Carlos Salgueiro: Médico Legista. Anestesiólogo Certificado.
Jaime A Wikinski: Doctor en Medicina, Anestesiólogo Universitario.
E-mail:jabelw@fibertel.com.ar



Antes de comentar tan importante Resolución, vamos a transcribir por completo el documento preliminar de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (que de aquí en más designaremos como Secretaría), por su trascendencia y por llenar una vieja aspiración de esta Asociación.

Se transcriben exclusivamente los criterios que sirvieron para elaborar la norma. Los algoritmos que acompañan al Documento de la Secretaría deberán consultarse en el original.


Resolución SS Nº 1.562/002
BOCABA 1624. Publ. 06/02/2003

Artículo1º.- Apruébase la «Guía de evaluación prequirúrgica para el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires-Cirugías programadas pacientes adultos» la cual obra como Anexo 1 adjunto y que a todos sus efectos forma parte integrante de la presente Resolución.
Artículo 2º.- Déjase sin efecto la Resolución Nº 709/SSP y MA/988 (B:M:Nº 3.299 del 10/10/1988 AD 460,175).
Nota: El anexo 1, que fuera saneado y confirmado por el Art. 1º de la Resolución AS nº 1.673/002, se publica en el BOCA Nº 1.624 del 05/02/2003.


Guía para la evaluación prequirúrgica

Cirugías programadas en pacientes adultos

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Secretaría de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud

Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Instituciones participantes

Asociación de Analgesia, Anestesia y Reanimación de Buenos Aires

Asociación Argentina de Cirugía

Asociación Argentina de Medicina Familiar

Sociedad Argentina de Cardiología


Introducción

Los objetivos de la consulta prequirúrgica son evaluar el estado clínico del paciente; realizar recomendaciones concernientes a la evaluación, manejo y riesgo de los problemas médicos en el periodo perioperatorio, y proveer un completo perfil del riesgo clínico que pueda ser utilizado por el paciente, el médico de cabecera, el anestesiólogo y el cirujano para tomar decisiones de tratamiento que influyan en los resultados en el corto y largo plazo.

La consulta prequirúrgica debe identificar las pruebas diagnósticas y las estrategias de tratamiento que optimicen el cuidado del paciente, provean información acerca del riesgo a corto y largo plazo y eviten estudios innecesarios.

La utilización rutinaria de una amplia gama de pruebas diagnósticas, independientemente de las características clínicas del paciente, ha sido parte de la práctica médica durante muchos años. Sin embargo, la literatura médica actual ha demostrado que dichas evaluaciones no se justifican.

En diferentes trabajos de investigación publicados se ha descrito que:

• Los estudios solicitados en forma rutinaria pueden arrojar una amplia gama de resultados anormales, incluso en individuos aparentemente sanos. La importancia clínica de muchos de estos resultados anormales es incierta.
• Los resultados de las pruebas diagnósticas conllevan a un cambio en el manejo clínico sólo en una pequeña proporción de los pacientes.
• El valor clínico de los cambios en el manejo del paciente como respuesta a un resultado anormal es incierto.
• A pesar de tener un alto valor predictivo en poblaciones definidas, los estudios prequirúrgicos tienen un bajísimo poder para predecir eventos adversos en pacientes asintomáticos.

Teniendo en cuenta que el manejo del paciente es raramente afectado por los resultados de estos exámenes (dada la baja tasa de resultados positivos y el pobre valor predictivo en la población general), la recomendación actual es que los estudios diagnósticos se soliciten considerando las características particulares del paciente y del procedimiento quirúrgico, evitando los que se realizan de forma rutinaria.

Estas guías clínicas fueron diseñadas con la intención de asistir a los responsables de la evaluación prequirúrgica, proveyendo un marco analítico para la evaluación de los pacientes.

Describen un rango de aproximaciones generalmente aceptadas para el diagnóstico, manejo y prevención de condiciones específicas.

Intentan definir prácticas que se ajustan a las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayoría de los casos. La decisión final acerca del cuidado de cada paciente particular debe ser realizada por el médico y el propio paciente a la luz de todas las características evaluadas.

Estas guías no reemplazan el juicio clínico para el paciente individual ni establecen un protocolo rígido para todos los pacientes con una determinada condición.

Las recomendaciones en esta guía se concentran en resumir la evidencia que apoya la utilización de pruebas diagnósticas en la evaluación de pacientes; las mismas fueron realizadas sobre la base de la mejor evidencia científica disponible.


RX de tórax (Cuadro I)

Las complicaciones respiratorias perioperatorias más frecuentes son la atelectasia, la neumonía y la bronquitis. Los factores de riesgo predisponentes incluyen tos, disnea, tabaquismo, historia de patología pulmonar, obesidad, cirugía torácica y cirugía abdominal superior o extensa. El sitio de cirugía es probablemente el factor de riesgo más significativo, con tasas de complicaciones respiratorias del 30 al 40% en las cirugías torácicas y abdominales.

Durante muchos años la radiografía de tórax fue parte de la evaluación prequirúrgica de rutina. A partir de los años 1970, en varios estudios de investigación se pudo constatar las bajas tasas de resultados anormales obtenidas, lo que ha creado dudas acerca de la utilidad de dicha práctica en forma rutinaria.

En investigaciones llevadas a cabo en los años 80 fue posible verificar la poca utilidad de la radiografía de tórax de rutina para modificar la conducta quirúrgica, por lo que su empleo se redujo significativamente. Sin embargo, persisten todavía grandes variaciones regionales en su indicación.

Cuando se analizó la utilidad de la radiografía de tórax rutinaria, la tasa de estudios anormales varió entre los diferentes informes entre un 1,3% y un 30%, aunque menos de la mitad fueron anormalidades significativas y la mayor parte podía ser prevista por el interrogatorio o el examen físico. Mucho más importante que la tasa de resultados anormales es la proporción de pacientes en los cuales el hallazgo modificó la conducta quirúrgica. Esta tasa varía en los diferentes estudios entre un 0% y un 2%, sin que esto haya logrado demostrar mejoras en los resultados perio-peratorios. No hay, por otro lado, evidencia científica publicada que haya demostrado una reducción del riesgo perioperatorio con la utilización de radiografías de tórax en forma rutinaria.

Archer y cols. hicieron mediante un meta-análisis una revisión en Medline de todos los trabajos en inglés, francés y español relacionados con el pedido rutinario de radiografía torácica desde 1966 hasta 1992 inclusive, en total 22 estudios. Se halló un 10% de anomalías en el pedido rutinario de las radiografías de tórax, pero sólo en el 1,3% de las radiografías la normalidad fue inesperada. Estos hallazgos fueron lo suficientemente importantes para producir modificaciones terapéuticas en sólo el 0,1% (95% CI: 0 a 0,6%). De acuerdo con estos datos, los autores concluyen que ni en los EE.UU. ni en Europa se justificó el costo de los exámenes radiológicos ni la información clínica brindada por las Rx efectuadas en forma rutinaria en lugares donde se realizaba una adecuada historia clínica con una buen examen clínico.

En resumen, la radiografía de tórax prequirúrgica no predice correctamente las complicaciones respiratorias, que pueden ser previstas con mayor precisión evaluando el estado clínico del paciente, el tipo de anestesia, el estado nutricional y el tipo de cirugía. Se ha observado que la radiografía de tórax fue de utilidad como estudio de comparación del estado del paciente en el postoperatorio en aproximadamente un 9% de los pacientes. Esto sugiere que la radiografía prequirúrgica podría ser solicitada cuando se considera que será esencial obtener una radiografía en el postoperatorio y en el caso de pacientes con condiciones clínicas específica

CUADRO I Algoritmo para la radiografía de tórax

En la consulta prequirúrgica, los pacientes con tos o disnea deben ser evaluados para identificar la causa de los síntomas. En los pacientes fumadores se debe recomendar dejar de fumar ocho semanas antes de la cirugía para permitir la recuperación de los mecanismos de transporte mucociliares, reducir las secreciones y bajar los niveles de monóxido de carbono. No obstante, en algunos estudios se ha demostrado que el beneficio de tal reducción o abandono es cuestionable, observándose incluso mayores tasas de complicaciones.

Se debe controlar el estado de los pacientes asmáticos antes de la cirugía, pudiendo continuarse con los tratamientos con esteroides en el periodo perioperatorio sin mayores complicaciones. Los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden recibir broncodilatadores en el pre y postoperatorio para mejorar la función pulmonar.

El paciente puede ser entrenado en ejercicios respiratorios, especialmente beneficiosos en personas obesas, en pacientes con enfermedad respiratoria o en aquellos que serán sometidos a procedimientos torácicos o abdominales.

La espirometría u otras pruebas de función pulmonar están indicadas sólo en los casos en que los resultados modificarían el procedimiento quirúrgico, el manejo anestésico o los cuidados postoperatorios. No hay evidencia que sugiera que esas pruebas sean útiles para evaluar el riesgo o modificar el manejo del paciente en fumadores o en pacientes con broncoespasmo correctamente tratado. Los pacientes considerados para neumonectomía, los que padecen una enfermedad pulmonar moderada o severa y que serán sometidos a procedimientos torácicos o en el abdomen superior, y los pacientes con disnea en reposo y con sibilancias al momento del examen físico, entre otros, deben ser evaluados con pruebas funcionales antes de la cirugía.


Electrocardiograma (Cuadro II)

Al igual que la radiografía de tórax, el electrocardiograma (ECG) también formó parte de la evaluación prequirúrgica de rutina durante muchos años.

Sin embargo, diversos trabajos de investigación observaron que la tasa de estudios anormales variaba entre un 4,6% y un 31,7%, y que estas anormalidades habían producido un cambio en el manejo del paciente en sólo 0,0% al 2,2% de los casos. El efecto que estos cambios hayan podido tener en los resultados clínicos no pudo establecerse.

CUADRO II Algoritmo para la solicitud del electrocardiograma

Su empleo se ha reducido significativamente desde entonces, al demostrarse que su utilidad es limitada y que sus indicaciones se concentran en pacientes que por sus características particulares presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

El electrocardiograma preoperatorio puede ser de utilidad en el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, signos o síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo significativos.

La indicación de un ECG sólo en función de la edad del paciente en ausencia de otros indicadores es controvertida. Como en otros casos, el ECG es útil apenas si es capaz detectar una anormalidad que descubre una enfermedad que no era sugerida por otros medios y que es importante para estratificar o reducir el riesgo en el paciente. A pesar de que no se ha demostrado influencia en los resultados clínicos, se ha visto que las anormalidades en el ECG aumentan con la edad, por lo cual se mantiene una aproximación conservadora recomendando la realización del ECG en base a la edad del paciente.


Estudios de laboratorio (Cuadro III)

La mayoría de los estudios de laboratorio realizados en forma rutinaria no tiene una indicación clara; sólo un pequeño porcentaje arroja un resultado anormal no predecible por las características del paciente, y aún así en ellos el manejo perioperatorio prácticamente no se ve afectado.

