Contenido

• Algunas consideraciones generales
  • Hemodilución normovolémica
  • No es lo mismo anemia que hipovolemia
  • Hemodilución normovolémica aguda (HNA)
  • Transfusión de sangre y de sus componentes
  • El plasma fresco congelado (PFC)
  • El crioprecipitado (CP)
  • La transfusión de plaquetas
  • Complicaciones de la transfusión de sangre de banco
    
• Métodos alternativos a la transfusión de sangre
  • La eritropoyetina recombinante
  • Las soluciones de Hb libre de estroma y las soluciones perfluoradas
  • Las soluciones de Hb libre de estroma
  • Las soluciones perfluoradas
  • Las soluciones perfluoradas de nueva generación
    
• La transfusión masiva
  
• Complicaciones asociadas con la transfusión masiva
  • Los microagregados
  • Reacciones hemolíticas postransfusionales
  • La toxicidad por citratos y alteraciones en la concentración del Ca++
  • Dilución de los factores de coagulación
  • ¿Acidosis o alcalosis metabólica?
  • Hiperkalemia
  • Trombocitopenia dilucional.
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Hipotermia
  • Reacciones alérgicas
  • Hipomagnesemia
  • Edema pulmonar no cardiogénico

Algunas consideraciones generales

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante la anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar los síntomas y signos de una inadecuada provisión de O2 a los tejidos. En respuesta a este problema, la ASA creó una Fuerza de Tarea que en varias oportunidades publicó los criterios consensuados sobre las recomendaciones que deben observarse para decidir una transfusión de sangre o la de sus compuestos. Estas recomendaciones son optativas, ya que muchas veces la decisión de transfundir o no, o sobre qué compuesto utilizar, dependen de las condiciones biológicas, de la situación quirúrgica o anestésica por la que atraviesa el enfermo, de sus principios religiosos, etc.

De hecho, más de 1.000.000 de unidades de glóbulos rojos y 12.000.000 de componentes sanguíneos son transfundidos anualmente en EE.UU., y una cifra proporcional a nuestra población debe encontrarse en la Argentina.
La anestesia incrementa indudablemente el riesgo de muerte del paciente quirúrgico con hemorragia, y esta situación produce profundas alteraciones en la función de todos los órganos de la economía, en especial del cerebro y el corazón. La transfusión de sangre pretende evitar estas alteraciones y restaurar una actividad orgánica funcionalmente adecuada al estrés por el que atraviesa el enfermo.
A pesar de que la transfusión de sangre entera ha reducido, en general, los riesgos de infección transmitida por la sangre homóloga (sobre todo las infecciosas HIV, y las hepatitis B y C), no los ha eliminado por completo. De hecho, la infección por cada unidad de glóbulos rojos está en el orden 1/680.000 unidades en los EE.UU. y en Canadá es del orden de 1/930.000 unidades. El riesgo de transmitir la hepatitis B es de 1/63.000 unidades, y el de hepatitis C 1/100.000 unidades. Es decir que en los EE.UU., el riesgo de ser infectado por una transfusión se halla bien por debajo de morir como consecuencia de un accidente de tránsito (1/9.594 accidentes). Con relación a este tema, es conveniente ver el resultado nada alentador de Brun y cols. referido al real peligro de infección en nuestro medio.
En los países como Canadá, raramente se suspende una operación electiva como consecuencia de la falta de transfusión de sangre. La administración de glóbulos rojos autólogos (del mismo paciente) en el período perioperatorio intenta mitigar los riesgos de la transfusión de sangre entera de banco y además resolver el problema de la anemia.
El riesgo de la anemia es multifactorial y depende no solo de las condiciones físicas y edad del sujeto, sino también del volumen de sangre perdida y de la velocidad con que se desarrolla el proceso de pérdida y reposición, como así también del tiempo de hospitalización de paciente. Karski y cols.1 han comprobado que el 37,3% de los pacientes hospitalizados presentan anemia con una reducción de su concentración de Hb (CHb) del orden de 9 g/dl. La anemia ferropénica se presenta en un 29,3% de los pacientes. Le sigue, en orden decreciente, la anemia por insuficiencia renal (10,7% de los pacientes). En la mayoría de los casos, la anemia preoperatoria es potencialmente prevenible.
¿Cuáles elementos sirven para establecer los umbrales de la «no transfusión» o para reducir el límite de la «sí transfusión»?
La vieja práctica de la regla de transfundir aquellos pacientes con concentraciones de Hb menores de 10 g/dl o con un Hto < de 30%, Regla de 10/30, no es actualmente aceptada: por lo menos no universalmente. En este sentido, parece que el nivel de la Hb no debe ser el único parámetro a tener en cuenta.
Las dos indicaciones para la transfusión de sangre son una hemorragia severa y una anemia crónica congénita y sintomática para la cual no existan tratamientos específicos.
El objetivo final de transfundir sangre es mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos. Las recomendaciones de la Asociación Médica Canadiense y las de la ASA sugieren que en un paciente clínicamente estable, sin riesgo de una enfermedad coronaria, la transfusión es raramente indicada si los niveles de Hb son > de 10 g/dl, y usualmente indicada si la Hb es < de 6.9 g/dl.2
Una Hb normal desprende el 25% de su oxígeno cuando llega a nivel de la PvO2 (presión venosa del O2) del capilar. Una curva de OHb desviada a la derecha de la normal (acidosis, concentraciones elevadas del 2,3-difosfoglicerato 2-3 DPG) al nivel de la PvO2, desprende el 45% de O2, mientras que si el desvío es a la izquierda, cederá solamente el 15% de su oxígeno.
La transfusión de sangre homóloga (sea plasma o glóbulos rojos) sigue siendo un estándar de cuidado en unidades de cirugía electiva ortopédica y urológica3-5.
En 1990, sólo el 5% de las unidades transfundidas en EE.UU. fue sangre autóloga, a pesar del esfuerzo realizado en todos los centros para independizarse de la sangre homóloga mediante las técnicas y procedimientos que se describirán en el trascurso del presente trabajo6.

Hemodilución normovolémica

Tanto en los EE.UU. como en el continente europeo existe una corriente de opinión creciente a favor de emplear, en operaciones programadas, la propia sangre del paciente. Así, en Inglaterra, el National Transfusion Service está preparando, al menos en algunas regiones del país, la predonación preoperatoria por parte del paciente de su propia sangre, la que le será retransfundida durante la operación.7,8
La hemodilución aguda normovolémica (HAN) parece ser un método tan efectivo como el de la predonación de sangre autóloga sin hemodilución. La hemodilución y la autotransfusión requieren poco despliegue técnico y representan los métodos más seguros y ampliamente aplicables.
En algunos centros de cirugía ortopédica de varios países, el procedimiento de la HNA se ha vuelto rutina con la utilización del Dextran 70 o de Haemaccel como sustitutos de la sangre extraída. Esta técnica ha obtenido singular importancia en el campo de la cirugía de corazón, pero también está siendo empleada cada vez más en otros campos de la cirugía.
El procedimiento consiste en cambiar un determinado volumen de sangre por cristaloides (solución fisiológica* en relación 1:3 con el volumen extraído) o coloides (en relación 1:1,5) para que en cualquier momento, durante o posterior a la cirugía, sea reinfundida la sangre autóloga extraída momentos antes8a. Tiene la ventaja de que, además de los componentes celulares de la sangre, se reinfunden factores de coagulación y algunas otras sustancias que no están presentes o no son funcionales en las transfusiones heterólogas o en los sistemas de autotransfusión intraoperatoria. Además, es mucho más barata que la transfusión homóloga preoperatoria y no requiere de semanas de preparación prequirúrgica. El principal riesgo de esta técnica es el de presentar coagulopatía por dilución. Sin embargo, hay estudios que muestran que las hemodiluciones normovolémicas no son un factor de riesgo significativamente mayor para presentar coagulopatías que otras técnicas de transfusión autóloga.
Se utiliza la técnica en cirugía cardíaca, vascular, ortopédica, ginecológica y general cuando las pérdidas de sangre previstas están en el orden del 20% de la volemia normal del paciente (1.000 a 1.500 ml). En todos los casos se ha reportado un ahorro de transfusión de sangre homóloga que varía de 18 a 90 por ciento. Esto reduce los riesgos de transfusión de este tipo de sangre y puede tener ventajas específicas en pacientes que son sometidos a cirugía vascular (al disminuir la viscosidad de la sangre e incrementar el flujo sanguíneo por mejorar sus propiedades reológicas).
Además, debemos recordar que la sangre de banco sufre una serie de cambios fisiológicos llamados «lesiones de almacenamiento», pues se almacena a bajas temperaturas y por largo período de tiempo, lo que produce una disminución del factor 2- 3 difosfoglicerato (2,3 DPG), el consumo de factores lábiles de la coagulación y la alteración de la función plaquetaria. En cambio, la sangre obtenida por el método de HAN es una sangre fresca, libre de las lesiones de almacenamiento, y que será transfundida en un período recomendado no mayor a 8 horas luego de su extracción, por lo que posee una alta calidad hemostática y elevada capacidad de transporte de oxígeno. Además, elimina la posibilidades de reacciones ABO por transfusiones erróneas de sangre homóloga y se evita la hipotermia si el volumen de sangre a transfundir es elevado (ver transfusiones masivas).
Existen dos formas de hacer la dilución, y con cada una de ellas se propone alcanzar un Hto umbral definitivo:

- la hemodilución moderada, cuyo Hto umbral es de 25-30%;
- la hemodilución extrema, cuyo Hto es < de 20%.

La cantidad de sangre que se reemplaza durante la hemodilución es determinada por la siguiente ecuación:

V = EBV x (HCTi - HCTf) / HCTAV                (Ecuación 1)

Donde:
V = cantidad de sangre a quitar,
EBV = volumen estimado de sangre,
HCTi = hematocrito inicial,
HCTf = hematocrito final
HCTAV = promedio de HCTi y HCTf.

También puede utilizarse la fórmula de Burque Smith modificada (Ecuación 1a).8b

Ecuación 1a:

[(Hto inicial - Hto final) x 3] / 100 x (Vol. sanguíneo calculado del paciente expresado en ml por kg de peso)

Aunque resulte más riesgoso, la HAN parece ser el método más apropiado y efectivo para reducir el volumen de sangre homóloga a transfundir. Pero en virtud de ser el procedimiento más riesgoso, deberá ser empleado en pacientes de bajo riesgo y sin padecimiento coronario previo, debiendo, además, ser minuciosamente supervisado por un anestesiólogo entrenado en el método. El impacto de la HNA en la hemostasis del paciente no parece ser un problema, inclusive en cirugía ortopédica mayor sangrante.9 Borghi y cols.10, en un estudio de 1785 pacientes programados para cirugía de cadera o de rodilla, señalaron que la utilización de sangre homóloga está significativamente ligada con la falta de una política dirigida a la utilización intensiva de sangre autóloga, además de otros factores clínicos relacionados con las condiciones previas del paciente (bajos niveles de Hb en el preoperatorio, utilización de heparina cálcica como profilaxis antitrombótica, la situación de los pacientes con un puntaje de ASA elevado, la coexistencia de enfermedades agregadas a la quirúrgica, sobre todo la enfermedad coronaria). De todas maneras, en el servicio de Borghi y col.10 lograron que los pacientes programados predonaran 2 U de sangre para operaciones de artroplastía de cadera y de rodilla, y 3 U para la revisión de ambas artroplastías con remoción y fijación posterior de la prótesis. Si durante la cirugía la CHb disminuía 2 g/dl o más, retransfundían la sangre aspirada del campo operatorio por medios adecuados. En el período postoperatorio, si la sangre perdida superaba los 200 ml en las primeras 8 horas, se le administran a los enfermos sus propios GR sedimentados y lavados a partir de la sangre drenada de las heridas operatorias. La sangre homóloga solamente era trasnsfundida para corregir una hipovolemia o una anemia sintomática presente, o cuando la CHb descendía a menos de 6 g/dl y una vez que toda la sangre autóloga hubiese sido restransfundida. De todos modos, autores italianos señalan que es habitual que en los servicios de ortopedia y traumatología de Italia se recurra, en el 28 al 62% de los casos, a la sangre autóloga, pero que la recuperación de la sangre aspirada del campo operatorio puede incrementar el porcentaje a un 93%, como ocurrió en su servicio. Las observaciones de Borghi y cols.10 concuerdan, en líneas generales, con la opinión de autores de otros países11.

No es lo mismo anemia que hipovolemia

El efecto de la anemia debe separarse del concepto de hipovolemia, aunque ambos influyen sobre el transporte de oxígeno a los tejidos.

El American College of Surgeon12 ha establecido la siguientes escala en relación a la volemia: una pérdida menor del 15% del volumen total (representa la hemorragia Clase I) tiene habitualmente pocos efectos hemodinámicos, salvo una ligera taquicardia y vasoconstricción periférica. Una pérdida entre el 15 y el 30% (hemorragia Clase II) produce taquicardia (> 100 latidos minuto) e hipotensión en el paciente anestesiado, y en el paciente despierto, ansiedad y disnea. Una pérdida entre el 30 y el 40% (hemorragia Clase III) produce signos de hipovolemia, marcada taquicardia (> 120 latidos minuto) e hipotensión sistólica (50-70 mmHg). La experiencia ha demostrado que, en sujetos jóvenes, pérdidas del 30-40% de la volemia pueden ser tratadas con cristaloides. En cambio, los valores superiores al 40% (hemorragia Clase IV) ponen en peligro de muerte al sujeto y requieren la reposición de sustancias que incrementen tanto el volumen circulante como el de transportadores de oxígeno. El corazón no comienza a producir ácido láctico hasta un hematocrito (Hto) de 15-20% del valor previo, y la falla cardíaca se establece con Hto del 10%.13

Una comprensión de los mecanismos compensatorios que permiten mantener la oferta de oxígeno a los tejidos durante una anemia ha permitido que tanto los cirujanos como los anestesiólogos acepten, en algunos pacientes, concentraciones de Hb tan bajos como 7 g/dl.

