Jaime A.G. Wikinski: Doctor en medicina. Médico Anestesiólogo. Asesor de la Mutual de Médicos Anestesiólogos y del Dto de Legales de la AAARBA.
Aníbal Piaggio: Abogado. Director del Dto. Legal de la AAARBA. Profesor Titular de Derecho.
Héctor Papagni: Médico Anestesiólogo Universitario. Médico Legista. Integrante del cuerpo médico forense.
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Aspectos jurídicos del concepto de riesgo anestésico y del riesgo terapéutico


A pesar de ser la anestesia un procedimiento sometido permanentemente a rígidos controles y rigurosos estudios para diseñar nuevas pautas de actuación profesional que permitan obtener la máxima eficacia, calidad y seguridad, con el mínimo peligro para el paciente, ella no se halla exenta de riesgos, como no lo está ninguna otra actividad del hombre. Así lo aceptan algunas decisiones jurisprudenciales respecto de la medicina en general, de la cual no puede quedar excluida la anestesiología1. En el mismo sentido se ha expresado la doctrina, que reconoce que el progreso de la ciencia médica está ligado con el riesgo propio de una actividad con un elevado nivel de incertidumbre2.

Sin embargo, la aparición periódica de complicaciones es muchas veces percibida como el resultado de deficiencias técnicas3, de errores de criterio en la aplicación de procedimiento más acordes con las condiciones clínicas y quirúrgicas del paciente,4 o como un problema relacionado con la vigilancia transoperatoria del enfermo.

Desde el punto de vista jurídico el concepto del riesgo tiene un límite muy difuso, cuyo criterio de aplicación no está determinado con toda precisión. En los escritos jurisprudenciales de nuestro medio, se lo utiliza con la acepción general del término asimilable al que es empleado en otras esferas de actuación del hombre (seguros, organizaciones empresarias de distinta naturaleza, actividad corriente de las personas). Mientras que en las normas y en los escritos doctrinarios se lo vincula con el «deterioro o pérdida de la cosa», según lo señalan Mosset Iturraspe y Lorenzetti (Mossett Iturraspe y Lorenzetti. Contratos: pág. 132 y sig.)

Según los textos doctrinarios, el concepto de riesgo es una aplicación general de los principios derivados de la noción de causa de la obligación, tal como está ínsito en los art. 513, 514, 888 y siguientes del C. Civil, inscribiéndose en la Teoría de los Riesgos, según la cual se es responsable del daño causado por el hecho propio, el de los dependientes y el de las cosas cuya guarda se tiene. Ello ocurre aún sin que ninguna culpa pudiera reprochársele al agente, en razón del riesgo que la propia actividad ha hecho correr a terceros5 por las cosas riesgosas o por el vicio de las cosas, según el artículo 1113 del C. Civil y de las reformas que se preven en el futuro en su redacción (responsabilidad objetiva).

En muchos otras situaciones que atañen a la actividad medical donde está comprometida la relación médico-paciente, el enfoque del concepto de riesgo difiere del contenido y significado que se le asigna en las ciencias del arte de curar, a pesar de que, como lo señalábamos antes, en los dictámenes jurisprudenciales se emplea el término en su sentido más general6,7.

Por lo cual, nos parece importante describir el alcance y significación que el concepto de riesgo tiene desde el punto de vista galénico, en especial el relacionado con el riesgo anestésico-quirúrgico, ya que interesa para la consideración de algunos aspectos que reputamos esenciales para comprender mejor la naturaleza aleatoria de las obligaciones contraídas por el anestesiólogo con el paciente. Ello nos permitirán hacer algunas reflexiones sobre el alcance del problema desde el punto de vista jurídico, en especial a la luz del concepto del «riesgo terapéutico» y «de actividad riesgosa» con sus consecuencias, según lo ven juristas y doctrinarios nacionales y extranjeros.

Lo cierto es que la predicción del riesgo anestésico, al igual que la de los fenómenos vinculadas con los hechos en los que participa el hombre, está afectada de un cierto grado de incertidumbre que procede, en parte, del carácter incompleto de los conocimientos que poseemos acerca de los procesos en los que participa el hombre. Pero, además, siempre existe la posibilidad de que aparezcan, en el transcurso de la actividad del profesional, fenómenos novedosos e inesperados, o que hayan sido pasados por alto por no ser aparentes y previsibles en el momento de su ejecución, pero que son capaces de originar un daño físico, patrimonial, moral o psíquico al paciente. Esta circunstancia haría ingresar dicho acto (en el caso del médico) en el campo del «álea terapéutico» en su acepción más amplia8.

En el caso de un acto anestésico, podría ser, por ejemplo, la aparición de manifestaciones alérgicas en pacientes sin antecedentes previos, o la aparición de un broncoespasmo, de un cuadro de hipertermia maligna, de un infarto agudo de miocardio, de un tromboembolismo pulmonar agudo, de un accidente cerebrovascular, etc. Los ejemplos que en este sentido puede ofrecer la anestesiología son infinitos (en cualquier libro de complicaciones vinculadas con la anestesia, se podrá encontrar una enumeración no siempre completa del problema).

Conviene remarcar enfáticamente que uno de los aspectos críticos que subyace a la incertidumbre propia de la predicción del riesgo anestésico (al igual que el riesgo de cualquier otra actividad humana), reside en la imprevisibilidad de muchos de los fenómenos vinculados con la administración de la anestesia y con la reacción del paciente a la cirugía, haciendo difícil predecir y/o prevenir gran parte de sus efectos9. El estado anestésico puede ser alcanzado fácilmente, pero el mecanismo de ciertas acciones fisiológicas y farmacológicas «normales y/o anormales», al igual que la respuesta inmediata o mediata a la operación, son escasamente comprendidos y por lo tanto difíciles de prevenir.

Por las razones previamente expuestas y las señaladas6, se puede inferir que se rechazará la responsabilidad del médico en los casos en los que el daño sea consecuencia del riesgo de la propia enfermedad, o derivado del tratamiento al que es sometido el paciente, salvo que el daño sea consecuencia de la culpa galénica por negligencia, impericia, imprudencia o la no observancia de los reglamentos a su cargo. Fue la culpa la que impidió prever lo que «acostumbra suceder según el curso natural y ordinario de las cosas».

Dentro del riesgo comprendido en la categoría de «enfermedad», según nuestra opinión, se deben incluir también ciertos fenómenos o anormalidades latentes propias del paciente (susceptibilidad farmacogenéticas, idiosincrasia y alergia medicamentosas, condiciones anatómicas particulares que no son aparentes antes de la realización de maniobras especiales como la intubación endotraqueal del paciente, etc.), que no suelen suceder «según el curso natural y ordinario de las cosas». También se deben considerar otra serie de situaciones que, si bien son previsibles en cuanto al riesgo terapéutico que generan, no son modificables por mayor empeño que ponga el profesional de su parte. Tal sería la edad del paciente, la categoría de su estado físico según la clasificación de la ASA, la duración de la operación, la urgencia, sus antecedentes anestésicos y quirúrgicos previos, etc. Muchas de estas situaciones serán estudiadas más adelante en relación con su incidencia en el accidente anestésico.

Por estas razones, el concepto mismo de riesgo está íntimamente vinculado con los de la causalidad, como así también con los de la previsibilidad e inevitabilidad como características inherente al conocimiento incompleto y parcial que tiene el ser humano respecto a los hechos propios y a los naturales.

En este sentido, dice Gianfelici10 que «En tal análisis (referido los casos en los que una consecuencia debe considerarse imprevisible) debe tenerse presente que el Derecho, como regulador de la conducta humana, no puede prescindir de las limitaciones naturales del hombre. Sobre esta base, es dable advertir que lo común -y por ende, cabe presumirlo así- es que el hombre como tal sólo pueda prever (ver por anticipado) lo que conforme a la experiencia vital, «acostumbra suceder según el curso natural y ordinario de las cosas».11

Por lo tanto, una consecuencia merece ser calificada de «imprevisible» cuando ella no acostumbra suceder según el curso natural y ordinario de las cosas, es decir, toda vez que se la considere extraordinaria respecto a los hechos del agente.

«Pero, si bien toda consecuencia extraordinaria debe reputarse imprevisible, ésta no constituye el único supuesto de imprevisibilidad. En efecto, las consecuencias ordinarias, es decir, las que acostumbran a suceder según el curso natural y ordinario de las cosas y que por tal razón se suponen previsibles para la especie humana, no obstante, pueden resultar imprevisibles para un agente de determinado tipo intelectual y en las circunstancias concretas en que actuó. Por ello, la falta de previsión de tales consecuencias en este supuesto, si bien constituye un error, el mismo es excusable. Y continúa diciendo Giamfelici (pág. 83 y 84) «Existen, pues, dos grados de imprevisibilidad:

  • La imprevisibilidad propia de las consecuencias extraordinarias, que es una imprevisibilidad considerada «en abstracto», que tiene en cuenta el máximo poder de previsión del que dispone la especie humana, que es extrema y que por lo tanto se supone que se da respecto de todo hombre, que es dable denominar imprevisibilidad absoluta.
  • La imprevisibilidad que puede darse respecto de las consecuencias ordinarias, que es una imprevisibilidad considerada «en concreto», que tiene en cuenta el grado de sagacidad y conocimiento del que está dotado un hombre del «tipo» al que pertenece el agente, como asimismo las demás circunstancias en que ejecutó el hecho, que es superable, pues, por un hombre con mayor poder de previsión, que cabe denominar imprevisibilidad relativa».

«Ahora bien, siendo que la inevitabilidad depende de la imprevisibilidad, según antes lo hemos dicho, corresponde, asimismo, admitir la existencia de una inevitabilidad absoluta y otra inevitabilidad relativa.

«Consideramos que ambas clases de imprevisibilidad y, por ende, de inevitabilidad, configuran el casus-sentido amplio-: la «imprevisibilidad e inevitabilidad relativa» constituye el caso fortuito -sentido estricto-; la «imprevisibilidad e inevitabilidad absoluta» configura el caso de fuerza mayor».

Advierte luego el autor «que el caso fortuito constituye la «imposibilidad relativa de cumplimiento», en cambio, la «fuerza mayor «es la «imposibilidad absoluta».

De acuerdo a este criterio expuesto por el Jurista, (Op Cit pág. 80) «lo «inevitable» es un concepto esencialmente relativo, que sólo existe si se compara el accidente (o el riesgo: acotación nuestra) que hay que evitar con un conjunto dado de medidas y medios de resistencia»10.

Y más adelante (pág. 81) «... la «causa» de la inevitabilidad de una consecuencia siempre es su imprevisibilidad. Basta que una consecuencia sea imprevisible, para que asimismo deba reputársela inevitable y viceversa, si una consecuencia es previsible, es a la par evitable»10.

En concordancia con estos conceptos, y en relación al tema que nos ocupa, o sea el criterio de aplicación del vocablo riesgo, los Dres. Urrutia a su vez sostienen (Op Cit pág. 219) «que podrá considerarse al riesgo como la posibilidad de ocurrencia de determinados accidentes que por su etiología, frecuencia y características resultan imprevisibles o inevitables».

Y más adelante, en un párrafo al que nos adherimos parcialmente (según explicaremos posteriormente) dicen que «Conforme a los mismos fundamentos, aunque no se encuentra expresado directamente en la jurisprudencia argentina, así como es aceptada por la doctrina autoral y judicial la configuración de riesgo quirúrgico, conforme a los mismos fundamentos por ellos utilizados, no podrá negarse la existencia en el mismo contexto del que denominaremos como riesgo anestésico.

Consecuentemente, el concepto de riesgo anestésico estaría encuadrado dentro de la Teoría de riesgo y dentro del concepto del caso fortuito en la medida en que las secuelas o los accidentes surgidos como consecuencia de la administración de anestesia sean imprevisibles e inevitables.

De todas maneras, para los autores citados ut supra, corresponde una interpretación restrictiva en la evaluación de las situaciones encuadrables dentro del concepto de riesgo anestésico, a fin de no dejar injustamente desprotegidos a los damnificados por prácticas anestésicas culposas.

A pesar de concordar básicamente con la posición sustentada por los Dres. Urrutia (Urrutia AR, Urrutia DM, Urrutia CA, Urrutia GA. Responsabilidad médico-legal de los anestesistas. Ediciones La Roca Bs. As. 1996) en su importante aporte al tema, si queremos comprender en profundidad la real dimensión del problema, hay ciertos aspectos que creemos deben ser analizados. En especial, los relacionados con el contexto en el cual se desarrolla el complejo acto galénico cuando se asocian anestesia y operación, que a nuestro modo de ver, consiste en suponer que riesgo anestésico es siempre algo distinto al riesgo quirúrgico.

En primer lugar, nos parece inapropiado separar el riesgo quirúrgico del riesgo anestésico. Salvo por período muy limitados de tiempo (evaluación preoperatoria, inducción anestésica, intubación endotraqueal) ambas prestaciones se realizan simultáneamente en el paciente. Por lo cual, no solo cada una de las actividades aporta al paciente el riesgo de su propia cuota de imprevisibilidad, sino que, la superposición de ambas actividades origina riesgos adicionales por interacción de los múltiples factores que participan en cada uno de los procesos (operación-anestesia). Veremos más adelante cuáles son las características de los procesos complejos interactivos de la naturaleza que estamos analizando.

Tal cual lo anticipábamos antes, no puede dejar de reconocerse la existencia de otros factores de riesgo, distintos a la enfermedad básica del paciente, o del órgano afectado por la cirugía12. Por ejemplo, algunas circunstancias dependientes del medio asistencial donde se realizará la actividad galénica, o derivados de una predisposición particular del paciente a presentar reacciones inesperadas (alergia, por ejemplo) durante o después de la operación, o factores de riesgo inmodificables como la edad, la emergencia, etc. Todas estas situaciones también deben ingresar en el concepto global de riesgo.

En consideración a estos dos aspectos de la cuestión, la coexistencia de los riesgos propios de la anestesia y de la cirugía con los otros factores de riesgo ejemplificados previamente, nos parece oportuno asimilar el concepto de riesgo quirúrgico al riesgo global que corre el paciente enfrentado con la prestación. Para ello, se deberá definir con precisión los factores involucrados en todo este complejo proceso, y presentar las evidencias médicas que permitan reconocer y evaluar su grado de participación en las consecuencias del acto médico al que se somete el paciente.

Es a todas luces claro que, en cada momento singular de un acto anestésico-quirúrgico, debe existir una estrecha interacción entre el conocimiento, la experiencia del equipo profesional interviniente y los objetivos que espera alcanzar con el acto, con los recursos de que se dispone para realizar la tarea (equipamiento, drogas, infraestructura del medio asistencial en el que actúa, con todo lo que ello implica, etc.) y las condiciones particulares que presenta cada paciente. Si bien en el centro del sistema está el enfermo y su organismo, la consecuencia final de la serie de hechos o acontecimientos que caracterizan el acto anestésico-quirúrgico no puede independizarse de la influencia que juega la actitud de los protagonistas del proceso (enfermo-cuerpo profesional actuante), la tecnología, los recursos materiales disponibles y la capacidad del recurso humano que participa en la toma de decisiones para ordenar y dirigir todo el proceso.

Dada la cantidad de elementos que participan en el acto médico que se lleva a cabo en el paciente, es probable que en determinadas circunstancias, a pesar de haber actuado el médico dentro de las normas de la lex artis de su profesión, el resultado esperado puede verse frustrado como consecuencia de la intercurrencia de los denominados factores de riesgo.

La complejidad del problema reside principalmente en que dentro del concepto de riesgo se debe analizar, por un lado, la exposición a la circunstancia generadora del riesgo desde el punto de vista jurídico (culpa por la actitud o comportamiento del anestesiólogo y del cirujano, deudores de la obligación contraída con el paciente-acreedor) donde la equidad ante la justicia y la seguridad del prójimo, son dos imperativos insoslayables y categóricos que se conjugan con la obligación de resarcir a la víctima de un daño. Pero por el otro, se deberán tomar en consideración también los riesgos propios de operaciones cada vez más complejas, las que requieren, a su vez, de cuidado anestésico cada vez más sofisticado. Todo ello sumado a la misma enfermedad del paciente, a la posibilidad cierta de una susceptibilidad particular del enfermo13, como así también a aspectos vinculados con una serie imprecisa y a veces incontable de circunstancias condicionantes que actúan como factores adicionales y contribuyentes de riesgo (medio demográfico y/o social donde se realizará el acto médico, las características propias del hospital o de la clínica, su equipamiento, la existencia o no de servicios complementarios de diagnóstico o tratamiento, sus recursos humanos, etc.).

Todas estas circunstancias deben ser tomadas en consideración a la hora de evaluar el riesgo anestésico. En consecuencia, al aludir al riesgo como factor objetivo de imputación de responsabilidad del anestesiólogo, debemos referimos a un peligro particular, intenso o grave, que excede la noción de riesgo genérico ínsito en la vida misma14 o, según lo denomina Mossett Iturraspe, los «riesgos normales que existen por el mero hecho de vivir»15.

En este mismo sentido, Bueres ha escrito, con la contundencia y claridad que lo caracteriza (Op Cit pág. 128) que «el médico trata con personas enfermas, no se manejan riesgos potenciales, sino que se está ya en presencia de lesiones y dolencias efectivas. No se puede reclamar una indemnización por el mero hecho de que alguien ha sufrido un daño o un menoscabo en su salud (porque ya había acudido «dañado» a la mesa de operaciones); habrá que examinar si fue el comportamiento del médico el que agravó el daño ya existente. De ahí que sea necesario probar el nexo causal entre la conducta humana y el daño causado (realmente); y ha de ser precisamente el demandante quien acredite tal causalidad».(Los resaltados son de los autores.)16

La doctrina jurídica distingue el riesgo circunstancial del riesgo por la naturaleza propia de la actividad desarrollada17.