Estas características fueron observadas en toda la gama de estudios de laboratorio históricamente incluidos en la evaluación prequirúrgica rutinaria:

Dosaje de hemoglobina/hematocrito

Diversos estudios de investigación mostraron que los niveles de hemoglobina pueden ser menores a 10-15,5 g/dl en un 5% de pacientes cuando este estudio es solicitado en forma rutinaria. Sin embargo, los niveles raramente son inferiores a 9 g/dl. Estos resultados llevan a un cambio en la conducta perioperatoria en el 0,1% al 2,7% de los casos. Convencionalmente se consideraba que en pacientes con niveles de hemoglobina inferiores a 10,0 g/dl debía considerarse la posibilidad de posponer la cirugía. Sin embargo, hay bastante evidencia de que el riesgo perioperatorio no aumenta significativamente hasta que esos niveles no caen por debajo de los 8 g/dl. Por estos motivos, en pacientes con niveles de anemia suficientemente importantes como para justificar suspender la cirugía, es esperable que se presenten síntomas de anemia o de una enfermedad asociada. Si bien no hay razones que justifiquen la utilización rutinaria de dosificaciones de hemoglobina, se ha postulado su utilización en pacientes que serán sometidos a procedimientos con riesgo moderado o intermedio

CUADRO III Estudios de laboratorio

Procedimiento de riesgo bajo Procedimiento de riesgo intermedio Procedimiento de riesgo alto ¯ ¯ Hemoglobina/hematocrito. Recuento de plaquetas. Ionograma, función renal. Tiempo de protrombina KPTT Hemoglobina/ Hematocrito

Solicitar estudios de laboratorio sólo ante condiciones específicas del paciente Coagulación: t. protrombina y t. de coagulación - Pacientes con una historia conocida de anormalidades de la coagulación o historia reciente que sugiera problemas de la coagulación o uso de anticoagulantes Tromboplastina parcial (Quick y KPTT) - Pacientes que requerirán anticoagulación postoperatoria (cuando es necesario contar con una medida de base) - Enfermedad hepática activa - Desnutrición severa - Procedimientos de alto riesgo Hemoglobina/hematocrito - Cualquier procedimiento asociado con pérdidas de sangre moderadas a altas - Pacientes con historia personal o familiar de hemoglobinopatías - Enfermedad oncohematológica-irradiación o quimioterapia reciente - Diagnóstico o síntomas de anemia (fatiga, disnea, etc.) Historia de anemia o policitemia- Pacientes con enfermedades severas coexistentes con condiciones inestables como falla renal, enfermedad hepática, hipertensión no controlada, desnutrición severa, etc. - Este estudio no necesita ser repetido si se obtuvo un valor aceptable dentro de los 3 meses previos y no hubo cambios en las condiciones médicas. Recuento de plaquetas - Desórdenes plaquetarios conocidos - Historia de hemorragias anormales, púrpura - Leucemia, hiperesplenismo, anemia aplástica, desórdenes autoinmunes, anemia perniciosa - Irradiación o quimioterapia reciente - Procedimientos de alto riesgo Recuento de glóbulos blancos - Sospecha de infección que podría contraindicar la cirugía - Leucemias y linfomas. Irradiación o quimioterapia reciente - Hiperesplenismo. Anemia aplástica. Enfermedades autoinmunes Ionograma - Pacientes que están recibiendo diuréticos, digoxina o inhibidores de la enzima convertidora (IECA) - Enfermedad renal- Enfermedad suprarrenal o uso actual de corticoesteroides. Enfermedad hipotalámica o hipofisaria - Pérdidas o intercambios importantes de líquidos (preparación colónica, etc.) - Procedimientos de alto riesgo - Arritmias severas Glucemia - Diabetes, historia de hipoglucemia. Tratamiento actual con corticoesteroides. Enfermedad suprarrenal Función renal (uremia/creatinemia) - Tratamiento con diuréticos - Enfermedad renal - Enfermedad suprarrenal - Diabetes - Pérdidas o intercambios importantes de líquidos - Hipertensión severa o prolongada (>10 años) - Procedimientos que requerirán radiocontrastes; procedimientos de alto riesgo Análisis de orina - Instrumentación o implantación de prótesis en la vía urinaria - Síntomas consistentes con infección urinaria - Inmunodepresión actual Test de embarazo - Especialmente considerado en mujeres con posibilidades de embarazo (edad fértil, método anticonceptivo poco confiable, sexualmente activas) en quienes se realizará un procedimiento pélvico o abdominal o estarán expuestas a radiaciónionizante.

Estudios de coagulación

La intención de estas pruebas es evaluar la capacidad del paciente para detener el sangrado. En su consideración deben tenerse en cuenta ciertos aspectos. Por un lado, aun pequeños niveles de sangrado pueden ser inaceptables en neurocirugía, pero son perfectamente tolerados en cirugías abdominales o traumatológicas. Por otro lado, la mayor parte de las condiciones que estas pruebas pretenden detectar son congénitas y por lo tanto existen desde la infancia. Los niños con alteraciones de la coagulación pueden no haber sufrido en su historia ningún trauma que haya puesto en evidencia el trastorno. Por ello es que la historia clínica puede ser suficiente en adultos, aunque las pruebas de coagulación se justificarían en la población pediátrica. En estudios de investigación que analizaron la utilidad de estas pruebas en pacientes adultos se observó que los resultados eran anormales en el 3,8% al 4,8% de los casos, y que sólo en el 0,8% estos resultados provocaban una modificación en la conducta quirúrgica. Si bien no hay evidencia suficiente que justifique su uso, la recomendación actual es realizar estudios de coagulación sólo en pacientes que serán sometidos a procedimientos de alto riesgo y en aquellos sujetos con una historia personal o familiar de trastornos de la coagulación.

Recuento de glóbulos blancos/recuento de plaquetas

Se ha observado que el recuento de plaquetas y el recuento de glóbulos blancos arrojan resultados anormales en aproximadamente un 1% de los pacientes. Estos valores prácticamente no modifican la conducta perioperatoria. Su uso rutinario no está justificado y sólo estarían indicados cuando existen condiciones clínicas específicas en el paciente.

Análisis de orina

El análisis de orina realizado en forma rutinaria puede arrojar resultados anormales en aproximadamente 1 a 34% de los pacientes. Estos resultados modifican la conducta quirúrgica en un 0,1% a 2,8% de los casos. No hay evidencia de que un valor anormal de orina esté relacionado con una mayor tasa de complicaciones prequirúrgicas, por lo que se recomienda limitar la solicitud del estudio a situaciones clínicas específicas.

Otros estudios bioquímicos

La frecuencia de resultados anormales cuando estas pruebas son realizadas en forma rutinaria es también muy baja: 1,4% en el caso de ionograma, 2,5% para urea y creatinina, y 5,2% para la glucemia. Las anormalidades encontradas provocan cambios en el manejo del paciente en menos del 1% de los casos. La recomendación actual es que estas pruebas deban solicitarse sólo cuando están justificadas por los antecedentes del paciente.

Las recomendaciones actuales insisten en la solicitud de estudios de laboratorio sólo cuando existen características clínicas en el paciente que claramente lo justifique.

Por otro lado, si se cuenta con estudios de laboratorio previos, será posible obviar la solicitación de nuevas determinaciones, principalmente si ellos fueron realizados en los últimos 3 meses y las condiciones clínicas del paciente no se han modificado.


Evaluación cardiovascular

En forma paralela al avance de la edad, se incrementa la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes que potencialmente pueden padecer enfermedad coronaria. Las enfermedades cardiovasculares afectan a una importante proporción de la población y son una de las principales causas de muerte. Son, por otra parte, la complicación perioperatoria que más frecuentemente puede amenazar la vida del paciente o prolongar su estadía hospitalaria.

El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón normatizaron en el año 1996 la evaluación cardiovascular para pacientes que serán sometidos a cirugías no cardíacas. Estas guías fueron actualizadas en el año 2002. Tienen en consideración el riesgo del paciente e incorporan también riesgos asociados con el procedimiento.

Se describe a continuación una guía clínica general para la evaluación cardiovascular en el preoperatorio (Cuadro IV).

CUADRO IV Evaluación cardiovascular
Evaluación cardiovascular Pacientes con predictores clínicos mayores ¯ Posponer la cirugía, interconsulta con cardiología y considerar angioplastía coronaria ¯ Iniciar tratamiento y medidas para evitar factores de riesgo ¯ Reevaluar estado cardiovascular   Pacientes con predictores clínicos intermedios Capacidad funcional Pobre (<4 METS) o Procedimiento de Alto riesgo Capacidad funcional moderada a óptima (>4 METS) y Procedimiento de riesgo bajo o intermedio ¯ ¯ Prueba de stress no invasiva Proceder con la cirugía     Pacientes con predictores clínicos menores Capacidad funcional Pobre (<4 METS) o Procedimiento de Alto riesgo Capacidad funcional moderada a óptima (>4 METS) y Procedimiento de riesgo bajo o intermedio ¯ ¯ Prueba de stress no invasiva Proceder con la cirugía	Riesgo asociado al procedimiento Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo Cirugía de emergencia Cirugía torácica o abdominal Cirugía de mamas Pérdidas de sangre potencialmente grandes Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de cataratas Cirugía aórtica o vascular periférica Endarterectomía carotídea Cirugía superficial Cirugía ortopédica Endoscopía Cirugía prostática Predictores clínicos Mayores Intermedios Menores Infarto en las ultimas 6 semanas Angina de pecho moderada Edad avanzada Angina inestable Infarto de miocardio más allá de las 6 semanas Electrocardiograma anormal Insuficiencia cardíaca descompensada Insuficiencia cardíaca compensada Ritmo cardíaco no sinusal Arritmias significativas (causantes de inestabilidad hemodinámica) Diabetes Capacidad funcional pobre Enfermedad valvular severa (por ejemplo estenosis aórtica o mitral con área < 1.0 cm2. Insuficiencia renal crónica Historia de ACV Hipertensión no controlada Ejemplos de capacidad funcional mayor a 4 METS: Subir un piso de escaleras, andar en bicicleta, nadar, trabajar en jardineria Pacientes con una prueba de stress normal en los ultimos dos años o que fueron sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica dentro de los ultimos 5 años y se encuentran sin síntomas no requieren ninguna evaluación dicional. Pacintes clinicamente estables que recibieron una angioplastía entre 6 meses y 5 años atras no requieren ninguna evaluación adicional. Pacientes a quienes se les realizó una angioplastía los últimos 6 meses pueden requerir una revaluación cardíaca o una consulta con cardiología previo a la cirugía. Si bien la evaluación de la funcion ventricular mediante ventriculograma o ecocardiografía parecería no mejorar la predicción de riesgo realizada clinicamente, estas pruebas pueden ser consideradas en los casos que se considera que la función ventricular puede estar afectada y pueden ser necesarias intervenciones terapéuticas especiales en pacientes con predictores clínicos mayores.
* ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology and American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol 2002: 39:542-53

Evaluación prequirúrgica

Idealmente el paciente debe ser evaluado varias semanas antes del procedimiento. Este tiempo permite anticipar las intervenciones y evita demorar innecesariamente la intervención quirúrgica.