Se ha demostrado, tanto en animales de experimentación como en humanos, que cuando en una anemia aguda normovolémica se reemplaza la sangre extraída con dextrano 70 al 6%, la oferta de oxígeno llega a su máximo nivel cuando la CHb es de 9 g/dl y no 13 g/dl (ver Figura 1). Dos son los mecanismo involucrados en el proceso, ambos inducidos por la disminución en la CHb: un aumento del gasto cardíaco y una reducción en la viscosidad* de la sangre, con lo cual se mejora el flujo periférico y el de la microcirculación con sangre oxigenada (ver Figura 2). Recientemente se ha comprobado que en una anemia aguda normovolémica, con una CHb de 7 g/dl, la oferta de oxígeno es la misma que con una CHb de 13 g/dl siempre que el sujeto pueda aumentar su volumen minuto, ya sea a través del aumento de la frecuencia cardíaca o del volumen latido. El hematocrito, en el rango de 25-30%, proporciona un relación óptima entre contenido de oxígeno y fluidez de la sangre cuando existe una normovolemia y una función cardiovascular aceptables.

Estrictamente hablando, el suministro de oxígeno a los tejidos es función tanto del gasto cardíaco como del contenido arterial de oxígeno. Este último depende de la concentración de Hb y de la cantidad de O2 que es acarreada por cada molécula de Hb, o sea de su saturación. El oxígeno disuelto en plasma contribuye en forma insignificante como transportador de oxígeno debido a que su coeficiente de solubilidad en el plasma es de 0,0031. Es decir que el plasma puede transportar sólo 0,3 ml de este gas por cada 100 ml de plasma, o sea sólo el 1,5% del contenido total de oxígeno (Ecuación 2). Veremos más adelante que esta situación cambia con el oxígeno físicamente disuelto en soluciones perfluoradas.

CaO2 = (SaO2/100) x 1,39 x Hb)+(0,003 x PaO2)     (Ecuación 2)

Donde:
CaO2 es la capacidad de la sangre de transportar O2
SaO2/100 es la saturación arterial de oxígeno en100 ml de sangre por 1,39, que es el grado de afinidad del O2 por la Hb x la concentración de la Hb presente.
0,003 es el coeficiente de solubilidad del oxígeno en plasma.

Bajo condiciones normales de reposo, a una concentración de Hb de 15 g/dl, saturación del 95% y un gasto de 5 l/min, el oxígeno suministrado a los tejidos es de 700 a 1000 ml/min. El consumo metabólico de todo el organismo en condiciones de reposo es típicamente 200 a 300 ml/min de O2 transportado, lo que se traduce en una saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta del 65 al 75% –la diferencia es la capacidad de extracción de O2 por los tejidos. Cuando la Hb alcanza los niveles de 5 g/dl, (concentración «permisiva o umbral de la Hb») asumiendo que todas las otras variables permanecen constantes, se llega a un nivel crítico en la oferta tisular de oxígeno. Todo incremento en los requerimientos de O2, como el que se produce en el postoperatorio, por ejemplo, requerirá mayores concentraciones de Hb para mantener una entrega aceptable a los tejidos.

En la mayoría de las situaciones clínicas, en un rango suficientemente amplio, la oferta de oxígeno a los tejidos es, en cierta manera, independiente de la concentración de Hb, porque aumenta la capacidad tisular de extracción del O2. Según vimos, ésta puede subir de un 15% a un 45% de sus valores basales a nivel de la PvO2, ya sea que la curva de disociación de la Hb esté desviada a la izquierda o a la derecha de la normal (cuya P50 es de 28 mmHg). Este fenómeno está relacionado con tres cofactores intracelulares: la concentración del 2,3-DGP, el pH y la PCO2 tisular.

Todo aumento del volumen circulatorio que disminuya la viscosidad de la sangre (como por ejemplo durante la HD ) y mejore el gasto cardíaco, mejora también la oferta de O2 a los tejidos. El cambio reológico de la sangre, resultado de la disminución de la masa de células rojas y de las proteínas plasmáticas, provoca una disminución de la resistencia vascular sistémica, reducción de la poscarga y aumento del retorno venoso, incrementando la precarga:

DO2=(CaO2) x (Qt)       (Ecuación 3)

Donde:
DO2 es la cantidad de oxígeno transportado a los tejidos
CaO2 es el contenido arterial de O2
Qt es el gasto cardíaco.

Ello es así porque el corazón es el encargado de proveer la primera respuesta (Qt) a una anemia aguda aumentando el gasto latido (en el paciente anestesiado parece ser el mecanismo preponderante) o el gasto minuto mediante la elevación de la frecuencia cardíaca (mecanismo preponderante en el paciente despierto). El resto dependerá del contenido arterial de O2 (SaO2), de la concentración de Hb y, en mucho menor escala, del O2 físicamente disuelto en el plasma (ver Ecuación 2).
En la Tabla I se sintetizan los mecanismos que participan en el transporte y la oferta de O2 a los tejidos en condiciones de anemia.

TABLA I Mantenimiento de la oxigenación de los tejidos durante la anemia

Viscosidad disminuida de sangre     Menor resistencia periférica     Aumento retorno venoso     Mejor microcirculación

Autorregulación     Redistribución del flujo de sangre en los tejidos

Rendimiento cardíaco aumentado     Taquicardia     Aumento de la contractibilidad

Mayor extracción de oxígeno del tejido     El cambio de la curva de disociación de hemoglobina     Aumento del 2,3-difosfoglicerato

Hemodilución normovolémica aguda (HNA)

La hemodilución normovolémica aguda (HNA) es una técnica de transfusión autóloga que consiste en un descenso controlado del hematocrito (Hto) mediante la extracción de sangre del paciente, junto al reemplazo simultáneo con líquidos acelulares (coloides o cristaloides) en los momentos previos a la operación, a fin de mantener constante el volumen sanguíneo circulante.
Una vez que el sangrado quirúrgico ha cesado, o antes de ello, según las necesidades transfusionales intraoperatorias, la sangre extraída es retornada al paciente.
Además de la mejor perfusión de la microcirculación tisular, otro beneficio adicional de la HNA es la menor pérdida de glóbulos rojos durante la operación (mediante la reducción del Hto). La sangre se extrae inmediatamente antes de la cirugía, preferentemente previo a la inducción anestésica, y es reemplazada por otra vía en una proporción de 1:1,5, si se utilizan dextranos o poligenina (Haemaccel®)* al 3,5%.12a 



La sangre así recogida es almacenada en la sala de operaciones a temperatura ambiente para preservar los factores de coagulación y la función de las células blancas, y es repuesta al paciente luego de que la pérdida de sangre haya cesado o tan pronto sea necesitada. La racionalidad de esta técnica está en el hecho de que si la pérdida de sangre es relativamente constante es preferible que ocurra con un Hto bajo que con un Hto elevado (para ahorrar Hb). Así, por ejemplo, un paciente con un Hto del 45% y sangramiento de un litro de sangre perderá 450 ml de glóbulos rojos, en tanto que un paciente que por la técnica de HNA el Hto se haya reducido al 25% antes de la cirugía, perderá tan sólo 250 ml de glóbulos rojos frente a la misma pérdida de 1 litro de sangre.
La infusión de un sustituto del plasma asegura la permanencia del volumen intravascular dentro de un rango normal.



La única desventaja que vemos es la posibilidad de retardar el inicio de la operación, ya que la extracción de sangre y la reposición de solutos puede llevar unos 40 minutos.
Este procedimiento además obvia la realización de las pruebas de coagulación y elimina la pérdida por envejecimiento de unidades de sangre almacenada en el banco, ya que toda la sangre extraída al paciente le es reintegrada durante o después de la operación, sin riesgo de infecciones cruzadas.14
Un hecho a tener presente es que en condiciones normales el miocardio extrae aproximadamente el 80% del O2 que le es entregado. Su capacidad de elevar el gasto cardíaco (GC) está limitada por su capacidad de aumentar su propio consumo de oxígeno. Y aunque el equilibrio entre la oferta/demanda de O2 sea adecuado para los demás órganos y tejidos, podría no serlo para el miocardio, debido a que un aumento adicional de la extracción de oxígeno resulta en un mecanismo compensatorio insuficiente para satisfacer las necesidades del mismo24,24a. Además, la hemodilución disminuye la concentración de proteínas plasmáticas alrededor del 35% para la albúmina y 33% para la concentración total de proteínas plasmáticas, produciendo como consecuencia una disminución de la unión de las drogas a las proteínas y un aumento de la fracción de droga libre, lo que deja una mayor cantidad de droga disponible para actuar en los sitios de acción. El volumen de distribución también aumenta por incremento del líquido extracelular debido a la disminución de la presión oncótica del plasma. El efecto de la droga va a depender de su grado de unión a las proteínas, de su volumen de distribución y de la preponderancia de un factor sobre el otro. Existen pocos estudios al respecto, siendo el mejor efecto conocido el de los relajantes musculares. La potencia y la duración de la acción de la succinilcolina, del bromuro de pancuronio, bromuro de vecuronio, bromuro de rocuronio y de la tubocurarina aumentan con la hemodilución, mientras que la ED50 disminuye un 64%, 60%, 22%, 28% y 53% respectivamente24b. Esta potencia más elevada se debe a la mayor cantidad de droga libre disponible a  los tejidos y al receptor de la acetilcolina. Por otra parte, las concentraciones de potasio y calcio ionizado se reducen durante la hemodilución, lo que incrementa el bloqueo neuromuscular.
La combinación de anemia y enfermedad cardíaca pueden hacer fracasar las demandas tisulares de O2 del miocardio aumentando el flujo coronario. En presencia de una enfermedad coronaria, el corazón es incapaz de dilatar los vasos coronarios en forma adecuada para cumplir con las demandas generales de oxígeno, sin el peligro concomitante de producir la isquemia miocárdica. Bajo estas condiciones el flujo coronario se desplaza del endocardio al pericardio produciendo una situación de anaerobia/isquemia favorecedora del infarto subendocárdico. Los niveles críticos de consumo miocárdico de oxígeno y, por lo tanto, la posibilidad de cumplir con el aumento de la demanda de O2 tisular, son alcanzados más tempranamente en presencia de anemia.
Este punto crítico puede reconocerse en cualquier paciente monitorizando el déficit de bases y la pO2 de la mezcla venosa. Cuando el transporte de oxígeno no satisface la demanda, encontraremos un mayor déficit de bases y una disminución de la pO2 de la mezcla venosa (valor normal de 40 mmHg). Durante la hemodilución es deseable una FiO2 del 100%, ya que una pO2 arterial de 600 mmHg puede añadir 1.5 ml de oxígeno a 100 ml de sangre (O2 disuelto físicamente en el plasma).
Se ha limitado el uso de la HNA en aquellos casos en los que se prevé que las pérdidas sanguíneas serán mayores del 20% de la volemia teórica del paciente (habitualmente estimada en 70 ml/kg). Se recomienda también no realizar la HNA en paciente con una CHb < de 10 g/dl15. Debido a que el riesgo de cardiopatía isquémica aumenta con la edad, y el cuadro puede permanecer clínicamente silente, se deberá realizar una cuidadosa investigación sobre la probabilidad de que el candidato para la HNA sea también un paciente ateroesclerótico. Por eso se deberá tener mucho cuidado en programar HNA en pacientes con enfermedad ateroesclerótica o cardíaca manifiesta (salvo los programados para cirugía cardíaca a cielo abierto con circulación extracorpórea), como angina inestable, estenosis aórtica, presencia de soplos carotídeos o una hipertensión de larga data.
En un estudio retrospectivo y multicéntrico relativamente reciente sobre la HNA, realizado en más de 800 pacientes, se concluyó que la transfusión de sangre homóloga almacenada disminuyó de 1,1 ± 1,9 a 0,4 ± 1,9 unidades/paciente gracias a la implementación de algunas de las técnicas de transfusión de sangre homóloga, entre ellas la HNA16,17. En un estudio realizado por Borracci y cols.18 se demostró que los pacientes sometidos a operaciones cardíacas electivas con predonación de su propia sangre más HNA preoperatorio requirieron, en el intra-operatorio, un 76% menos de unidades de sangre homóloga que los pacientes que almacenaron su propia sangre en banco.
De cualquier modo, a pesar de los riesgos (principalmente infecciosos)19, la mayoría de los centros asistenciales no ha abandonado las recomendaciones de utilizar sangre homóloga. Luego de una revisión sistemática de los resultados de 24 investigaciones randomizadas sobre el rol de la sangre almacenada, se señaló que muchos de los trabajos presentaban versiones divergentes sobre los resultados clínicos obtenidos por la HNA respecto a otros métodos de preservación y administración de sangre. Es por eso que los autores del estudio señalan la necesidad de seguir investigando sobre el tema20-22.
Parece haber sido demostrado que al menos la coagulación, la función hepática, la concentración de urea y la de electrolitos plasmáticos no fueron afectadas por la sangre administrada luego de realizarse una hemodilución normovolémica.
No todos los individuos tienen la reserva cardíaca necesaria para compensar una reducción en la CHb. Pero la experiencia clínica en pacientes que son objeto de una operación con anemia severa causada por insuficiencia renal, con anemia producto de la hemodilución, y en pacientes que por razones religiosas se niegan a ser transfudidos, sugiere que muchos de estos enfermos pueden ser manejados con toda seguridad sin transfusión.