Actividades riesgosas por su naturaleza son aquellas que siempre encierran la posibilidad de generar un daño, independientemente de las condiciones o circunstancias en las que se realizan. Así, por ejemplo, ciertas operaciones quirúrgicas, como las neuroquirúrgicas, las de emergencia, las intratorácicas, las de corazón, etc., son actividades riesgosas por su propia naturaleza, independientemente de otras circunstancias no relacionadas con la intervención quirúrgica tales como la situación clínica del paciente, la coexistencia de enfermedades conocidas o desconocidas distintas a la quirúrgica, la anestesia administrada, la dotación del medio asistencial en las que se realizan, etc.

En función de un concepto laxo de riesgo, la anestesia también se encuadra perfectamente dentro de la actividad riesgosa por su propia naturaleza, inclusive si la consideramos en forma aislada de las otras categorías de factores de riesgo al que está expuesto todo paciente que se opera. Todas ellas funcionan como un todo compacto que potencia dicho riesgo (operación, paciente, medio ambiente donde se desarrolla el acto galénico, órgano afectado por la operación).

El carácter riesgoso de la anestesia deviene, por lo tanto, no solo de las características propias de las drogas y del equipo que emplea el anestesiólogo, sino también de las condiciones bajo las cuales aquella es administrada y de las razones de su admistración (tipo de procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo en el paciente, sus condiciones previas y actuales, medio social donde se efectua el procedimiento, etc.) Todos estos factores contribuyen significativamente a la morbimortalidad perioperatoria y se potencian o actúan en forma sinérgica entre sí. Casi todos los estudios de morbimor-talidad perioperatorio aceptan esta posición18.

Es decir, el riesgo anestésico depende no solo de las características propias de la especialidad, sino también de circunstancias extrínsecas, de persona, tiempo y lugar, que tornan riesgosa la aplicación del procedimiento.

Al igual que para toda otra actividad médica, la actividad normal del anestesiólogo debería comprenderse dentro de los actos «lícitos para dañar» desde el momento en que el paciente acepta y consiente someterse a la anestesia (Consentimiento Informado), y lógicamente siempre que el desempeño del anestesiólogo no se encuadre dentro de los actos antijurídicos.

La ponderación de las circunstancias extrínsecas antes señaladas y su incidencia en la riesgosidad de la actividad desplegada por el anestesiólogo, debe realizarse en abstracto, con total prescindencia del juicio de reprochabilidad subjetiva que podría merecer la conducta del especialista como responsable en el caso concreto19.

Según lo señala Rosas CP20 citando a Zavala de González21 cuando se refieren al daño causado por actividades ries-gosas, «la cuestión pasa por el grado de previsibilidad de la producción de daños, a partir de la consideración de la naturaleza o circunstancias de la actividad. Si sobre la base de tales aspectos concurría una clara probabilidad (aunque abstracta o genérica) de eventuales perjuicios, funcionará el factor objetivo de atribución si el daño ocurre...»

Con este enfoque de riesgo terapéutico, tampoco habría que preguntarse sobre si la anestesiología está encuadrada o no en el artículo 1113, segundo apartado, del C. Civil, referido al riesgo de la cosa, por tratarse de un riesgo «normal», de existencia conocida pero de aparición excepcional22 cuando es realizado sin culpa, al cual el paciente se expone con información y consentimiento, ya que de otra manera no puede ser sometido a la operación. Se trataría de un riesgo «normal» y aceptado, como el de ser lesionado, por ejemplo, durante una pelea de box o durante un partido de fútbol23.

En un libro muy reciente (1997), Alterini24, en el art. 1º de un boceto de ley redactado por el distinguido jurisconsulto, y que propone sea incorporado al Código Civil con el objeto de ampliar los alcances de la atribución de la responsabilidad objetiva, el autor excluye a los profesionales de la salud (entre ellos al anestesiólogo) de la responsabilidad objetiva derivada del uso de cosas riesgosas o peligrosas, a las que «por su naturaleza, o por las sustancias, instrumentos o energía empleados, o por las circunstancias en las que es llevada a cabo, tienen aptitud de causar daños frecuentes o graves».25 Más adelante sostiene Alterini que «No obstante la controversia doctrinaria sobre la cuestión26, me parece claro que no pueden ser asimilados los casos en que el daño es producido con un bisturí manual utilizado apropiadamente, o resulta de la aplicación de anestesia por gases o del empleo adecuado del fórceps»... con los casos en que el daño es consecuencia del vicio de las cosas de las que se sirve el profesional en el ejercicio de su actividad.

En este punto conviene que nos introduzcamos también en el concepto de «riesgo terapéutico» según lo analizan algunas decisiones jurisprudenciales y doctrinarias extranjeras.

Según Baste27, el «riesgo terapéutico» corresponde a todo acto médico sin culpa, y como tal, es necesario y legítimo cuando se realiza con consentimiento del paciente, pudiendo el resultado adverso derivarse de una o varias de las siguientes circunstancias:

  • Ser consecuencia de una predisposición particular del paciente desconocida hasta el presente por el profesional (el síndrome de hipertermia maligna fue identificado como enfermedad genética recién en 1965 luego de los estudios de Denborough y col. en Australia).
  • Una vez conocida en términos generales, la posibilidad de su aparición debe ser poco frecuente o muy poco probable (por ejemplo la incidencia de la hipertermia maligna es de 1/50.000 a 1/200.000 casos anestesiados, la alergia tiene una incidencia entre 1/3.000 a 1/5.000 casos), sin probabilidad de ser prevista tanto en la práctica asistencial como para la obtención del consentimiento informado, por carecer el paciente de antecedentes o de las características propias que hagan sospechar acerca de su susceptibilidad particular para presentar el cuadro.
  • De ser el riesgo conocido, la aparición del accidente que origina debe ser totalmente aleatoria e inesperada en su presentación, y hacerlo, a pesar de la diligencia brindada por el profesional (como por ejemplo en operaciones realizadas en pacientes de edad avanzada, en operaciones prolongadas y complejas como los transplantes de órganos, en las emergencias, etc.)
  • Puede ser consecuencia de la evolución «natural» y altamente probable de la enfermedad, sin que en el accidente intervenga la culpa del profesional; por ejemplo, un paciente coronario con infarto de miocardio previo que se opera de un cáncer gástrico y que en el postoperatorio presenta un reinfarto mortal sin que haya mediado una causa médica del accidente; o el paciente que se opera para cohibirle una hemorragia aguda por aneurisma fisurado de aorta, por traumatismo hepático o por cualquier otra causa, y muere como consecuencia del cuadro de hipovolemia aguda durante la operación por no alcanzar a cohibir la pérdida de sangre o como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada por la reposición masiva de la sangre perdida.

Según Moreau, en la síntesis que escribe acerca de los trabajos publicados en el libro coordinado por Trichet sobre el «Riesgo terapéutico», (pág. 89), la idea del riesgo terapéutico28 correspondería a una visión moderna de la noción del caso fortuito, aunque el concepto de riesgo terapéutico se extiende más allá del hecho dañoso (por definición grave, desconocido hasta el presente y con una escasa probabilidad de hacerse presente en el futuro), debiendo, además, existir un vínculo causal con el daño. Mientras que dentro de su aceptación clásica, el caso fortuito es considerado como una de las circunstancias eximentes de responsabilidad en un sistema de falta probada29,30.

El propio Baste31, en su resumen final de las características que deberá tener un daño en relación con el riesgo terapéutico, establece las siguientes condiciones para hacerlo ingresar en el campo del daño indemnizable por el Estado: 1º) deberá suceder a un acto médico necesario y de interés para el paciente; 2º) el riesgo de su aparición deberá ser excepcional, es decir, libre del riesgo propio que conlleva cualquier tratamiento efectivo, 3º) el riesgo de su aparición debe ser conocido, condición que lo aleja del álea propiamente dicho; 4º) el riesgo de su aparición debe ser especial, no porque la acción del acto médico se realiza sobre un paciente determinado, sino por el efecto que se supone que tiene sobre la comunidad de enfermos que han recibido el tratamiento que correspondía a su afección; 5º) el daño debe tener una relación de causalidad directa con el acto incriminado, es decir, ser exterior al paciente.

Penneau, en su libro «La responsabilité du médecin», luego de explicar los problemas que traen los procesos judiciales tanto al paciente como a los médicos32, propicia que, al igual que con las víctimas que han contraído el SIDA luego de ser sometidos a una transfusión sanguínea, o con las víctimas de acto de terrorismo, etc., la comunidad asuma hacerse cargo de los daños bajo la forma de los fondos de garantía. Considera que otro tanto debería hacerse respecto al « riesgo terapéutico», ya que los particulares peligros que comporta el acto médico así lo ameritan a pesar del constante desarrollo de procedimientos tendientes a rodearlo de la máxima seguridad33.


Aspectos médicos del riesgo anestésico-quirúrgico

A pesar de que todos, legos y profesionales, tenemos un concepto global sobre el significado del término «riesgo»,34 tanto en los textos jurisprudenciales como en los libros doctrinarios, al igual que en los de medicina, existe una gran confusión sobre el alcance que se debe dar a la expresión «riesgo quirúrgico».

Por lo cual, nos parece esencial definir algunos términos con el objeto de reconocer la extensión de su empleo en la materia que nos ocupa35.

Se puede definir en forma general como riesgo, a la probabilidad de que se produzca lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción. La naturaleza probabilística de la expresión lleva ínsito un grado de incertidumbre o una falta de certeza sobre la ocurrencia o no de un suceso adverso, sobre el momento de su aparición o sobre las causas que pueden generar el daño o la pérdida como consecuencia de la actuación generalmente imprevisible y/o incontrolable del agente de riesgo que interfiere con el «curso natural y ordinario de las cosas».

Existen algunas connotaciones del término que también deben ser conocidas36 y que se señalan en la tabla I.

TABLA I
Definiciones de algunos términos relacionados con el concepto de «riesgo»
TérminoDefinición
Riesgo aceptableNivel de riesgo que las personas aceptan por el potencial beneficio del procedimiento o de la cosa.
Riesgo predecibleCuantificación de la probabilidad deriesgo.
Factor de riesgoCaracterística o atributo del individuo al que está asociado con mayor o menor probabilidad de un resultado adverso.
Interacción de los factores de riesgoLa acción independiente de 2 o más factores de riesgo que aumentan o disminuyen el efecto que se derivaría de su acción individual.
Riesgo relativoProporción de personas expuestas al factor de riesgo dividido por las no expuestas.
Riesgo objetivoVariación relativa entre la pérdida real y la pérdida probable que se producirá como consecuencia de la presencia del factor de riesgo.
(Marsha Cohen. The mesurement of risk in Clinical medicine. Problems in anesthesia, 1992;5,143)

Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente frente a un peligro real o imaginario) significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información proveniente directa o indirectamente de la experiencia, de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal; entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situación identificada como factor de riesgo. (En el caso de un depredador, este atacará a su víctima; en el caso la víctima, ella huirá o luchará; en el caso del médico, seleccionará las conductas terapéuticas más apropiadas para salvar los posibles escollos que se interpongan entre su accionar y los objetivos que propone lograr.

Es decir, mediante esta evaluación, el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor número de factores que participan y que puede interferir o influir sobre la marcha o evolución del proceso que se planea desarrollar en el paciente. De acuerdo al resultado de esta evaluación, y al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que juegan la mayor parte de estos factores sobre la prestación galénica, adoptará las estrategias y las conductas más apropiadas para prevenir o combatir las contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse de su presencia y/o acción.

Desde ya queremos señalar que es prácticamente imposible eliminar todos los factores de riesgo que están insertos en forma inconmovible en la propia acción del hombre y de los hechos de la naturaleza. Por ejemplo, la única forma de eliminar el riesgo de la operación es no operarse, pero, como consecuencia de esta actitud, surgen los riesgos propios del proceso que llevó a indicar la necesidad de operarse.

Un factor de riesgo es cada una de las circunstancias, contingencias, atributos o características claramente identificables, individualizadas dentro del contexto del proceso que está siendo analizado, cuya acción o presencia equivale a una amenaza o a un peligro real para la correcta, deseada y esperada marcha del dicho proceso (en el caso de un proceso terapéutico, como es el acto quirúrgico, para la salud, el bienestar o la vida del paciente)37.

En anestesiología, algunos de los factores de riesgo pueden incluir las enfermedades que padece el paciente asociadas a la quirúrgica, la edad, las drogas utilizadas por el anestesiólogo o las que toma por prescripción médica, la naturaleza y duración de la cirugía, la técnica quirúrgica y anestésica, etc.

Todo factor de riesgo funciona así como un predictor de riesgo. Su identificación y el conocimiento de sus consecuencias, debería permitir controlar o anular su acción negativa sobre el desarrollo normal (esperado) del proceso (la salud, el bienestar o la vida del paciente).

Vamos a dar un ejemplo para que podamos entender más claramente el alcance de los conceptos antes definidos.

Supongamos que estamos recorriendo con nuestro automóvil la Ruta 2 en dirección a Mar del Plata.

El riesgo, o sea la probabilidad de que tengamos un accidente de tránsito, dependerá de una serie de circunstancias, cada una de ellas funcionando como un factor de riesgo: estado de la ruta, condiciones climáticas, condiciones del vehículo que estamos manejando, nuestro estado físico o el de nuestros acompañantes, condiciones en que se hallan los otros vehículos que transitan por la ruta, y así podríamos seguir enumerando numerosos más.

Es indudable que cada uno de los factores mencionados actúa como un predictor del riesgo sobre la posibilidad de que nos accidentemos o no. Su identificación, reconocimiento precoz y la evaluación adecuada que hagamos sobre la influencia que juega en el proceso, hará menos probable que el accidente se produzca (aunque raramente se podrá evitarlo por completo). Cuanto más factores de riesgo reconozcamos, y cuanto mayor sea el número que pongamos bajo control, ajustándolos a lo que nuestro conocimiento, experiencia e información nos dice que son las medidas más adecuadas para anular su efecto negativo sobre nuestras intenciones de viajar, menores serán las posibilidades de accidentarnos durante nuestro viaje.

En este mismo sentido, el riesgo quirúrgico es la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la situación creada por la operación, incluyendo al período transoperatorio y al postoperatorio más o menos alejado (desde las 24 horas inmediatas, hasta varios días después de efectuada la operación). Por lo tanto, riesgo quirúrgico es la expresión global del riesgo que corre el paciente que será operado frente a las múltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto quirúrgico (no solo la operación, sino la anestesia, el medio donde se actúa, etc.).

Dentro de sistemas operativos complejos, cuyos imperativos operacionales vamos a señalar más delante, el riesgo es un concepto multifactorial que resulta de la interacción de todos los componentes que conforman el sistema. Es lo que sucede con el concepto de riesgo quirúrgico.

Sin embargo, toda vez que se intenta evaluar el riesgo quirúrgico, existe una tendencia a dirigir nuestra atención exclusivamente al estado físico o a las condiciones patológicas del paciente.

En el caso del ejemplo mencionado respecto a nuestro viaje por la Ruta 2, sería como dirigir nuestra atención exclusivamente a las condiciones climáticas, o al grado de congestionamiento, o a la forma como manejan los otros conductores, etc., sin tener en cuenta la otra gran variedad de factores adicionales que intervienen también en el proceso. Si bien cada una de estas causas pudo ser la «causa» necesaria y suficiente para producir el accidente, su grado de previsibilidad depende también de la concurrencia de los otros factores que pudieron ser la causa inicial de la serie de eventos que culminaron en el desastre38.

De la misma manera, el riesgo quirúrgico depende de la presencia de un gran número de factores de riesgo y no solamente de los relacionados con el paciente y la enfermedad. Estos factores pueden ser agrupados en 3 categorías bien definidas:

  • Factores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quirúrgico. (Es como si consideramos todos los factores de riesgo que dependen de las condiciones físicas y estructurales en que se halla la ruta 2, o de las condiciones mecánicas en que se halla el vehículo.)39 Según Vila Sánchez y de Andrés Ibáñez40, la participación de este grupo de factores en la morbimortalidad ligada al acto operatorio ha sido valorada por distintos estudios epidemiológicos entre un 27 y un 30%.
  • Factores dependientes de la actitud, capacidad, conocimientos, experiencia, estado físico, estado anímico, etc. del equipo médico tratante. (En el caso de un accidente en la Ruta 2, podría estar referido a las condiciones psicofísicas del conductor del vehículo, por ejemplo.) En la situación de riesgo quirúrgico (como concepto global de riesgo), en esta categoría de factores deben incluirse el tipo de anestesia que se le efectuará, los agentes anestésicos seleccionados, el tipo de operación que será realizada, su duración, la experiencia, conocimientos y habilidad del anestesiólogo y cirujano, y muchísimos otros factores.
  • Factores dependientes de las condiciones sociales, psicofísicas, clínicas y patológicas del paciente, y/o del tratamiento al que será o ha sido sometido: sus antecedentes médicos, sociales y culturales, los antecedentes familiares, su estado físico actual, la medicación que ha recibido y que está recibiendo, su raza y color, su sexo y tantos otros factores más41 (Tabla II).