En la consulta prequirúrgica deben evaluarse cuidadosamente los antecedentes del paciente, considerando los motivos de la operación, los antecedentes quirúrgicos y las experiencias anestésicas previas.

La medicación que recibe el paciente debe ser detallada, incluyendo también los medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos pueden necesitar ser ajustados en el perioperatorio. Los antiinflamatorios no esteroides deben ser suspendidos una semana antes del procedimiento para evitar riesgos de sangrado.

Debe revisarse el esquema de vacunación y actualizar vacunas si es necesario, e interrogarse sobre tabaquismo y consumo de alcohol.

El soporte social con que cuenta el paciente y sus necesidades en el postoperatorio deben ser considerados.

La consulta prequirúrgica es también una importante oportunidad para evaluar aspectos del paciente más allá del procedimiento prequirúrgico. Si bien debe quedar claro que la evaluación prequirúrgica no sustituye los servicios preventivos habituales ofrecidos por el sistema de salud, es sin embargo una buena oportunidad para trabajar con el paciente sobre prácticas preventivas generales e iniciar o continuar aspectos educativos.

Se describen a continuación los aspectos más importantes en la evaluación clínica prequirúrgica:

Historia clínica

Alergias e intolerancias a medicamentos u otros agentes (especificar el tipo de reacción)

Problemas médicos

Historia quirúrgica

Traumas

Medicación actual (tanto la indicada para tratamiento médico como de venta libre o autoprescripta)


Interrogatorio orientado al procedimiento y tipo de anestesia que recibirá el paciente:

• Estado actual de los problemas médicos
• Estado cardíaco
• Estado pulmonar
• Hemostasia (historia personal o familiar de sangrados anormales)
• Posibilidad de anemia
• Posibilidad de embarazo
• Historia personal o familiar de problemas anestésicos
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Estado general

Examen físico

Peso y talla

Signos vitales, tensión arterial, pulso (frecuencia y regularidad), frecuencia respiratoria

Examen cardíaco

Examen pulmonar

Otros


Definición de paciente de alto riesgo

Primariamente es considerado aquel paciente con riesgo de complicaciones cardíacas como consecuencia de sus condiciones específicas.

La determinación final del «alto riesgo» la toma el profesional de acuerdo con cada evaluación en particular. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes de alto riesgo se incluye en algunas de las siguientes categorías:

Signos cardíacos

• Síndromes coronarios inestables
• Infarto de miocardio reciente
• Angina inestable o severa
• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
• Arritmias significativas
• Bloqueo auriculoventricular de alto grado
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de enfermedad cardíaca subyacente
• Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado
• Enfermedad valvular severa (por ejemplo estenosis aórtica o mitral con un área valvular < 1,0 cm²)

Signos no cardíacos

• Enfermedad pulmonar severa (uso crónico de oxígeno, distress respiratorio en reposo, etc.)
• Diabetes pobremente controlada (causando síntomas con riesgo de hipovolemia)
• Hipertensión severa (diastólica ?110, sistólica ?180)
• Anemia sintomática

El paciente mayor


El riesgo general de complicaciones quirúrgicas depende de factores individuales y del tipo de procedimiento. La edad avanzada eleva el riesgo de morbilidad y mortalidad quirúrgica, lo que parece estar correlacionado con un aumento en la prevalencia de comorbilidades en los pacientes mayores y no con la edad en forma independiente. Diversos estudios han mostrado que pacientes mayores sanos tienen tasas de complicaciones comparables con las de adultos sanos.

Por estos motivos, la evaluación prequirúrgica del paciente mayor se basa en los mismos criterios que en el resto de los pacientes. Es esencial que dicha evaluación sea profunda, y que preferentemente se realice varias semanas antes del procedimiento. En ella se determinarán los estudios complementarios necesarios para el caso. En procedimientos de muy bajo riesgo, como una cirugía de cataratas, no es necesario realizar estudios adicionales salvo que surjan indicaciones por la historia del paciente o el examen físico.


Riesgo asociado al procedimiento

Los procedimientos de alto riesgo se refieren primariamente a los riesgos cardiopulmonares derivados del procedimiento o de la anestesia. La definición de alto riesgo (> 5% de incidencia combinada con muerte cardiovascular e infarto no fatal) es particular para cada procedimiento y paciente, pero en líneas generales la mayor parte de los procedimientos de alto riesgo están incluidos en las siguientes categorías:

• Cirugías cardiovasculares
• Procedimientos vasculares de la aorta y otros grandes vasos
• Procedimientos arteriales periféricos
• Procedimientos quirúrgicos prolongados (habitualmente más de dos horas) asociados con importantes reposiciones de líquidos o pérdidas de sangre (por ejemplo, resecciones pancreáticas, cirugía mayor en columna vertebral, etc.)

Categorías de riesgo

Baja

• Procedimientos mínimamente invasivos asociados con pérdidas sanguíneas bajas (menos de 200 ml)
• Biopsia de mama, histeroscopía, cistoscopía, broncoscopía, procedimientos otorrinolaringológicos, hernioplastia inguinal o umbilical, tiroidectomía, artroscopia, colocación de marcapaso, resección transuretral de próstata o lesiones vesicales, etc.
  

Moderada

• Procedimientos moderadamente invasivos, con intercambio de fluidos, pérdidas potenciales de sangre de hasta 1.000 ml, y/o mortalidad/morbilidad moderada relacionada con el procedimiento
• Prostatectomía a cielo abierto, laminectomía, liposuc-ción, histerectomía, colecistectomía, biopsia pulmonar, toracoscopía, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla.
  

Alta

• Procedimientos altamente invasivos: procedimientos radicales o extensos en el abdomen superior, torácicos o intracraneales. Pérdidas potenciales de sangre superiores a 1.000 ml. Mortalidad/morbilidad significativa asociada con el procedimiento
• Aneurismas o tumores intracraneales, resecciones hepáticas, resecciones pulmonares, esofagectomía, cirugías cardíacas a cielo abierto, procedimientos aórticos, procedimientos abdominales mayores.
  

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Comentarios sobre el documento de la Secretaría
El fundamento bibliográfico y el comentario sobre la racionalidad de la Resolución

Como bien lo señala el Documento de la Secretaría, el objetivo principal de la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico es reducir la morbimortalidad vinculada con la operación.

Como lo señaláramos previamente* la anestesiología no es una disciplina terapéutica, sino que colabora para que un procedimiento terapéutico (la operación) pueda ser realizado.

En el acto quirúrgico, la incertidumbre respecto de la calidad del resultado ha sido expuesta e implícitamente aceptada por el paciente, mientras que en el acto anestésico, la incertidumbre del paciente sólo puede ser develada y anulada por una adecuada consulta y evaluación preanestésicas.

De hecho, se ha señalado que el 42% de las personas interrogadas recientemente (1992) en Francia (algo similar debe suceder en nuestro país) considera a la anestesiología como el acto más peligroso del proceso quirúrgico, o como un acto que de ninguna manera es anodino y que conlleva implícito un elevado riesgo**.

Estas y otras encuestas que apuntan al mismo objetivo señalan bien la clara necesidad de disipar los temores generados por una inadecuada información relacionada con la anestesia y con el anestesiólogo.

La aparición periódica de complicaciones perioperatorias muchas veces es percibida como el resultado de deficiencias técnicas o de errores de criterio en la aplicación de los procedimientos más acordes con las condiciones clínicas y quirúrgicas del paciente: Esta riesgosa y muchas veces injusta apreciación de la labor profesional del anestesiólogo, tanto de la justicia como del paciente, puede ser anulada mediante una visita preanestésica realizada con todos los cuidados y esmero, tal cual lo señala la Secretaría.

La visita preoperatoria se constituye así en uno de los elementos esenciales de previsión con que cuentan el anestesiólogo y el cirujano sobre muchos aspectos clínicos que reconocen en el paciente o que sospechan en razón de sus antecedentes.

Por lo tanto, una correcta evaluación de las afecciones preexistentes y de su tratamiento, como así también la previsión de cierto número de dificultades técnicas de carácter estrictamente anestésico derivadas del examen del paciente (intubación, abordaje para las anestesias regionales, etc.), o del propio procedimiento quirúrgico, son factores importantes para mejorar el pronóstico transopetatorio, y están claramente definidos en el documento de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

La capacidad de la toma de decisiones anestésicas o quirúrgicas, al igual que la de cualquier otra especialidad médica involucrada en el cuidado clínico del paciente quirúrgico, depende de esta evaluación.

La lectura de la historia clínica, el estudio de las pruebas de laboratorio y de los exámenes complementarios acordes con los antecedentes clínicos, y el re-interrogatorio y el examen semiológico dirigido de modo específico a obtener información estrictamente vinculada con el procedimiento anestésico (estado de la vía aérea, estado de la columna vertebral, grado de movilidad del cuello, etc.) deben ser los aspectos esenciales para formular, reformular, calcular y valorar las distintas opciones que, en términos de riesgo previsto y seguridad potencial, dirijan el accionar profesional del anestesiólogo.

Una correcta evaluación de las afecciones preexistentes y de su tratamiento, y la eventual repercusión que podrán tener en la operación y en la anestesia, se constituyen así en los factores decisivos para reducir la aparición de complicaciones transoperatorias y postoperatorias.

Los estudios realizados por Gaba y col. con los simuladores de anestesia demostraron que el anestesiólogo es capaz de reaccionar frente a un incidente crítico reconociendo el problema y respondiendo con las decisiones apropiadas, aunque es considerada pobre su capacidad de administrar, distribuir y convocar los recursos disponibles y de establecer estrategias globales de acción preventiva. Los anestesiólogos no se entrenan intensivamente para desarrollar un pensamiento estratégico. Nuestra capacidad de ejecución está más bien gobernada por la reacción, es decir, por la respuesta casi refleja a un evento determinado. Estamos poco habituados a planificar o imaginar una secuencia de pasos en anticipación a una situación futura, que aunque sólo sea posible, es conveniente eludir.

La medicina es una disciplina en la cual la opinión y la incertidumbre están insertas en decisiones aparentemente ajustadas a las necesidades puntuales de cada caso. Pero al apoyarse muchas de ellas en razones estadísticas (más probable o menos probable), sólo representan un acercamiento, posiblemente el más favorable y justificado, a la solución de un problema determinado, pero sin la certeza absoluta de que así será.

El desarrollo de una mentalidad estratégica requiere de un proceso de aprendizaje previo dirigido a diseñar planes orientados a la prevención del accidente en situaciones concretas y específicas. Es como si aprendiéramos a elegir, mediante un meticuloso examen de un plano bien detallado, la mejor ruta de acceso para llegar sanos y salvos a la meta prevista. Un buen plan anestésico debe delinear (Gaba et al. Op. Cit pág. 36) no solo la manera de conducir una anestesia, sino cómo nos proponemos manejar los problemas emergentes que por experiencia sabemos tienen una mayor probabilidad de presentarse en una situación particular.

Un plan anestésico sistemáticamente preparado y ejecutado es fundamental para conducir aun las anestesias más simples. La experiencia ha demostrado que en sistemas altamente complejos y dinámicos como es la anestesia, hasta las personas mejor entrenadas requieren tener siempre presente planes contingentes para situaciones emergentes que puedan hacer tambalear el equilibrio frágilmente estable de todo el proceso.