Transfusión de sangre y de sus componentes

La Fuerza de Tarea de la ASA, creada para recomendar el uso de los componentes de la sangre ha emitido su opinión más reciente en el año 199623.
Dichas recomendaciones se pueden resumir de la siguiente manera:

• La transfusión es raramente necesaria cuando la concentración de Hb es mayor de 10 g/dl y es casi siempre necesaria cuando los niveles de Hb son menores de los 6 g/dl, en especial si la anemia se produce en forma aguda.
   En un adulto que no esté sangrando, por cada unidad de GR transfundidos, el Hto aumenta en un 3% y la concentración de Hb en 1g/dl.
• Frente a concentraciones de Hb intermedias (6–10 g/l), la decisión de transfundir  solamente glóbulos rojos (GR) o sangre entera se deberá basar en el riesgo que tiene cada paciente de sufrir complicaciones consecutivas a una oxigenación inadecuada de sus tejidos (1 unidad de concentrado de hematíes contiene aproximadamente 200 ml de sedimento celular; el incremento del hematocrito será = (200 ml / volemia (ml) x 100).
• No es recomendable establecer el valor umbral de la Hb como único elemento de juicio en todos los pacientes a fin de decidir si transfundirlos con GR o con sangre entera. Deberán considerarse todos los otros factores importantes desde el punto de vista anestésico, fisiológico o quirúrgico: tipo de técnica, agente anestésico utilizad, profundidad anestésica y temperatura corporal, así como los factores que pueden influenciar la respuesta del paciente a la anemia, al igual que los signos y las manifestaciones que podrían alertar al especialista sobre los grados de una oxigenación tisular inadecuada.
   Por ejemplo, la isquemia de miocardio está asociada con taquicardia solamente en el 26% de los pacientes, y con hipotensión arterial sólo en el 10% de ellos. Por lo tanto, cuanto más signos se consideren en un paciente que sangra durante la cirugía, más probabilidad de tomar las decisiones adecuadas para descubrir y corregir el trastorno.
• Cuando sea apropiado, puede ser beneficiosa la donación de sangre en el preoperatorio y la recuperación de sangre intraoperatoria, así como la HNA preoperatoria y las medidas dirigidas a reducir el sangrado quirúrgico (hipotensión arterial deliberada por agentes farmacológicos). Todos estos tópicos deberán ser claramente establecidos e identificada su repercusión sobre las condiciones del paciente. Aun en el paciente mejor vigilado, la isquemia de miocardio se puede presentar en forma silente. La función del anes-tesiólogo es prevenir la isquemia y no esperar su aparición para recién actuar.
• Las indicaciones para la transfusión de GR homólogos pueden ser más liberales que la transfusión de GR autólogos a pesar del bajo riesgo, que aún sigue presente en forma significativa, asociado con la administración de aquellos. 

Existía cierta limitación con respecto a la donación de GR en pacientes cancerosos por el supuesto riesgo de la expansión del proceso, pero este inconveniente es más bien teórico, sin asidero clínico alguno24.
La Fuerza de Tareas estableció también con toda claridad que, para mejorar la evolución del paciente, es necesario realizar estudios controlados para determinar las concentraciones de Hb a las cuales se transfundirán GR solos.
En un estudio sobre 4.470 pacientes críticamente enfermos se demostró la utilidad de la transfusión de glóbulos rojos solos26,27. En cambio, en otro estudio con 8.787 pacientes no críticos pero de edad avanzada operados de cadera en forma programada, se determinó que la mortalidad entre los 30 y 90 días del postoperatorio no se alteraba si eran o no transfundidos cuando sus niveles de Hb eran de 8 g/dl o mayores28. Todos los pacientes con CHb < 8 g/dl fueron transfundidos. Ningún paciente con niveles de Hb postoperatoria entre 7 y 8 g/dl murió, aunque el 9,4% tuvo un proceso mórbido que complicó su evolución posto-peratoria. En pacientes con un nivel de Hb de 4,4-5,0 g/dl, el 34% murió y el 57,7% tuvo un postoperatorio complicado o falleció. Luego de ajustar los valores según la edad, enfermedad cardíaca y el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score (APACHE II score) el riesgo relativo de muerte en pacientes con niveles de HB menor o igual a 8 g/dl aumentó 2,5 veces por cada g de disminución de Hb plasmática.
El nivel de anemia al cual se presentan los efectos adversos de oxigenación tisular deberá ser la base para la reposición de sangre o de glóbulos rojos. Se ha señalado que un animal normal tolera una HNA hasta una CHb de 3-5 g/dl. A medida que la CHb disminuye por debajo de 5 g/dl29 aparecen en el ECG cambios isquémicos que se acentúan cuando se alcanza valores de 3 g/ dl, con producción de lactatos, depresión miocárdica y muerte cardíaca.
Treinta y cinco personas normales en reposo soportaron grandes volúmenes de hemodilución normovolémica hasta obtener una CHb de 5 g/dl.30 Obviamente, ésta no es la situación en la que halla un paciente quirúrgico.
En 1998, el Nacional Institutes of Health Consensus Conference on Perioperative Red Blood Cell Transfusión de Inglaterra31,32 llegó a la misma conclusión que consta en el informe de la ASA antes comentado. Es decir, que no había evidencias que justificaran una transfusión de GR con una concentración de Hb de 10 g/dl. En pacientes con afección coronaria o cerebral, se transfundirá sangre solamente en presencia de signos vitales inestables que puedan empeorar la situación.
En general, se puede calcular el volumen de sangre a ser transfundida a un enfermo de acuerdo con la Ecuación 4, tomando en consideración el nivel de Hb que se espera alcanzar con la transfusión teniendo presente que una unidad de 250 ml de concentrado globular aumenta la Hb en 1,2 a 1,5 g/dl y el Hto en un 3%.

(Ecuación 4)

Hb post=  Hb pre x Vol. Sang. + (Vol. CH x HbCH)
                             Vol. Sang + Vol CH

Donde:
CH = Concentrado globular (200 ml x Hb del CG)
Volemia expresada en l = Peso (kg) x 0,07
Hb pre = Hb previa
Hb post = Hb deseada postransfusión

El número de CH necesario resultará de (Hto inicial - Hto deseado)/incremento producido por 1 CH.
Viele y Weiskpf33 revisaron desde 1970 hasta 1993 61 casos de pacientes testigos de Jehová con CHb de < 8 g/dl o un hematocrito < del 24%, quienes se negaron a recibir sangre por razones religiosas. Todas las muertes ocurrieron con CHb menores de 5 g/dl. Ello permite especular que, debido a las circunstancias que están relacionadas con el acto quirúrgico, algunos pacientes pueden tolerar CHb menores de los 10 g/dl. En otra revisión de 1.404 operaciones efectuadas en testigos de Jehová34,34a, la falta de sangre se consideró como causa primaria de muerte en sólo el 0,6% de los pacientes, y como contribuyente adicional para la muerte en el 0,9% de ellos. Spence y cols.35 estudiaron la evolución perioperatoria de 4.722 testigos de Jehová. Sólo 23 muertes se atribuyeron a la anemia; todas, excepto 2, ocurrieron con concentraciones de hemoglobina menores de 5 g/dl. Los análisis estadísticos de una serie de testigos de Jehová demostraron que la hemoglobina, por sí sola, no era un predictor estadísticamente significativo de muerte, a menos que fuese menor de 3 g/dl.
En contraste a lo que sucede en paciente sin enfermedad cardiovascular, el riesgo de muerte en pacientes coronarios comienza en forma franca a medida que la CHb disminuye de 10 g/dl. En el modelo animal, la enfermedad coronaria aumenta la susceptibilidad a la anemia. Por ejemplo, a CHb relativamente elevada de 7-10 g/dl, los perros con una oclusión coronaria del 50 al 80% comienzan a exhibir cambios en el segmento ST o depresión miocárdica local, o ambas cosas a la vez36. En humanos, valores bajos de CHb se asociaron con una mayor proporción de efectos cardiovasculares adversos. Así, por ejemplo, en pacientes coronarios el odds ratio (expresión que se refiere a una especie de riesgo relativo, aún sin traducción equivalente al castellano) relacionado con la muerte aumenta del 2,3% (95% intervalo de confianza, CI = 1,4–4,0) a 12,3% (95%, CI = 2,5–62,1) a medida que la Hb preoperatoria declina de 10–9 g/dl a 6–6,9 g/dl.
En pacientes no cardíacos con niveles comparables de anemia no hay tales efectos sobre la mortalidad.
En una encuesta realizada entre 1994 y 1997 en unidades de cuidados intensivos canadienses se documentó que en el 35% de los pacientes críticos de los que respondieron a la consulta identificaron como nivel mínimo de CHb de 9 g/dl, mientras que otro grupo de 40% seleccionó 10 g/dl como concentración mínima para decidir la transfusión. Sin embargo, un análisis profundo permite observar que la línea de base para la transfusión variaba entre 5 g/dl y 12 g/dl (P < 0,001), concluyéndose que la franja de la «hemoglobina umbral» para transfundir o no transfundir es muy ancha. Todas las características clínicas evaluadas (angina inestable, infarto de miocardio, neumonía nosocomial o ARDS, complicaciones neurológicas como el ACV o la encefa-lopatía de cualquier origen) excepto la insuficiencia cardíaca congestiva, cambiaron significativamente el límite umbral37.
La sepsis y el síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS) pueden inducir la hipoxia tisular  y aumentar el «umbral crítico» para la transfusión de glóbulos rojos. Esta relación linear anormal entre la necesidad y la oferta de oxígeno es conocido como «oferta dependiente de la patología» («pathological supply dependence»). La administración liberal de GR homólogos utilizando un nivel de corte de al menos 10 g/dl de Hb puede justificarse únicamente basado en la presencia de los trastornos antes señalados. Se debe tener presente que cada unidad de glóbulos rojos desplasmatizados tiene un Hto entre 70 y 80%. Como dijimos previamente, en el adulto una unidad de GR eleva la Hb en 1,5 g/dl y el Hto en 3%.

El plasma fresco congelado (PFC)

El PFC se prepara por separación del plasma de la sangre completa y congelación del mismo seis horas después. Puede ser almacenado hasta 1 año a temperaturas de -18 °C o inferiores. En estas condiciones, la pérdida de los factores lábiles de la coagulación V y VIII es mínima. El volumen de una unidad típica es de 200-250 ml, y estaría indicado cuando el paciente está en riesgo de presentar efectos adversos por falta de factores de la coagulación de la sangre completa. En general, la normalidad de la coagulación, medida por el tiempo de protrombina (PT que mide la vía extrínseca y común de la coagulación) y el tiempo de tromboplastina activado (KPTTa que mide la vía intrínseca y común de la coagulación), se obtiene al mantener los factores de coagulación por encima del 30% de actividad del nivel normal. Por lo tanto, la aplicación de PFC no está indicada si el PT y/o el KPTTa es menor de 1,5 veces el rango normal o de «referencia» (PT mayor de 18 segundos y KPTTa mayor de 55-60 segundos). Una sola bolsa de plasma sería suficiente para reducir el PT y el KPTTa al rango hemostático, aunque podrían necesitarse unidades adicionales si ellos permanecen elevados. El PFC no se debe usar para tratar prolongaciones leves de las pruebas de coagulación sin una evidencia clínica de sangrado. Es necesario recordar que los concentrados de plaquetas están suspendidos en plasma; un pool de 6 unidades de concentrados de plaquetas contiene un volumen estable de factores de coagulación equivalente a una unidad de PFC o de plasma, y puede hacer innecesaria la administración de éste en algunos casos.
La dosificación del PFC se basa en la situación clínica y en la enfermedad subyacente. La evaluación postransfusional es importante si se monitoriza la función de la coagulación. La evaluación debe incluir, si fuera posible, TP, KTTPa y las determinaciones del factor específico.
En realidad, existen pocas circunstancias perioperatorias o periparto que producen coagulopatías que requieren el reemplazo de los factores de coagulación mediante PFC, inclusive en pacientes con sangrado microvascular. Los análisis matemáticos permiten predecir que una pérdida de sangre mayor de un volumen, y su reemplazo por fluidos sin factores de coagulación, reduce la concentración de dichos factores en la sangre circulante en un 30% aproximadamente38. No obstante, generalmente el anestesiólogo estima las pérdidas de sangre en 2,1 veces mayor que las calculadas en forma matemática.
El PFC está especialmente indicado en pacientes sintomáticos con deficiencias congénitas de factores de coagulación (p. ej., factores V, VII y XI) cuando no se dispone del concentrado específico de los mismos. Puede utilizarse en pacientes con deficiencias leves de factor congénitas o adquiridas, incluyendo la hemofilia A leve (deficiencia de factor IX), para reducir el riego de hepatitis que se asocia con los concentrados comerciales disponibles. Los resultados de la conferencia-consenso sobre el PFC del Instituto Nacional de la Salud de EE.UU. (NIH) señalaron que el PFC no debe utilizarse para aumentar la volemia, pues ello expone innecesariamente a los pacientes al riesgo de hepatitis y otras enfermedades transmitidas por la transfusión de sangre completa39,40.
Después del descubrimiento del SIDA, muchos países utilizan el plasma fresco virodesactivado. El proceso de desactivación, por lo general, involucra el contacto sucesivo con un solvente y un detergente. Esto garantiza la destrucción de todos los virus que tengan una cápsula lipídica. En cambio, aquellos con cápsula proteica, como el de la Hepatitis A y el Parvovirus B19 no son desactivados, pudiendo ser transmitidos.
El PFC no está indicado como expansor de volumen porque eleva inútilmente el riesgo de infecciones trasmitidas por transfusión. Si sólo se requiere una expansión de volumen, se prefiere utilizar las soluciones cristaloides (solución salina, lactato de Ringer, D5, etc.), o coloides (albúmina humana al 5-25% o fracción proteica plasmática), o coloides artificiales (los dextranos*, las gelatinas**, los hidroxietilstarches*** y los perfluorocarbonos (de estos últimos nos ocuparemos más adelante).Tampoco se debe usar el PFC de manera profiláctica. Como sus niveles de factores de coagulación no son muy altos, el aumento postransfusión es limitado a menos que se administren grandes volúmenes de PFC. Sin embargo, esto puede producir una sobrecarga de volumen.41
El PFC debe utilizarse cuando es necesario suspender bruscamente la administración de warfarina, para revertir la acción de dicha droga. También se la usará para corregir el sangrado microvascular secundario a la deficiencia de los factores de coagulación en pacientes transfundidos con sangre con más de una volemia, cuando no se puedan realizar los exámenes de PT y de PTT. En estas condiciones, el PFC deberá ser administrado en cantidad suficiente para alcanzar el 30% de la concentración normal de los factores plasmáticos de coagulación, siendo habitualmente necesarios 10-15 ml/kg de PFC; pero cuando el efecto de la warfarina se debe revertir urgentemente, son suficientes en general 5-8 ml/kg de PFC. Se lo puede utilizar también para neutralizar los anticoagulantes orales en paciente que precisan cirugía inminente, en forma secundaria al tratamiento trombolítico, cuando el sangrado persiste tras suspender la perfusión del fármaco trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la fibrinólisis.
El PFC no está indicado para el aumento de la concentración de albúmina plasmática42.
El tratamiento de las coagulopatías graves con PFC suele resultar difícil, y los pacientes con graves deficiencias de factores de la coagulación pueden necesitar la administración de preparaciones más concentradas (por ej. el crioprecipitado).
También suelen presentarse reacciones alérgicas por la infusión de PFC, incluido el edema pulmonar no cardiogénico43.
El PFC es descongelado entre 30°C y 37°C, bajo agitación constante y debe transfundirse lo antes posible. Precisa ser utilizado antes de transcurridas 24 horas desde la descongelación para obtener los máximos niveles de factores lábiles de la coagulación. No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe utilizarse PFC ABO-compatible. Las unidades de PFC con anticuerpos inesperados no se utilizan para transfusión. Datos clínicos permiten establecer que cuando se emplea sangre entera para reemplazar una pérdida masiva, no se produce una alteración de los factores de coagulación que justifique la administración de plasma fresco congelado. Si dicha alteración ocurre realmente, es muy probable que ella se deba a la trombocitopenia que requiere la administración de otras unidades de sangre para compensar la situación.