TABLA II
Algunos de los factores de riesgo del complejo sistema dinámico e interactivo
en el que actúan cirujano y anestesiólogo
PacienteAnestesiólogo AnestesiaCirujano
Operación
Medio asistencial
Enfermedad previaEntrenamientoEntrenamientoInfraestructura edilicia
Estado físico ASATécnica anestésicaTécnica quirúrgicaDiseño sala operaciones
Preparación previaEstado físicoEstado físicoEquipamiento
EdadConocimientosConocimientosClimatización
Condiciones clínicas preoperatoriasEstado psíquico preoperatorioEstado psíquico preoperatorioPersonal profesional Categoría de acreditación
Estado psíquico Complicac. preopComportamiento del anestesiólogoComportamiento del equipo quirúrgicoExistencia de una Sala UTI Existencia de Sala de recuperación postanestésica
Organo a operar Lugar de residenciaDisponibilidad de drogas e insumos Personalidad RemuneraciónDisponibilidad de instrumental PersonalidadRemuneracióGuardias de 24 hs Anatomía patológica, Mantenimiento, Laboratorio Hemoterapia, etc.
Condiciones socio-culturalesDuración de la anestesiaDuración de la operaciónPersonal de enfermería Personal auxiliar
Entorno familiarDisciplinaDisciplinaPersonal administrativo
Relación médico-paciente.Existen normas Adhesión a normasExistencia de normas Adhesión a normasSituación financiera Personal directivo
UrgenciaPersonal auxiliarAyudantes de cirugíaLocalización geográfica
EmergenciaEnfermera de cirugíaEnfermera de cirugía  
Evaluación preoperatoriaUrgencia quirúrgicaUrgencia quirúrgica  
SexoEmergencia quirúrgica.Emergencia quirúrgica  
RazaConsultorio de evaluaciónMagnitud de la operación Sangramiento operatorio  

Por lo tanto la anestesia y la cirugía constituyen un complejo proceso en el cual interactúan una multitud de factores que lo convierten en un sistema complejo intrínsecamente inestable.

La integridad operativa de estos sistemas depende de su tendencia natural a sufrir cambio instante a instante (igual que en la carretera con mucho tránsito o en un aeropuerto muy congestionado)42-44.

La gran incertidumbre que crea la marcha de un proceso de tamaña complejidad obliga a incrementar sus componentes para ponerlo bajo control máximo (por ejemplo moni-tores), cuya proliferación no hace más que acentuar la probabilidad de que se produzca la fractura o el fallo de alguno de ellos y un derrumbe de parte o de todo el sistema45.

Alguna de estas consecuencias son esperadas y aceptadas (hipotensión arterial como consecuencia de un bloqueo peridural, taquicardia como resultado de la intubación traqueal, taquicardia como consecuencia de la superficialización de la anestesia o de una pérdida sanguínea de cierta magnitud etc.). Pero otras son totalmente indeseables y muchas de ellas inesperadas (reacciones alérgicas a los medicamentos46, crisis de hipertermia maligna en sujetos susceptibles, crisis hipertensiva frente al incremento repentino de la intensidad del estímulo doloroso, ansiedad frente a la anticipación del acto quirúrgico, etc., en el caso de una operación, o un desperfecto mecánico de una aeronave que requiere urgente aproximación y aterrizaje, en el caso de la aviación, aunque la acción y reacción se identifique con todo rigor para controlar sus posibles consecuencias. De todas maneras, podrán presentarse efectos inesperados en situaciones puntuales e individuales, ya que la predicción del resultado de la interacción se hace sobre bases eminentemente estadísticas. Como dijimos previamente, afirmar que un suceso es más probable que ocurra de que no ocurra, significa, en último término, aceptar que nunca habrá una certeza absoluta que en realidad se ponga de manifiesto. (ver nota 22 referido a una cita de Baste.)

Por lo tanto, siempre existirá la posibilidad de una decisión errónea basada en las mejores razones médicas. Y aunque la elección sea justificada y/o justificable desde el punto de vista estadístico y jurídico (el error no implica necesariamente negligencia), es posible que, como consecuencia de la acción tomada, se produzca un incidente o un accidente anestésico de gravedad impredecible47.

Ningún algoritmo48 ni regla podrán describir el comportamiento de todos los componentes del sistema, ni hacerlo en todas las circunstancias que se puedan presentar como consecuencia de las complejas interacciones a que están sujetas la acción del anestesiólogo y la reacción del paciente durante el acto anestésico-quirúrgico49,50.

Nuevamente, los componentes del sistema paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial/medio social, medio cultural, etc., interactúan en forma compleja y los resultados de dicha interacción no son absolutamente predecibles. Por lo tanto no es posible prever siempre el desenlace final en todas las circunstancias del complejo proceso al que está sometido el paciente durante la anestesia/operación51. (Ver Tabla de la nota 4152, características -magnitud, duración, sangramiento, etc.- de la cirugía).

Las interacciones entre los elementos constituyentes de sistemas altamente complejos actúan como verdaderos sistemas «inductores del error»53 debido a su gran variabilidad intrínseca e intrincada interacción, las que favorecen y promueven situaciones peligrosas causadas por fallas en la acción coordinada de alguno o de todos sus componentes.

Durante la cirugía es posible esperar que un paciente de edad avanzada con una o dos enfermedades preexistentes presente mayor probabilidad de complicaciones cuando es expuesto a la intervención, que por los riesgos derivados de la suma de todos los factores de riesgo en juego54,55.


El riesgo anestésico y la morbimortalidad en anestesia

Toda persona que protagoniza la realización de un proceso complejo dirige su esfuerzo, en primer lugar, a colocar bajo control el sistema (avión, paciente, máquina/s, anestesia/operación), y en segundo lugar, en mantenerlo bajo control mientras se desarrolla el acto en el cual está empeñado56.

El hecho es que los profesionales de la medicina compiten con sistemas biológicos y funcionales complejos, los que sólo comprenden en forma parcial. Tratan de subsanar su incertidumbre con tecnología cada vez más precisa y sofisticada. Sin embargo, a pesar de que tecnología y conocimiento se complementan, ellos no se suplantan recíprocamente. Ambos procesos están dirigidos a colocar bajo control el sistema (el paciente, la anestesia y la operación) y mantenerlo controlado por todo el tiempo que dure el proceso. Pero será el «navegante» quien, mediante su acción y decisión, tratará de dominar la marcha del proceso.

El trasfondo del asunto es que en el acto de intentar dominar la marcha de todo el proceso, el anestesiólogo, al igual que cualquier mortal, no puede desvincularse de ciertas situaciones latentes (es decir, aquellas situaciones incluidas en el sistema sin manifestarse aún) que impiden precisar, en forma terminante, que un cambio prescrito y/o esperado producirá, invariablemente, un efecto determinado. O si bien lo pueden predecir en forma estadística (hay una probabilidad de que el efecto se produzca en tal porcentaje de casos), y no en un caso particular.

Ello quiere significar simplemente que la determinación de la magnitud del riesgo no rige para todos y cada uno de los casos enfrentados aparentemente con los mismos hechos o peligros, sino para un cierto porcentaje de ellos, o para un individuo puntual. Además, el resultado colectivo (la llamada probabilidad de que un hecho se produzca como consecuencia de las expectativas derivadas de la acción emprendida) depende de diferentes acciones individuales, en gran medida independientes entre sí.

Vamos a dar un ejemplo relacionado con la anestesia para que se comprenda mejor este concepto.

Se sabe que el tiopental es un agente liberador de histamina y que la histamina produce broncoespasmo. Sin embargo, no todos los asmáticos sufrirán un broncoespasmo durante la inyección de tiopental, y otros lo harán con un medicamento que hasta el momento no produjo la reacción en ningún enfermo conocido, porque, la aparición o no de un bronco-espasmo, no depende de un solo factor, sino que es un proceso complejo de origen multicausal.

Los fenómenos biológicos, si bien es cierto que resultan acertados en un elevado porcentaje de casos, no son preceptos infalibles, sino máximas de exactitud aproximada. Son relativamente predecibles en cuanto a hechos colectivos, pero son difíciles de precisar para casos individuales. Con el agravante de que desde el punto de vista personal cada paciente asume la probabilidad total de la complicación como individuo. Para el paciente la complicación ocurre en el 100% de los casos cuando es el receptor o el protagonista de aquella57,58.

Los estudios de mortalidad y morbilidad anestésica son un claro ejemplo de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnológicos y de la época en que se los estudie, ya que dependen o de factores incontrolables por el médico (por ejemplo la edad, o, en cierta manera, la duración de la operación) o de factores desconocidos aún.

Vamos a presentar algunas cifras que harán más evidente la fuerza de esta afirmación.

Las tasas de mortalidad anestésica y la causalidad del accidente anestésico

TABLA III
Mortalidad perioperatoria según algunos estudios epidemiológicos
AutoresPaísPeríodoNúmero de anestesiasNúmero de muertes (*)
Beecher et al (1954)EE.UU.24 h599.5843,7
Hingson (1956)EE.UU.136.0431,7
Clifton et al (1963)EE.UU.24 h205.6401,6
Boulander et al (1975)Francia211.1300,7
Tiret et al (1986)Francia24 h198.1030,76
Keenan y Boyan (1985)EE.UU.24 h163.2401,7
Lunn and Mushin (1982)G. Bretaña6 días1.447.3621,0
Buck et al (1987)G. Bretaña30 días485.8500,06
Hovi-Viander (1980)Finlandia72 h338.9342,0
Tikkanen (1997)Finlandia72 h325.5850,15
Olsson y Hallen (1988)Suecia72 h250.5434,6
Biboulet et al (1989)Francia24 h102.4682,8
Harrisson (1990)Sudáfrica24 h782.1820,7
(*) Número de muertes por 10.000 anestesias.
El período de inclusión varía según los criterios utilizados para definir la mortalidad anestésica.

TABLA IV
Estudios de mortalidad anestésica intrahospitalaria
AñoAutoresProcedimientosMuertes Anestésicas (1/10.000)
1954Beecher and Todd (Boston)599.5843.7
1956Hingson et al.(Cleveland)136.0431,7
1963Clifton and Hotten (Sydney) 205.6401,6
1973 Marx, Matteo, and Orkin (NY)34.1451,1
1975 Bodlander (Australia)211.1300,9
1978 Harrison (Goote-Schuur)240.2832,2
1980 Hori-Viander(Finlandia) 339.0000,6
1980 Turnbull(British Columbia)195.0001,1
1982 Lunn and Mushin (UK)1.147.3621,0
1986 Tiret et al.(France)198.1000,8
1987 Derrington and Smith review2.500.0001,0

En las siguientes tablas (Tablas III y IV) se presentan los tasas de mortalidad anestésica intrahospitalaria ocurridas entre los años 1956 y 1990, es decir en un período mayor de 30 años, durante el cual se vivió una verdadera revolución en el conocimiento y en la tecnología de la anestesia. Para la confección de la misma se han tomado en consideración solamente los estudios cuya casuística superaba los 100.000 casos anestesiados59.

Como podemos observar a grandes rasgos, la mortalidad anestésica se ha mostrado prácticamente irreductible a través del tiempo.

Los conocimientos médicos actuales han permitido ofrecer el tratamiento quirúrgico a poblaciones de gran riesgo. Actualmente se operan pacientes de edad muy avanzada, se realizan operaciones cada vez más agresivas y prolongadas como los transplantes de múltiples órganos en pacientes que antes nadie se hubiera atrevido a intervenir, u operaciones que hasta hace algunos años nadie podía imaginar. Si embargo, la proporción de muertes anestésicas se ha mantenido en general entre el l y 2 pacientes por cada 10.000 anestesias60,61.

Con los conocimientos médicos actuales no pueden evitarse, en todos los casos, el riesgo de complicaciones producidas durante la cirugía y la anestesia, incluyendo entre ellas la muerte62.

Los paros cardíacos ocurridos durante la anestesia, que no necesariamente terminaron en la muerte del paciente, también fueron estudiados epidemiológicamente.

(La fuente de consulta corresponde al mismo trabajo de Keenan citado previamente, y para el análisis de los resultados se tomaron también únicamente las casuísticas superiores a los 100.000 casos.)

TABLA V
Paros cardíacos intraanestésicos
Año AutoresNº de parosNº casosTasa 1/10.000
1984 Pottecher et al119198.1036,0
1985 Keenan, Boyan27163.2401,7
1988 Olsson, Hallen115250.5434,6
1989 Biboulet et al29102.4682,8
Las regiones a las que corresponden los estudios fueron Francia (Pottecher et al), EEUU (Keenan y Boyan), Suecia (Olsson y Hallen) y Francia (Biboulet et al). 

Aunque la variabilidad de los resultados es mayor que en el estudio de mortalidad antes señalado, la presencia del paro cardíaco, independientemente del país y de la época estudiada, es también un índice claro de que existe un riesgo anestésico por debajo de cuyo piso es casi imposible bajar.

De hecho, como ya lo hemos señalado en el primer capítulo, la práctica de la anestesia consiste en la administración de una gran variedad de drogas potentes, el empleo de una apreciable cantidad de técnicas y procedimientos especiales que requieren de cierta habilidad, la utilización de equipo mecánico y electrónico que exige poseer un conocimiento apropiado sobre su empleo y funcionamiento, todo ello interactuando en una forma dinámica con las condiciones del paciente, del lugar donde se desarrolla la intervención, con la propia operación y con la actividad del cirujano.

En cualquier aspecto de toda esta compleja actividad, el anestesiólogo hace algo al paciente en forma personal y continua (instante a instante, sin intervalo). Y en cualquiera de sus fases, puede ocurrir un evento inesperado, generalmente detectable y rápidamente corregible. Pero otras veces el fenómeno es difícil de interpretar, y por lo tanto no puede ser garantizada una intervención exitosa para controlar los eslabones de la cadena que lo pusieron en marcha. En estas condiciones, todo resultado desfavorable puede fácilmente ser atribuido a la anestesia y/o a la cirugía por simple razonamiento ex post-hoc63.

Es indudable que la recurrencia de ciertas complicaciones dentro del campo de la anestesiología induce a pensar que existen eslabones del sistema que son más vulnerables que otros, y que la anestesia y/o anestesiólogo y la cirugía y/o cirujano, como uno de los componentes del proceso, tienen una participación substancial en su aparición.

Por ejemplo, en la tabla siguiente (Tabla VI) se señalan los resultados obtenidos del estudio sobre las causas en más de 1.500 de casos de demandas judiciales producidas por presunta mala praxis en los EE.UU. sobre un total de 14.500 anestesiólogos asegurados de una población total de profesionales de 23.000. Este estudio fue llevado a cabo por una comisión especialmente creada por la Asociación Norteamericana de Anestesiólogos (ASA). Los resultados prácticamente se reproducen en las casuísticas obtenidas en otros países en relación con los incidentes vinculados de alguna manera con la anestesia, aunque no se sabe el número total de anestesias efectuadas en el período estudiado (el numerador de la ecuación de incidencia y para evaluar el riesgo anestésico para producir un daño). Por otro lado, el estudio se realizó en forma retrospectiva, únicamente como una forma de resolver el reclamo a la compañía de seguro y no teniendo presente la seguridad del paciente. Otro de los problemas del estudio es que por su naturaleza retrospectiva no se puede establecer fehacientemente la relación causa-efecto.

TABLA VI64,65
Estudio sobre las causas Demandas Judiciales Concluidas en EE.UU. realizado por una comisión especial de la Asociación de Anestesiólogos de los Estados Unidos (ASA) (n=1.541). Se presentan únicamente las causas con una Incidencia de 1% o mayor de los casos analizados.
Sistema afectado o causa del accidente Número de demandas % del Nº total
Aparato respiratorio52234
Aparato Cardiovascular 1006
Fluidoterapia inapropiada/inadecuada 332
Pérdida Excesiva de sangre 292
Embolismo Aéreo252
Disbalance Electrolítico 161
Error en la sangre transfundida112
Otras16010
Problemas con el Equipo 674
Droga/dosis equivocada553,5
Convulsiones382

En la actualidad (1999) el proyecto lleva analizados unos 4.459 reclamos coleccionados de los archivos de 35 compañías de seguro de los EEUU. En la tabla VI presentamos los resultados correspondientes al análisis de 1.541 demandas.

Como puede observarse, las causas respiratorias66 fueron las que mayor proporción de complicaciones generaron, destacándose fundamentalmente las relacionadas con problemas de la vía aérea (intubación dificultosa, intubación esofágica, broncoespasmo, obstrucción de la vía aérea) y otros problemas con la ventilación pulmonar. En el siguiente cuadro (Tabla VII), tomado también de los resultados obtenidos por la ASA Closed Claims Study correspondiente a 2.046 casos publicados por Caplan y cols67 se identifican las causas respiratorias que culminaron en demandas judiciales, demostrando claramente la recurrencia de algunas complicaciones antes mencionada.

TABLA VII
Causas de complicaciones respiratorias y otras
CausasNúmero% del total
Respiratorias76237
* Ventilación inadecuada23712
* Intubación difícil1306
* Intubación esofágica1136
* Aspiración contenido gástr.563
* Obstruc. de la vía aérea sup. 563
* Broncoespasmo402
* Otros1306
Desperfectos del equipo1919
Accidentes cardiovasculares1236
Error de droga o de dosis844

Pero independientemente de que el anestesiólogo, por ser el eslabón esencial del proceso de administración de la anestesia, tenga una participación substancial en la aparición de las complicaciones que pueden estar vinculadas con su actividad profesional, ¿hasta qué punto esta situación lo convierte en responsable del daño que se le ocasiona al paciente68 ?

En una publicación más reciente Cheney69 analiza las modificaciones que sufrieron las causas de muerte y daño cerebral hasta el período de 1994 con 4.459 demandas finalizadas. Los resultados del análisis los presentamos en la tabla VIII.