El poder decisorio normativo establece o implementa procedimientos o reglas generales dirigidas a optimizar el funcionamiento de todo el sistema.

Esta es una de las características y funciones de las normas establecidas para la evaluación prequirúrgica de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Las normas de equipamiento mínimo y las de monitoreo mínimo de la AAAR de Bs. As. son otro ejemplo de decisiones de orden normativo.

El nivel normativo es el más elevado del proceso de la toma de decisiones y generalmente el más difícil de ser alcanzado, porque es el fruto de las opiniones consensuadas de muchas instituciones con un enfoque particular de la medicina y del paciente. En este caso, la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, la Asociación Argentina de Cirugía, la Asociación Argentina de Medicina Familiar y la Sociedad Argentina de Cardiología.

Sólo se deben aceptar y aplicar los procedimientos y las estrategias adaptadas a las reglas establecidas por dicho nivel decisorio.

Afortunadamente, el control de gestión de la Secretaría de Servicios de Salud de la Ciudad de Buenos Aires ha logrado consensuar en forma muy clara una vieja aspiración de nuestra Asociación: establecer las reglas de juego que deben regir la evaluación preoperatoria en el transcurso perioperatorio del paciente quirúrgico.

Hay cinco conceptos básicos que precisan ser analizados y tomados en consideración si se pretende cumplir con el objetivo antes enunciado.

• El mejor predictor de la morbimortalidad perioperatoria es la condición clínica o la situación médica preoperatoria del paciente quirúrgico, posición bien establecida en las Normas de la Subsecretaría de Salud Pública de la Ciudad.

Manifestaciones preoperatorias menos severas se asocian con una menor morbimortalidad preoperatoria.

Manifestaciones preoperatorias más severas se asocian con una mayor morbimortalidad postoperatoria.

Por ejemplo, el índice multifactorial de Goldman y col. permite identificar aquellos pacientes que reuniendo 25 puntos derivados del análisis de doce factores de riesgo presentan una elevada probabilidad de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. El reconocimiento de los factores participantes y su eventual control por parte del equipo médico disminuyen la probabilidad de que afecten el curso previsto de la operación.

Otro ejemplo lo constituyen los criterios de evaluación de riesgo cardiovascular utilizado por la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York o la de riesgo coronario de la Sociedad de Cardiología Canadiense. Las dos últimas clases de categorías establecidas por dichas sociedades (clase 3 y 4) presentan un elevadísimo riesgo de morbimortalidad perioperatoria, y su identificación podría reducirla o mediante el control de aquellas condiciones que influyen en forma tan manifiesta sobre dicha probabilidad.

En el mismo sentido debe considerarse el Índice Multifac-torial de Detsky y col.

• El paciente debería ser evaluado con suficiente antelación para conocer y poder modificar, de ser necesario, sus condiciones clínicas mediante la consulta o mediante los estudios complementarios ajustados a su situación médica.

En el documento de la Secretaría se da por hecho que se ha elaborado la historia clínica y realizada una exploración física, de las cuales se derivan las posibles razones para realizar exámenes preoperatorios.

El reconocimiento anticipado de aquellas manifestaciones clínicas que puedan influir sobre las condiciones transoperatorias del paciente permitirá realizar una segunda consulta con los servicios adecuados, solicitar las pruebas complementarias específicas para el seguimiento del proceso y eventualmente ponerlo bajo tratamiento y control, reduciendo su influencia negativa sobre el transope-ratorio del paciente.

• Los que están en mejores condiciones de realizar la evaluación preoperatoria son el anestesiólogo y el cirujano.

Es lógico que quienes mejor pueden realizar esa evaluación son aquellos que mejor ponderan la repercusión del efecto combinado de la operación y la anestesia sobre el estado del paciente .

• La evaluación preanestésica debe ser completa, con el análisis de la historia clínica y de los exámenes pedidos según los datos que se derivan de las condiciones clínicas del paciente (no los exámenes de rutina) y eventualmente de su examen físico.

Si bien este último aspecto de la cuestión puede reducirse a hacer la semiología de aquellas condiciones que interesan específicamente al anestesiólogo (por ejemplo, examen de las condiciones de la vía aérea para intubar al paciente o para ventilarlo convenientemente), la evaluación preanestésica completa es el mejor recurso para tomar medidas racionales para la conducción de la anestesia y evitar la aparición de complicaciones, o prevenir la posibilidad de un efecto pernicioso tomando las medidas precau-torias.

Las pruebas diagnósticas para la evaluación preoperatoria contenidas en el documento que comentamos, colocan al diagnóstico médico en el centro de toma de las decisiones idóneas para el manejo perioperatorio del paciente quirúrgico adulto.

Como lo señala claramente dicho documento, las pruebas de laboratorio y los exámenes complementarios deben ser un fiel reflejo de lo que busca específicamente el médico frente a cada paciente para llegar al diagnóstico y realizar el tratamiento .

Como señala la Secretaría, los criterios que rigen en la actualidad tanto la solicitud como la interpretación y utilidad de los exámenes complementarios asociados a la evaluación perioperatoria del paciente anestesiado, están sustentados en una abundante bibliografía y en la importante experiencia de los centros más caracterizados de atención médica del paciente quirúrgico. En esta oportunidad, dichas prácticas han sido consensuadas por cuatro asociaciones médicas rectoras en el manejo perioperatorio de dicho paciente.

Estos criterios están basados en el fundamento de que ninguna prueba complementaria o estudio solicitados en forma rutinaria, es decir, previamente al interrogatorio y al examen clínico del paciente, reemplaza a una consulta médica bien realizada. O sea que la condición sometida a estudio (la patología que se pretende descubrir con el examen complementario) debe ser sintomática o manifestarse durante el interrogatorio y el examen clínico del paciente.

La observación clínica es una herramienta muchísimo más poderosa para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades que las pruebas de laboratorio pedidas de rutina. Sandler demostró que el 56% de los casos se diagnostican en forma correcta al finalizar el interrogatorio del paciente, cifra que se incrementa al 73% de los casos al finalizar el examen físico

De una manera global, las investigaciones realizadas sobre las pruebas preoperatorias llamadas sistemáticas o de rutina demostraron que el rendimiento de las mismas para encontrar anomalías importantes en pacientes asintomáticos es muy bajo. Esta corriente de opinión está sustentada en el documento de la Secretaría.

Por ejemplo, se ha demostrado que en un grupo de pruebas «pantalla» de 20 exámenes independientes (pruebas de rutina), la posibilidad de que todas ellas sean normales es del 36%. O sea, que existe una probabilidad del 64% de que uno de los resultados sea anormal sin que el paciente tenga ninguna patología. En el cuadro siguiente, (ver Cuadro V) tomado de Macpherson, se determina la probabilidad de un resultado «anormal» en pacientes normales, según el número de pruebas de rutina solicitadas.

Como las pruebas de rutina se utilizan sobre todo para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos (si no, no serían de rutina), y dado que entre éstos el número de pacientes realmente enfermos es menor que los no enfermos, es posible inferir que una prueba de rutina puede ser riesgosa por la posibilidad de encasillar como enfermos a sujetos sanos***.


*Wikinski Jaime A.: El anestesiólogo y su responsabilidad profesional como médico. Rev. Arg. de Anest. 1991; 49, 193-196.
**Sondage BVA. L'image du anesthesistes-reanimateurs francais. SNARF. Octubre 1992.
***Se da demostrado tambien que el valor predictivo de una prueba de rutina depende de su sensibilidad y especificidad. Estas pruebas miden la discriminación diagnóstica comparándola con la del valor de referencia, que por definición tiene una sensibilidad y una espesificidad del 100%. La sensibilidad es la proporción de casos que presentan el síntoma y la enfermedad, o sea, es positiva estando presente la enfermedad. La capacidad de un electrocardiograma de esfuerzo de detectar a los pacientes coronarios determina su sensibilidad. La especificidad de una prueba es la proporción de casos qu no presentan el síntoma; es decir, los individuos sanos en los que la prueba resulta negativa para la enfermedad, o sea, la proporción de los individuos sanos que son identificados correctamente como tales por la prueba. La capacidad de un electrocardiograma de esfuerzo de detectar a los pacientes que no son coronarios determina su especificidad.


La radiografía de tórax

Un argumento frecuente para obtener la radiografía de tórax de rutina es contar con un estudio comparativo para futuros problemas que se pueden presentar.

La Organización Mundial de la Salud ha estimado que el 50% de todos los procedimientos radiológicos utilizados en el mundo corresponden a radiografías de tórax. Muchos de estos pedidos son realizados rutinariamente durante la admisión hospitalaria y en el preoperatorio inmediato. En los EE.UU. se estima que se utilizaron aproximadamente 30 millones de películas en el año 1980,

Sin embargo, recientemente el uso «entusiasta» de estas radiografías de tórax rutinarias ha disminuido substancial-mente. Varias sociedades científicas mundiales, entre ellas el Royal College of Radiologists de Gran Bretaña, la ACAPEM* y la AURC**, en un trabajo prospectivo semejante al elaborado por el Comité ad hoc de la FDA*** y de la OMS, han emitido opiniones a favor del abandono del uso rutinario de la radiografía de tórax.

Uno de los estudios más importantes realizados en este sentido es el del ya nombrado Royal College of Radiologists. En un estudio multicéntrico de radiografías de tórax obtenidos en 10.619 pacientes, no se pudo establecer en forma fidedigna la utilidad de ese tipo de investigación en los cambios de modalidad terapéutica o en la conducción perio-peratoria de la anestesia o de los cuidados posto-peratorios. Más aún, las conclusiones del estudio parecen sugerir que la decisión operatoria y el tipo de anestesia utilizado son raramente influenciados por una radiografía anormal tomada en pacientes asintomáticos.

Otros estudios han examinado el mismo problema en forma también retrospectiva.

En uno de ellos, citados por Tape y col., los autores revisaron 400 pacientes consecutivos admitidos para cirugía. En 174 pacientes se solicitó una radiografía de tórax rutinaria exclusivamente por ser mayores de 40 años. Seis radiografías mostraron problemas patológicos (4 con EPOC, 1 con cardiomegalia y 1 con una tiroides intratorácica), pero ninguno de estos hallazgos tuvo consecuencias para el manejo perioperatorio, tales como posponer la cirugía, cambiar el método anestésico, agregar o cambiar el tratamiento o solicitar una consulta médica adicional.

En 30 casos se obtuvieron radiografías de tórax únicamente porque los pacientes iban a ser operados del abdomen superior, sin que se haya detectado ninguna anomalía. Los 75 pacientes por debajo de 41 años de edad en los que no se pidieron radiografías de tórax no presentaron ninguna complicación cardiopulmonar postoperatoria.

*Association de Chirurgiens de l'Assistance Publique pour lÉvaluation Médicale.
**Association Universitaire de Recherche en Chirugie.
***Food and Drug Administration de los E.E.U.U.