El crioprecipitado (CP)

Es la parte insoluble del plasma que resulta de la descongelación del PFC entre 1 y 6º C. Se retira la mayor parte del plasma sobrenadante dejando en la bolsa el CP con sólo 10-15 ml de plasma. El plasma sobrenadante almacenado y congelado se utiliza, sobre todo, como fuente de factores estables de la coagulación. Este componente se denomina «plasma líquido», en contraposición al PFC.
Cada bolsa de CP contiene un 50% del factor VIII (80-120 UI), 40-70% del factor de von Willebrand, 20-40% de fibrinógeno o factor I (entre 100 y 350 mg) y 20-30% de factor XIII de la concentración de dichos factores presentes en el plasma original, además de fibronectina.
En ausencia de consumo continuo de los factores de coagulación o de una hemorragia masiva, una unidad de CP por cada 10 kg de peso aumenta el fibrinógeno plasmático en cerca de 50 mg/dl. Estudios indirectos sugieren un efecto beneficioso de la transfusión de CP en aquellos pacientes con deficiencias del factor VIII y en algunos subtipos de la enfermedad de von Willebrand y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposición temporal, es más apropiado el CP debido a su menor volumen. De todas maneras, estos pacientes generalmente reciben concentrados del factor VIII, y los casos de enfermedad de von Willembrand responden a la administración de acetato de desmopresina (DDAVP). El sangrado severo (por ejemplo, desprendimiento prematura de placenta asociado o no con coagulación intra-vascular diseminada) en los que la trombocitopenia, la hipofibrinogenemia y el aumento de la actividad fibri-nolítica son los hallazgos más frecuentes, mejora también con la administración de CP, el cual aumenta la concentración de fibrinógeno plasmático. Una vez finalizado el parto, la hipofibrinogenemia de las pacientes con desprendimiento prematuro de placenta responde bien a la transfusión de CP.
El British Committee for Standards in Haematology42 recomendó la administración de CP para pacientes con sangramiento microvascular, luego de ser masivamente transfundidos, cuando el nivel de fibrinógeno es menor de 80-100 mg/dl. Actualmente, la principal fuente de fibrinógeno concentrado es el CP43. 
En lo que respecta a la utilización rutinaria de los factores de coagulación, existen evidencias de que se puede obviarlos antes de que aparezca un sangramiento por transfusión dilucional, a pesar de sus bajos niveles plasmáticos. La sangre habitualmente coagula en forma apropiada en presencia de factores de coagulación cercanos al 20-30% del normal y cuando los niveles del fibrinógeno son superiores a los 80 mg/dl.
Otra proteína del precipitado es la fibronectina. Esta glucoproteína opsónica puede desempeñar un papel en el aclaramiento reticuloendotelial de partículas extrañas y bacterias de la sangre.
El CP también puede estar indicado para tratar pacientes con otras deficiencias congénitas del factor VIII, aunque en dicha entidad es más eficaz el concentrado del factor específico.
El CP no debe utilizarse para tratar pacientes con otras deficiencias de factor que no sean del factor VIII, fibrinógeno, factor de von Willembrand o factor XIII. Debe utilizarse CP ABO-compatible siempre que sea posible, ya que están presentes las aloaglutininas anti-A y anti-B. En raros casos, la infusión de grandes cantidades de CP ABO-incompatible puede causar hemólisis.
Para cada unidad de CP, el riesgo de hepatitis y de SIDA es el mismo que para la unidad de sangre completa. Cuando se utilizan grandes cantidades de CP, el nivel de fibrinógeno del paciente puede elevarse significativamente y debe ser monitorizado, puesto que la hiperfibrinogenemia puede asociarse con un mayor riesgo de tromboembolismo.


La transfusión de plaquetas

Cada bolsa contiene al menos 5,5 x 1010 plaquetas en 50-70 ml de plasma.

La transfusión de plaquetas aumenta su nivel circulante aunque su efecto es variable, ya que depende del volumen almacenado en el bazo y de su destrucción periférica. En el paciente adulto, la transfusión de un concentrado de plaquetas aumenta su número en aproximadamente 5.000 y 10.000/mcl (6x109) lo que representa el 60-80% de las contenidas en una unidad de sangre total50.

La dosis habitual para un paciente trombocitopénico con hemorragia es de 6-10 unidades de concentrado (aproximadamente un concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso del individuo); en los pacientes pediátricos, es también alrededor de 1 unidad/10 kg de peso corporal.

Las transfusiones de plaquetas rara vez son eficaces en los trastornos en los que se produce una rápida destrucción de ellas, como es el caso de la púrpura trombocitopénica idiopática y la coagulación intravascular diseminada (CID). Los pacientes con trombocitopenia causada por septicemia o por hiperesplenismo no siempre obtienen ventajas con las transfusiones plaquetarias, pudiendo desarrollar, por el contrario, escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas.

El aumento esperado en el recuento plaquetario será menor en el paciente con CID, sepsis, esplenomegalia o anticuerpos antiplaquetarios o aloanticuerpos, o en el que esté recibiendo quimioterapia. Los recuentos plaquetarios obtenidos 1-2 horas después de la infusión que no muestren un aumento significativo son útiles para identificar a los pacientes con alguna de esas patologías. Los pacientes transfundidos con plaquetas por prolongados períodos se hacen aloinmunizados y refractarios de la transfusión. Faltan evidencias acerca de la efectividad profiláctica de la transfusión de concentrados plaquetarios en pacientes con by-pass cardíaco. La Fuerza de Tareas de la ASA señaló que el uso profiláctico de la transfusión de plaquetas es ineficaz en casos de trombocitopenia debido a su destrucción (tal sería el caso de la púrpura trombocitopénica idiopática pura u otros trastornos inmunológicos como el lupus eritematoso, el SIDA, etc.) Lo mismo ocurre si el nivel de plaquetas es superior a las 100.000/mcl. Si el recuento es menor a las 50.000/µl en pacientes con microsangramiento o pacientes obstétricas, habitualmente éstos requieren de la transfusión de concentrados de plaquetas. Puede estar también indicada en sangramientos de origen desconocido. En pacientes con trombocitopenia inducida por la quimioterapia, la transfusión de plaquetas permite o produce su aumento inmediato en número y función, independientemente del tiempo de su almacenamiento. Este incremento cuantitativo y cualitativo de plaquetas persiste sin modificación unas 2 horas luego de la transfusión, lo cual sugiere que no es necesario un tiempo de espera para que dichos elementos entren en acción en forma efectiva («warm-up time» de los ingleses). Los concentrados plaquetarios frescos aumentan la agregación y formación de gránulos densos comparados con plaquetas almacenadas por 4 días, y puede mejorar su función hemostática in vivo45.

De hecho, en los pacientes que han sido aloinmunizados por transfusiones anteriores o por embarazo no suele haber aumento en los recuentos plaquetarios 1 hora después de la transfusión. El fracaso en conseguir dicho aumento puede significar que el paciente no responde a los donantes de plaquetas al azar (plaquetas provenientes de varios pacientes).

La transfusión de concentrados plaquetarios se complica por la presencia de leucocitos. Una vez reunidas las plaquetas, deben transfundirse antes de 6 horas.

La fiebre no puede tratarse con antipiréticos que contengan aspirina, ya que ella inhibe la función plaquetaria in vivo. De ahí la necesidad de evitar su administración en pacientes trombocitopénicos en general. Dado que hay pequeñas cantidades de eritrocitos en el concentrado, los pacientes Rh-negativos sólo deben recibir concentrados de plaquetas Rh-negativos. Si es necesario transfundir concentrados Rh-positivos a mujeres potencialmente fértiles Rh-negativas, hay que considerar la prevención de la inmunización Rh mediante el uso de inmunoglobulina Rh. Debido al plasma contenido en el concentrado, las plaquetas ABO-incompatibles pueden causar una positividad directa del test antiglobulina (test de Coombs) y, en raras ocasiones, hemólisis. Este trastorno es más probable en los niños, debido a su menor volemia. Asimismo, la infusión rápida en niños pequeños puede causar sobrecarga circulatoria y otras complicaciones relacionadas con el aumento del volumen intravascular. Las enfermedades transmisibles son un peligro siempre presente.

Complicaciones de la transfusión de sangre de banco

Fiebre, escalofríos y urticaria se presentan entre el 1 y el 5% de los casos transfundidos, pero no son causa de mortalidad. Hay que tener presente que estas manifestaciones pueden ser opacadas durante la anestesia.

En cambio, las reacciones transfusionales hemolíticas por administración de sangre ABO incompatible pueden ser desastrosas y ocurren por un error médico en una proporción de 1 por cada 24.000 transfusiones de sangre completa y 1 por cada 33.000 transfusiones de GR (hay otras estadísticas que hablan de 1/500.000 a 1/800.000 casos). Lamentablemente estas reacciones pueden pasar desapercibidas durante la operación en pacientes bajo anestesia general, al estar enmascaradas por situaciones que son atribuidas a la cirugía y a la anestesia (taquicardia, hipotensión arterial, sangramiento microvascular exagerada, coagulación vascular diseminada, etc.)

La transmisión de hepatitis C, que en EE.UU. representa el 80% del riesgo de infecciones transfusionales, ha disminuido a partir de 1990 debido a la introducción de métodos confiables para la detección del virus. El riesgo de transmisión de la hepatitis B es de 1/200.000 unidades transfundidas, mientras que el del virus de HIV es incierto, aunque se lo estima en 2/450.000 a 1/600.000 unidades transfundidas (en los EE.UU. esos valores son 0,00015%-0,0002%).

En un estudio epidemiológico realizado entre 1997 y 2000 en la provincia de Santa Fe, sobre 9.425 muestras provenientes de 17 de los 18 departamentos de la provincia, 10/9.425 (0,1%) resultaron positivas para el virus linfocitotrófico de células T humanas, 2 para el HTLV, 3 para el HTLV-I y 5 para el HTLV-II. Esto es realmente un alerta sobre la posibilidad cierta de infecciones por la transfusión de sangre de banco46,47.

Entre 1988 y 1993 se registraron en México 247 casos de SIDA registrados, 61 de ellos asociados con la transfusión de sangre (24,7%). La edad promedio fue de 30 años (DS ± 9); 39 de los 61 casos ocurrieron en mujeres (63,9%). La incidencia estimada es del 2,9% al 3,2% de los casos. En 1999 se consideraba que el porcentaje de las contaminaciones fue transfusional en el 13% de los casos (descendió de 0,45/100.000 habitantes en 1990 a 0,22 en 1994 y a 0,09 en 1997). Es decir que en México, entre 1990 y 1997, la contaminación de SIDA por transfusión ha bajado de un 3,7% al 2,7%. En estos momentos desconocemos las cifras, pero deben ser infinitamente menores a las de 1992. En Rwanda (África Central) se informó una prevalencia de infección por HIV en mujeres en edad reproductiva del 32%, que se eleva a 44% cuando tienen el antecedente de transfusión de sangre48.