TABLA VIII
Incidencia de demandas relacionadas con problemas respiratorios, cardiovasculares y de falla del equipo como un porcentaje del total de los reclamos por muerte o daño cerebral en cada período señalado en la tabla y comparando cada uno de ellos.
PERÍODO1970-19791980-19891990-1994
Eventos          
Respiratorios58%40%38%
Cardiovasculares13%19%25%
De equipamiento7%6%9%

Como podemos observar, los eventos respiratorios causantes de muerte o de daño cerebral disminuyeron en un 20% entre el período 1970-1979 y el período 1990-1994, mientras que hubo un incremento significativo de los eventos cardiovasculares que ascendieron en un 12 % en el mismo período. Los problemas relacionados con el equipamiento prácticamente no sufrieron cambios.

Clasificación de la morbimortalidad anestésica

Se define como mortalidad anestésica la muerte que se produce antes de la recuperación del efecto de una o de varias drogas inyectadas para facilitar un procedimiento diagnóstico o terapéutico (uno de ellos es la operación), o para aliviar una condición que origina dolor, o la que se produce como consecuencia de un incidente que sucede mientras las drogas anestésicas se hallan aún activas70.

Esta definición no incluye los términos anestesia, anestésicos o anestesiólogo. Lo mismo sucede con las palabras «cirugía» o «procedimientos quirúrgicos» que también son excluidos de la definición71.

Algunos factores de riesgo y su influencia sobre la morbimortalidad anestésica

A continuación presentaremos algunos datos ilustrativos sobre la incidencia que tienen algunos de los factores de riesgo en la morbimortalidad anestésica como ejemplo de lo que estamos tratando en este capítulo.

Edad:

Si se toman en cuenta nada más las estadísticas brutas, hay un incremento definitivo e importante de la mortalidad con la edad. Y siendo la edad un factor previsible pero inmodificable, el rol que puede jugar en ciertas ocasiones sobre el resultado de la prestación es imprevisible. Las causas que incrementan la mortalidad anestésica con la edad son múltiples, muchas de ellas ligadas a los trastornos funcionales de los sistemas orgánicos del anciano que da como resultado una disminución de su reserva fisiológica para afrontar el estrés de la cirugía y de la anestesia. Están también las enfermedades subyacentes cuyo número se incrementa generalmente con la edad.

Los datos de la Tabla IX fueron tomados del trabajo de Tiret y col.72 cuyo extraordinario valor testimonial se debe no solo al gran número de anestesias analizadas (198.103), sino a que el estudio se realizó en forma prospectiva en Francia durante el período comprendido entre los años 1977 y 1983, planificando previamente la recolección de los datos y el acopio de la información.

TABLA IX
La edad como factor de riesgo
Factor de RiesgoComplicacionesRiesgo Relativo
Edad (en años)(Nº por 1.000 anestesias)  
menor de 13,58,7
1 a 140,41,0
15 a 440,61,5
45 a 541,33,2
55 a 641,94,7
65 a 743,28,0
mayor de 755,213,0

El riesgo relativo es la relación entre la tasa de complicaciones observadas en cada categoría comparada con la categoría de menor riesgo, en nuestro caso las edades comprendidas entre el año de edad y los 14 años (Riesgo relativo=1).

Es decir, que los pacientes de edades extremas (menor de 1 año y mayor de 75 años) corren mayor riesgo de presentar complicaciones a la exposición de la anestesia y/o operación por ser más susceptibles y vulnerables, debido a características funcionales y patológicas que se asocian con la edad. Como se puede ver, el riesgo relativo aumenta en forma pronunciada a partir de los grupos etarios comprendidos entre los 14 y 44 años. Así, por ejemplo, los pacientes con edades comprendidas entre 55 y 66 años tienen una incidencia casi 5 veces mayor (4,7) de complicaciones intraoperatorias que los de edades comprendidas entre los 15 y 44 años. Algo similar ocurre para el grupo de pacientes menores de 1 año73.


Duración de la operación

Factor de riesgo difícilmente modificable, únicamente en circunstancias muy particulares (si la operación fue realizada en un tiempo promedio menor que el habitual para el procedimiento y la calidad del cirujano y paciente, y hubo daño, podrán atribuirlo a la «prisa del cirujano»). Lo que es claro es que el anestesiólogo no «maneja» los tiempos operatorios, ni tiene influencia sobre ellos. Los datos fueron tomados del mismo trabajo de Tiret y col. (Tabla X).

TABLA X
Duración de la operación como factor de riesgo
Factor de RiesgoComplicacionesRiesgo Relativo(*)
Duración de la oper.(Nº /1.000 anestes.)  
menor de 30 minutos0,41,0
1/2 a 1hora0,92,3
1 a 2 horas2,05,0
2 a 4 horas3,48,5
4 a 6 horas5,213,0
6 a 8 horas8,020,0
(*) En este caso, riesgo relativo es la relación entre la tasa de complicaciones observadas en cada categoría comparándola con la categoría de menor riesgo; en nuestro caso, las complicaciones ocurridas en las operaciones de 30 minutos.

De acuerdo a este cuadro se puede comprobar fácilmente que a medida que se prolonga la operación (mayor tiempo de exposición al factor de riesgo) aumenta significativamente el riesgo de complicaciones. El riesgo relativo, por ejemplo entre una operación de 30 minutos y otra que dura entre 4 y 6 horas es de 1 a 13. Es decir que la operación que dura 4 a 6 horas tiene una incidencia de complicaciones o una probabilidad de presentar complicaciones 13 veces mayor que las operaciones de 30 minutos.

La duración de la operación aumenta lo posibilidad de que entren en juego muchos factores de riesgo derivado de la cirugía, de la posición adoptada por el paciente, de la administración de drogas, del frío de la sala de operaciones, etc. Todos estos favorecen la aparición del accidente trans y postoperatorio. (Complicaciones pulmonares, embolia pulmonar, hipoxemia, hipotensión, hipertensión, hipotermia, etc.)

La categoría del estado físico de la ASA y el riesgo de muerte intraoperatoria:

La ASA ha clasificado a la población quirúrgica en seis diferentes categorías de acuerdo al estado físico del paciente74.

Este otro ejemplo fue tomado de los resultados obtenidos por dos grupos de autores y muestra la relación entre la mortalidad anestésica (fallecimiento que se presenta antes de la recuperación completa de los efectos farmacológicos de los agentes administrados para facilitar el procedimiento quirúrgico) y el estado físico según la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos (ASA)74. Se trata de Cohen y col. de los EE.UU.75 y de Bradley y col. de Australia76 (Tabla XI).

TABLA XI
Mortalidad anestésica y estado físico ASA
Estado físico ASACohen y col. (10.000 casos)Bradley y col. (12.000 casos)
I0,8 por cada 1.0000
II2 por cada 1.0002,5 por cada 1.000
III11 por cada 1.0007 por cada 1.000
IV76 por cada 1.00056 por cada 1.000
V335 por cada 1.000287 por cada 1.000

Como vemos, ambos grupos coinciden en señalar que existe una relación directa entre la incidencia de la mortalidad anestésica y el estado clínico del paciente. Los pacientes con el estado físico de la ASA IV (paciente con una grave enfermedad sistémica que constituye un peligro permanente para su vida: por ejemplo, un paciente con una insuficiencia cardíaca, un enfisematoso crónico, un cirrótico, etc.) tienen una mortalidad anestésica entre 56 y 75 veces superior que los correspondientes al ASA I.

Si bien el estado físico de la ASA puede ser mejorado en algunas circunstancias, al estar relacionado con la enfermedad de base o con la enfermedad quirúrgica, aunque previsible, es inmodificable en la generalidad de los casos. Por lo cual este riesgo implícito en las condiciones físicas del paciente es otra de las causas de la aleatoriedad de la medicina, y dentro de la disciplina, de la anestesiología y de la cirugía.

Más recientemente Wolters y cols77 han señalado la relación entre el estado físico de la ASA, las enfermedades preoperatorias de los pacientes y las complicaciones postoperatorias individuales, entre ellas la muerte, y las complicaciones respiratorias y cardíacas, demostrando claramente la incidencia progresiva de las complicaciones postoperatorias en relación con el estado físico previo del paciente; (Tabla XII), número total de pacientes operados=6.301.

TABLA XII
Estado físico ASA y complicaciones perioperatorias
 ASA IASA IIASA IIIASA IV
Duración de la operación(min)75108124116
Pérdidas sanguíneas intraoperat. (ml)781052931548
Ventilación mecánica postop. (h)1,14,27,746,65
Permanencia en UTI(días)0,20,81,95,4
Días de cuidados postoperatorios9,316,420,817,6
Infección broncopulmonar(%)0,52,25,212,1
Otras complicaciones pulmonares(%)0,62,14,310
Compilaciones cardíacas(%)0,11,55,518
Infección urinaria(%)2,14,66,15
Mortalidad(%)0,10,73,518,3

Las infecciones broncopulmonares se incrementaron en una proporción 24 veces mayor en paciente ASA IV cuando se compara con los ASA I, y 6 veces si se los compara con ASA II. La mortalidad de los pacientes ASA IV fue 180 veces mayor que los ASA I y cerca de 20 veces mayor que los ASA II.

Como puede observarse, las cifras son sumamente concluyentes, y señalan que las condiciones preoperatorias del paciente inciden en forma muy acentuada sobre su riesgo quirúrgico-anestésico, aun cuando los pacientes sean operados en la misma institución y bajo criterios uniformes establecidos por ésta.


Citas bibliográficas comentadas

1. «Si -en la especie- la actora se vio sometida a una operación riesgosa, sin que exista prueba certera de negligencias médicas, debe ser rechazada la demanda interpuesta contra el cirujano interviniente.»

CNCiv., Sala C, 16-6-87, Gallucio, Gorizia c. García, Félix y otros, JA, 1988-III-656.

«Para establecer si el incumplimiento contractual ha configurado un delito del derecho criminal no puede recurrirse a las normas establecidas para la responsabilidad por actos ilícitos, por cuanto la acreditación de aquél constituye presupuesto para la aplicabilidad de éstas. Por tanto, en el caso de hechos u omisiones en el cumplimiento de las obligaciones convencionales, que llegarían a constituir delitos del derecho criminal, la normativa para los actos ilícitos sólo juega en lo referente al ejercicio de la acción resarcitoria. La aplicación de anestesia peridural conlleva en sí misma un riesgo, pero es un riesgo conocido, aceptado y necesario.» (El resaltado corresponde a los autores.)

CCiv. y Com. Pergamino, Balerio, Miguel c. Suriano, Rubén H. y/o Pcia. Bs.As., Rev. Jurisprudencia Provincial Bs.As., VI, nº4-333.

«La falta de éxito en la prestación del servicio médico no necesariamente conduce a la obligación de resarcir al damnificado, pues el médico cumple, empleando la razonable diligencia que es dable requerir a quien se le confía la vida de un hombre o su curación. Esa es la obligación asumida, ya que el médico o cirujano no pueden asegurar un tratamiento o una operación exitosa, sino únicamente utilizar las técnicas adecuadas para ello, a salvo supuestos excepcionales en que se ha aceptado la responsabilidad frente a un mal resultado. Ello así, pues el éxito final de un tratamiento o de una operación no dependen enteramente del profesional, sino que a veces se ve influenciado por factores ajenos a él, como ser el riesgo quirúrgico, el adelanto de la ciencia y otras circunstancias imposibles de controlar.» (El resaltado corresponde a los autores.)

CNCiv., Sala E, 29-4-86, R. de S., M.c.R.,E. y otro, ED, 119-612, LL, 1986-E-310; JA, 1987-I-259; ídem, CNCiv, Sala E, 26-8-87, G., E.A.c. Clínica del Norte, ED, 120-448; JA, 1988-II-328.

« En toda profesión concerniente a la salud, existen siempre riesgos o áleas que excediendo ciertos límites no sería justo ni razonable transferirlos al profesional, ubicándolo en el ámbito de su responsabilidad. Aun cuando el cirujano observe rigurosamente las reglas de su arte y ponga todos sus conocimientos y habilidad al servicio del paciente, puede presentarse un riesgo quirúrgico imposible de prevenir y controlar».(El resaltado corresponde a los autores)

CNCiv., Sala E, 19-12-77, Salem, Isaac c. Policlínica Privada de Medicina y Cirugía, LL, 1979-C-19.

«La elección del tratamiento aplicado a la paciente no encuadra en un proceder reprochable, dado los valores que se encontraban en juego -peligro de vida-, no correspondiendo resarcir por un perjuicio que no procede un notorio error médico».

CNCiv., Sala G, 15-4-85, G. de O., L.H. c. Municipalidad de la Capital, LL, 1985-C-547; JA. 1985-IV-368.

«Es menester obrar con seriedad y prudencia al juzgar la conducta de un facultativo, pues es en el ejercicio de la profesión médica, donde se presentarán con mayor frecuencia y en el plano más riesgoso, a veces con consecuencias irreparables, las posibilidades de error.» (El resaltado corresponde a los autores.)

CNCrim. y Correc., Sala I, 2-10-82, R., J.J., ED, 114-665; JA, 1983-III-341.

«En toda profesión concerniente a la salud, existen siempre riesgos o áleas que excediendo ciertos límites no sería justo ni razonable transferirlos al profesional, ubicándolo en el ámbito de su responsabilidad. Aun cuando el cirujano observe rigurosamente las reglas del arte y ponga todos sus conocimientos y habilidad al servicio del paciente, puede presentarse riesgo quirúrgico imposible de prevenir y controlar. (Los resaltados son nuestros.)

CNCiv. Sala E 19/12/77, LL 1979-C-20 con nota de Augusto César Belluscio.

2.Vázquez Ferreyra (R.Vázquez Ferreyra: Prueba de la culpa médica. Pág.123-124. Ed. Hammurabi, Bs.As, 1991) lo dice con toda claridad: «El progreso de la medicina va de la mano de la utilización de aparatos cada vez más sofisticados, como así también de tratamientos y medicamentos sumamente intensivos o efectivos. Esto ha beneficiado notablemente a la humanidad a punto que se ha transformado en una de las causas fundamentales por la cual se ha extendido el promedio de esperanza de vida. Pero también ello trae aparejado ciertos riesgos para el paciente, riesgos que van de la mano con los beneficios. Es evidente que si la ciencia médica no hubiera avanzado como lo hizo no se darían muchos de los supuestos de daños que aparecen en los repertorios de jurisprudencia...»

3. «Si de la omisión del médico no surge que hubiera aumentado el riesgo permitido conforme a la «lex artis», no cabe asignarle responsabilidad por la muerte del paciente».

CNCrim. y Correc., Sala IV, 13-8-91, B., F., LL, 1992-B-259. (El resaltado corresponde a los autores.)

«Los expertos, al soslayar pronunciarse acerca de si la evasión a una de sus mentadas reglas pudo ser la desencadenante del suceso, o cuando menos haber aumentado el riesgo que lleva menoscabo al bien jurídico, abren una gruesa brecha para que el juzgador pueda cerrar sus interrogantes racionalmente y no a través de supuestos de su propia cosecha, con lo que resulte imposible tejer un nexo causal entre las falencias indicadas por los expertos y la muerte investigada. (Del voto del doctor Piombo).(El resaltado corresponde a los autores.)

CNCrim.y Correc., Sala VII, 26-5-92, B., M.C., ED, nº 8137.

«De los informes periciales se infiere que de haber actuado la acusada con las técnicas apropiadas se hubieran aumentado las posibilidades de sobrevida, esto es, hubiera disminuido el riesgo a la «chance» de que la menor hubiera fallecido por la aspiración del líquido amniótico meconial. Sin embargo, dicha posibilidad no resulta suficiente para responsabilizar a la acusada; no basta con que la conducta omisiva aumente la probabilidad de producción del resultado, en razón de que no alcanza con que se cree un riesgo no permitido, sino que además ese riesgo no permitido tiene que realizar efectivamente la lesión del bien jurídico. Con el incremento del riesgo sólo se prueba la existencia del primer juicio de imputación: la creación de un riesgo típicamente relevante, no solo con apariencia ex ante, sino además como efectivo riesgo comprobado ex post, pero no se demuestra que el resultado sea imputable a ese riesgo». (El resaltado corresponde a los autores.)

CNCrim. y Correc., Sala II, 10-7-92, G. de C., N.M., ED, nº 8189.

«El mandato legal que determina el deber de cuidado les imponía extremar el deber de prudencia con la complejidad que el caso requería y efectuar una evaluación ponderadora y solícita de los riesgos que pudieran pesar sobre la paciente al ser sometida a prácticas, seleccionando para este fin la tecnología y los recursos terapéuticos, apreciados estos cautelosamente a fin de afrontarlos adecuadamente». (El resaltado corresponde a los autores.)

CNCrim.y Correc., Sala VII, 11-2-91, S., C.E.J.y otro, ED, 141-698

4. «Si con relación a la muerte de un niño sometido a una intervención quirúrgica traumatológica, producida como consecuencia de la aplicación de anestesia general sin que el menor estuviera en la condición de ayuno necesaria, la sentencia penal absolvió al anestesista en virtud del beneficio de la duda y al cirujano en razón de que no era el responsable de la omisión de los recaudos necesarios para cerciorarse del estado de ayuno requerido para llevar a cabo sin riesgos la anestesia general, la absolución de este último posee efectos de cosa juzgada en lo que hace a su responsabilidad civil, toda vez que ese fundamento de absolución implica afirmar que no es autor del hecho principal objeto de acusación, que es una manera de que el hecho no exista con respecto a él.» (Art.1103, Cód.Civil), (el resaltado corresponde a los autores.)