En otro estudio, Thomsen y col., de Alemania, revisaron los casos de pacientes mayores de 40 años admitidos al servicio de cirugía, excluyendo del estudio aquellos que iban a ser operados de cirugía torácica, otológica y oftalmológica. En todas las radiografías se buscó evidencias de enfermedades torácicas, la interpretación de la radiografía de tórax y cualquier cambio en la conducción clínica del paciente, al igual que complicaciones postoperatorias. Los pacientes fueron clasificados retrospectivamente como sanos y no sanos desde el punto de vista exclusivamente cardiopulmonar, sobre la base de la historia clínica y del examen físico. Entre los pacientes sanos, 1089 presentaron una radiografía de tórax normal, 42 cardiomegalia, 10 presentaron anomalías previamente esperadas y hubo otra serie de anomalías en una menor proporción. Cinco pacientes con una anomalía inesperada fueron estudiados mediante otras pruebas. En dos pacientes se cambió el tratamiento en función del hallazgo radiológico. Ninguno del grupo restante de pacientes tuvo que modificar su conducta terapéutica.

Rucker y col., sobre 1718 radiografías realizadas, clasificaron a los pacientes como de bajo o elevado riesgo de acuerdo con una serie de factores de riesgo que emplearon para predecir la posibilidad de que una radiografía de tórax fuera anormal o no.

Los factores de riesgo fueron identificados de la siguiente manera:

• Cáncer de cualquier localización
• Enfermedad cardíaca valvular
• Presencia de un ACV
• Infarto de miocardio
• Angina
• Asma
• Tuberculosis
• EPOC
• Hábito al tabaco
• Exposición ocupacional al humo, asbesto, etc.

Por el examen clínico

• Fiebre, escalofríos, sudores o pérdida de peso
• Disnea paroxística nocturna
• Ortopnea
• Disnea al menor esfuerzo o durante el reposo
• Angina

Por los hallazgos físicos

• Signos vitales: fiebre, taquicardia, hipertensión o taquipnea
• Tórax: murmullo vesicular anormal, presencia de ruidos agregados durante la auscultación
• Cardiovascular: soplos, tercer ruido, desplazamiento del choque de punta
• Abdomen. Organomegalia, distensión o ascitis

El número de pacientes quirúrgicos consecutivos estudiados durante el año 1981 fue de 905, cuyas edades oscilaban entre los 20 y los 60 años.

De ese total, 368 no presentaron ninguno de los factores de riesgo antes señalados, y sólo uno (0,3%), presentó una radiografía anormal que no tuvo ningún efecto sobre el procedimiento quirúrgico y/o anestésico. No se hallaron anormalidades materiales en el resto de los pacientes sin la presencia de factores de riesgo.

Estos hallazgos confirman los conceptos antes enunciados referentes a que la clínica puede predecir cuáles serán los individuos que no necesitan una radiografía de tórax preoperatoria.

Sin embargo, a casi todos los pacientes se les efectuó una radiografía de tórax antes de la cirugía porque su exigencia está incluida en el protocolo de admisión o de internación de varios servicios del hospital. Rucker y col. (op cit) establecen claramente que menos del 2% de los pacientes (30 de 1.718) se vieron beneficiados por un examen radiológico de rutina, y sólo 1 de los pacientes estudiados pertenecía al grupo de bajo riesgo, es decir que según la historia clínica no presentaba ninguno de los factores antes enumerados. Por lo tanto, sostienen los autores, la radiografía de tórax no debería ser utilizada en forma rutinaria para el examen preoperatorio de los pacientes.

De acuerdo con su investigación bibliográfica, y según los resultados obtenidos descritos, los autores enumeran las siguientes recomendaciones para la solicitud de radiografías de tórax de rutina, muy concordantes con la opinión emitida por la Secretaría de Salud nuestra Ciudad.

• No se debe solicitar una radiografía de tórax en forma rutinaria por el solo hecho de la internación del paciente.
• No se debe solicitar una radiografía de tórax en forma rutinaria como parte de la evaluación perioperatoria antes de la administración de la anestesia o para el reconocimiento de las condiciones basales del paciente.
• Los pacientes a los que se solicitará una radiografía de tórax deben ser identificados mediante la sospecha clínica sobre la presencia de enfermedades toracopulmonares activas durante la realización de la historia clínica y el examen físico.
• Una radiografía de tórax tampoco está indicada por el solo hecho de tener el paciente una edad avanzada. Sin embargo, como consecuencia de la prevalencia de signos y síntomas de padecimiento pulmonar en este grupo etario, muchos pacientes requerirán una radiografía de tórax para su evaluación.
• Una radiografía de tórax de rutina está indicada en pacientes que van a ser sometidos a una operación intratorácica.

En el mismo sentido se expresan Sagel y col. También son idénticas las conclusiones a las que se arribó en una encuesta realizada recientemente en Francia por ACAPEM y en un estudio epidemiológico realizado por INSERM* del mismo país entre 1978 y 1982, quienes estudiaron los resultados de 2.000.000 de radiografías torácicas preoperatorias.

Según sus resultados, la radiografía torácica preoperatoria, por sí sola, produjo modificaciones terapéuticas adicionales a las empleadas previamente en sólo el 0,5% de los casos, sobre todo en los grupos en que los factores de riesgo eran más numerosos. Los resultados reunidos del examen clínico y de la radiografía torácica preoperatoria tuvieron una influencia sobre la técnica anestésica y quirúrgica en sólo el 4,7% de los casos.

Estos resultados sustentan el criterio del documento de la Secretaría que señala que únicamente una prescripción selectiva de la radiografía torácica dentro de las pruebas de evaluación preoperatoria es útil como prueba de evaluación preoperatoria.

En resumen, del trabajo de la ACAPEM -que analizamos por su importancia y por tratarse de un trabajo prospectivo sobre casi 4.000 radiografías de tórax- y del estudio más reciente de la AURC -citado previamente, ver Millat y col.- se concluye que se puede deducir que el 56% de anomalías radiológicas fueron secuelas de patologías precedentes. Ningún cáncer bronquial ha sido descubierto por la radiografía, incluyendo los fumadores.

De esta manera, según la ACAPEM, la búsqueda de afecciones pulmonares asintomáticas con la ayuda de la radiografía torácica ha sido abandonada en Francia como método para la detección sistemática del cáncer y también de la tuberculosis, como conclusión de un estudio realizado en una población no seleccionada.

En el mismo sentido, se expiden Loder, Bléry y col., Mendelson y col. y Pérez y col.

Estas estrategias generales con respecto a la solicitud de radiografías de tórax preoperatorias son las que han sido propuestas por las normas del documento de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.

*Institute Nacional de la Santé et de la Recherche Médical, de Francia.


El electrocardiograma

Muchos médicos consideran al electrocardiograma (ECG) una prueba esencial de investigación preoperatoria. Como las complicaciones cardíacas perioperatorias son a menudo graves y se acompañan de gran mortalidad en el caso del infarto de miocardio perioperatorio, los anestesiólogos siempre están pendientes de identificar a los grupos de alto riesgo.

Está claramente establecida la relación entre infarto de miocardio reciente y morbimortalidad quirúrgica. Por eso es que en teoría sería beneficioso identificar un infarto de miocardio reciente, clínicamente silencioso. Sin embargo, se trata de una situación rara que sucede en sólo 0,3% de los varones ancianos con mayores probabilidades de presentar este problema (ver Barcudi RJ y col.). Las anomalías del ECG potencialmente capaces de alterar el manejo anestésico están reseñadas en el documento de la Secretaría mediante un algoritmo muy expresivo. Ellas son relativamente frecuentes y aumentan en forma exponencial con la edad. Según Roizen, el cálculo promedio de todas esas anomalías en el ECG excede el 10% a los 40 años y sería del 25% a los 60 años.

Independientemente de la gran cantidad de anomalías electrocardiográficas que pueden alterar el manejo anestésico, la mayoría de ellas tienen expresión clínica.

En el estudio de Bléry y col., (op. cit) sólo el 0,6% de 2.256 pacientes de 40 años asintomáticos presentaron una anomalía en el ECG. Apfelbaum y col. no hallaron ninguna que tuviera significación sobre la atención preoperatoria de pacientes asintomáticos. En el mismo sentido se expresan otros autores señalados por Roizen en la página 876 de la obra previamente citada de Miller, por Moorman y col. Pérez y col. (op. cit). Estos últimos autores señalaron que en sólo 0,46% de los casos el resultado del electrocardiograma motivó un cambio de conducta preoperatoria. En forma similar, Turnbull & Burck hallaron un total de 16% de anormalidades del ECG conocidas y desconocidas en pacientes asintomáticos, sin que en ninguna circunstancia el hallazgo tuviese consecuencias perioperatorias.

En un documento relativamente reciente, una Comisión conjunta de la Sociedad Norteamericana de Cardiología (AHA) y del Colegio Norteamericano de Cardiología (ACC) (ver trabajo de Eagle y col.) han establecido que para definir una cardiopatía preexistente no solo es esencial conocer su severidad, la estabilidad del proceso y el tratamiento que está recibiendo el enfermo, sino también la capacidad funcional del paciente medida en equivalentes metabólicos (METS)*, su edad, los procesos comórbidos y el tipo de cirugía a la cual será sometido (sitio de la operación, duración de la misma, etc.).

Numerosos índices de riesgo han sido desarrollados en los últimos 25 años. A pesar de la utilidad de algunos de ellos, el criterio adoptado por los miembros de Comité Conjunto de la AHA y el CCA fue clasificar los factores de riesgo en 3 categorías:

• Categoría 1: episodio de angor inestable reciente acompañado de un infarto de miocardio (IM) dentro de los 7 días previos a la operación; IM reciente producido entre los 7 días y el mes previo a la operación; angina inestable severa, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias graves, una enfermedad valvular severa.
• Categoría 2: un angor poco grave, un IM remoto (más de 1 mes previo a la cirugía programada), insuficiencia cardíaca compensada, creatinemia preoperatoria mayor de 2 mg/dl y diabetes mellitus.
• Categoría 3: edad avanzada, un ECG anormal, ritmo cardíaco distinto al sinusal, baja capacidad funcional, historia de un ACV e hipertensión arterial no controlada.

De esta manera, una historia de IM previo, o la existencia de ondas Q en el ECG, son consideradas como factores de riesgo intermedio, mientras que un IM documentado entre los 7 días y el mes previo a la operación, con síntomas importantes de isquemia por manifestaciones clínicas y estudios no invasivos son considerados factores de gran riesgo. De acuerdo con el mismo Comité, un tiempo razonable para retrasar una operación electiva es esperar de 4 a 6 semanas luego de un IM reciente.

Sin embargo, hay autores como Teplic, Foster, Koring Rao y col. y Shah y col. que consideran que la espera puede ser peligrosa en un paciente coronario con varios vasos afectados, y que el riesgo de reinfarto está relacionado con los vasos que presentan un enfermedad coronaria que no han puesto de manifiesto aún. Por esta razón, hay una vasta corriente de opinión que el paciente con infarto reciente debe ser atentamente estudiado buscando lesiones coronarias como si no estuviese infartado. El riesgo de reinfarto de estos pacientes en la cirugía sería el mismo que el de un paciente cualquiera con una enfermedad coronaria comparable.

