Carlos Pozzoni: Médico Anestesiólogo Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Unidad Docente Asistencial - Htal. San Fernando María del Valle Sivanto: Jefa de División Anestesia Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Unidad Docente Asistencial - Htal. P. Piñero. Noemí Rosenfeld: Médica Anestesióloga Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Htal. P. Piñero. Luis Fandos: Médico Anestesiólogo del Consultorio de Dolor. Htal. San Fernando. Carlos Hlawaczeck: Médico Anestesiólogo Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Asesor del Consultorio de Dolor. Htal. Argerich. Dirección postal: Fundación Dolor, Fragata Pte. Sarmiento 541, (1405) Buenos Aires. Introducción Muchos sitios anatómicos han sido involucrados como posibles causas de dolor lumbar (DL). Entre ellos, la articulación sacroilíaca es uno de los más controvertidos. Esta articulación tiene escasa movilidad en los adultos jóvenes, y es cada vez menor con el correr de los años. Definimos como disfunción sacroilíaca a la disminución de la movilidad o cambios degenerativos en la articulación. Nadie duda que dicha articulación puede generar dolor; pero la prevalencia del síndrome de disfunción sacroilíaca como causante de DL es todavía discutida; de hecho, es pobremente considerada y mencionada en los textos médicos como causante de DL. La artropatía de la articulación sacroilíaca puede existir sola, pero comúnmente es parte de un complejo doloroso como la degeneración discal, artrosis facetaria, canal estrecho y síndrome postlaminectomía, etc. La cirugía de columna, especialmente la fijación en la zona lumbar, son factores predisponentes para que se produzca el síndrome de disfunción sacroilíaca. Anatomía La articulación sacroilíaca corresponde, dentro de la clasificación de las articulaciones, a una anfiartrosis, por ser de escasa movilidad y por la capa de fibrocartílago que se interpone entre sus dos superficies. Asimismo, también puede incluirse dentro de las diartrosis, por la cavidad que se encuentra en su centro y por la sinovial que cubre los ligamentos, siendo por lo tanto considerada una diartroan-fiartrosis. La interlínea sacroilíaca, vista por su cara anterior o endopélvica, reviste en su conjunto la forma de una S itálica. Las superficies por las cuales el sacro y el hueso coxal entran en contacto no son simples, dado que los huesos se penetran recíprocamente en muchos puntos, es decir, se yuxtaponen y se engranan recíprocamente. Las superficies articulares del sacro y del hueso coxal están cubiertas por láminas de fibrocartílago. Estas dos capas aparecen muy distintas, según Farabeuf: “es como un riel ocupado”. La capa cartilaginosa está muy desarrollada en los dos huesos; en cambio, la fibrocartilaginosa es mucho más gruesa en el sacro (1 a 1,5 mm) que en el hueso coxal (0,4 a 0,5 mm). Estas capas regularizan muy poco la superficie articular; mientras que la franja del sacro es casi lisa, la del hueso ilíaco es granulosa o mamelonada. La bipedestación y el peso del tronco descansan sobre la base del sacro y son transmitidos a los miembros inferiores por medio de los huesos coxales. Para cumplir este rol, el sacro necesita estar fuertemente unido a los huesos propios de la pelvis, lo que constituye una especie de engranaje que caracteriza a esta articulación, todo ello sostenido por los ligamentos y la escasa movilidad articular. En una visión de frente de la articulación con el paciente de pie, si se realizan tres cortes perpendiculares al eje cefálico-podálico del esqueleto: superior, medio e inferior, se aprecia que sólo en las secciones media y superior hay una depresión central y en la sección inferior se ve una convexidad. Esta forma de observación minuciosa nos posibilita apreciar la irregularidad de estas piezas que pivotean alrededor del mencionado eje cefálico-podálico, con un grado extremo de adaptación a la marcha bípeda. Delmas ha podido demostrar que existe una “correspondencia entre el tipo de raquis y la morfología del sacro, ya que en disecciones cadavéricas se han observado grandes variaciones entre individuos al visualizar las carillas articulares. Al tipo anátomo-fisiológico de la columna vertebral con curvas muy acentuadas le corresponde un sacro muy horizontal y carilla articular muy incurvada sobre sí misma y notoriamente cóncava; es la llamada dinámica. Pero, en cambio, si las curvas raquídeas son poco acentuadas, se articulará como la anfiartrosis de escasa movilidad con un sacro casi vertical. La carilla articular es alargada, con poca curvatura y casi plana. Las dos piezas esqueléticas que forman la articulación sacroilíaca se mantienen en posición por una cápsula fibrosa en forma de manguito, la cual se encuentra reforzada por dos ligamentos: el sacroilíaco anterior (ubicado a nivel de la cara anteroinferior de la articulación) y el ligamento sacroilíaco posterior (situado en la cara posterosuperior). A estos dos ligamentos se los podría llamar intrínsecos y se debería añadir un ligamento extrínseco, que se extiende del hueso ilíaco a la parte inferior de la columna lumbar (apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar) y se llama ligamento iliolumbar (figura 1).