CNCiv., Sala C, 30-9-82, Frank, Norberto J. y otro c. Galarza Camarena, Abdon S. y otros, LL, 1983-B-315.

5.Dentro de los objetos de la obligación jurídica y responsabilidad profesional del médico ingresan los que se ha llamado los «riesgos de la prestación en las obligaciones de hacer». (Mossett Iturraspe y Lorenzetti. Contratos. pág. 132 y siguientes.) Según estos autores, este tema no sería más que la aplicación general de los principios derivados de la noción de causa de la obligación y del caso fortuito (arts. 513, 514, 888 y ss del Cód Civil).

Citan a continuación los despachos aprobados por la Comisión 2. Uno basado en la ponencia del Instituto de Derecho Civil de San Isidro que dice lo siguiente: «En el ordenamiento civil vigente no hay espacio para una no culpa -entendida como principio exonerativo liberatorio en el campo de la responsabilidad contractual- de la misma jerarquía que el casus. En consecuencia, todo el régimen de los denominados riesgos, regulado para las obligaciones de dar cosas ciertas, inciertas, cantidades de cosas, de hacer y no hacer, alterativas, facultativas y con cláusula penal, se revela como aplicación a cada caso particular del instituto de la imposibilidad del pago. En aquellas obligaciones de hacer en las que el resultado constituye tan sólo el compromiso de llevar a cabo una conducta diligente, la ausencia de culpa obsta a la configuración misma del incumplimiento»; firmado: Piaggio, Bianchi, Cerowski, Bunge.

El otro despacho que propusieron Mossett Iturraspe y Lorenzetti dice: «El caso fortuito es la única eximente cuando el factor de atribución es objetivo. En tanto admitimos la existencia de supuestos en que el factor de atribución es subjetivo (responsabilidades profesionales) debe admitirse la eximente de falta de culpa con fundamento en el art. 512 del Cód. Civ.», firmado: Moisset de Espanes, Bueres, Vallespinos, Taraborrelli, Gesualdi, Magnetti, Meza, Agoglia, Boragina, Vazquez Ferreyra, Laplacete, Lorenzetti.

Consecuentemente, según los juristas santafecinos, en las obligaciones de hacer se pueden resumir los siguientes principios de distribución: a) si el hecho es imposible sin culpa del deudor, la obligación queda extinguida y el deudor debe devolver lo que hubiere recibido; b) no se le exigen sacrificios que pongan en peligro su salud; c) no se le pide la superación de obstáculos anormales según el parámetro de la buena fe; d) se admite la prueba de la falta de culpa.

El hecho que impide la realización o el cumplimiento de la obligación debe ser evacuado no solo sobre la base de la frustración del resultado, sino mediante el análisis de la actividad o de los medios que puso y empleó el facultativo en su ejecución. Como el objeto de la obligación no está garantizada (según veremos en este capítulo y hemos señalado cuando nos referimos a las obligaciones contraídas por los médicos dada la naturaleza aleatoria de su profesión), en el que ingresarían también el «defecto técnico» en relación a las condiciones personales del paciente (su enfermedad y supuestamente la intercurrencia de otros de los factores de riesgo que serán analizados en este capítulo: la edad, el estado físico, la duración de la operación, etc.) se lo exime de la responsabilidad debido a los hechos ajenos que «determinaron una imposibilidad absoluta y definitiva para llevar adelante la prestación comprometida... por la aparición de un acontecimiento sobreviviente. (Op.Cit pág. 136).

Los autores exponen entonces las siguientes reglas:

  • a. Si el médico aporta los medios y no obstante el paciente fallece, no hay aquí imposibilidad, puesto que cumplió con su obligación, pudiendo percibir honorarios.
  • b. Si la obligación no puede ser llevada adelante por la enfermedad del paciente, hay imposibilidad extintiva.
  • c. Si la obligación no se puede llevar adelante por la existencia de un obstáculo que el galeno pudo superar conforme a lo que pueden hacer normalmente sus pares y no lo hizo, hay un hecho extintivo pero culpable, por lo que debe indemnizar (por el hecho previsible no previsto, por ejemplo), (nota de los autores.)
  • d. El paciente carga con el riesgo derivado de la enfermedad.
  • e. El paciente carga con el riesgo derivado de la terapia, salvo culpa del galeno en el diseño de la forma de la misma (evaluación riesgo/beneficio).

Como vemos la doctrina acepta el riesgo propio del paciente por su enfermedad y éste puede cargar con el riesgo terapéutico, salvo que se demuestre negligencia o incumplimiento por parte del galeno.

Para los autores nombrados ut supra, el concepto contenido en la Teoría de los riesgos debe permitir evaluar no solo la frustración del fin, sino la actividad del obligado, debiéndose que el hecho impedente no lo debe ser sólo para el médico en concreto, sino para la generalidad de los médicos. «Este enfoque sitúa la teoría de los riesgos como frontera de la culpa de una manera oscilante, ya que varían los conocimientos de la ciencia, la técnica disponible, los recursos, etc., y con ello, la noción de lo que es imputable o no».

En el transcurso de este capítulo y en los referidos a complicaciones anestésicas y al riesgo terapéutico abundaremos sobre algunas situaciones relacionadas con los asuntos impedentes que escapan a toda posibilidad de previsión del galeno, y si fueron previstos, no pudieron de todos modos ser evitados. Pero nos apresuramos a decir que entendiendo que la obligación del médico en general es de medios y no de resultados, incluyendo también a los anestesiólogos en dicha categoría de obligaciones, por lo cual difícilmente puede obligarse a resarcir como consecuencia de los que no está obligado a entregar.

Por otro lado, Zavala de González (Matilde de Zabala Martínez. Responsabilidad por riesgo. Ed. Hammurabi, Edición Bs As, l997, pág. 60) sostiene en esta misma línea de pensamiento, la agravación o deformación del riesgo que encierra la cosa, manipulación o uso de errores, falta de adaptación de medidas de seguridad,etc.

6.En el «Vocabulario Jurídico» redactado bajo la dirección de H. Capitant (Ed. Depalma. Bs.As. 1986, pág. 496) el término riesgo se define de la siguiente manera: «Eventualidad de un acontecimiento futuro, incierto y de plazo indeterminado que no depende exclusivamente de la voluntad de las partes y puede causar la pérdida de un objeto o cualquier otro daño. En materia de seguros, el vocablo designa generalmente el acontecimiento mismo contra cuya superviniencia se pacta el seguro (muerte, enfermedad, incendio, etc.)

Esta definición se ajusta con mucha precisión al concepto de riesgo implícito en los procesos jurídicos y medicales, ya que nos habla de acontecimientos imprevistos, inciertos, de plazo indeterminado que no dependen exclusivamente de la voluntad de las partes, capaces de dañar o causar la pérdida de un objeto.

7.Bueres (Bueres AJ. Responsabilidad civil de los médicos. Ed.Hammurabi, 2ª Edición Buenos Aires, 1992, pág. 529) llama la atención sobre el peligro derivado del uso inadecuado del vocablo riesgo como calificativo de la profesión médica, designándola como «actividad riesgosa». Así lo establecía el art. 1113, párrafo 4º del Proyecto de Código Unificado de 1987 que, según lo señala el calificado hombre de leyes, «de aceptarse esta peligrosa afirmación, la responsabilidad del facultativo reconocería siempre como factor de atribución objetivo el riesgo creado.» Y más adelante, apoyando la modificación a dicho texto inicial por parte de la Comisión Redactora, sostiene que al fundar su adhesión al despacho que rectificaba la posición sustentada en el art. 1113, párrafo 4, sostiene que «... el riesgo profesional, de suyo existente, no es puesto en acción por los médicos o por los establecimientos sanitarios... Por el contrario, es el enfermo quien con su salud quebrantada reclama imperiosa o necesaria asistencia, y reclama que se ponga el riesgo médico en acción, riesgo éste, que por lo demás, es imprescindible para aventajar el estado de salud del paciente o para salvarle la vida. Esta regla es casi absoluta ya que tal vez podrían quedar fuera de ella algunas operaciones de cirugía estética».

8.Auby J-M, en la Introducción al libro colectivo sobre L´indemnization de l´aléa thérapeutique, París, Ediciones Sirey, Editorial Dalloz, 1994, pág. 3, define como «riesgo terapéutico» a todo acto médico, incluyendo en el término a los procedimientos médicos de naturaleza diagnóstica, ya que todo acto médico comporta un riesgo real para el paciente del cual son conscientes el 98% de los enfermos atendidos por motivo de salud. (Ver llamada Nº 7 al pie de página del capítulo de Ewald F., pág 38 del mismo libro.)

9.La imprevisibilidad es uno de los requisitos del caso fortuito, siendo imprevisible el hecho que resulta imposible de prever (no hay razón de pensar que sucederá). Según Alterini y López Cabana (Temas de Responsabilidad. Op. Cit. pág. 75), el parámetro que determina la previsibilidad es la diligencia que se le exige al deudor. El art. 512 del Cód Civ. argentino impone una diligencia «in concreto», apropiada a las circunstancias del caso, y salvo en los casos de los contratos que suponen una confianza especial de las partes, exige una previsibilidad acorde con el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas (art. 902).

Dicen los autores citados ut supra que lo imprevisible es distinto de lo imprevisto: imprevisto es lo que no se previó efectivamente siendo previsible. Por ejemplo, la posibilidad de que se produzca la regurgitación del contenido gástrico es previsible en algunas circunstancias (embarazo a término, paciente politraumatizado, paciente alcoholizado, paciente sin ayuno previo a la anestesia), y si el anestesiólogo no demuestra haber cumplido con todas las diligencias para evitar el accidente, y éste se produce, estará incurso en culpa. Lo imprevisible, en cambio, es que se produzca un cuadro de hipertermia maligna (una enfermedad genética y hereditaria) en un paciente sin antecedentes ni característica alguna que hagan sospechar su susceptibilidad a sufrir el cuadro durante la anestesia. Algo similar puede decirse del paciente que sin antecedentes de ninguna naturaleza de tipo alérgico y sin cuadro broquial actual o previo, desarrolla inesperadamente un broncoespasmo durante cualquier período de la anestesia (en especial durante la inducción anestésica).

Además, para considerarse caso fortuito, un hecho debe ser irresistible o inevitable. Un hecho es irresistible cuando no puede ser evitado aunque haya sido previsto y habiendo cumplido el deudor con todas las diligencias normales del caso. Un hecho aunque haya sido previsible puede ser considerado fortuito si es inevitable o irresistible.

Otra condición señalada por Alterini y López Cabana para que un hecho sea considerado fortuito (pág. 76) es que se produzca fuera de la esfera de acción de responsabilidad del deudor, y que además no ocurra por culpa del deudor. La hipertermia maligna es externa al deudor (anestesiólogo) ya que es una enfermedad latente y oculta sin manifestaciones visibles, por lo que, aunque haya sido detonada por la administración de un fármaco de uso habitual de acuerdo a la lex artis, la complicación cumple con otro de los requisitos del hecho fortuito, cual es la insuperabilidad, es decir, que ha sido insuperable a pesar de la diligencia apropiada a las condiciones del caso.

Según Alerini y López Cabana (pág. 82) «para excluir la responsabilidad, la ocurrencia del caso fortuito es de responsabilidad del que no ha hecho todo lo necesario hasta la frontera de lo imposible; en tanto si resulta suficiente (para exculparlo) la falta de culpa, no es responsable quien ha actuado con la diligencia correspondiente a las variadas particularidades de cada caso».

Desde el punto de vista jurídico, las diversas relaciones causales apuntan a considerar la previsibilidad del daño por parte del deudor como parte integrante del hecho ilícito. Un daño es previsible en abstracto cuando el ser humano puede preverlo.

10.Gianfelici MC. Caso fortuito y caso de fuerza mayor. Buenos Aires. Abeledo Perrot. 1995. pág. 83.

11.Al pie de página en la referencia 225, Gianfelici cita a Exner, quien aludiendo a la «extraordinariedad» como requisito constitutivo de la «fuerza mayor», expresa: «Lo extraordinario es en nuestro sentido también prima facie lo inevitable, cui resisti non potest, pues la medida racional de las precauciones y cuidados mediante los cuales tratamos de protegernos y de proteger a los otros contra la acción productora de daños provenientes del exterior, tiene su fundamento en el precipitado de la experiencia práctica formado por los fenómenos normales de la vida, y por eso suele bastar solamente en los sucesos normales».

Francisco Carrara, citado en la nota 226 del libro de Gianfelici que comentamos, ha puesto en duda la existencia de una «imprevisibilidad absoluta», sobre la base de que los doctos y expertos pueden prever los huracanes y las borrascas marinas. De ahí que estime que la imprevisibilidad es una hipérbole, y que se confunde la imprevisibilidad absoluta con la menos fácil previsibilidad.

Gianfelici, por lo contrario, estima correcto aludir a una imprevisibilidad «absoluta» por diversas razones. En primer lugar, por ser la expresión técnicamente adecuada para diferenciarla de otra imprevisibilidad, con efectos distintos, que es la relativa. En segundo término, porque, como bien se ha dicho -Busso, ob.cit., T.III, com.arts.513 y 514, nº74- respecto de la imprevisibilidad absoluta: «no hay que exagerar el concepto de imprevisibilidad, ya que ‘todo es posible en este mundo’, por lo cual, la simple vaga posibilidad, la mera eventualidad de que un acontecimiento ocurra, no es suficiente para excluir la imprevisibilidad....desde este ángulo nos parece claro que el ser humano no puede prever todas las derivaciones posibles e infinitas del proceso causal. Sólo Dios, Todopoderoso, cuenta con semejante poder de previsión». (Los resaltados son nuestros.)

12.No tienen por qué coincidir ambas: así, por ejemplo, un paciente afectado de las coronarias puede operarse de una hernia, o de un cáncer de estómago, o del cerebro, correspondiendo a cada situación técnicas quirúrgicas/o anestésicas diferentes y riesgos diferentes.

13.Como veremos más adelante, la población expuesta puede ser más o menos vulnerable a los factores de riesgo por su edad, sexo, estado físico, estado de nutrición, obesidad, consumo de cigarrillos, consumo de drogas, enfermedades asociadas conocidas o desconocidas aún, patologías subclínicas, etc.

14.Zavala de González M. La noción de actividad riesgosa en el proyecto del Código Civil Argentino. Jurisprudencia Argentina. t 1988-I, pág. 906 y 907.

15.Mossett Iturraspe J. La aceptación de los riesgos. Retroceso en la responsabilidad civil por actos ilícitos. LL, 1978 D, secc. Doctrina pág. 1067.

16.En otros de sus escritos Bueres pone de manifiesto que «las operaciones quirúrgicas imprescindibles o útiles -o los tratamientos con cosas de las mismas características- tornan innecesario hablar de aceptación de riesgos por el enfermo para justificar la acción del profesional, pues éste actúa lícitamente (ejercicio legítimo de un derecho, cumplimiento de un deber legal, estado de necesidad, etcétera)».

17.Zavala de González, Matilde, obra citada, pág. 905.

En este sentido, la doctora Zavala de González ha señalado que:»Para la delimitación de la noción de riesgo circunstancial, no puede perderse de vista, ante todo, que el fundamento de la responsabilidad es un riesgo creado. Se trata de un peligro que la actividad o la cosa genera, y el factor atributivo finca en un poder-deber relativo a esa fuente de peligro que domina o controla el obligado, de manera expresa o virtual. No se trata del peligro que eventualmente puede adosarse a la actividad, si es ajeno a su particular composición, sustancial o contingente...Existen numerosas actividades de la vida en que media un riesgo anexo, e incluso forzoso e inseparable, como en el ejercicio de la medicina, donde sería sin embargo inicuo consagrar una responsabilidad objetiva en líneas generales (dejando a salvo ciertas excepciones, como la cirugía estética, según algunos autores). Es que el médico no crea el riesgo (hablamos del riesgo médico estricto sensu) sino que éste es impuesto por el estado de salud del paciente. No solo la actividad médica no desata el riesgo, sino que lo afronta y trata de sortear».

18.Roy RC, Overdyk FJ. The adult patient. Morell RC, Eichhorne JH (Editores) Patients safety in anaesthesia practice. New York. Churchill Livingstone. 1997, pág. 163.

19.Pizarro RD. La responsabilidad civil por actividades riesgosas. La Ley t. 1989-C, pág. 943.

20.Cristian Patricio Rosas. «Daño derivado de actividades riesgosas pág. 39-98. Ghersi CA. Responsabilidad. Problemática moderna. Mendoza. Ediciones Jurídicas Cuyo, 1996, pág. 47.

21.Zavala de González M. La noción de actividad riesgosa en el proyecto del Código Civil Argentino. Jurisprudencia Argentina. t. 1988-I, pág. 907

22.Baste JC en: Baste JC «L´aléa médical: évolution du concept en droit public» del libro «L´indemnisation de l´aléa thérapeutique». París. SIREY. 1995 pág 21, considera el término en sus dos acepciones: 1º cuantitativo, para la cual «excepcional» es algo raro según lo determinan las estadísticas relacionadas con el asunto; y 2º cualitativo, para la cual excepcional significa algo inesperado.

23.En Italia existen dos artículos referidos al tema de riesgo: el 2050 del C. Civil que establece la responsabilidad inherente a las actividades peligrosas y el 2236 del C. Civil que atiende específicamente a la actividad profesional. Puesta la jurisprudencia italiana a dilucidar cuál de los dos se aplica al médico que emplea cosas o drogas peligrosas, no duda en emplazarlo en el art. 2236. Y sólo aplica el art. 2050 si la actividad médica que emplea instrumental lo realiza en forma empresaria para obtener un beneficio de su utilización y no solo para efectuar la tarea propia de la profesión.