*(Adaptado de Hlatky MA y col.: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) Am J Cardiol 1991; 64, 651-4) y de la AHA exercise standars (Fletcher and col. Exercise standars. A statement for health care professionals from de AHA; Circulation 1995; 1991, 580-615).
1 METS corresponde al consumo de O₂ de una persona de 70 kg. en reposo, equivalente aproximadamente a 3,5 ml. O₂/kg./min. Múltiplos de METS evalúan la capacidad aeróbica de un individuo. l MET corresponde a un sujeto que puede vestirse, comer solo y caminar dentro de la casa o en lugar sin desnivel una cuadra sin presentar manifestaciones cardiovasculares (CV).
4 METS: la persona puede realizar algunas tareas de la casa, como por ejemplo lavar los platos, subir un piso de escaleras, realizar tareas livianas fuera de la casa, jugar al golf o al bowling, etc.
De 7 a 10 METS: participar en ejercicios mas intensos como nadar, jugar al tenis, football, etc.


Los exámenes de laboratorio

Las pruebas de coagulación

El tiempo de sangría

Aún cuando el tiempo de sangría es una de las pruebas de laboratorio más ampliamente utilizada como examen de rutina preoperatoria, su empleo para evaluar la función plaquetaria es poco conocida y está poco definida. Esta prueba es considerada por muchos autores como el mejor índice, realizado en vivo, sobre la actividad hemostática de las plaquetas. Las anomalías del tiempo de sangría pueden clasificarse en dos grupos: con compromiso del número de plaquetas (trombocitopenias), o con compromiso de la calidad funcional de las plaquetas (trombocitopatías). Las primeras pueden ser de origen central o periférico. Si se trata de un origen central, se requieren estudio medular para definir el tipo de trastorno hematológico con alteración medular intrínseca. La trombocitopenia de origen periférico se debe al trastorno en la distribución celular, como es el caso del hiperesplenismo y la hemodilución por transfusiones masivas, o a un trastorno por exceso de consumo o destrucción plaquetaria como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada, una microangiopatía trombótica, la presencia de una prótesis vascular o trombocitopenias de tipo infeccioso o inmunológico.

Cuando se trata de una alteración de la calidad funcional plaquetaria, las trombocitopatías pueden ser secundarias a un trastorno constitucional, como en la trombocitopatía de Glanzmann*, a la enfermedad de las plaquetas exhaustas, a la enfermedad de Jean Bernard y Soulier** o en el ámbito de las prostaglandinas. También puede tratarse de una trombocitopatía adquirida -como en el caso de la ingesta de antiagregantes plaquetarios- enfermedades hematológicas, disglobulinemias, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, alcoholismo, etc. (ver Freson y col., Kurata y col., Gaby y Cheng, Nijhawan y Spiess y, más adelante, el capítulo de recuento de plaquetas).

Debido a su amplia utilización y al soporte científico que la prueba tiene, parecería razonable presumir que los resultados pudiesen proveer una información de gran relevancia clínica. Sin embargo, hay datos insuficientes para calcular la sensibilidad y la especificidad o el valor predictivo del test para analizar las condiciones preoperatorias, o la presencia de hemorragia preoperatoria o postoperatoria.

En los EE.UU. se realizan cerca de 2.000.000 de tiempos de coagulación por año, la mayoría de ellos para evaluación preoperatoria de pacientes sin patología hemorrágica conocida. No se ha podido determinar si sería de utilidad un recuento de plaquetas efectuados de manera sistemática.

En una serie de 390 pacientes con síndromes hemorragí-paros, el 37% presentó un tiempo de sangría prolongado con un recuento normal de plaquetas. De los 145 pacientes así identificados, 36% tenían enfermedad de von Willebrand, 18% enfermedades plaquetarias de depósito, 16% anormalidades de agregación plaquetaria poco definida y el 27% hallazgos anormales que no fueron clasificados.

De acuerdo con estos estudios, se puede determinar que el valor diagnóstico del tiempo de sangría es importante en pacientes que están sangrando, incluso en aquellos con plaquetas normales y parámetros de coagulación también normales.

El uso rutinario del tiempo de coagulación debería ser eliminado de las pruebas preoperatorias, ya que la mayor parte de las decisiones terapéuticas no serían alteradas, independientemente del resultado obtenido en la prueba. Esta conclusión no debe sorprender, ya que la mayor cantidad de sangramiento perioperatorio es habitualmente relacionada con la técnica quirúrgica más que con las condiciones del estado de coagulación del paciente, especialmente en lo relacionado con las condiciones hemostáticas de los pacientes asintomáticos (antecedentes de hematomas de origen banal, sangramiento excesivo de las encías durante el cepillado dentario, etc.).

En el documento de la Secretaría se enuncian claramente las condiciones clínicas que deberían determinar la solicitud de estas y otras pruebas de coagulación y a él nos remitimos.

*Es una enfermedad genética de las plaquetas que se manifiesta por sangramiento nasal y facilidad de formar hematomas. Tambien es conocida como tromboastenia.
**O Síndrome de Bernard y Soulier es una alteración de la adhesión plaquetaria, marcadamente rducida en nuestros pacientes debido a un déficit o disfunción del complejo de la glucoproteína lb-IX.


El tiempo de protrombina y el KPTT

El tiempo de protrombina y el KPTT son también utilizados como parte de la evaluación rutinaria preoperatoria en estos pacientes. La normalidad de estas pruebas permitiría realizar un diagnóstico presuntivo más extenso y más ajustado a la situación clínica del paciente.

En ausencia de cualquier historia previa de sangramiento o de uremia, y luego de asegurarse de que el tiempo de protrombina y el KPTT son normales, el clínico no necesita realizar el tiempo de coagulación antes de la cirugía general rutinaria, cirugía cardíaca o cirugía menor.

El KPTT en pacientes con coagulopatías tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 72%.

Recuento de plaquetas

La frecuencia de recuento de plaquetas anormales en las poblaciones quirúrgicas varía entre 0 y 11,8%. La frecuencia de recuento de plaquetas fuera de los límites de referencia es bastante baja. Si las plaquetas superan las 100.000/ml no se modifican el sangramiento espontáneo ni el quirúrgico. Entre 50.000 y 100.000 puede aparecer sangrado intenso tras grandes traumatismos o cirugía mayor. Por debajo de 50.000 sangrará en los traumatismos menores y de forma espontánea con cifras inferiores a 20.000. Por lo tanto, las reducciones graves del recuento de plaquetas (a menos de 50.000) se acompañan de un incremento del riesgo de hemorragia durante las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, nunca se identificó trombocitopenia grave en ninguno de los estudios sobre la utilidad de investigar las mediciones de plaquetas en las poblaciones que no tienen datos clínicos que sugieran la presencia de coagulopatías. No se ha podido determinar si sería de utilidad un recuento de plaquetas de rutina, y en la actualidad no existe ninguna razón que justifique el pedido de un recuento de plaquetas de manera sistemática, a menos que los datos de la historia clínica o la exploración física sugieran trombocitosis o trombocitopenia (ver Macpherson). No olvidar que la trombocitopenia tiene una sensibilidad y especificidad del 100% en pacientes con bajos niveles de plaquetas.

De todas maneras, la toma de antiinflamatorios no esteroides (AINES) o de ácido acetil salicílico (AAS) tan difundidos en la actualidad producen una inactivación de la cicloxigenasa plaquetaria que convierte al ácido araquidónico en un intermediario endoperóxido lábil que resulta fundamental para la formación del tromboxano. La inactivación en el caso de los AINES es reversible, y será necesario que transcurran al menos 24 horas desde la última toma para recuperar la función plaquetaria en toda su plenitud. En cambio, los AAS acetilan la plaqueta de manera irreversible y durante toda su vida, por lo que se recomienda suspender la ingesta al menos 7 días antes de la cirugía.

Las otras pruebas de hemostasia indicadas para medir los factores de coagulación (el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina) presentan también resultados anormales con muy baja frecuencia en los pacientes asintomáticos o en los que según el cuadro clínico no presentan sospechas de sufrir diátesis hemorrágica. En una recopilación exhaustiva investigando la utilidad del tiempo de protrombina y el KPTT, Channing y col. señalaron que su capacidad predictiva del sangrado operatorio no era diferente que la probabilidad al azar.

De acuerdo con los datos provenientes de los estudios analizados por los autores antes señalados y por Macpherson, la mejor prueba para la investigación de problemas de hemostasia que pueden originarse durante la operación consiste en confeccionar una buena historia clínica y realizar una completa exploración física, ambas dirigidas a identificar defectos de coagulación.

En el trabajo de Pérez y col. antes señalado, sobre 3.044 determinaciones del tiempo de protrombina, hubo un 0,1% de anomalías inesperadas. Una cifra similar se observó en 2.957 determinaciones de KPTT. Por estos hallazgos y los de otros autores, se puede establecer la baja frecuencia de los problemas de coagulación en la población asintomática. Además, no existe clara relación entre las anomalías de las pruebas de coagulación señaladas y las complicaciones hemorrágicas trans y postoperatorias. Por lo tanto, no se recomienda la investigación sistemática ni del tiempo de protrombina ni del KPTT, como tampoco del tiempo de sangría (ver Abu-Hajir y col.).

El hematocrito y la hemoglobinemia

Hace mucho tiempo que se reconoce y acepta la regla de «10/30» (valores de hemoglobina y hematocrito) como el umbral para la transfusión durante el perioperatorio (Carson JF y col.). Sin embargo, es cada vez mayor el número de publicaciones en las que se sugiere que no hay un umbral absoluto para la transfusión, y que esta decisión debe basarse en la valoración del cuadro clínico global del paciente. De hecho, una reunión de consenso patrocinada por el National Institute of Health de los EE.UU. sobre las concentraciones perioperatorias de eritrocitos en 1988 concluyó que las pruebas disponibles hasta el presente no se inclinan en favor de un solo criterio para la transfusión (Perioperative Red Blood Cell Transfusions. Consensus Conference. JAMA 1988: 260:2700).

Publicaciones más recientes ofrecen conclusiones similares (Audet AM y col.). Más aún, no se describieron tasas de mortalidad para concentraciones diferentes de hemoglobina cercanas a los 10 g/dl, y no está claro cuáles fueron las concentraciones de la misma que se relacionaron con incremento de la mortalidad.

Carson JL, Poses RM, Spence RK, y col. efectuaron un estudio sobre la anemia y el riesgo de mortalidad postoperatoria y morbilidad cardíaca en una población de 125 pacientes quirúrgicos que se rehusaron a recibir sangre por motivos religiosos*. La concentración preoperatoria media de hemoglobina de los que fallecieron (7,6g/dl) fue notablemente diferente de la de aquellos que sobrevivieron (11,8 g/dl, P < 0,002). La proporción de pacientes que fallecieron con concentraciones preoperatorias de hemoglobina de 0 a 6 g/dl fue de 61,5%; con concentraciones de 6,1 a 8 g/dl fue de 33,3%, y con las de 8,1 a 10 g/dl fue de 0%. Más aún, no falleció ningún paciente con concentración preoperatoria de hemoglobina superior a 8 g/dl y pérdida de sangre operatoria menor de 500 ml.