A pesar de que la mayoría de las manifestaciones de las infecciones por gérmenes son subclínicas, pueden ponerse de manifiesto en forma intensa en pacientes inmunosuprimidos. Las infecciones parasitarias o bacterianas tienen un riesgo realmente despreciable. En la actualidad, el citamegalovirus quizás sea el agente más común transmitido por transfusiones. 


Métodos alternativos a la transfusión de sangre

La eritropoyetina recombinante

La utilización preoperatoria de la eritropoyetina está en etapa de investigación. Ésta es una glucoproteína eliminada por el riñón en respuesta a la anemia e hipoxia que estimula la médula ósea para incrementar la masa de glóbulos rojos. La eritropoyetina recombinante está aprobada para su uso clínico en los EE.UU. y en Canadá.

Los estudios realizados en el período preoperatorio para comparar la efectividad de su administración frente al de la hemodilución normovolémica señalan que se requiere de una experiencia adicional para aceptar por completo la técnica.

Las soluciones de HB libre de estroma y las soluciones perfluoradas

• Las soluciones de Hb libre en plasma

En primer lugar, debemos señalar los esfuerzos realizados para lograr una sustitución segura y efectiva de glóbulos rojos (GR) por una solución libre de Hb como transportadora de oxígeno en pacientes anémicos. La transfusión de Hb libre en plasma no requeriría de pruebas de compatibilidad y sería una gran solución en situaciones de emergencia, como podría ser un campo de batalla o un accidente que comprometiese la vida de muchos pacientes a la vez.

Se ha demostrado que un animal de experiencia no puede sobrevivir una exanguinación completa si no es transfundido con soluciones de Hb. Las soluciones de Hb primitivas producían manifestaciones tóxicas renales y problemas de coagulación, pero estos inconvenientes han sido superados por las soluciones más modernas. A pesar de ello, están aún presentes los efectos vasoconstrictores que posiblemente se relacionen con la unión de la Hb libre con el óxido nítrico (ON). Existe también preocupación sobre los efectos inmunológicos de las soluciones de Hb. Ellas deberán estar libres del estroma de GR antes de ser administradas, ya que se ha demostrado que estos restos de Hb son tóxicos.

Existen otros problemas con la transfusión de las soluciones de Hb libre. La Hb extracelular desaparece rápidamente de la circulación. La Hb libre en plasma se combina con las proteínas plasmáticas formando la hapoglobina, que se elimina en 10 a 30 minutos por fagocitosis de los mononucleares; a su vez, la Hb libre remanente es excretada rápidamente por los riñones.

La Hb es un tetrámetro de 4 cadenas de globina, 2 alfa y 2 beta, cada una de ellas unidas al grupo prostético hem. Sin embargo, la molécula tetramétrica de Hb, cuando se halla fuera del estroma que conforma el GR, se disocia en los 2 dímeros alfa y beta, que con un peso molecular de 32 kDa son capaces de pasar fácilmente a través del glomérulo renal (la vida media de clearence es menos de una hora). Todo resto de Hb no filtrada se elimina junto con el complejo Hb-haptoglobina por el sistema fagocitario de los monocitos.

La afinidad por el oxígeno de la solución de Hb humana (P 50 < 1,3 kPa) es muy diferente de la afinidad de la Hb intracelular (P 50 = 3,7 kPa, siendo que cada kPa corresponde a 7,5 mmHg). La avidez de la Hb extracelular por el O2 depende de dos factores: la pérdida del 2,3–DPG con pérdida del estroma celular, y el pH relativamente alcalino del plasma en comparación con el del interior del GR (efecto Bohr).

Existen, además, otros problemas menores. La solución de Hb tiene una presión coloidosmótica elevada, lo cual prohíbe su administración por encima de concentraciones de 7 g/dl. La HB en solución es gradualmente oxidada a metahe-moglobina, por lo que debe ser almacenada en un medio libre de oxígeno. Además, no existe una producción en gran escala de soluciones de Hb. Los estudios de su utilización experimental en animales y en voluntarios humanos son muy escasos para arribar a una conclusión valedera.
Los métodos empleados para prolongar la vida media de la Hb libre en circulación, polimerización para incrementar su P50 a 2,9-3,2 kPa, tampoco parecen dar resultado. Si bien a una concentración de 14 g/dl la Hb libre parece ser un transportador eficiente de oxígeno en monos, en humanos los resultados son dispares. En un estudio hubo ciertos casos de reacciones alérgicas. En otro experimento, sin embargo, se inyectó Hb libre a 27 voluntarios hasta lograr concentraciones plasmáticas de 0,25 a 1,2 g/dl, sin que se hayan observado efectos adversos. Los investigadores siguen buscando la mejor forma de utilizar estos preparados. El empleo de Hb bovina que no se une al 2,3–DPG y a otros compuestos similares presentó resultados alentadores en animales de experimentación. Algunos de estos productos han sido utilizados durante las crisis del dolor en pacientes con anemia falciforme.

La vida media de la Hb extracelular puede ser prolongada previniendo la disociación de los dímeros alfa y beta mediante la formación de uniones firmes con uno o ambos dímeros de la estructura tetraédrica de la Hb. Los métodos que están siendo investigados son dos: uno, es el empleo de dibromosalicilbisfumarato (DCLHb), de Baxter, que parece tener un P5O de 3,9 kPa y una vida media de 36 horas en chanchos. El otro se basa en la obtención de una Hb con uniones , preparada por Letterman Army Institute of Research (LAIR) de San Francisco, la cual ha sido probada en cochinos en la época de la Guerra del Golfo. Cuando la solución de Hb preparada por Baxter fue administrada a humanos, su vida media en circulación apenas alcanzaba las 3 horas.

La atención de los investigadores se dirigió a la modificación de la estructura de la Hb para aumentar su P50. Teniendo presente que había Hbs humanas anormales (Hb-prebisteriana por ejemplo) con P50 = 4,4 kPa, se indujo una mutación relevante en la cadena  para alcanzar el mismo efecto. El producto logrado no parece ser nefrotóxico en perros. Se realizaron estudios en 70 voluntarios humanos utilizado dosis de 0,015 a 0,32 g/kg, sin que hubiese daño renal en ninguno de ellos. Sin embargo algunos de los voluntarios presentaron efectos secundarios gastrointestinales y un aumento transitorio de la PA. No se probó aún el producto en casos quirúrgicos.

En 1990 se comprobó que es posible preparar la Hb totalmente sintética a partir de la tecnología del HNA en la Escherichia coli.
Se ha producido Hb transgénica en ratas y en cochinos. Sin embargo, no se la ha probado en gran escala en humanos, siendo numerosa la lista de efectos indeseables, entre ellos la nefrotoxicidad.

En los EE.UU., el Centro de Evaluación y Estudios Biológicos (Center for Biologies Evaluation and Research (CBER) considera que aún no son conclusivos los diversos experimentos que analizan la utilización de soluciones de Hb desprovistas de células para ser administradas como sustitutos de la sangre.

• Las soluciones perfluoradas

Las soluciones perfluoradas representa un grupo de sustancias químicas transportadoras artificiales de oxígeno. Su máxima limitación actual es su capacidad de acarrear O2, que es directamente proporcional a la presión parcial del mismo en el aire inspirado, donde la PaO2 debe permanecer elevada, con las conocidas manifestaciones tóxicas sobre el pulmón debido a la inhalación prologada de altas concentraciones del gas.

Está siendo estudiado también el fluosol DAO2 al 20%, desarrollado en 1970 por la Cruz Verde Japonesa. Se trata de una emulsión obtenida de una solución perfluorada que a 37°C tiene una capacidad transportadora de oxígeno equivalente al 40% de la de los GR. Esta primera emulsión fue probada en humanos con ciertas limitaciones. En primer lugar, era relativamente inestable, por lo que debía ser congelada para su almacenamiento. En segundo lugar, solamente debía ser utilizada en concentraciones al 20% de la masa total de fluido, es decir 20 g/100 ml de la solución, por lo cual el producto era «anémico». Finalmente, algunos pacientes experimentaron reacciones adversas agudas durante su administración.

A principio de los años 90 fue desarrollada una nueva generación de emulsiones perfluoradas. Aunque el perflubron es más concentrado y estable a temperatura ambiente, su limitación básica es la vida media corta y la necesidad de inhalar elevadas concentraciones de O2. Por lo tanto, los pacientes que pueden ser beneficiados por el tratamiento con el producto son solamente aquellos que requieren una suplementación corta de oxigenación tisular con una elevada PaO2 (400 mmHg). Serían los casos de una isquemia tisular aguda, la preservación de órganos, la utilización en soluciones cardioplégicas, etc.49,49a.

En el mismo año 1990 la FDA lo aprobó para ser administrado en pacientes que iban a ser objeto de una angioplastia coronaria. En algunos pacientes se presentan efectos colaterales asociados con este producto como la disrupción del mecanismo normal de surfactante pulmonar y algunas reacciones mediadas por el complemento.

• Las soluciones perfluoradas de nueva generación

En el presente se está desarrollando una nueva generación de sustitutos perfluorados. El C8F17Br (un bromuro de una emulsión en lecitina del perfluoroctilo) o el C10F21Br, un bromuro de perfluorodecilo en fase acuosa, sin coloides, de una solución salina y un buffer de fosfato, son las nuevas soluciones del perfluoruro. A partir del fosfolípido de la yema de huevo solamente al 3,6% p/v, la Alliance Pharmaceutical Corporation de San Diego, California, EE.UU., desarrolló un concentrado (60% p/v) de una emulsión estable capaz de transportar oxígeno. Su composición es: 58% p/v de bromuro de perfluoroctilo y 2% p/v de bromuro de perfluorodecilo, con un tamaño promedio de partículas de 0,16-0,18 mcm de diámetro. Hemagen/perfluorocarbon de San Luis, (Missouri, EE.UU.) desarrolló otro concentrado (el oxyfluor) a partir de una emulsión (40% v/v) de perfluorcarbono utilizando perfluorodiclorooctano, fosfolípidos de la yema de huevo y triglicéridos con un diámetro promedio de las partículas de 0,22-0,25 mcm. Por su baja viscosidad, estas soluciones pueden ser administradas en altas concentraciones sin dilución.

Ambas soluciones perfluoradas tienen una elevada capacidad de disolver gases como el O2 y el CO2. Lo hacen en forma lineal con la presión parcial y con el contenido de oxígeno en sangre, (cumpliendo con la ley de Henry) en contraste con el perfil sigmoideo de la curva de disociación de la Hb (ver Figura 4). Estudios farmacocinéticos en voluntarios humanos demuestran que su vida media a altas dosis (1,8 g/kg) es de 9,4 ±  2,2 horas.

A temperatura corporal y a una presión de 1 atmósfera, la emulsión de perfluoron tiene una solubilidad por el oxígeno de 7,6 mM (19,3 vol%) y una solubilidad para el CO2 de 61,6 mM (157 vol%) a temperatura corporal y a una presión de 1 atmósfera. Se ha observado que a una PO2 de 3,7 kPa se puede transportar tanto oxígeno como una concentración de 7 g/dl de Hb. Sus bondades han estimulado la investigación de otros compuestos que lo superen en eficacia, siempre en la búsqueda de un sustituto de las soluciones de Hb o de la transfusión de sangre entera proveniente de dadores. La limitación fundamental de estos productos es su vida media corta (menor de 24 horas) y la necesidad de altas concentraciones de oxígeno inspirados para que su acción sea efectiva. Se están probando los perfluorados a una FiO2 de 0,4 con muy buenos resultados en lo que a capacidad de transporte de O2 se refiere.

Sin embargo, una aplicación interesante tanto de las soluciones de Hb como de las soluciones perfluoradas es su utilización como infusión en emergencias médicas prehospitalarias, como un método de mantener con vida a los pacientes mientras llegan a un centro asistencial. Además, se ha propuesto su uso en el perioperatorio simultáneamente con las técnicas de transfusión autóloga, en especial para el ahorro de sangre de banco, o para ser administrada durante la operación en el caso de anemias profundas, o como complemento de la sangre de perfusión en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea o en pacientes sumamente graves. En un estudio que se realizó en 19 niños, en adultos y neonatos49 se estudió el efecto de la ventilación con oxígeno de pulmones parcialmente llenos con una emulsión de perfluorcarbono líquido. La PaO2 se incrementó en todos los pacientes. Once sobrevivieron a la experiencia, y las muertes no estuvieron directamente relacionadas con la emulsión de perfluorcarbono. El estudio se realizó en pacientes con grave insuficiencia respiratoria, como parte de ensayos similares realizados en le Universidad de Michigan (EE.UU.)

Su eficacia ha sido demostrada en un estudio multicén-trico en el que participaron 11 centros quirúrgicos de 6 países europeos. Se evaluaron más de 140 pacientes operados de una reconversión de un reemplazo de cadera.

La utilización de una dosis elevada de los productos estudiados (unos 1,8 g/kg) puede contribuir a transportar una apreciable cantidad de oxígeno, sobre todo con una FiO2 de 100%, por intervalos que no produzcan efectos nocivos sobre el parénquima pulmonar. Se obtiene de esta manera un transporte adicional de oxígeno por poco tiempo (el que dura una operación, por ejemplo) en pacientes anémicos o hemodiluidos. En estudios realizados en animales, se ha demostrado que en estas condiciones se puede mantener un gasto cardíaco y una oxigenación miocárdica adecuados con concentraciones de Hb de 3 a 5 g/dl. Este efecto se ve favorecido por la pequeñez de las partículas de la emulsión (< 0,2 mcm de diámetro) contra un diámetro aproximado de 7 a 8 mcm de los GR. De esta manera se mejora la oxigenación tisular pese a la anemia hemodilucional o de otra naturaleza (hemorragia aguda, por ejemplo). Se ha comprobado la mejor oxigenación tisular mediante la elevación de la PvO2 en pacientes quirúrgicos. La solución de perfluoroben a dosis de 1,8 mg/kg tiene una capacidad trasportadora de O2 de 1,16 ml/dl.