24.Alterini A.A. La limitación cuantitativa de la responsabilidad civil. Buenos Aires. Abeledo-Perrot, 1997, pág. 117 y 118.

25.Según los sostiene el propio Alterini (Op. Cit pág. 117) en referencia a este tema, «Desde que se admite la responsabilidad contractual objetiva, el inciso 3º (de su propuesta de ley, aclaración nuestra), procura aventar la posibilidad de que se pueda llegar a considerar que el médico queda sujeto al factor de atribución objetivo cuando está precisado a emplear en el tratamiento una cosa riesgosa pues, de lo contrario, vendría a resultar un garante de la salud o de la vida del paciente, un asegurador sin contrato de seguro, o un subrogante del estado en la seguridad social.

26.En este sentido, en el comentario 235 al pie de página de su libro y en contraposición a la opinión de Mosset Iturraspe, comparte el autor los criterios elaborados por las V Jornadas Rioplatenses de Derecho (San Isidro, Prov. de Bs.As. 1989) las cuales declararon que no habrá responsabilidad objetiva del médico cuando la cosa peligrosa se utilice para beneficio y necesidad del paciente, siendo la decisión de su empleo y el empleo de la cosa ajustadas a las reglas del arte pese al conocimiento acerca de la existencia de riesgo de daño que el empleo de la cosa podía originar.

27.Baste J-C («L´aléa médical: évolution du concept en droit public» del libro «L´indemnisation de l´aléa thérapeutique». París. SIREY. 1995, pág. 19) prefiere hablar de álea médica y no de álea terapéutica toda vez que no todos los actos médico susceptibles en ingresar en el concepto de riesgo terapéutico son «terapéuticos».

Por otro lado, el mismo autor establece una diferencia entre el concepto de «álea» y de «riesgo». El álea médica estaría vinculado con el azar dentro de la práctica médica, en el sentido de que el daño se origina como consecuencia de hechos desconocidos hasta el momento por la comunidad médica. Por ejemplo, en el caso de la anestesiología podría estar inscrito en esta definición la aparición de paro cardíaco como consecuencia de la administración de succinilcolna, un relajante muscular de acción periférica utilizado para la intubación de los pacientes, en pacientes que han sufrido una lesión medular aguda (generalmente una transección medular de origen traumático). El cuadro fue recién reconocido durante la guerra de Corea, donde se asoció el accidente que apareció en soldados con heridas medulares sometidos a la anestesia con administración de succilcolina, demostrándose en la oportunidad que el paro cardíaco era consecuencia de la liberación de altas cantidades de potasio a partir de los músculos afectados por la parálisis producida por el daño medular.

A partir del momento de su descripción, el «álea», hecho desconocido por la comunidad médica hasta el momento, pasa a ser un «riesgo» cuya aparición puede ser excepcional o cuyos mecanismos fisiopatológicos aún desconocidos, pero en lo sucesivo debería figurar en los repertorios de complicaciones o accidentes médicos posibles.

28.El «álea terapéutica» ha sido definida como la consecuencia de la incertidumbre inherente a toda intervención quirúrgica o a todo acto médico, sea cual sea su naturaleza, debido a la aparición de reacciones imprevisibles del paciente o a circunstancias inevitables originarios de un daño sin relación con el estado inicial que justificara el procedimiento médico, ni relacionado con la técnica empleada, ni con la indicación del procedimiento o con la competencia de los profesionales tratantes (Baste J-C. Op. Cit. pág. 19).

Para el mismo autor, si se trata de un hecho desconocido por la comunidad médica hasta el momento, entraría a ser un «álea médica»; mientras que cuando ya es conocido pero de aparición excepcional, y no mediando culpa médica en su presencia, entraría en la categoría de «riesgo médico o terapéutico».

Mientras que el «álea» es la razón del daño, la responsabilidad sin culpa es el fundamento de la indemnización según las tendencias provenientes de los propulsores de la creación de un «Fondo de Garantía».

29.Un enfoque relativamente actual del «riesgo terapéutico» es el que deriva de la aplicación de procedimientos terapéuticos novedosos, según ha sido establecido por un fallo de la Cámara Administrativa de Apelaciones de Lyon (Francia) el 21 de Diciembre de 1990, conocido como el «caso Gómez». Considerando que una terapéutica novedosa es generalmente creada y aplicada sin que todas sus consecuencias sean completamente conocidas, puede representar un riesgo para el paciente por aparición de complicaciones que sean producto directo del procedimiento aún desconocido al momento de darse la situación. Si son anormalmente graves, aun sin culpa profesional, son pasibles de ser indemnizados por parte del medio asistencial (en este caso el hospital) donde se realizó la práctica, o directamente por el Estado.

En un dictamen proveniente también de los tribunales franceses, existe el reconocimiento administrativo del accidente médico excepcional y sumamente grave, independientemente de las circunstancias etiológicas que lo originaron. Las consideraciones que llevaron a esta decisión en 1993 a la Asamblea Plenaria del Consejo del Estado de Francia, se basaron en el hecho de que un acto médico necesario para el diagnóstico o para el tratamiento de un paciente conlleva un riesgo cuya existencia es conocida pero cuya aparición es excepcional (ver cita 22) y que no guarda relación conocida con el estado previo del paciente, como así tampoco con su evolución previsible, y en cuya ejecución no existen razones que permitan pensar en una falta médica; por lo tanto, todo daño aparecido en estas circunstancias deberá ser indemnizado por el Estado. Según los que sustentan esta posición, no se puede pretender hacer recaer en el paciente el riesgo de sufrir un daño como consecuencia de un acto terapéutico o diagnóstico que en la mayoría de las veces son beneficiosos a los pacientes.

Sin embargo, en este contexto, la delimitación del tiempo durante el cual un procedimiento terapéutico puede considerarse «novedoso» (en el sentido de que todas sus consecuencias sobre el paciente sean totalmente conocidas) es muchas veces independientes del lapso transcurrido, y por lo tanto el concepto luce como muy impreciso. Así, por ejemplo, dentro de la farmacología existen casos conocidos por todos nosotros. Tal sería el caso de la talidomida. Muchos años después de su lanzamiento al mercado, aparecieron complicaciones que no se habían puesto de manifiesto en ninguna de las fases experimentales previas, ni en los casos clínicos tratados, hasta que se produjeron las primeras denuncias sobre las anomalías observadas en algunos recién nacidos de madre que había recibido el medicamento. Las evidencias concretas de su efecto dañino obligaron a retirar el fármaco del mercado.

30.En la farmacopea de los EE.UU., que es revisada anualmente, y que además publica un suplemento mensual de actualización, existe una sección dedicada a la Farmacovigilancia en la que se hacen conocer las manifestaciones inesperadas a drogas o a fármacos previamente aprobados para su venta pública, sin que dichas manifestaciones hubiesen sido registradas con anterioridad. En algunos casos hubo que modificar el prospecto descriptivo que cada producto incluye en su envase, con la inclusión de los nuevos efectos adversos y contraindicaciones aparecidos mucho tiempo después de lanzado el producto. Mientras que en otros casos, hubo que retirar directamente el fármaco del mercado por denuncias de complicaciones severas no observadas previamente. Ello sucedió con fármacos empleados por el anestesiólogo, al igual que con partes constitutivas del equipo de anestesia (una falla en el diseño de los vaporizadores de agentes inhalatorios en las máquinas de anestesia llevó al quebranto económico de una de las empresas fabricantes de equipo más importantes del mundo como fue la Foreger, debido a la enorme cantidad de juicios a los que fue sometida como consecuencia de accidentes anestésicos protagonizados por la anomalía). Otro ejemplo, más conocido, es el de las prótesis mamarias de siliconas, por su posible acción cancerígena: sus fabricantes debieron pagar grandes sumas de dinero para el resarcimiento de pacientes operadas.

31.Baste J-C (Op. Cit. pág. 22)

32.Penneau J. La responsabité du médicien. París, Dalloz, 1992, pág. 125: para los pacientes, por la dificultades técnicas que le obligan o contratar un profesional que los asesore, por la dificultad para indagar la relación de causalidad o la culpa cuando hay pluridad de médicos actuantes sucesiva o simultáneamente; para los médicos por la facilidad con que crecientemente los jueces tienden a ver responsabilidades que «justifican compensar» el daño sufrido por los pacientes.

33.En la obra colectiva originada en Francia bajo la coordinación de Didier Truchet (L´indemnisation de l´aléa thérapeutique. París. SIREY. 1995, pág. 91) antes señalada, tanto Penneau como otros prestigiosos juristas franceses, tratan con extraordinaria profundidad el tema de «riesgo terapéutico». Del análisis que hacen del asunto, surge en forma clara y desnuda no solo la dificultad de delimitar el amplio campo de la responsabilidad médica comprendida en el supuesto del «álea terapéutico», sino también la de establecer un sistema indemni-zatorio de las víctimas de un daño originado sin culpa galénica que no implique un largo proceso judicial.

Según se desprende de estos escritos, el «riesgo terapéutico» debería ser cubierto por un Fondo de Garantía, con la idea de preservar el derecho del paciente a la reparación y a su protección física o psíquica. Esta conducta no sería otra cosa que una expresión a su derecho a la salud dentro del cual el riesgo terapéutico sería una especie de «riesgo social indemnizable» que interesa a toda la comunidad, como en su momento lo fue el riesgo derivado del trabajo.

En virtud de lo expuesto en los capítulos previos de este libro, como así también en el presente texto, creemos que dentro de los términos aquí enmarcados, la anestesiología, al igual que el resto de las disciplinas médicas, está encuadrada dentro de las condiciones exigidas a una especialidad riesgosa como para ser cubierta por un eventual Fondo de Garantía. A través de él se propiciaría que toda la comunidad se haga cargo de un subsidio que nutriera dicho Fondo a fin de resarcir a aquellos pacientes que sufrieran un daño como consecuencia de una actividad profesional riesgosa sin culpa.

34.Las dos preguntas claves que nos hará un paciente que se va a operar serán: ¿Es probable de que algo salga mal durante la anestesia? o ¿Cuáles son las cosas malas que me pueden suceder? Que significa en definitiva: ¿Cuál es el riesgo que corro al someterme a la operación y a la anestesia?

35.Ross y Tinker (Ross A. Tinker JH. En Anesthesia risk. Anesthesia, Miller R (Editor) 4ª Edición. New York, Churchill Livingstone, 1994, pág. 791-826) señalan como el concepto de riesgo anestésico cambia con el tiempo, citando un conocido texto de Gillespi en el cual pone de manifiesto que hace algunos años la detención de la respiración en un paciente anestesiado era un signo de una gravedad extrema.

Sin embargo, hoy en día el anestesiólogo paraliza la respiración del paciente en forma intencional pues el progreso de la especialidad y de los conocimientos derivados del mismo le ha permitido «asumir el control de la respiración» por el tiempo que sea necesario.

Pero, de todas maneras, persisten los riesgos propios de la intubación dificultosa y han aparecido los riesgos específicos del control mecánico de la ventilación (desconexión, barotrauma, etc.) (Ver capítulo de complicaciones.)

Los anestesiólogos se enfrentan también con el desafío de eventos anestésicos adversos con estrategias preventivas que son lógicas, pero que son difíciles de probar dada la baja incidencia de estas situaciones (pág. 820 de Op. Cit Ross y Tinker).

36.Marsha Cohen. The mesurement of risk in clinical medicine. Problems in anesthesia 1992; 6, 143.

37.Wikinski JA. Criterios para la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico. Aldrete JA, Editor. Texto de Anestesiología teórico-práctica. Salvat Mexicana de Ediciones S.A. México. 1986, páginas 339 y 340.

38.Dice Bueres (op.cit, pág. 313) «que en tema de responsabilidad galénica el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios»...»frente al daño médico es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado del enfermo...» En la cita 29, el autor Mosset Iturraspe afirma que «la cuestión es compleja y de difícil solución. Los hechos ocurrieron en un tiempo pasado y fueron hechos plurales: el estado de salud del enfermo, la índole de su enfermedad, la gravedad y la extensión de la misma, las complicaciones en marcha, la atención médica, el tratamiento clínico o la intervención quirúrgica, la medicación, etc....También tienen participación los hechos del enfermo (su culpa) e incluso las reacciones del organismo humano que muchas veces configuran entonces sucesos fortuitos...» (Responsabilidad civil del médico op. cit. pág.248, texto y nota 1.)

En el mismo orden de cosas, dice Bueres, pág.287, que la causalidad jurídica descansa en la previsibilidad.

El criterio de causalidad jurídica como una abstracción doctrinaria ha sido criticado en su contraposición a la causalidad material de los fenómenos naturales, muchas veces superpuesta y discrepante con la causalidad jurídica. Crítica que según Bueres no se justifica (ver nota 4 de pág. 299), pues si bien la causalidad jurídica es resultado de una abstracción, de ninguna manera este hecho hace aceptable afirmar que exista una causalidad jurídica superpuesta y discrepante de la causalidad material, ya que es legítimo del derecho considerar un aspecto de la causalidad que le interesa, lo cual no implica desconocer la existencia de la causalidad material.

El fenómeno de la causalidad tiene con la culpabilidad un elemento común que es la previsibilidad, y según lo manifiesta Bueres, la previsión de las consecuencias de las acciones capaces de generar un daño (factores de riesgo para nosotros) debe verse desde la óptica o la actividad del hombre común, el hombre avisado, o de un buen profesional de la especialidad de la cual se trate.

39.Existe una clara diferencia en la incidencia de morbimortalidad postoperatoria entre distintas instituciones de asistencia médica. Estas diferencias solo pueden ser atribuibles a la disimilitud de las condiciones en que se realiza la atención médica: organización, recursos humanos, recursos materiales y técnicos, diseño, calidad, antigüedad, disponibilidad, mantenimiento y renovación de los equipos que utiliza, características físicas del quirófano y de sus adyacencias, existencia o no de laboratorio clínico o de una sala de recuperación, etc.

40.Vila Sánchez M, de Andrés Ibañez JA. Morbimortalidad en la práctica de la anestesiología-reanimación. Revista Esp de Anestesiol Reanima. 1987; 34, 44.

41.En este contexto, podemos definir como riesgo quirúrgico a la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación y de la administración de la anestesia, dentro de las condiciones de un proceso complejo en el cual interactúan las categorías de factores de riesgo enumeradas (ver tabla II del texto).

42.El concepto de Integridad Operativa ha sido tomado de la aviación, proceso que se asimila bastante bien al de la anestesia/cirugía. Schaefer HG, Helmrich RL, Scheidegger D. Safety in the operation theatre. Part 1: Interpersonal relationship and team performance. Curr Anaesth and Critical Care. 1995; 6, 46.

43.La integridad operativa de sistemas de esta naturaleza depende de seis imperativos que se deben observar para que el proceso pueda funcionar con la máxima eficacia y seguridad (en nuestro caso operar sin complicaciones al paciente, o en el caso de una aeropuerto evitar condiciones de funcionamiento que afecten su seguridad).

Estos imperativos son:

  1. La operatividad del sistema debe mantenerse dentro de un margen de máxima seguridad. Es decir que todos los elementos que lo componen y sus múltiples interacciones (aparatos y máquinas, provisión de insumos, recurso humano, medio asistencial, paciente, etc.) permitan hacerlo funcionar con el mínimo riesgo a fin de prevenir que algún eslabón de la cadena ceda poniendo en peligro la marcha de todo el proceso. (Un ejemplo simple tomado de la aviación supondría tanto la torre de control, los aviones y el aeropuerto, su personal y sus instalaciones, que deben estar en perfectas condiciones operativas.)
  2. Todos los recursos que son requeridos para el funcionamiento del sistema deben ser utilizados con la máxima eficacia y efectividad. (Ver más abajo.)
  3. El proceso debe realizarse dentro de un cronograma previamente acordado y lo más ajustado posible a las necesidades operativas del sistema. Así, por ejemplo, no deben aceptarse retrasos injustificados para operar al paciente porque la enfermedad no espera, ni la operación puede prolongarse por un tiempo indefinido por el riesgo que se hace correr al paciente. (En el caso de la aviación, no debe mantenerse en vuelo por tiempo indefinido a los aviones porque se les agota el combustible, y el horario del movimiento de las aeronaves debe ajustarse de acuerdo a las posibilidades de controlar y evitar su congestionamiento en su aproximación al aeropuerto.)
  4. Los procedimientos deben ser realizados de acuerdo a ciertas reglas y normativas recomendadas. Los procedimientos anestésicos y quirúrgicos son reglados y normados, ajustándose en lo posible a cada necesidad o característica de la operación, del órgano afectado, del tipo de paciente que será intervenido, etc. En anestesiología, existen normas y recomendaciones para la toma de decisiones en situaciones críticas, como por ejemplo, para intubaciones difíciles, para el tratamiento del paro cardíaco, para el tratamiento de la hipertermia maligna, normas para el monitoreo mínimo del paciente quirúrgico -las que establecen el equipamiento anestésico mínimo de la sala de operaciones-, o normas éticas como las contenidas en el Código de Ética de la Asociación Argentina de Asociaciones de Anestesiología, etc.
  5. Los procedimientos a ser utilizados en el paciente deben adherirse a ciertos estándares que garanticen la máxima seguridad del proceso al que está siendo expuesto según lo señalado en el punto 1 de estos imperativos (capacidad, información y comportamiento del equipo médico tratante, adecuación del lugar del trabajo y de su equipamiento, etc.).
  6. El paciente, factor central de todo ese proceso, debe recibir el tratamiento apropiado tanto desde el punto de vista humano como desde el punto de vista médico-terapéutico.