Sobre la base de estos datos y en razón de la prevalencia de la anemia (la prevalencia sintomática es de 18/1.000 habitantes, mientras que la prevalencia asintomática es de 10/1.000 habitantes) es correcto solicitar estas pruebas de laboratorio según los criterios establecidos en el documento de la Secretaría. De todas maneras, y por ser la determinación del hematocrito una prueba sencilla y confiable, se la suele utilizar en forma rutinaria para la valoración de la concentración de glóbulos rojos en pacientes anémicos o con sangramiento agudo.

La tasa de hemoglobina

Es también un marcador muy sensible que ha sido utilizado en forma sistemática como un método de rutina para la determinación de alteraciones de la concentración sanguínea. El coeficiente de variación de la tasa de hemoglobina es aproximadamente del 2,6% en muestras tomadas de sangre venosa.

En el trabajo de Turnbull antes citado, sobre 1.005 hemoglobinemias realizadas, el número de resultados anormales fue de sólo 7 casos, de los cuales solamente 2 modificaron de alguna forma la conducta anestésica.

Pérez y col., sobre 3.081 hemoglobinemias efectuadas, encontraron 24 resultados no sospechados y desconocidos de acuerdo con la clínica. Es decir que 3.024 resultados fueron normales con un porcentaje de anormalidades no esperadas del 0,8%.

Según Macpherson (op. cit. pág. 308), de acuerdo con los datos obtenidos mediante un meta-análisis de 9 publicaciones, la prevalencia de anomalías en la hemoglobinemia varía entre 0 y 32% en la población quirúrgica. Es importante señalar que en aquellos pacientes en los cuales no hay manifestaciones clínicas de anemia o de eritrocitopenia la prevalencia de alteraciones en la hemoglobinemia llega al 9%. Sin embargo, al igual que Pérez y col., Macpherson señala que sólo el 0,7% de los pacientes de una población indiscriminada presenta una prevalencia de anemia o eritrocitocitopenias de cierta relevancia. Pero cuando se investiga a los pacientes sospechados clínicamente de presencia de alteraciones de la hemoglobina, el rendimiento de la prueba puede llegar a tener resultados positivos en el 32% de los casos.

La influencia de la anemia sobre el riesgo de complicaciones quirúrgicas depende de su gravedad. Como hemos señalado previamente, con una hemoglobinemia menor de 8 g/100 ml de sangre la mortalidad operatoria puede ser significativa.

En el estudio de Pérez y col., las pruebas hematológicas realizadas con un resultado anormal inesperado en el 2,9% de los casos, sólo incidieron sobre el tratamiento anestésico o quirúrgico planeado en el 0,26% de los pacientes

En el trabajo de Bléry y col. (op. cit), apenas el 1,6% de los anestesiólogos consultados retrospectivamente consideraron que hubiese sido deseable realizar la hemoglobinemia omitida como prueba de rutina.

Por su lado, Turnbull (op. cit) señala que la práctica habitual de la anestesia y de la cirugía acepta como cifras de hemoglobinemia convencional basal los 10 g/dl. Complicaciones postoperatorias relevantes, tales como una hipotensión postoperatoria o una concentración de hemoglobina menor que el valor basal antes señalado, se produjeron solamente en 2 de los 7 pacientes en los cuales se encontraron hemoglobinemias entre los 9 y los 10 g/dl. En cambio, fueron 14 (1,4%) los pacientes que presentaron complicaciones entre los 998 individuos, a pesar de tener valores normales de hemoglobina. Este dato señala la poca capacidad predictiva de la hemoglobinemia para anticipar las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, de los 7 pacientes del trabajo de Turnbull (op.cit) con una concentración de hemoglobina baja, sólo 2 recibieron transfusión preoperatoria, uno de los cuales pertenece al grupo que desarrolló las complicaciones antes señaladas. Entre los 5 pacientes no transfundidos, uno sólo desarrolló una complicación importante.

Considerando que son poco frecuentes las anomalías graves en las concentraciones de la hemoglobina sanguínea de pacientes asintomáticos o con un examen clínico negativo; siendo la prevalencia asintomática de la enfermedad relativamente elevada (10/1.000 habitantes); y siendo limitada la identificación clínica en casos moderados, entonces se concluye que tanto el hematocrito como la hemoglobinemia, como consecuencia de su elevada sensibilidad y especificidad, son pruebas muy útiles para la evaluación preparatoria de los pacientes sospechados de anémicos o enfrentados con la probabilidad de una operación sangrante.

De todas maneras, aunque una concentración de hemoglobina inferior a 10 g/dl o un hematocrito menor del 30% no es un único criterio para posponer una operación electiva, esos valores deberían ser corregidos antes de la operación en las situaciones enumeradas en el documento de la Secretaría.

*El criterio respecto al "dilema de Jehová" no es uniforme en todos los países. En el Reino Unido hay jurisprudencia que permite a los médicos transfundir a Testigos de Jehová. Por el contrario en Alemania, el artículo 2 de la Constitución germánica recuerda que nadie "ni siquiera en un caso de urgencia" puede alterar la voluntad de las personas cuando estas no estan condicionadas por una enfermedad mental que pueda ser curada.
Aunque en España las leyes apoyan la teoría de que un médico puede ordenar la transfusión en un enfermo a pesar de que este se niegue a recibirla, la verdad es que no todos los facultativos españoles acudirían a los jueces si se encontraran de pronto frente a un caso. Algo similar ocurre en nuestro país, donde se propugna en los casos programados utilizar la tranfusión de sangre del propio paciente extraída con anticipación.

Recuento de leucocitos y fórmula leucocitaria

La frecuencia de anomalías en los leucocitos, en la serie en la que se examinó la utilidad de esta prueba, varía entre 0 y 3,6% (ver resultados de Macpherson).

Una leucopenia o leucocitosis graves, indicativas de lesiones hematológicas malignas o infección grave, se relacionan, de algún modo, con morbilidad quirúrgica.

Por otra parte, aunque después de las operaciones se producen anomalías del recuento de leucocitos, es poco probable que influyan en el tratamiento del paciente, a menos que se sospeche infección por otros motivos.

En el trabajo de Pérez y col. antes citado, sobre 3.020 determinaciones de la fórmula leucocitaria, sólo se observaron anomalías en el 0,9% de los pacientes, y algo similar ocurrió respecto al recuento de células blancas. En 65 pacientes en los que los resultados fueron dudosos, por lo que hubo que repetir el examen, el nuevo resultado fue negativo en 64 de ellos.

Las modificaciones en los valores de todas las pruebas hematológicas no sospechadas, según la clínica, modificaron el plan quirúrgico y/o anestésico sólo en el 0,26% de los casos. El valor predictivo positivo del recuento de glóbulos blancos fue nulo, mientras que el valor predictivo de la prueba negativa fue inferior a la que podría surgir del examen físico y/o de la historia clínica del paciente.

En consecuencia, no hay razón de peso para efectuar de manera rutinaria el recuento de glóbulos blancos, y menos aún determinar su fórmula, en sujetos en los que no se sospechan leucopenia o leucocitosis.


Bioquímica sanguínea

Determinación de electrolitos en sangre

Según Macpherson, se presentan anomalías de los elec-trolitos séricos (sodio, potasio, contenido del dióxido de carbono, cloruro) en 0,2 al 8% de los pacientes asintomáticos.

A pesar de que se encuentran mal definidas las relaciones entre las anomalías electrolíticas y la morbimortalidad perioperatorias, la hipopotasemia ha sido una preocupación tradicional de los anestesiólogos y de los cirujanos. En el estudio de Goldman y col. (op. cit) se observó que la hipopotasemia grave era un factor de riesgo menor de complicaciones que los demás factores de riesgo estudiados.

Dos trabajos relativamente algo antiguos acerca del efecto de la hipopotasemia sobre las arritmias perioperatorias en pacientes que se encontraban en alto riesgo de presentar trastornos del ritmo sugieren que la concentración sérica baja de potasio no la produce, Sin embargo, ocurren más arritmias que las que se observarían habitualmente (Vitez y col.; Hirsh y col.).

Por otro lado, los trastornos electrolíticos inesperados son raros, y están mal definidas las relaciones de la mayor parte de los trastornos electrolíticos con la morbilidad periope-ratoria.

En el trabajo de Pérez y col. (op.cit.), sobre 802 determinaciones de Na y K sérico sólo hubo 3 casos de anormalidades inesperadas e insospechadas, sin que ninguna de ellas tuviese influencia sobre la decisión quirúrgica o el plan anestésico.

Bléry, Charpak, Szatan y col. indicaron que sólo el 0,2% de los 44 anestesiólogos y cirujanos declararon retrospectivamente que hubiese sido útil contar con los valores omitidos de los electrolitos.

En el estudio de Turnbull y Buck (op.cit.) se hallaron 14 anormalidades en los niveles de K sobre 995 determinaciones, pero sólo en 3 los valores hallados estuvieron fuera de los rangos aceptados tradicionalmente como límites para llevar a cabo la cirugía y la anestesia (3,2 y 5,8 mEq/l). Ninguno de los 14 pacientes presentó complicaciones cardíacas, y solamente se observó un caso de hipokalemia en el postoperatorio que fue suplementado con K.

Inclusive en el síndrome de Conn y en el síndrome de Bartter*, los niveles de potasio en sangre se mantienen durante la cirugía (Mathew y col., Seta y col., Hahn y col.).

Hirsch y col. midieron los niveles de potasio inmediatamente antes de la cirugía comprobando que el 57% de los paciente eran normokalémicos, 34% hipokalémico (niveles de potasio entre 3,1 y 3,5 mEq/l, mientras que el 9% de los casos presentaba niveles inferiores a 3,0 mEq/l. Sin embargo, se observaron arritmias leves en el 63% de los pacientes y arritmias menores (contracciones auriculares prematuras y contracciones ventriculares prematuras) en el 16% de los casos. En 92 pacientes (21% hubo manifestaciones de ectopías ventriculares que no tuvieron ninguna relación con los niveles de potasio preoperatorio o con una historia de administración prolongada de diuréticos. Estos datos no justifican retrasar la operación para suministro agudo de K en los pacientes con hipokalemia preoperatoria, aun en aquellos que presentan enfermedades cardiovasculares. El potasio del paciente hipokalémico aumenta con la sola administración de clonidina (Han TS).

Por todas estas razones, las valoraciones sistemáticas de electrolitos para las operaciones planeadas son innecesarias, aún en pacientes que están recibiendo diuréticos. La prevalencia de valores anormales de electrolitos preoperatorios como así también de la trombocitopenia, tiene poco valor predictivo aun en la población de pacientes de edad avanzada (ver Dzanzic y col.). Aunque fueron más prevalentes que la hemoglobina anormal, la creatinina y la glucosa tampoco tuvieron valores predictivos de una evolución postoperatoria adversa. En cambio, lo repiten todos los autores, las pruebas selectivas de laboratorio surgidas de la historia clínica y del examen del paciente podrán determinar las situaciones comórbidas de los pacientes y el eventual riesgo quirúgico que surja de ellas.