Otras utilizaciones potenciales de estos productos incluyen el mejoramiento de los pacientes cancerosos durante la radioterapia, su empleo como soluciones de dilución de sustancias de contraste para la tomografía computada o para la RNM, en las intoxicaciones por monóxido de carbono o en el tratamiento del embolismo aéreo (ver figuras 3 y 4)50-55.


La transfusión masiva

Se entiende por transfusión masiva la administración de un volumen de sangre o de líquidos equivalentes a una o más volemias (75ml/kg) en la siguientes ocasiones:

• la administración de 5.000 ml de sangre
• o de 10 o más unidades de sangre total, o más de 20 unidades de glóbulos rojos para un adulto de 70 kg de peso, en menos de 24 horas, con una velocidad de transfusión que puede variar entre minutos y horas.56

Se puede definir como hemorragia masiva una pérdida entre 30% y 50% del volumen sanguíneo total en menos de 3 horas o de 150 ml de sangre por minuto. La pérdida de sangre puede ocurrir inesperadamente en una emergencia quirúrgica o médica. En la actualidad, el trauma abdominal y las heridas penetrantes del tórax o del abdomen, son las causas clínico-quirúrgicas más frecuentes de pérdidas importantes de la volemia del paciente prehospitalario. Las causas en el paciente quirúrgico propiamente dicho son muy variables: van desde la lesión de un vaso importante hasta una coagulación intravascular diseminada.

El efecto de la transfusión masiva difiere dramáticamente en sus manifestaciones orgánicas según sea la velocidad de la pérdida y la de la reposición de la volemia. Es indudable que las manifestaciones clínicas, funcionales y bioquímicas serán tanto más acentuadas cuanto más rápidas sean la pérdida y la velocidad de reposición.

En situaciones extremadamente graves, cuando la pérdida de sangre se produce con rapidez, es difícil separar las manifestaciones que son consecuencias del propio shock hipovolémico de las derivadas de una constelación de cambios bioquímicos que se producen en forma simultánea. Los problemas médicos creados por la hipovolemia y la hipotensión agudas tienen mayor repercusión sobre las condiciones clínicas del paciente que los asociados con la TM de la sangre. Hay pocas evidencias de que las complicaciones metabólicas, respiratorias, de la coagulación u otras se deban exclusivamente a la transfusión de sangre almacenada. En cambio, existe un gran cúmulo de evidencias de que la mayoría de las complicaciones atribuidas a la TM son en realidad consecuencia del daño tisular por hipoperfusión secundarios al trauma o a la hemorragia. Por otro lado, la reposición de muchas unidades de sangre implica la utilización de un número creciente de dadores. Se ha calculado que para transfundir 25 unidades de sangre será necesario convocar a 80 dadores diferentes.56a

La sobrevida de pacientes con TM es del 40% al 60% y se relaciona fundamentalmente con el cuadro de shock hipovolémico, aunque existe un número de complicaciones graves asociadas también con el volumen de sangre transfundida. Está demostrado que si se mantiene la volemia, se puede tolerar hasta un 75% de pérdida de glóbulos rojos. Además se comprobaron profundas alteraciones en el sistema de coagulación y otras complicaciones derivadas de la TM de sangre.57

Aunque en una TM está esencialmente indicada la administración de sangre total, también se pueden usar soluciones que combinen la presencia de GR con cristaloides o coloides, o soluciones perfluoradas, por las razones previamente dichas (la disminución de la viscosidad sanguínea, manteniendo la volemia, mejora la oxigenación tisular).

En pacientes con extensas superficies comprometidas por una cirugía, y con un shock concomitante, la coagulación vascular diseminada (CID) es una segura y casi obligatoria complicación de la hemorragia y de la transfusión masiva.58

La destrucción tisular favorece la activación de la cascada de coagulación extrínseca y determina la coagulopatía de consumo. Lo mismo sucede con la liberación de las cate-colaminas y de las hormonas esteroideas como respuesta al estrés causado por el cuadro de shock. Ellas producen la liberación de plaquetas almacenadas en el sistema reti-culoendotelial con la consiguiente trombocitopenia. Este cuadro se conoce como «trombocitopenia del estrés». El efecto final es el consumo de los factores de la coagulación y una reducción progresiva de la coagulabilidad de la sangre59.

En estudios realizados por distintos autores, se ha demostrado que las modificaciones de la coagulabilidad de la sangre derivada de la hemodilución de los factores procoagulantes no son capaces de generar, por sí solas, alteraciones significativas de la coagulación hasta que no se haya producido una pérdida sanguínea equivalente a una volemia completa del paciente y la reposición del volumen perdido con sangre de banco60. Se ha demostrado también que, no obstante la trombocitopenia ser uno de los efectos más precoces de la reposición de elevados volúmenes de líquidos en pacientes sangrantes, en el 50% de los individuos en los que se reemplazó un volumen de sangre del orden de 1 a 4 veces su volemia, el número de plaquetas se mantuvo mayor de 100.000/mcl61.

La hemorragia en napa incontrolable no es un problema hasta que el número de plaquetas circulantes desciende de las 50.000/µl. Por lo tanto, en transfusiones masivas que superen varias veces la volemia del paciente se pueden tolerar niveles muy bajos de plaquetas sin que se produzca hemorragia por trombocitopenia. El número de plaquetas debe bajar a valores de 5.000 a 10.000/mcl para que la trombocitopenia sea la causante de una hemorragia en napa.

Coincidentemente con este concepto, se ha comprobado que la transfusión profiláctica de plaquetas no tiene efecto beneficioso alguno en la prevención de la hemorragia por consumo de los factores de coagulación causada por pérdida importante de sangre. Reed62 no encontró diferencias en la sobrevida entre aquellos pacientes que recibieron plaquetas en forma profiláctica durante la reposición masiva de la volemia y los que no las recibieron. Algo similar ocurre con la reposición de otros factores de la coagulación, como los factores V, VII y VIII. Se ha podido observar que si bien existen pacientes politransfundidos que llegan a presentar cifras bajas de dichos factores, hay otros pacientes que después de la administración de 50 unidades de sangre (es decir 25 litros de sangre de banco) mantienen, en niveles adecuados, la concentración plasmática de dichos factores.

Es decir, la mayoría de los pacientes que reciben una transfusión masiva equivalente a varias veces su volemia habitual no presentan efectos en la coagulación derivados de la dilución de los factores de la coagulación.61a

Bastan concentraciones de fibrinógeno mayores de 150 mg/dl para mantener un proceso de coagulación normal. Estos estudios sobre la hemodilución presumen que se han administrados, conjuntamente con los GR, soluciones cristaloides o coloides para el mantenimiento de la volemia del paciente sangrante.

Por lo tanto, las coagulopatías asociadas con la transfusión masiva de sangre continúan siendo un grave e intrincado problema clínico porque están involucrados varios procesos. Una de las claves de las estrategias adecuadas para combatir los fenómenos derivados del shock y de la transfusión masiva es mantener una adecuada perfusión tisular, corregir la hipotermia y la anemia, y usar componentes sanguíneos hemos-táticos para corregir el sangramiento microvascular.


Complicaciones asociadas con la transfusión masiva

En la Tabla II, tomada de Cortés Buelvas61, se presenta algunas de las modificaciones de la química sanguínea de la sangre total de banco almacenada en perfectas condiciones con respecto al tiempo de su almacenamiento.

Tabla II Algunas características químicas de la sangre total almacenada entre 0 y 35 días
Modificaciones de la sangre de banco	0	7	14	21	35
Potasio plasma (mEq/l)	3,3	12,3	17,6	21,7	17,2
pH sangre total	7,16	6,94	6,93	6,87	6,73
Amonio sangre total (mcg/dl)	82	280	423	521	703
Hemoglobina plasma (mg/dl)	0,5	13,1	24,7	24,7	45,6
2-3 DPG GR (mcmol/gHb)	13,2	-	-	-	0,7
ATP GR (mcmol/gHb)	4,18	-	-	-	2,40

Los microagregados

Los microagregados se forman en los componentes sanguíneos durante el almacenamiento de la sangre. Son principalmente compuestos de estroma celular, leucocitos, plaquetas y fibrina. El tamaño varía de 10-164 mm y son muy pequeños para ser atrapados en los filtros estándar de 170 mm utilizados para la transfusión. Como consecuencia, numerosos microagregados pueden ingresar a la circulación del paciente con la transfusión de muchas unidades de sangre de banco, en cuyo caso serán atrapados en la microcirculación pulmonar desviando la sangre que perfunde el pulmón a áreas no ventiladas. No se sabe bien si este hecho contribuye o no a la morbilidad del paciente por distrés respiratorio agudo (ARDS). Se han descrito casos de insuficiencia pulmonar en receptores de sangre no filtrada administrada durante una transfusión masiva. Otros investigadores no encontraron diferencias significativas en los parámetros ventilatorios entre los receptores de sangre filtrada y no filtrada. Por lo tanto, parece confirmarse como más probable que el desarrollo del ADRS en pacientes que han recibido transfusiones masivas tenga origen en el cuadro de shock, sepsis o en enfermedades pulmonares preexistentes, a que sea consecuencia de la administración masiva de sangre.

Los filtros de sangre de 40 micras son suficientes para evitar la entrada de microagregados, aunque esta práctica no ha demostrado ser beneficiosa.

Reacciones hemolíticas postransfusionales

Las reacciones hemolíticas agudas que ocurren después de una transfusión pueden agotar el concentrado de hematíes en el interior del compartimiento vascular, por acción del sistema del complemento y de los anticuerpos. La destrucción ocurre casi inmediatamente, incluso antes de que todo el concentrado de GR haya terminado de pasar, y habitualmente se acompaña de signos y síntomas severos.

Los GR destruidos desprenden hemoglobina, que puede encontrarse en forma libre en el plasma del paciente, dándole un color rosado, y producir hematuria.

La hemólisis y el depósito secundario de hemoglobina en los túbulos renales pueden conducir al fallo renal.

La causa de las reacciones hemolíticas agudas postrasfu-sionales se deben generalmente a la incompatibilidad ABO (administración errónea de sangre del grupo B en un paciente de grupo O [que tiene anticuerpos anti-B]. Algunos de los síntomas y signos (fiebre, escalofríos, dolor torácico y disnea) pueden ser enmascarados durante la anestesia, mientras que otros (anemia, hipotensión, hipoxia, problemas de coagulación y hemoglobinuria) son más fácilmente reconocibles en el paciente monitorizado.

Si no se observa ningún problema durante los primeros 5-15 minutos, el riesgo de que surjan complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente disminuye generalmente en forma drástica, si bien continúa existiendo la posibilidad de que se produzcan reacciones adversas durante todo el proceso e incluso después, por lo que el paciente deberá ser vigilado durante todo el período que dure la transfusión. De todas maneras, cualquier síntoma adverso o signo físico que se presente durante la transfusión de sangre o sus componentes debe considerarse una reacción potencialmente fatal, en cuyo caso habrá que iniciar las acciones correctivas, siendo la primera de ellas suspender la infusión hasta que se aclare la naturaleza del cuadro.

La toxicidad por citratos y alteraciones en la concentración del Ca++

El nivel normal de calcio en el plasma es de 9,0 a 10,0 mg/dl, ó 4,5-5,0 mEq/l*; el calcio ionizado representa aproximadamente el 40-50% del calcio sérico total, con una concentración normal de 4,5-5,0 mg/l ó 2,2-2,5 mEq/l. La porción ionizada es metabólicamente importante, y es la responsable de los signos y síntomas que se producen en los trastornos del calcio. Cuando la sangre se transfunde a una velocidad inferior a 30 ml/kg/hora (cerca de 8 unidades de sangre en la hora), los mecanismos compensadores mantienen las concentraciones del Ca++ en los límites normales, si el paciente cuenta con una buena función hepática y no está hipotérmico.

Las modificaciones del nivel sérico de albúmina producen alteraciones proporcionales en el nivel del calcio sérico total, pero no influyen sobre la porción ionizada.

La acidosis aumenta la fracción del calcio total que se encuentra ionizado al separarlo de la albúmina, mientras que la alcalosis la disminuye. De allí que puede presentarse hipocalcemia sintomática en pacientes que hiperventilan o en aquellos en quienes se ha corregido rápidamente la acidosis metabólica mediante bicarbonato de sodio.

Se considera hipocalcemia cuando el nivel sérico de calcio total es menor de 8,5 mg/100 ml y presenta efectos fisiopatológicos. La hiperexcitabilidad neuromuscular es la causa de la mayoría de los síntomas de hipocalcemia.

Las soluciones de sangre conservadas contienen un exceso de citrato que anticoagula los componentes de la sangre uniéndose al calcio ionizado. Cada unidad de sangre contiene entre 1,8 y 1,9 g de citrato/ácido cítrico. Si se procesa según sus componentes, la mayor parte del citrato permanece en el plasma. El citrato es metabolizado por el ácido tricarboxílico o por el ciclo de Krebs, en principio en el hígado. Cuando la función del hígado es normal, el metabolismo del citrato es muy rápido, siendo capaz de metabolizar la cantidad de citrato de sodio contenida en hasta 20 unidades de sangre. Por lo tanto, en ausencia de una falla hepática es difícil que aparezcan manifestaciones propias de intoxicación por citrato, y los niveles de circulación del citrato dependen de la tasa de administración antes que de la cantidad total infundida. En líneas generales, un adulto normal puede metabolizar la carga de citrato de una unidad simple de sangre en cinco minutos. Aquellos pacientes con enfermedades de hígado, en particular si son hipotensos, muestran un incremento en el nivel de citrato de sodio en el suero asociado con un descenso sustancial en el calcio ionizado calculado cuando la administración total de sangre excede una unidad cada 15 minutos. El aumento de citrato de sodio en el suero se ha observado también en un paciente hipotérmico con funciones hepáticas normales, lo cual sugiere que una disminución de la temperatura del cuerpo reduce el metabolismo del citrato.