Como dijimos, la integridad operativa de todo este sistema está dirigida a reducir el riesgo derivado de su funcionamiento, haciendo correr el mínimo peligro al usuario de dicho sistema (al pasajero que se traslada en un avión, o al paciente que será operado).

Las dimensiones que definirían las características relacionadas con la calidad de cualquier actividad del hombre se pueden diferenciar en 5 aspectos:

  • Efectividad, que está determinada por la capacidad de un procedimiento o tratamiento particular de mejorar el estado de salud.
  • Eficacia, que se puede definir como el máximo número de logros medidos en unidades de administración de salud por cada unidad de recursos empleados en su efectivización-realización; (por ej. número de operaciones realizadas por año, número de pacientes atendidos por día, etc.)
  • Accesibilidad, o sea la facilidad con que el cuidado de salud puede ser alcanzado de acuerdo a la capacidad financiera, organizativa, cultural y emocional del grupo estudiado o afectado.
  • Aceptabilidad, que resulta ser el grado mediante el cual los cuidados de salud satisfacen al paciente.
  • Competencia del prestatario, que implica la capacidad y habilidad para usar el mejor conocimiento disponible y los criterios más apropiados para el cuidado de la salud y la satisfacción del paciente.

44.En todo sistema complejo como es el acto anestésico, existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas a los fines de alcanzar el objetivo deseado con el mínimo de incovenientes y/o riesgo de complicaciones o de accidentes por parte del paciente:

  • La complejidad de la estructura involucrada en el proceso.

El acto anestésico está integrado por múltiples partes que pueden combinarse en infinitas formas, y cualquier intento de ordenar o de disponer sus componentes con fines de uniformar la estructura esta llamada al fracaso.

Por ejemplo, la estructura puede estar integrada por un cirujano brillante, por un anestesiólogo mediocre, por un equipamiento inadecuado, por un paciente de riesgo, por una infraestructura hospitalaria impropia, por un personal auxiliar cansado o distraído, etc.

O puede estarlo alterando las características de uno o el total de los componentes nombrados. Y así hasta el infinito.

Inclusive cuando todo parece igual, todo puede ser diferente por la propia dinámica del proceso, dada la variabilidad instantánea e intrínseca de cada uno de los componentes que forman su estructura (humor momentáneo del cirujano, cansancio circunstancial del anestesiólogo, distracción sorpresiva del ayudante, falla mecánica de un monitor, enfermedad subclínica desconocida del paciente que se desencadena inesperadamente, reacciones imprevisibles a una droga, accidente quirúrgico inesperado, etc.).

  • Los componentes del sistema interactúan de una manera compleja.

Las acciones de una parte del sistema producen reacciones de alguno o de todos los componentes del mismo. Existe lo que los técnicos denominan tirantez de acoplamiento estrecho dentro del sistema. Una acción en particular puede influenciar un gran número de otras reacciones, y muchas de las reacciones que se producen durante el proceso no guardan proporción con la intensidad del fenómeno que las puso en marcha. Un simple incidente puede producir un accidente al interactuar con otros componentes del proceso y terminar en una situación crítica como consecuencia de la puesta en marcha de una serie de fenómenos fisiopatológicos capaces de producir un daño. Por ejemplo, una taquicardia común de observar durante la introducción de un tubo en la tráquea, en un paciente coronario asintomático, puede desencadenar una isquemia de miocardio, por aumento en el consumo metabólico de oxígeno por el miocardio. Es decir, que una simple maniobra de intubación puede poner en marcha una serie de fenómenos fisiopatológicos que terminan en la isquemia del músculo cardíaco.

Existen múltiples fuentes de información concurrente que bombardea continuamente al sistema, y hay una necesidad permanente de mantener una actitud de vigilante atención ante situaciones rápidamente cambiantes porque cada acción emprendida puede producir consecuencias inmediatas y variadas. (Imagínese la situación de una torre de control del tránsito aéreo de un aeropuerto.)

  • El sistema tiene una gran variabilidad intrínseca.

Algunos cambios son rápidos (arritmias por intubación), y otros son más lentos (hipotensión como consecuencia de una anestesia regional central).

Otros son breves y existen algunos muy prolongados. Pero todo el sistema está sujeto a cambios constantes, instante a instante, lo que lo convierte en intrínsecamente inestable.

45.Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology 1987; 66, 670.

46.Alergia: estado de hipersensibilidad inducida por la exposición de un antígeno (alergeno o droga que sensibiliza al organismo) con el resultado de reacciones inmunológicas dañinas en exposiciones subsiguientes. Las reacciones anafilactoideas o seudoalérgicas no requieren de una exposición previa y se originan por acción directa de la droga cobre ciertas células orgánicas (mastocitos por ejemplo) con liberación de mediadores o sustancias químicas propias del organismo que determinan las manifestaciones clínicas (básicamente enrojecimiento de la piel y taquicardia por liberación de la histamina).

47.Wylie WD. «There, but for the grace of God...» Ann R Coll Surg Engl 1975; 56, 171.

48.Algoritmo: Método paso a paso de resolución de un problema como el que se realiza en el diagnóstico de una enfermedad.

49.Tomemos un ejemplo tan simple como una punción subarac-noidea con una aguja muy delgada (calibre 26) realizada en las mejores condiciones técnicas. Como consecuencia de este procedimiento, ¿se producirá una cefalea en nuestro paciente de 66 años de edad? La estadística nos dice que existe una probabilidad del 1% de que se presente. Pero nuestro paciente, ¿en cuál de los grupos estará enrolado? ¿En el que presentará o no presentará la complicación? Es evidente que aún cuando nuestra elección sea justificada y justificable en virtud de que las estadísticas nos dicen que en las condiciones en las que actuamos la cefalea no se presentará en el 99% de los pacientes, siempre existirá una posibilidad (1%) de que en nuestro caso ocurra lo contrario. Cuando la situación se refiere a un caso puntual o individual, la estadística implica una probabilidad que va del 0 al 100% sin términos intermedios, o se produce un fenómeno o no se produce.

50.Citaremos algunos antecedentes jurisprudenciales que participan de esta posición:

  • «La ciencia médica no proporciona un conocimiento exhaustivo de las leyes naturales que regulan el organismo, y si su constante avance permite esclarecer día a día múltiples problemas, al hacerlo suscita otros nuevos que evidencian la relatividad de ese avance y la magnitud de lo desconocido. No brinda, pues, un saber completo de tales leyes». (Del voto del doctor Ojea Quintana.) CNCiv. Sala I, 30-3-90, pág., D.C. c. Morrone, Roque LL, 1991-A-141.
  • «Resultan exigibles del médico la observancia de los principios y técnicas de su disciplina y el mayor celo profesional en la atención del enfermo, pues el recto ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales. Empero, debe tenerse en cuenta que la ciencia médica tiene sus limitaciones y que en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un alea que escapa del cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, extremos que obligan a restringir el campo de la responsabilidad y a apreciar la culpa médica con suma prudencia y ponderación». CNFed.Civ. y Com., sala II, 20-5-92, Rodenas, Fernando R. y otro c. Estado Nacional y otros, LL 1992-E-331.

51.La investigación en el campo de los accidentes de la aviación ha señalado que las actitudes individuales en el trabajo en equipo son factores importantes en la génesis o en la resolución de situaciones problemáticas. Se ha reconocido que cuando un subgrupo de un equipo difiere en las estrategias para abordar un problema y en los criterios para su manejo apropiado, el equipo tendrá poca probabilidad de funcionar adecuadamente. Actitudes y comportamientos relacionados con la coordinación, la comunicación, el liderazgo y la capacidad individual, constituyen elementos altamente predictivos del rendimiento de la tripulación de un avión. Algo similar debe ocurrir en toda tarea cuyo resultado final depende de la actividad coordinada de un grupo de personas actuando en un medio altamente tecnificado e influenciado por normas individuales, grupales e institucionales como es la medicina, actuando sobre un sistema mucho más complejo que un avión como es el ser humano.

52.En realidad, en estudios epidemiológicos relativamente recientes se halló que las variables anestésicas tales como la técnica, el número de drogas utilizadas, la experiencia del anestesiólogo, tienen menor valor predictivo de riesgo que los factores relacionados con las condiciones clínicas del paciente y con la patología quirúrgica que padece. (Schatzkin A. Slud E. Competing risk bias arising from an omited risk factor. Am J Epidemiology 1989; 129, 850.)

53.Inductores de error. En la aviación podría suceder, por ejemplo, que como consecuencia de una mala comunicación entre la torre de control y un avión por interferencias de estáticas originadas por condiciones climáticas, una orden sobre la altitud que debe conservar la aeronave es confundida por otra, y se produce un accidente. La estática en las comunicaciones entre la torre de control y el avión ha actuado como una «inductor de error».

La confusión en la orden emitida sobre la preparación de un medicamento (ordenar inyectar «Propofol», nombre farma-cológico de un inductor intravenoso no barbitúrico, que es interpretada como una orden de inyectar «propanolol», nombre farmacológico de un agente antagonista beta-adre-nérgico, ocasionaría un accidente anestésico. El ruido de la sala de operaciones, o la distracción de la auxiliar, o la falta de claridad en la orden emitida, habrían actuado como «inductores del error « en la administración del medicamento.

Por otro lado, la suma de dos o más factores de riesgo pueden interactuar uno con otro para aumentar la probabilidad del accidente, que supondría la simple suma de cada uno de ellos actuando por separado. Un ejemplo podría ser el riesgo de contraer cáncer de pulmón cuando sujetos fumadores son expuestos a una sustancia cancerígena como el asbesto. Mientras que el fumador tiene tres veces más probabilidad de contraer cáncer de pulmón que el no fumador, y el expuesto al asbesto dos veces más probabilidad que el no expuesto, cuando los pacientes son expuestos a ambos factores, la probabilidad de contraer cáncer de pulmón es 6 veces mayor que la de los no expuestos a ninguno de ambos factores, cuando por simple suma de probabilidades se debería esperar que el riesgo de contraer la enfermedad sólo se incrementase en 5 veces.

54.Marsha Cohen. The mesurement of risk in clinical medicine. Problems in anesthesia 1992; 6, 143.

55.Se ha señalado que la población mayor de 90 años de edad ha aumentado en 5 veces desde 1975. También existen referencias que la morbilidad importante en el transcurso de las 48 horas del postoperatorio es del 9,4%, siendo la mortalidad del orden del 1,6% y las causas más frecuentes del deceso el deterioro perioperatorio renal, hepático y del sistema nervioso central. (Hoskins MP et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and olders. JAMA 1989; 261, 1909.)

56.Desde el punto de vista eminentemente didáctico, el acto anestésico se puede comparar al proceso desarrollado en una navegación. Tanto el navegante como el anestesiólogo conocen el punto de partida (el anestesiólogo con menor seguridad que el navegante). Ambos conocen también el lugar de destino y tratarán de recorrer el trayecto con el menor número de problemas e inconvenientes. Durante la navegación, el navegante va calculando la posición actual del navío, buscando y ajustando el rumbo al mejor recorrido para llegar a destino en las condiciones más favorables. El anestesiólogo también debe reconocer, instante a instante, cual es la real «posición» del proceso que se está desarrollando en el paciente, y ajustar su curso futuro buscando alcanzar el mejor desenlace o resultado de su gestión.

Este proceso de corregir el rumbo es repetido tantas veces como sea necesario, hasta que el destino buscado (el objetivo deseado) pueda ser alcanzado (aunque no siempre lo sea).

Puede suceder que todo el proceso se desarrolle en tales condiciones que el anestesiólogo deba efectuar ajustes menores en el rumbo para que el sistema se mantenga en la dirección correcta (una pequeña aceleración en la velocidad de la infusión de una solución para combatir la tendencia a una hipotensión, la administración de una pequeña dosis de atropina para resolver una bradicardia incipiente).

O puede suceder que todo el proceso adquiera un carácter tan tormentoso que obligue a frecuentes evaluaciones y rectificaciones de la posición actual del paciente con drásticas modificaciones del curso (broncoespasmo agudo, regurgitación y aspiración del contenido gástrico, embolia aérea, neumotórax por barotrauma, hemorragia imprevista, etc.).

Es obvio que para controlar todo el proceso el operador debe evaluar los cambios que se producen en cada uno de los factores que integran el sistema. Y también resulta obvio que sólo podrá hacerlo en una forma adecuada si dispone de los aparatos de «navegación» necesarios, si sabe emplearlos en forma apropiada, y si conoce, además, el «mar» por el cual transita.

Pero en la realidad, el conocimiento del «mar» que recorre el médico es muy incompleto. Es la situación cotidiana de la medicina toda, y por lo tanto, de la anestesiología también.

57.Como señala con claridad Bueres cuando se refiere a cau-salidad que... «dado el carácter aleatorio e incierto de la medicina, no se puede afirmar que existen posibilidades para un paciente concreto, mientras que sí se puede hablar de posibilidades estadísticas. Este es un extremo que tiene una gran relevancia: es imposible aplicar las estadísticas de «una» enfermedad determinada a «un» enfermo en particular, porque la peculiaridad de cada enfermo no cabe en la abstracción y generalidad de las estadísticas; a un paciente, que va camino del quirófano, le puede servir de consuelo la constatación de que aquella intervención tiene un determinado índice estadístico de resultados positivos, porque él piensa que podrá ser incluido entre ellos, pero esto no ofrece ninguna garantía ni al médico ni al enfermo, porque las estadísticas entienden de generalidades y el hombre enfermo es el caso concreto. (Los resaltados son de los autores.)

58.En el mismo sentido se expresa la siguiente sentencia: «La naturaleza de las consecuencias de la omisión contractual debe medirse a tenor de la predictibilidad de las mismas, no respecto de una predicción estadística, pues en tal caso bastaría el acierto de cálculo para exonerarse de las consecuencias dañosas en todo caso. Se trata de predictibilidad en concreto. Así, el alta de una madre víctima de sepsis puerperal, sin control post-parto suficiente, tiene como consecuencia previsible un proceso séptico agudo y eventualmente su muerte.» (Del fallo de primera instancia.)

CCiv. y Com. Morón, Sala I, 23-12-82, Fernández, Jorge E. c. Municipalidad de Morón y otros, ED, 108-389.

59.Tabla III: Keenan RL. Anesthetic Mortality. Seminars in Anesthesia 1992; XI, 89-95.

(Tabla IV):Collins VJ. Principles of Anesthesiology. 3thd edition. Philadelphia Lea & Febiger. 1993, pág. 46.

60.Llamas Pombo (Lamas Pombo H: Enciclopedia de derecho civil, pág. 409) señala que «la anestesiología y reanimación paga el precio de un alto porcentaje de posibles complicaciones, derivadas del estado del enfermo, la elección de agentes y técnicas anestésicas, que siempre suponen una intoxicación reversible y controlada (Gutiérrez Goicoechea-Hoyuela Jiménez), lo que conlleva a un elevado riesgo que en muchas ocasiones es de difícil valoración. Por citar, a título de ejemplo, alguno de los innumerables estudios cuantitativos que maneja la ciencia anestesiológica, Wiessauer alude a una mortalidad por narcosis (distinta de la mortalidad «en estado de narcosis») de 1/2.680".

61.Para dar un ejemplo extremo sobre la irreductibilidad de la mortalidad anestésica, vamos a analizar lo que sucede con lo que se ha dado en llamar la «tasa de muerte obligatoria», es decir, la proporción de pacientes que mueren de «causa natural» sin un diagnóstico determinado.

En los EE.UU. se estima que unas 350.000 personas mueren anualmente sin causa aparente. Para una población de unos 250 millones de habitantes resultaría una proporción de 1 por cada 714 habitantes. En dicho país se realizan unas 20.000.000 a 25.000.000 de operaciones por año con una internación promedio de 4 días, lo que da una cifra de ocupación de 80 a 100 millones de hombres/cama (20.000.000 ó 25.000.000 operaciones x 4 días = 80 a 100 millones hombres/cama). Alguna de las 350.000 muertes naturales, algo así como 1 en cada 2.000 ó 1 en cada 3.000 pacientes, podría coincidir con el período perioperatorio -antes, durante o inmediatamente después de la operación- (Goldman H. Anesthetic mistakes, mishaps and missadventures. Curr. Rev Clin Anesthesia. 1988; 8, 115) sin que medie ninguna causa vinculada con la situación particular a la que se expuso el paciente como consecuencia de la operación.

Si trasladáramos estas cifras a la población de nuestro país, en la que se realizan anualmente unas 2.000.000 de operaciones, y suponiendo un período de internación promedio de 4 días, habría por año una ocupación de 8.000.000 hombres cama, y los resultados serían muy similares. Es decir que existe una proporción de muertes «naturales « por año, con una cierta posibilidad de que esta situación se produzca durante la estancia hospitalaria del paciente, la que bien podría coincidir con el período transoperatorio.

¿Cómo deslindar responsabilidades si uno de estos casos sucede durante la anestesia?