La disposición de los ligamentos según la relación de las fuerzas es para Weisel pasible de clasificarse en dos grupos: 1) el craneal con dirección lateral y dorsal y 2) el caudal con dirección cefálica. La articulación sacroilíaca está cubierta en su cara dorsal por la masa sacrolumbar. Su cara pelviana se encuentra en relación con el psoasilíaco y los vasos ilíacos externos e internos, el músculo piramidal de la pelvis y los plexos lumbar y sacro. Su extremidad superior está relacionada con el músculo cuadrado lumbar. Su extremidad inferior se relaciona con la parte más elevada de la escotadura ciática mayor y aquí tiene relación más o menos íntima con el paquete vásculonervioso (vasos y nervios glúteos superiores) que, a través de la escotadura, pasa de la pelvis a la región glútea. La inervación de la articulación sacroilíaca está dada por las ramas posteriores de los dos primeros nervios sacros, del glúteo superior, del plexo sacro y del nervio obturador, rama del plexo lumbar (figura 2).
En condiciones anatomofisiológicas normales, la articulación sacroilíaca posee dos únicos movimientos llamados de nutación y contranutación, que consisten en un movimiento de báscula del sacro alrededor de un eje transversal; por lo cual, las dos extremidades —superior e inferior— de este hueso se mueven en sentido inverso.
Bernard sugiere que, de las maniobras de compresión lateral, anterior y posterior de la articulación sacroilíaca descriptas, debe haber un mínimo de dos positivas para incluir al síndrome de disfunción sacroilíaca dentro del diagnóstico diferencial de otras patologías.
Radiología Como rutina, basta un frente de caderas de pie con foco en ambas articulaciones sacroilíacas; pero ante la necesidad de estudiarlas a fondo, se solicitará un frente y cuatro oblicuas. (Fig. 8)
La Rx de frente se realiza con el paciente en decúbito dorsal, el foco queda cerca de la placa, los rayos se emiten desde arriba o cara anterior de la pelvis. En la proyección oblicua obturatriz se ve mejor la articulación la articulación sacroilíaca del lado enfermo. Otra técnica radiológica se realiza sin mover al paciente del decúbito dorsal e incidiendo los rayos a 45° desde el lado enfermo. La solicitud de las radiografías dependerá de las características y la distribución del dolor referido por el paciente. La imagen más característica de ver es el ensanchamiento y pérdida de los márgenes articulares seguido de esclerosis con borramiento de los mismos. Fundación Dolor: Presidente del Consejo de Administración: Dr. Eugenio C. Silberman Comité de Redacción: Dres. Patricia Aiello, Emilio Capmourteres, Silvia Dreos, Miguel A. Fernández Vigil, Diana Finkel, Juan Carlos Flores y Alejandro Haidbauer. |
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