Niveles de citrato de sodio de 60 mg/ml pueden producir serias alteraciones del ritmo por sí mismo, e incluso una fibrilación ventricular de difícil resolución.

Además, la hipocalcemia aguda se manifiesta por parestesias (hormigueo y adormecimiento de los dedos y de la región perioral), reflejos hiperactivos, espasmo carpo-pedal, irritabilidad, signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y signo de Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos). En los casos graves se observan opistótonos, tetania y convulsiones generales o focales.

En el ECG se encuentra la prolongación de la fase del potencial de acción y, por lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma. La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento ST. Hay disminución de la contractilidad miocárdica, muy especialmente cuando la sangre se administra a una velocidad superior a una unidad/5 minutos.

La administración de calcio (por ej. cloruro calcio 1.000 mg iv, lentamente) debe estar limitada a las situaciones en las que se halla comprobado la presencia de depresión miocárdica o cambios en el electrocardiograma.

Por otro lado, niveles de citrato de sodio de 60 mg/ml pueden producir serias alteraciones del ritmo por sí mismo, e incluso una fibrilación ventricular de difícil resolución. El metabolismo del citrato es principalmente hepático, a una tasa horaria de metabolizar la cantidad de citrato de sodio contenida hasta en 20 unidades de sangre. Por eso es que en ausencia de una falla hepática es difícil que aparezcan manifestaciones propias de intoxicación por citrato.

Dilución de los factores de coagulación

La dilución de los factores de coagulación puede conducir a coagulopatías cuando éstos descienden hasta un 30%. Los factores del V al VIII son los más frecuentemente afectados, quedando en los límites inferiores de la normalidad. Dos a tres unidades de plasma fresco congelado por cada 10 unidades de concentrados puros de hematíes ayudarán a mantener los factores en 40% de su valor previo.

Aun a valores anormales de tiempo de protrombina (PT) y de tiempo parcial de tromboplastina activado (KPTTa), es poco habitual que se produzca una coagulopatía dilucional si los valores de PT y KPTTa sólo exceden en 1,5 a 1,8 veces los valores del laboratorio de control. Murray y cols.62 realizaron un estudio en 32 pacientes que perdieron más del 50% de su volumen sanguíneo durante cirugía electiva sobre la columna, y observaron que el PT y el KPPTa en forma aislada no son buenos predictores de sangrado. Solamente parecen correlacionarse con mayor sangrado operatorio cuando la relación PT/KPTTa es mayor de 1,3 a 1,5.

En cambio, un shock hipovolémico de más de 150 minutos producido por una hemorragia masiva, puede estar asociado con una coagulopatía por consumo con disminución en la actividad del factor V y producir sangrado micro-vascular a pesar de la subsiguiente reposición de la volemia con sangre o con GR.
Por lo expuesto, ambas pruebas son malos predictores de sangrado quirúrgico en el perioperatorio de pacientes sin historia de sangrado. Las enfermedades hepáticas pueden prolongar los valores de PT a más de 15 segundos. Raramente se ven alteradas ambas pruebas en pacientes pre-eclámpticas.

¿Acidosis o alcalosis metabólica?

La transfusión masiva de sangre almacenada puede producir desconcertantes e incluso contradictorios resultados de laboratorio cuando se combina con los cambios causados por la hemorragia y el shock hipovolémico agudo.

La sangre almacenada contiene altas concentraciones de iones de hidrógeno que pueden conducir a la acidosis metabólica. El pH de la sangre almacenada con su citrato/ácido cítrico anticoagulante es aproximadamente 7,16 inmediatamente después de recogida. La acidosis metabólica se desarrolla en pacientes hemorrágicos, quienes reciben una gran cantidad de sangre en las transfusiones. De cualquier manera, la administración de bicarbonato debe realizarse de acuerdo con los resultados de las gasometrías y no en forma empírica y preventiva, ya que es muy frecuente observar una alcalosis persistente como complicación de la transfusión masiva.

El mecanismo del fenómeno está ligado al metabolismo del citrato. El hígado de individuos normales lo metaboliza rápidamente, siendo el producto final el bicarbonato. De esta manera, las transfusiones masivas causan en algunos sujetos una alcalosis transitoria que altera adversamente la disociación de oxígeno de la hemoglobina, e induce hipocalcemia e hipokalemia, fenómenos que se podrían potenciar con la administración de bicarbonato.

Hiperkalemia

La concentración de potasio de la sangre almacenada en banco puede ser de hasta unos 20 mEq/l, dependiendo de su antigüedad, pero lo habitual es que en la sangre a ser transfundida sea de 4 a 5 mEq/l. Deberían infundirse rápidamente unas 10 unidades de sangre para administrar aproximadamente unos 60 mEq de potasio. Por otro lado, los GR infundidos restablecen la bomba sodio/potasio inmediatamente después de la transfusión, por lo cual se recupera un considerable volumen del potasio plasmático en pocas horas. Además, el catabolismo del citrato a bicarbonato produce una alcalosis que reduce el exceso de potasio plasmático, ya que éste tiende a intercambiarse con el H- intracelular para moderar la alcalosis del paciente. Por lo tanto, comúnmente no se observa una hiperkalemia clínicamente significativa en paciente politransfundidos, salvo que la sangre sea administrada en forma rápida. Ello ocurre, sobre todo, en sujetos con un estado de shock profundo, con disfunción renal, o en pacientes politraumatizados con grave daño y necrosis muscular extensa. Si la hemorragia es persistente, se pierde también potasio por la sangre, lo cual contribuye a mantenerlo dentro de niveles compatibles de una función cardíaca adecuada (por debajo de los 6 mEq/l). Los niveles altos de potasio (concentraciones superiores a 8 mEq/l) se asocian con cambios electrocardiográficos significativos, y a 10 mEq/l se produce la fibrilación ventricular.

Trombocitopenia dilucional

Las plaquetas se pierden durante la hemorragia y en la formación de coágulos. Después de la infusión de 15 a 20 unidades de sangre, en la mayoría de los adultos el recuento de plaquetas cae a menos de 100.000/mcl. La tromboci-topenia dilucional es predecible después del cambio de 2 a 3 volúmenes debido a que los elementos remanentes del plasma caen a niveles de 15% y 5%, respectivamente.

La trombocitopenia dilucional (recuento de plaquetas < 100.000/mcl) es la causa más frecuente de coagulopatía en el paciente sometido a la transfusión masiva. Ocurre en el 90% de los pacientes a los que se les ha transfundido más de 10 unidades de concentrados puros de hematíes.

 En la Tabla III se muestran los niveles de plaquetas sanguíneas relacionadas con el riesgo de sangrado.
La actividad de las plaquetas se pierde rápidamente y en forma irreversible a 4°C. Ello se explica porque la mayor parte de la sangre de banco carece de plaquetas funcionales. Por lo tanto, la transfusión masiva de sangre de banco, de acuerdo con el número de unidades hemáticas administradas, puede causar una trobocitopenia dilucional. Pero como surge de la tabla III, para producir un sangramiento trombocitopénico se requiere una disminución importante en el número de plaquetas, difícilmente alcanzable por la sola hemodilación transfusional.

Por lo tanto, el paciente sometido a una transfusión masiva de sangre y reemplazo rápido de volumen generalmente no requiere transfusión profiláctica de plaquetas, a menos que exista una trombocitopenia severa y/o un sangrado anormal.

En el caso de tener que reponer el número de plaquetas, la dosis a ser administrada a un sujeto adulto que sangra por trombocitopenia es, en promedio, una unidad de plaquetas por 10 kg de peso corporal. En teoría, 6 a 8 bolsas de plaquetas aumentan la concentración sanguínea entre 30.000 y 80.000/mcl (5.000 a 10.000 por unidad con un promedio de 7.000/mcl). En el paciente pediátrico, la dosis promedio es de una unidad de concentrado por cada 7-10 kg de peso.

Tabla III Riesgo de sangrado debido a trombocitopenia
Recuento de plaquetas/mcl Riesgo de hemorragia
> 50.000	Improbable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos
10.000-50.000	Improbable sangrado espontáneo; probable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos
5.000-10.000 < 5.000	Riesgo de sangrado espontáneo Alto riesgo de sangrado espontáneo
(Tomado de Cortés Buelvas61)

La sobrevida de las plaquetas se estima con un recuento a la hora y las 24 horas después de la transfusión. En los casos no complicados, en una hora postransfusión se espera un aumento de 5.000 a 10.000 por cada bolsa de plaquetas transfundidas (promedio 7.000 por unidad).

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Consiste en la producción de fenómenos trombóticos en la microcirculación, provocándose un consumo de los factores de la coagulación e isquemia tisular por falta de irrigación de los órganos.

La coagulación-fibrinólisis es el resultado de un equilibrio estable entre las enzimas proteolíticas, los cofactores de las enzimas y los inhibidores de la coagulación. La CID ocurre cuando se rompe el sistema de la hemostasia en cualquiera de sus mecanismos reguladores. El hecho central y común para casi todas las formas de CID es la generación de TB y PLM -proteasas responsables de la formación de fibrina y de la fibrinólisis respectivamente- en grandes cantidades y de forma generalizada y no local.

Esto puede ocurrir como resultado de una activación masiva de la coagulación, de la fibrinólisis o de ambas, cuando se llega a superar los mecanismos normales de control de la hemostasia. Una formación sostenida y menos intensa de proteasas también puede deplecionar los inhibidores de las mismas (antiproteasas), desencadenando proteólisis incontrolada.

Esta situación puede ser difícil de reconocer tras una trasfusión masiva. Los estudios de laboratorio que ayudan al diagnóstico son: el recuento de plaquetas, la determinación del PT, del KPTT, de los niveles de fibrinógeno, de productos de degradación de la fibrina y de los factores de la coagulación. La base fundamental del diagnóstico es el hallazgo de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina.

El tratamiento incluye la reposición de plaquetas, la administración de crioprecipitados y de plasma fresco congelado, y el tratamiento de las causas identificables del estado de shock. La heparina habitualmente no se utiliza en el tratamiento de la coagulación vascular diseminada, mientras que los EACA (ácido epsilon-gammanicaproico), los PAMBA (ácido p-aminometilbenzoico) y el ácido tranexámico son útiles sólo en raros casos de fibrinólisis primaria. (por ej. en tumores prostáticos). Todos ellos son agentes antifibrinolíticos sintéticos.

Se ha descrito también65 una muerte ocurrida 3 horas por un cuadro de CID en una paciente de 88 años después de la colocación de cemento de polimetacrilato para la reversión de un reemplazo total de cadera por la técnica de Charnley. Un sangrado profuso agravó una isquemia de miocardio, y la paciente murió como consecuencia de un infarto de miocardio 6 horas después de la operación. Un cuadro similar había sido descrito previamente66, al igual que cuadros de hipoxemia e hipotensión arterial vinculados con el cementado de la cavidad acetabular.67,68

Hipotermia

La hipotermia debe ser evitada durante la transfusión masiva de sangre utilizando los calentadores de plasma. Puede producirse una fibrilación ventricular con gran facilidad a temperaturas corporales inferiores a los 28 ºC. En una situación de emergencia, dicha temperatura puede elevarse mediante la irrigación de la cavidad peritoneal con suero salino precalentado.

La función plaquetaria también se altera aun con niveles moderados de hipotermia. En animales de experimentación, parece que la circulación de la porta es el sitio principal del secuestro plaquetario, 80% de las cuales se incorporan a la circulación con el recalentamiento. La hipotermia también induce a una disminución de la actividad plaquetaria reduciendo la velocidad de reacción del tromboxane sintetasa, con lo cual disminuye el nivel de tromboxane A2.

Reacciones alérgicas

Son debidas a proteínas exógenas de la sangre transfun-dida. La urticaria es la reacción más frecuente y habitualmente responde bien a los antihistamínicos. Sin embargo, en pacientes con déficit de IgA, que han formado anticuerpo anti-IgA, pueden observarse reacciones anafilácticas completas (en estos pacientes deben ser administrados hematíes lavados, libres de IgA del donante).

Hipomagnesemia

Se puede observar en transfusiones masivas de importante cantidad de sangre. La hipomagnesemia potencia las manifestaciones cardíacas de la hipocalcemia y puede contribuir a las arritmias ventriculares malignas.69

Edema pulmonar no cardiogénico

Este edema puede aparecer cuando se realiza una infusión rápida de grandes cantidades de sangre y cristaloides. Los pulmones poseen una serie de características intrínsecas que le permiten defenderse y prevenir el desarrollo de edema pulmonar, especialmente si las condiciones de permeabilidad microvascular pulmonar son normales. A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio en un adulto durante un cuadro de shock es relativamente frecuente. Concomitantemente con la administración de grandes volúmenes de sangre, un paciente con hemorragia y en estado de shock suele recibir también cristaloides (sólo un 25% de la solución cristaloide administrada permanece en el espacio intravascular) y coloides. La consiguiente disminución de la presión oncótica plasmática durante la reanimación con soluciones cristaloides en pacientes shockados puede producir edema de pulmón no cardiogénico.