Por otro lado, se han descrito casos de paros cardíacos psicogénicos. Se ha relatado el caso de un deportista que al ser operado de una lesión de la articulación de la rodilla bajo anestesia regional (no general) sufrió un paro cardíaco al comentarle el cirujano que el pronóstico de su lesión era malo y que difícilmente volvería a jugar al fútbol. (Fredrich RL. Psychogenic cardiac arrest during extensive sympathetic blockade. Anesthesiology 1988; 69, 943)

En otro caso, una paciente con prolapso de la válvula mitral (una afección cardíaca benigna) presentó dos paros cardíacos: uno, luego de la punción de la piel de la región lumbar con una aguja de pequeño calibre (Nº 25) para practicar un habón dérmico con el objeto de realizar un bloqueo espinal; y el segundo, tras la punción de la región de la muñeca con otra aguja calibre 25, para extraer sangre de la arteria radial. Los autores que describieron el caso, consideraron que los dos paros cardíacos fueron de naturaleza psicógena (Fredrich RL. Psychogenic cardiac arrest during extensive sympathetic blockade. Anesthesiology 1988; 69, 943). Existen casos de paros cardíacos inesperados producidos en una situación de estrés como consecuencia del desajuste entre el sistema nervioso simpático o parasimpático. Así, por ejemplo, el predominio del sistema vagal sobre el sistema simpático (vagotonía) ha sido responsabilizado de paros cardíacos de naturaleza emocional ocurridos durante procedimientos odontológicos (Graboys TB. Stress and the aching heart. New Engl J Med. 1984; 311, 594.)

El paro cardíaco por shock anafiláctico producido como consecuencia de una idiosincrasia (susceptibilidad anormal a un fármaco, proteína u otro agente, peculiar a un individuo) por hipersensibilidad cruzada a una droga a la cual el paciente no había sido expuesto previamente, sería otro ejemplo de la imposibilidad de prever la totalidad de casos que pueden desembocar en tan grave complicación.

Lo mismo sucede con reacciones farmacológicas inesperadas de naturaleza genética (la muerte por hipertermia maligna lo fue en su momento), o los paros cardíacos por reacciones farmacológicas aún desconocidas al momento de aparecer la complicación como ocurrió con la administración de succi-nilcolina en pacientes con lesiones medulares agudas durante la guerra de Corea.

62.Dice Llamas Pombo (Enciclopedia pág. 410.) « En otras palabras, un buen número de litigios sobre responsabilidad del anestesiólogo derivan de la siempre difícil distinción entre «lesiones o muerte por anestesia» y «lesiones o muerte bajo anestesia».

63.Debido a su dramatismo y carácter sorpresivo, y fundamentalmente a sus graves repercusiones, el accidente y sus resultados se presentan generalmente como un cambio brusco e impensado, aparentemente generado en el momento, casi sin historia.

En realidad, la situación en la mayoría de las veces no ocurre así. El accidente y sus consecuencias responden generalmente a un proceso gradual del que el primero representa una culminación de toda una secuencia de fenómenos que podríamos ver como lógicos y esperables (previsibles) si conociéramos todos los factores y sus interacciones en los momentos alejados o cercanos que precedieron al accidente. Lamentablemente, es habitual que sólo tengamos un conocimiento vago y parcial de la totalidad de los factores que constituyen la historia natural del accidente, y busquemos cubrir esta falencia con la recopilación de información sobre las circunstancias inmediatas al mismo.

Así, cuando se dan las cifras tan reiteradas sobre la incidencia del error humano en el accidente anestésico (Lagasse RS, Steinberg ES, Katz R et al. Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcome. Anestesiology 1995; 82, 1181; Cooper JB, Newborn RS, Long CD et al. Preventable anteshesia mishap: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49, 399) se está partiendo de la premisa de que los factores huésped (paciente) y ambiente (todos los factores extrínsecos ajenos al huésped), si bien ejercen una influencia sobre la exposición y la susceptibilidad del individuo, no condicionan la acción prevalente del factor causal (el error o el factor humano), que es determinante para la aparición de la situación anormal,

Independientemente de que no todos los errores, en cuanto procesos que se interpone en la secuencia de actividades destinadas a alcanzar un objetivo determinado, se encuadran dentro de la responsabilidad legal, el enfoque de la acción prevalente de la aparente causa del accidente está asumiendo algunas o todas de las siguientes premisas, algunas de las cuáles merecen ser discutidas:

  • Cada accidente tiene una causa (es decir que no es casual ni fortuito según la acepción más común del término accidente). En este aspecto coinciden legos y profesionales.
  • El factor humano tiene un rol principal en el accidente. (En el caso del accidente anestésico, el factor humano, como causalidad adecuada al accidente, puede estar desplazado y alejado en tiempo y espacio respecto al momento en que el accidente se produjo mediante la acción de los que se denominan factores o errores latentes, aquellos factores incluidos en el sistema sin manifestarse hasta que la concurrencia de una determinada constelación de circunstancias los pone de manifiesto dando origen al problema).
  • Las causas del accidente tienden a asimilarse con aquellos eventos y circunstancias inmediatas al mismo y ellas ganan preeminencia para la determinación de responsabilidades.

Los eventos y circunstancias inmediatas al accidente condicionan, como posiblemente consecuencia de un sesgo en el criterio de evaluación del que recopila los datos o la información relacionada con las causas del accidente, (anestesiólogo, juzgador), una confusión entre los conceptos de causa y culpa o autoría, otorgando prioridad a la identificación de los responsables del accidente entre los actores próximos al hecho (anestesiólogo, cirujano), asignándole, por lo tanto, la mayor parte de la responsabilidad, Sin embargo, aun cuando este enfoque se encuadra entre las premisas que rigen dentro de la denominada causalidad jurídica, es muy difícil, según nuestra modesta opinión, no tomar en cuenta también los fenómenos naturales que se pondrán en juego como consecuencia de la acción «normal» (no antijurídica) del hombre, los que, a la postre, desencadenarán las alteraciones de los procesos vitales causantes del daño. Precisamente allí reside la aleatoriedad del la actividad médica. Y es muy difícil descubrir mediante la lectura de los fallos jurisprudenciales donde no se entremezclan los conceptos de causalidad jurídica y causalidad biológica o natural.

Por diversos motivos, esta forma de ver las cosas prevalece en la actualidad y es aceptada, con cierta resignación, por los profesionales que son responsabilizados, justa o injustamente del accidente.

Como resultado de este enfoque, los programas preventivos del accidente anestésico enfatizan la adopción de medidas dirigidas básicamente a controlar los factores humanos de los actores más cercanos al accidente (estrategias dirigidas a modificar la actitud del anestesiólogo y/o cirujano), sin tomar en cuenta y sin analizar aquellas fallas, humanas o no, que pudieran haber ingresado en alguno de los componentes de la estructura del proceso anestesia-cirugía mucho antes de producido el accidente, permaneciendo como factores latentes a la espera de una ocasión «propicia» para ponerse de manifiesto; por ejemplo, reacciones inesperadas a las drogas anestésicas, a las maniobras quirúrgicas, fallas mecánicas en los aparatos, cruzamiento de mangueras de los gases anestésicos en el momento de realizar el mantenimiento del aparato de anestesia o en el momento de hacer una refacción o remodelación de la sala de operaciones, etc.

Precisamente, como resultado del carácter sorpresivo del accidente, cuyos resultados se presentan generalmente como consecuencias de un cambio brusco, impensado e inesperado, aparentemente y sólo aparentemente, generado en el momento, casi sin historia, el análisis de sus razones jerarquiza o prioriza como sus únicas causas las acciones más inmediatas al accidente.

Sin embargo, el proceso gradual, que constituye la historia natural de una inmensa proporción de accidentes, debería obligarnos a investigar para establecer, también, la influencia de muchas situaciones que se remontan a momentos muy alejados al accidente mismo, pero que pudieron jugar un rol desencadenante o predisponente fundamental en su aparición y/o en sus consecuencias (por ejemplo, el entrecruzamiento de las mangueras de oxígeno y óxido nitroso antes señalado).

En relación con este aspecto del problema, vea el artículo de uno de nosotros (JAW: El modelo de la causalidad prevalente y la responsabilidad del nivel de gestión en la producción del accidente anestésico, publicado en Con anestesia: Año V, Nº 37, Sept. 1995. pág. 6-10).

64.Cheney FW. The ASA Closed Claims Study: Lessons learned. ASA Refresher Course Lectures. Las Vegas 1990.

65.Los datos fueron tomados de Solazzi RW. Ward RJ (Solazzi RW. Ward RJ. The spectrum of medical liability cases. Int Anesthesiol Clin 1984; 22, 48).

66.A conclusiones similares llegaron Tiret y cols (Op Cit ut supra) en un estudio epidemiológico prospectivo de origen francés, realizado por encargo del INSERME, Instituto Nacional de Salud y de Seguro Social Médico, sobre un total de 198.103 procedimientos anestésicos efectuados entre 1978 y 1982 en 460 instituciones públicas y privadas de Francia (ver Tablas A y B). La incidencia de complicaciones exclusivamente relacionadas con la anestesia fue de 8/10.000 anestesias, de las cuales el 50% fueron respiratorias y las restantes complicaciones circulatorias.

TABLA A
Complicaciones intraoperatorias
  Período 1975-1978Período 1979-1983
Número total Tasa por 10.000Número totalTasa por 10.000
Paro cardíaco326,1477,8
Arritmias1.8583552.631 433
Hipotensión1.0982101.971 324
Hipertensión28754,7563 92,5
Aspiración de contenido gástrico346,5386,3
Otras complicaciones respiratorias38774720119
Complicaciones medicamentosas5610,710817,8
Compl. Quirúrgicas12323,617929
Otras Complicaciones456871.039168
Sin complicaciones48.2349.242 54.3478.937


TABLA B
Complicaciones en la sala de recuperación
  Período 1975-1978 Período 1979-1983
Número total Tasa 10.000 / Número total Tasa /10.000
Paro cardíaco 37 7 21 3,5
Arritmias 291 56 463 76
Hipotensión 590 113 1.328 218
Hipertensión 285 54 740 121
Aspiración 9 1,7 20 3,3
Compl. respiratorias 198 38 535 88
Compl. médicas 33 6 50 8
Compl, quirúrgicas 194 20 188 31
Otras 315 60 668 109
Sin Compl 50.563 9.687 57.237 9.412

De las causas respiratorias, la mayor proporción le correspondió a la depresión respiratoria postanestésica (1/7.075 anestesias), a la aspiración pulmonar de contenido gástrico que había sido vomitado o había sido regurgitado en forma silenciosa desde el estómago e inundado la vía aérea (1/7.337 anestesias) y a complicaciones en la intubación (1/12.381 casos). En el total de complicaciones observadas, hubo 5 casos de fallas de equipo, 9 de broncoespasmo, 2 neumotórax y 3 laringoespasmos.

De las causas circulatorias, la mayor proporción de las complicaciones correspondieron al shock anafiláctico (1/6.390 pacientes) y a paro cardíaco (1/11.653 casos) de origen indeterminado. La incidencia fue menor en los casos de colapso circulatorio (5 casos), arritmias severas (6 casos), edema pulmonar agudo (8 casos).

En el estudio que estamos analizando, el 28 % de las complicaciones se produjeron durante la inducción anestésica, el 30% durante el mantenimiento, y el restante 42% en el período postanestésico, etapa durante la cual apareció la mayor proporción de complicaciones fatales (37% de las muertes).

Por su lado, Keenan y Boyan también señalaron que las causas respiratorias son responsables del más del 50% de los paros cardíacos observados en la serie estudiada por ellos.

67.Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a Closed Claims Analisis. Anesthesiology 1990; 72, 828.

68.Llamas Pombo (Enciclopedia... pág. 411) pone especial énfasis en la naturaleza riesgosa de la especialidad con estas palabras: «Sin embargo, en las acertadas palabras de González Morán, «la ratio de que una obligación sea de medios o de resultados no depende de que sirva a otra o no, sino que en la realización de tal actividad exista un álea que impida la conexión de dicha actividad desempeñada con el resultado perseguido... y la más estricta fidelidad en el cumplimiento de la lex artis anestesiológica no garantiza el resultado ni la eliminación de riesgos y complicaciones». En efecto, hemos señalado que la especialidad que nos ocupa es particularmente peligrosa, en cuanto susceptible de toparse con reacciones hoy imprevisibles y descritas estadísticamente (dice el Tribunal Supremo español, en sentencia del 22/IV/1988, que la anestesia general «implica graves riesgos que la medicina y la cirugía no han podido, pese a los innegables progresos científicos, desarraigar, dándose, un porcentaje sensible de fallecimientos consecutivas a dichas intervenciones»). Por tal, y con las debidas matizaciones conceptuales, la anestesiología no puede sustraerse a la regla general de la obligación de medios, como han corroborado profusa y unánimemente las jurisprudencias francesa y española».

69.Cheney FW. The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project. Anesthesiology 1999; 99: 552.

70.Nunn J. Preventable anaesthetic mortality an morbidity. Anaesthesia 1985; 40, 79.

71.En la tabla siguiente se clasifican las muertes atribuidas a la anestesia tomada de Nunn, modificada por Harris (Harris GG. Deaths attributable to anesthesia: its incidence and the commoner causes. Advances in anesthesia 1985, p. 25), y las 5 características empleadas para una clasificación de causa de muerte respectivamente. Es importante establecer con claridad cuáles serán los términos que utilizaremos para definir la muerte o la complicación anestésica. Por ejemplo decir «muerte o complicación ocurrida durante la anestesia» o «aracnoiditis ocurrido luego de una anestesia peridural» puede no tener nada que ver con la anestesia, mientras que decir «muerte debida a la anestesia» puede implicar que la anestesia es un procedimiento letal o que las drogas empleadas en el procedimiento son mortales. Asimismo, es importante establecer el período o el intervalo dentro del cual un accidente puede ser imputable a la anestesia. Sería absurdo atribuir a la anestesia la muerte acaecida a un paciente en un accidente de tránsito un año después de haber sido anestesiado. Sin embargo, en las demandas judiciales no es infrecuente atribuir a la anestesia complicaciones acaecidas mucho tiempo después de ser expuesto el paciente al procedimiento, fundamentando toda la relación causal en un exclusivo vínculo temporal (el efecto fue precedido por la causa).

Muertes atribuibles a la anestesia

  • Falla de la organización (sistema).
    • a) Distribución del recurso humano para tareas inapropiadas.
    • b) Falta de personal, especialistas, o supervisión de personal en formación.
    • c) Falta de soporte logístico adecuado.
  • Falla del equipo
  • Falla de cualquier componente del sistema, su almacenamiento, distribución, etc.
  • Efecto de las drogas.
  • Fallas o errores humanos (del anestesiólogo)
    • a) Falta de conocimiento o fallas de criterio.
    • b) Falla técnicas.
    • c) Fallas de cuidado o fallas de observación.
    • d) Impedimento del anestesiólogo.
    • e) Causas fortuitas.

Más adelante analizaremos algunas de estas causas de muerte anestésica, específicamente en relación con el grado de responsabilidad que le cabe al profesional en su génesis. Pero desde ya podemos adelantar que existen causas ajenas al control del anestesiólogo y que superan sus posibilidades de accionar diligente, formando el grupo de factores que reciben el nombre de errores latentes, por estar ocultos en la compleja situación generadora del accidente anestésico (factores predisponentes o de precursores psicológicos).

Las 5 características de una clasificación de las causas de muerte

  • Término: Causa subyacente de muerte o causa primitiva de muerte.
    • Definición: la enfermedad que inicia la secuencia del evento morboso que resulta en la muerte, o la circunstancia o la violencia que produce el daño fatal.
      En ausencia de la causa subyacente, el paciente estaría aún vivo.
  • Término: Causa inmediata de la muerte.
    • Definición: la enfermedad, el daño o la lesión que produce el desenlace fatal La consecuencia final de la causa subyacente.
  • Término: Causa interviniente en la muerte.
    • Definición Otra condición a la que se contribuyen la muerte como podría ser una enfermedad subyacente.
  • Término: Mecanismo de la muerte.
    • Definición: Una alteración fisiológica o bioquímica productora de la muerte.
  • Término: Forma de morir.
    • Definición: Explicación de cómo se originó la causa de la muerte.Natural o no natural.

72.Tiret L y col. Complications associated with anesthesia: a prospective survey in France. Canad Anaesth Soc J, 1986; vol. 33, p. 336.

73.Según lo señala Collins (Collins VC Anestesiología. 3ª Ed México. McGraw- Hill-Interamericana. 1996 pág. 48) la posibilidad de muerte en el transcurso de 7 días después de la operación en 2 grupo de pacientes de edades avanzadas, son las siguientes:

En los de 60 a 79 años, comparados con los menores de 60 años, la posibilidad relativa es de 2,3 a 1, es decir que la posibilidad de morir se duplica en este intervalo etario.

En los mayores de 80 años, comparados con los menores de 60 años, la posibilidad relativa es de 3 a 1, es decir que se triplica.

74.La Clasificación del Estado Físico de la ASA divide a la población quirúrgica en 6 grandes categorías que se enumeran a continuación.

Categoría Descripción
IPaciente sano.
IIEnfermedad sistémica leve sin limitación funcional.
IIIEnfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para su vida. IV
IVEnfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida.
VPaciente moribundo, improbable que sobreviva 24 horas con o sin intervención.
VIPaciente con muerte cerebral como dador de transplantes de órgano (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados.

Como se podrá observar, la clasificación sólo describe una condición o característica general del paciente mediante una evaluación global de su estado físico y el grado de repercusión funcional de qué tiene en el organismo del paciente. Pero no discrimina entre cada enfermedad o las patologías en particular que podrían ser la causa del estado físico y de sus consecuencias funcionales.

75.Cohen MM y col. Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988; vol. 260, 2859.

76.Bradley JP y cols. Mortality audit in a large teaching hospital. Anesth Intensive Care, 1988; vol 16, 99.

77.Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroeder T. ASA Classification and perioperative variables as predictors of posoperative outcome. Br. J. Anaesth 1996; 77, 217-22.