hidratación del paciente desde el comienzo de la inducción hasta su ingreso a UTI fue mantenida vía parenteral y con solución fisiológica a razón de 7 ml/kg/hs (pérdidas insensibles y gases secos), evaluando la necesidad de reposición por sangrado y diuresis. La producción de orina (como signo de perfusión periférica) se mantuvo a un ritmo superior a 1 ml/kg/h. Frente a la instauración de hipotensión sin causa clínica aparente (campo quirúrgico limpio, sin sangrado aparente), se intentó, sin respuesta, fluidoterapia con 750 ml de coloide (Haemaccel®).1,15
  • Hipoxia y/o hipercapnia por falla en el circuito de ventilación y provisión de oxígeno: Tanto el circuito como el sistema anestésico, la provisión de oxígeno y la correcta ubicación del tubo endotraqueal fueron controlados, previamente al comienzo de la cirugía, al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y ante las primeras manifestaciones clínicas que llamaron la atención, no encontrándose en ningún momento algún elemento que justificara el cuadro clínico.
  • Liberación masiva de histamina y/o anafilaxia: Tanto las reacciones anafilácticas como las anafilactoides, si bien poseen mecanismos fisiopatogénicos diferentes, se manifiestan por la acción sistémica de histamina, principalmente, y otros factores liberados al medio por mastocitos y basófilos, como ser leucotrienos, cininas, heparina, factores quimiotácticos, triptasa, etc. Los signos más frecuentes observados son: taquicardia, hipotensión, bronco y laringoespasmo, edema generalizado y rash, como consecuencia de la gran permeabilidad capilar originada por estas sustancias.18 Si bien todas las drogas administradas en el perioperatorio son potenciales desencadenantes de este tipo de reacción, el cuadro clínico en su totalidad y la falta de signos de broncoespasmo, edema agudo de pulmón, signos cutáneos, sumados a la ausencia de antecedentes de reacciones "alérgicas" menores en el paciente frente al contacto de elementos y sustancias variadas a lo largo de su vida, nos hacen descartar este diagnóstico.1,13,19
  • Crisis aguda de porfiria: Las porfirias son un conjunto de enfermedades metabólicas que se presentan como consecuencia de un trastorno en el metabolismo del Hem. El cuadro clínico típico, de la variedad aguda intermitente, se manifiesta por dolor abdominal, cólicos, náuseas y vómitos, lesiones en motoneurona inferior con incoordinación motora, trastornos de la conciencia y taquicardia e hipertensión. Las crisis pueden desencadenarse por estrés, ayuno prolongado y frente al empleo de algunas drogas como barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, entre otras. Los antecedentes, en este caso, de consumo de alcohol diariamente, estrés y premedicación con lorazepan en el preoperatorio de la cirugía suspendida descartan este diagnóstico.15,20
  • Material de contraste en el SNC: No fue utilizado ningún tipo de contraste.21
  • Toxicidad a los anestésicos locales o vasoconstrictores: El contacto previo y en varias ocasiones, durante sus consultas odontológicas, con anestésicos locales descarta una reacción contra esas sustancias. No se utilizaron vasoconstrictores13,15.

También se deben descartar aquellas patologías que suelen presentarse durante el intraoperatorio o postoperatorio inmediato, con un cuadro clínico similar:

  • Crisis hipertiroidea: La crisis hipertiroidea aguda o tormenta tiroidea es una reacción potencialmente fatal, que afecta tanto a pacientes que se conocen hipertiroideos como a aquellos hipertiroideos subclínicos en donde una reacción aguda o exacerbación de las manifestaciones de la enfermedad se ponen de manifiesto ante una circunstancia estresante. No existe una prueba diagnóstica de precisión intraoperatoria para esta afección.22-24 En nuestro caso no se midieron las hormonas (T3, T4) durante el postoperatorio inmediato, por considerarse innecesario ante la remisión del cuadro frente al tratamiento con dantrolene.
  • Feocromocitoma: El cuadro clínico que caracteriza a esta patología es el que se produce como consecuencia de una liberación masiva de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina, fundamentalmente) por parte de un tumor productor que es independiente de todo control neurogénico de retroalimentación. De la amplia gama de signos y síntomas que caracterizan a esta patología en la crisis aguda, es manifestación sine quanon la hipertensión acompañada de arritmias de origen ventricular. Es importante destacar que los signos y síntomas sugerentes más sensibles y específicos (cefalea, taquicardia y sudoración paroxística, hipertensión e hipotensión ortostática)25 no estuvieron presentes durante el interrogatorio preoperatorio. De igual manera, la respuesta al dantrolene descartó dicho diagnóstico diferencial, por lo cual no se pidieron metabolitos de catecolaminas en orina ni en plasma.26,27
  • Síndrome neuroléptico maligno (SNM): Dicha patología se debe a los efectos centrales de la administración crónica de fármacos psicoactivos que ocasionan un cuadro progresivo de "HM de comienzo lento". Si bien la clínica puede ser similar al cuadro de HM, tanto el antecedente de un consumo crónico de drogas con acción central (neurolépticos psicotrópicos), como la mejoría de la rigidez ante el uso de relajantes musculares no despolarizantes, ayudan al diagnóstico diferencial, puesto que el tratamiento de elección para ambos cuadros patológicos es el dantrolene.13,28-33 La asociación entre HM y SNM permanece poco clara. Aunque comparten la fisiopatogenia, signosintomatología y tratamiento, estas entidades patológicas están claramente individualizadas.

Un punto importante a tener en cuenta para la discusión de diagnósticos diferenciales es la presencia de recidivas del cuadro, en dos ocasiones, ante la decisión de suspender la infusión de dantrolene, provocando la aparición de elementos que a, nuestro juicio, hacían pensar en recidiva de HM con: aumento de temperatura, taquicardia, hipercapnia y acidosis mixta. En sendas situaciones se retomó el tratamiento con dantrolene a dosis de carga y se continuó con un mantenimiento, mostrando mejoría clínica una vez establecida la terapéutica. Esto coincide con lo relatado por diferentes autores.3,4,13,15,33

Un tercer elemento a discutir es la identificación del/los elementos que actuaron como disparadores o gatillos, ya que, según la mayoría de los especialistas en el tema1,3,34, para que se produzca una crisis de HM deben existir la carga genética y la exposición al agente sensibilizante o gatillo en forma previa a la crisis. Con respecto a las drogas anestésicas como disparadores, es importante destacar que para la técnica anestésica empleada (TIVA), en la que las drogas utilizadas son consideradas "drogas seguras" (remifentanilo, midazolam y mivacurio), ésas serían las indicadas para los pacientes que necesitan seguridad cuando se los considera susceptibles de presentar un caso de HM.1,6,13,14,33,34.

Si bien se puede postular la "contaminación" con restos de halogenado (halotano) del sistema de ventilación, con el propósito de descartar esto como factor desencadenante, el circuito fue controlado con un analizador de gases del tipo de espectrometría de luz ultravioleta (MIRAN I A General Porpuse Gas Analyzer), el cual permitió descartar la existencia de partículas de halotano mayores de 0.3 partes por millón (valor aconsejado por la OSHA -Occupational Safety and Health Administration).35

También es necesario poder determinar qué rol desempeña el estrés1,13,33,34,36 como gatillo de una crisis de HM, así como causa de las recidivas. Cabe destacar que el paciente presentaba un cuadro de estrés psicológico importante que obligó, incluso, a la postergación de la cirugía. Se podría considerar una respuesta de estrés intraoperatorio como disparador; las recaídas, a pesar de que sobrevinieron fuera del período intraoperatorio, ocurrieron cuando el paciente era despertado para sacarlo de ARM. En general, son varios los autores que consideran que el ambiente de UTI es generador de estrés37,38.

Algunos casos de HM se han desencadenado durante actos anestésicos donde no se utilizaron drogas potencialmente gatillo y, más aun, a pesar de haber recibido dosis profilácticas, como protección parcial, de dantrolene13,14,33.

Al no disponer de test de contractura in vitro como método definitivo de diagnóstico o presuntivo, por un lado, y ante la presencia de cambios metabólicos rápidos, hipermetabolismo marcado y excesiva producción de calor, queda poco tiempo para instaurar el tratamiento específico que evite la muerte o secuelas irreversibles. Es por esto que creemos que la clasificación con puntaje (NAMHR), por la simplicidad de su diseño y facilidad de aplicación, puede ser un método útil e indispensable no sólo durante la fase aguda perioperatoria sino como método de screening en aquellos pacientes de los que, por alguna causa, se sospecha una susceptibilidad o un cuadro de HM.


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