Bibliografía

1. Karski, JM; Mathieu, M; Cheng, D y cols. Etiology of preoperative anemia in patients undergoing scheduled cardiac surgery. Canada J Anesth 1999;46(19):976.
2. Miller, Ronald D; Stehling, L.  What Is the Transfusion Trigger? What Is the Message? Anesthesiology 1977; 86 (2):750.
3. Goodnough LT, Grishaber JE, Birkmeyer JD, et al. Efficacy and cost-effectiveness of autologous blood predeposit in patients undergoing radical prostatectomy procedures. Urology 1994; 44:226-231.
4. Toy PTCY, Menozzi D, Strauss RG, et al. Efficacy of preoperative donation of blood for autologous use in radical prostatectomy. Transfusion 1993; 33:721-724.
5. Moral, V; Diaz, C. Assessment of an autotransfusion programme for total primary knee and hip replacement. Br. J. Anaesth. 1999; 82:81.
6. Wallace EL, Surgenor DM, Hao HS, An J, Chapman RH, Churchill WH: Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1989. Transfusion 33:139-44, 1993.
7. British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med 1992; 2:57-63.
8. Voak D, Cann R, Finney RD, Fraser ID, Mitchell R, Murphy MF, Napier JA, Phillips P, Rejman AJ, Waters AH, Wood JK: Guidelines for the administration of blood products: Transfusion of infants and neonates, British Committee for Standards in Hematology Blood Transfusion Task Force. Transfus Med 4:63-9, 1994.
    8a. Trouwborst A, Van Bommet J, Ince C, Henny PC. Monitoring  normovolaemic haemodilution. Br J Anaesth 1998; 81: 73-81.
    8b. Martínez Bermúdez C P. Collazo Sánchez,G, Gómez Márquez J.   Hemodilución Con Gelatina Succinilada Vs. Poligelina
9. Hobisch-Hagen, P; Wirleitner, B; Mair, J y cols. Consequences of acute normovolaemic haemodilution on haemostasis during major orthopaedic surgery. Br. J. Anaesth. 1999; 82:503-509.
10. Borghi B, Montebugnoli M, Corbaccio M y cols. Auto-transfusion in major orthopaedic surgery: experience with 1785 patients. Br. J. Anaesth. 1997;79:662-664.
11. Schmied, H; Schiferer, A; Sessler, DI, Meznik, Ch. The Effects of Red-Cell Scavenging, Hemodilution, and Active Warming on Allogenic Blood Requirements in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty Anesth Analg 1998; 86:387–91.
12. Stene JK, Grande CM, Giesecke A: Shock resuscitation. En Stene JK, Grande CM Editores. Trauma anestesia Baltimore, 1991, Williams & Wikinson; American College of Physicians: Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 116:403-6, 1992.
     12a. Eslava S, Corrales A, Jaramillo R y cols. Seguridad del Haemaccel/Solucel en pacientes sometidos a hemodilución normovolémica intencional preoperatoria. Estudio multicéntrico internacional. Rev. Col. Anest. 1997; 25:2:133-138.
13. Autologous transfusion, 3yr. on-what is new? What has happened? Second Consensus Conference on Autologous Transfusion, held at the Royal College of Physicians, Edinburgh 1998 Br J Anesth 1999; 82(5) 783.
14. van Woerkens ECSM, Trouwborst A, van Lanschot JJB: Profound hemodilution: What is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 75:818-21, 1992.
15. Stehling L, Luban NL, Anderson KC, Sayers MH, Long A, Attar S, Leitman SF, Gould SA, Kruskall MS, Goodnough LT, Hines DM: Guidelines for blood utilization review. Transfusion 34:438-48, 1994.
16. Schmied H, Schiferer A, Sessler DI, Meznik C. The effects of red cell scavenging, hemodilution, and active warming on allogeneic blood requirements in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Anesthesia and Analgesia 1998; 36:387-391.
17. Jedeikin, R. Acute normovolaemic haemodilution decreases postoperative allogeneic blood transfusion after total knee replacement Br. J. Anaesth. 1997; 79:317-321.
18. Borracci RA, Rubio M, Dayan R y cols. Donación preoperatorio de sangre autóloga asociada con hemodilucion en cirugía cardíaca electiva: ensayo clínico aleaotorizado. Rev Arg de Cardiol 2004, 72 (3) 186-192.
19. Vamvakas EC, Moore SB, Cabanela M: Blood transfusion and septic complications after hip replacement surgery. Transfusion 35:150-6, 1995.
20. Bryson, GL; Laupacis, A; Wells, GA. For the International Study of Perioperative Transfusion. Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion? A Meta-Analysis Anesth Analg 1998; 86:9–15.
21. Olsfanger, D; Fredman, B; Goldstein, B; Shapiro, A; Vamvakas E, Moore SB: Perioperative blood transfusion and colorectal cancer recurrence: A qualitative statistical overview and meta-analysis. Transfusion 33:754-65, 1993.
22. Huët, Ch; Salmi, LR; Fergusson, D et al (for the International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. A Meta-Analysis of the Effectiveness of Cell Salvage to Minimize Perioperative Allogeneic Blood Transfusion in Cardiac and Orthopedic Surgery. Canadian J Anesth 1999;89 (4), 861.
23. Practice Guidelines for Blood Component Therapy: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996:84(3):732-47.
24. British Committee for Standards in Haematology Blodd Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br. J. Anaesth. 1997; 78:768-71) (Consensus Conference on Autologous Transfusion. Final consensus statement. Transfusion 1996; 36:667.
     24a. Jiménez V, Natera AY, García J, Ramírez P. Hemodilución normovolémica aguda (artículo de revisión). Revista Venezolana de Anestesiología 2000;5(1):6-15.
     24b. Xue F, Liu J, Xu L, Tong S, Li L, Zhang R, et al. The influence of acute normovolemic hemodilution on the dose-response and time course of action of vecuronium. Anesth Analg 1998;86:861-866.
25. Jones, J A. Red blood cell substitutes: current status. Br. J. Anaesth. 1995; 74:697-703
     25a.  Spence RK. Preoperative packed cell volume necessary for patients underfgoing elective surgery. Br. J. Anesth 1998; 81 (suppl 1): 50-55.
26. Weiskopf, Richard B. Blood component therapy. Technical Bulletin. no. 78, Biologics Evaluation and Research, to all registered blood and plasma establishments, August 8, 1995. Anesthesiology 1996 84(2):498-501.
27. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion. 2002 l;42(7):812-8.
28. Carson JL, Duff A, Berlin JA y cols. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA. 1998 21;279(3):199-205.
29. Knottenbelt JD. Low initial hemoglobin levels in trauma patients: an important indicator of ongoing hemorrhage. J Trauma 1991; 31:1396.
30. Autologous transfusion, 3 yr on-what is new? What has happened? Second Consensus Conference on Autologous Transfusion, held at the Royal College of Physicians, Edinburgh 1998; Br J Anesth 1999; 82(5) 783.
31. British Committee for Standards in Haematology Blodd Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br. J. Anaesth. 1997; 78:768-71). Consensus Conference on Autologous Transfusion. Final consensus statement. Transfusion 1996; 36:667.
32. Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994; 34:396-401.
33. Spence RK, Costabile JP, Young GS, et al. Is hemoglobin level alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient? Am Surg 1992; 58:92-5.
34. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of monoxygen-carrying solutions. Anesth Analg 1994; 78:1000-21.
     34a. Kitchens CS: Are transfusions overrated?: Surgical outcome of Jehovah’s Witnesses. Am J Med 1993;94:117-9.
35. Chen, A Y; Carson, J L. Blood transfusion Br. J. Anaesth. 1998; 81 (Suppl. 1):20-24.
     35a. Atabek U, Spence RK, Pello M, Camishion R. Pancrea-ticoduodenectomy without homologus blood transfusion in anemic Jehova´s witness Arch Surgery  1992; 127 (2) 340-351.
36. Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardized method for  calculating blood loss. Transfusion 1997; 37:1070-1074.
37. Grande CHM, Baskett PJF, Bircher NG y cols. Tratado de anestesia en el paciente traumatizado y en cuidados críticos. Madrid. Mosby/Doyma Libros, 1994, p. 861-862.
38. Sivak ED, Higgins ThL, Seiver A.  The high Risk Patient: management of the critically ill.  Baltimore  Williams & Wilkins: 1995: p 1245-1246.
39. Winslow RM. Blood substitutes. Sci Med 1997; 4: 54-63.
40. College of American Pathologists: Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA 271:777-81, 1994.
     40a. Baele PL, Gouverneur JM. Transfusión de plasma, albúmina y coloides para el paciente quirúrgico.Rev. Chil. Anestesia, 1995; 24: 2: 93-98 .
41. Grande CHM, Baskett PJF, Bircher NG y cols. Tratado de anestesia en el paciente traumatizado y en cuidados críticos. Madrid. Mosby/Doyma Libros, 1994, p.862.
42. British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med 1992; 2:57-63.
43. Rosenfeld, BA; Herfel, B; Faraday, N; Fuller, A. Effects of Storage Time on Quantitative and Qualitative Platelet Function after Transfusion. Anesthesiology 1995; 83(6):1167-1172, 1995.                 
44. Brun RO, Astarloa L, Salomón HE, Bigliones MM. Prevalencia de infección por HTLV-II en donantes de sangre de la provincia de Santa Fe. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64 (2),125-128.
45. Lombardi V, Carrillo MG, Alimandi M y cols. Overt and latent VIV-1. HIV-2 HTLV I-II and STD among females prostitutes in Buenos Aires, Argentina. Eur. J. Epidemiol1996;12(1):27-31.
46. Olivares-López F. Instituto   Nacional   de   Diagnóstico   y   Refe-rencia  Epidemiológicos. Boletín  mensual  de  SIDA/ETS  1992; 6(5): 2044-2061, Salud Pública de México,  julio-agosto de 1993, Vol.35, No.4. http//:www.cenids.ssa.gov.mx.
47. Spahn DR, van Brempt R, Theilmeier G, Reibold JP, Welte M, Heinzerling H, Birck KM, Keipert PE, Messmer K, the European Perflubron Emulsion Study Group: Perflubron emulsion delays blood transfusions in orthopedic surgery. Anesthesiology 1991; 91 (12):1195-1208.
48. Monk, TG. Alternatives to allogeneic blood transfusions. Refresher Course Outline.Can J Anesth 1999/46 /R3-R6.
49. Keipert PE, Faithfull NS, Bradley JD, Hazard DY, Hogan J, Levisetti MS, Peters RM: Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound nor-movolemic hemodilution. Adv Exp Med Biol 1994;345:197-204.
50. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T: Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: A review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth Analg 1994; 78(11):1000-21.
51. Mosca RS, Rohs TJ, Waterford RR, Childs KF, Brunsting LA, Bolling SF: Perfluorocarbon supplementation and postischemic cardiac function. Surgery 120:197-204, 1996.
52. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, Podtschaske AH, Tiede M, Kemming GI, Welte MV, Corso CO, Batra S, Keipert PE, Faithfull NS, Messmer KF: Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution-induced changes in anesthetized dogs. Transfusion1998; 38:135-44.
53. Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, Henny CP, Cernaianu AC, Graziano GP, Tremper KK, Flaim KE, Keipert PE, Faithfull NS, Clymer JJ: A pilot study of the effects of a perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth Analg 1996; 82:103-7.
54. Kruskall MS y cols. Transfusion medicine in the emergency room. Ann Emerg Med. 1988; 17, 327.
55. Spiess BR. Massive transfusion:coagulation changes. EN Blood. Lake CL y Moore RA, Editores. Raven Press. New York 1995. p 455- 464.
56. Fruchtamn S y cols. Disseminated  intravascular coagulation.  J Am Coll Cardiol 1986; 8, 159B.
57. Tuman  KJ y cols. Effects of progressive blood loos on coa-gulation meassured by thromboplastinography. Anesth Analg. 1987; 66, 856.
58. Counts  RB.  Hemostasis in  massively transfused trauma patients Ann Surg 1979; 190, 91.
59. Kivioja A. Survival after massive transfusion exceeding four blood volumen in patients with blunt injuries. Ann Surg 1991; 57, 903.
60. Reed RL Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 1986; 203, 40.
61. Cortés Buelvas A. Medicina transfusional en situaciones de trauma. Parte II. Transfusión masiva. - Director Banco de Sangre Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle, Cali. Colombia Médica 28; 1997: 188-99.
     61a. Waldspuerger –Rob WJ. Massive tranfusion in trauma AACN Clinical Clinical Issues 1999: 10(1); 1.
62. Murray DJ, Pennell, BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed Red Cells in Acute Blood Loss: Dilutional Coagulopathy as a Cause of Surgical Bleeding. Anesth Analg 1995; 80:336-42.
63. Logan SW. Death associated with disseminated intravascular coagulation after hip replacement. Br. J. Anaesth. 1998; 80:853-855.
64. Duncan JAT. Intra-operative collapse or death related to the use of acrylic bone cement in hip surgery. Anaesthesia 1989; 44:149-153.
65. Nolan J. Arterial oxygenation and mean arterial blood pressure in patients undergoing total hip replacement: cemented versus uncemented components. Anaesthesia 1994; 49:293-299.
66. Modig J, Busch C, Olerud S, Saldeen T, Waernbaum G. Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement: the importance of thromboplastic products, fat embolism and acrylic monomers. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1975; 19:28-43.
67. Zuccalà G, Pahor M, Lattanzio F y cols. Detection of arrhythmogenic cellular magnesium depletion in hip surgery patients. Br. J. Anaesth. 1997; 79:776-781.70.
68. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P y cols.: A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992,
69. Keipert, PE, Faithfull, NS, Bradley, JD, y cols.: Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med Biol 1994, 345:197204.[PubMed]