*Síndrome hereditario autosómico recesivo con hiperplasia de las células yuxtaglomerulares y medulares intersticiales del riñón, que produce hipokalemia, altas concentraciones de renina y aldosterona con poliuria.

Glucemia

En el trabajo de Macpherson, las anormalidades de la glucemia en pacientes asintomáticos es de aproximadamente 1,8% de los casos cuando la prueba se hace en forma no selectiva. Este porcentaje contrasta con el 70% de los pacientes cuando la determinación de la glucemia se realiza en individuos sospechados de ser diabéticos.

La frecuencia de anomalías de la glucemia en pacientes quirúrgicos se incrementa con la edad, habiendo señalado Velanovich que personas mayores de 60 años presentan muy frecuentemente concentraciones de glucemia superiores a los 120 mg/dl (Velonovich y col.).

De todas maneras, como la intención de las pruebas de laboratorio de rutina no es realizar un estudio epidemiológico sobre la incidencia de la diabetes en la población quirúrgica, los resultados de Velanovich, aunque tienen importancia clínica, no son de valor desde el punto de vista de la evaluación preoperatoria. Esto se debe a que no se puede aseverar, a partir de los datos obtenidos de muchas fuentes, que la diabetes asintomática incremente la morbimortalidad quirúrgica.

En un único caso de Turnbull y Buck se pudo detectar clínicamente un paciente con diabetes inesperada en el postoperatorio, quien fue objeto de nutrición parenteral. En otros ocho casos estudiados por Turnbull y Buck se comprobó una hiperglucemia previsible de acuerdo con la clínica, sin que dicha situación obligara a tomar ninguna medida especial para el curso de la operación o de la anestesia.

En el trabajo de Pérez y col. (op. cit), sobre 2.772 glucemias determinadas, sólo 61 pacientes presentaron una diabetes desconocida no prevista según la clínica (2,2%). Su influencia sobre modificaciones en el plan quirúrgico y/o en el procedimiento anestésico fue del 0,32%, tomando en cuenta todos los otros estudios bioquímicos realizados en la población estudiada. Es decir que aun en los pacientes en los que el anestesiólogo consideró necesaria la prueba complementaria los resultados obtenidos tuvieron poca influencia en la operación o en la anestesia.

En la misma dirección apunta el trabajo de Bléry y col. antes citado, sobre 3.161 pacientes quirúrgicos a los que no se les realizó glucemia preoperatoria. Sólo en 0,1% de los casos hubiera sido deseable realizarla, según la opinión de los anestesiólogos interrogados en forma retrospectiva una vez finalizada la intervención quirúrgica.

Por lo tanto, siguiendo las directivas de la Secretaría, no se recomienda realizar valoraciones sistemáticas de la glucosa antes de las operaciones planeadas. Los pacientes que podrían tener que investigarse antes de las operaciones serían aquellos que se encuentran con un riesgo elevado de diabetes, como los obesos, los pacientes con ateroesclerosis multiorgánica o los que se van a someter a operaciones vasculares o de derivación coronaria.

Valoraciones de las enzimas hepáticas

La prevalencia de la hepatitis es de 0,14%.

Según Macpherson, el estudio de mayor importancia efectuado sobre la frecuencia de las alteraciones en los valores plasmáticos de las enzimas hepáticas de manera específica es el del aspartato aminotransferasa (AST o TGO), encontrándose anomalías en menos de 0,5% de los pacientes estudiados. El mismo autor señaló que el 3,3% de los casos tenía concentraciones anormales de AST en una serie pequeña de ancianos sometidos a artroplastía de cadera. Si bien se ha comprobado que los que presentaban hepatitis viral aguda o inducida por alcohol se encontraban en gran riesgo de morbimortalidad quirúrgica, no se conoce el impacto que tienen los aumentos leves de las transaminasas, como la AST.

De todas maneras, casi todos los individuos que padecen trastornos significativos de las enzimas hepáticas se presentan sintomáticos, y se identificarían durante la historia clínica y la exploración física.

Pérez y col. hallaron elevadas la SGOT (AST) y la SGPT en un 1,9% de las 1.132 determinaciones, pero en ninguno de los casos hubo modificaciones del procedimiento quirúrgico o anestésico.

Como los aumentos de las enzimas hepáticas son poco frecuentes, y dado que los incrementos enzimáticos que acompañan a la lesión hepática grave tienden a ser sintomáticos, no se recomienda la investigación no selectiva de las enzimas hepáticas SGOT (AST) y de la SGTP.

Uremia

Para medir las concentraciones de urea en la sangre y de la creatinina sérica contamos con pruebas automatizadas bastante reproducibles. Dado que esas concentraciones reflejan la acumulación del nitrógeno ureico y de la creatinina no excretados, constituyen una indicación de la incapacidad del riñón para eliminar esas sustancias. La uremia refleja también el estado proteico y de hidratación de un paciente. Por eso, sus valores pueden cambiar marcadamente sin indicar la presencia de una enfermedad específica.

La creatinina es un producto muscular y, como tal, varía ampliamente entre los individuos sanos de acuerdo con su masa muscular. Una concentración de creatinina sérica de 1,3 mg/dl en una mujer anciana puede reflejar una pérdida considerable de la tasa de filtración glomerular, especialmente si ha aumentado en comparación con valores anteriores. La misma concentración en un hombre joven y musculoso puede ser normal y no indicar disminución de la tasa de filtración glomerular.

Cuando ambas pruebas de laboratorio se utilizan como medidas de la función renal, sirven para valorar la tasa de filtración glomerular, pero reflejan más exactamente esta situación cuando hay un deterioro importante de la función renal.

En el trabajo de Pérez y col. (op.cit.) se determinaron 2.754 uremias de las cuales solamente el 1,9% de los pacientes presentó resultados anormales inesperados. Algo similar ocurrió con la creatinemia. De las 2.276 creatinemias, el 0,9% de los casos presentó cifras inesperadamente anormales. Si se suman estos resultados a los de otras anormalidades de la bioquímica sanguínea, tales como la glucemia (2,2%), la SGOT y la SGPT (1,9%), el proteinograma (1,7%) y las proteínas totales 0,3%, la incidencia global de modificaciones en la técnica quirúrgica o en el procedimiento anestésico fue sólo del 0,32% de los pacientes.

Algo similar se puede comprobar en el trabajo de Turnbull y Buck; sobre 995 determinaciones de uremia y creatinemia solo se observaron resultados anormales en 1 de las uremias y en 2 creatinemias. En ninguno de estos dos últimos casos se presentaron complicaciones peri o postoperatorias ni hubo que modificar el procedimiento anestésico o la estrategia quirúrgica.

Por lo tanto, no se justifican esas determinaciones en forma rutinaria en pacientes asintomáticos y/o con el examen clínico negativo en cuanto a trastornos de la función renal.

Ácido úrico

La concentración de ácido úrico en la sangre mide exactamente la concentración del ácido úrico en el suero. Son muy pocas las personas con valores ligeramente elevados que desarrollan gota. Incluso cuando las concentraciones de ácido úrico son elevadas, la discriminación diagnóstica no es buena, porque frecuentemente aparecen resultados positivos falsos.

Además, el grado de asociación entre la concentración sérica y la presencia de gota suele ser bajo. Por lo tanto, no se justifica su determinación rutinaria antes de la cirugía en pacientes asintomáticos.


Análisis general de orina

El análisis general de orina era solicitado tradicionalmente en forma rutinaria antes de operar, con la intención de identificar a los pacientes que tienen enfermedad renal no sospechada y a los que presentan infecciones de vías urinarias.

Por esta finalidad, la realización de la creatinina sérica es mucho más sensible para la evaluación de la función renal.

Por lo tanto, su utilidad preoperatoria está básicamente relacionada con la posibilidad de detectar una infección urinaria asintomática cuya prevalencia es baja (1% de la población general).


Tiempo de validez de las pruebas realizadas previamente

Muchos pacientes que se programan para una operación planeada se han sometido a pruebas en el pasado reciente, las cuales pueden bastar como estudios de investigación preoperatoria. En una serie, cerca de la mitad de los pacientes se habían sometido a ciertos estudios el año anterior (Macpherson DS y col.).

De las 7.549 pruebas preoperatorias realizadas durante la admisión de los pacientes al hospital, 47% de ellas duplicaron los resultados de las pruebas realizadas en el año previo a la internación. De los 3.096 resultados previos normales realizados poco antes de la admisión (2 meses aproximadamente), en sólo 0,4% de los casos (13 pacientes) los resultados obtenidos en los nuevos exámenes fueron diferentes de los normales, contra el 17% de los pacientes que presentaron pruebas de laboratorio previas anormales.

De esos 13 resultados, las anomalías más graves (recuento de leucocitos de 16.300/ml, concentración de potasio de 5,9 mEq/l y tiempo de protrombina de 16,9 seg) se produjeron en aquellos en los que había indicaciones clínicas manifiestas que exigían que se repitieran las pruebas. La mayoría de las anormalidades eran previsibles de acuerdo con la historia clínica o el examen físico. De 461 pruebas que fueron anormales previamente, el 78% fueron anormales al ser repetidas durante la admisión, y se consideraron fuera de los valores aceptables para la intervención.

Aunque los clínicos se preocupan a menudo de que hayan cambiado los resultados de las pruebas anteriores, este hecho es extremadamente raro con respecto a la citología hemática completa, a las concentraciones de sodio y potasio, a las pruebas de la función renal y a las valoraciones de protrombina y de KPTT.

Los autores llegan a la conclusión de que una evaluación clínica puede sustituir el pedido de nuevas pruebas en pacientes que presentan valores normales en los exámenes complementarios previos, siempre que no existan evidencias médicas de dicha necesidad.

Según los autores del trabajo que comentamos, el intervalo entre la cirugía electiva y la prueba no debería exceder los 4 meses si el resultado de la prueba previa fue normal, y no existen indicaciones clínicas sobre la necesidad de repetirla. Si en las pruebas previas se encuentran valores diferentes de los normales, el estudio debe repetirse, puesto que son frecuentes las ano-malías que podrían afectar al tratamiento del paciente (17%).

Se ha investigado también la utilidad de los ECG previos (Rabkin SW y Roizen pág. 827). Roizen observó nuevas anomalías en 16% de los pacientes cuyos valores previos eran normales. Dichas anomalías fueron más frecuentes en enfermos mayores de 60 años de edad y en aquellos cuyo trazado previo tenía más de dos años de antigüedad.

Por este motivo, no se recomienda el empleo de los ECG previos para sustituir a la evaluación preoperatoria. Es poco probable que los ECG normales muy recientes (con menos de cuatro a seis meses de antigüedad) sean anormales en nuevas determinaciones en sujetos sin cambios de su estado clínico, según la historia y la exploración física (Roizen en Miiler. pág. 320).


Identificación del paciente que requiere pruebas preoperatorias una vez examinado en el consultorio de evaluación preanestésica

En este sentido resultan muy útiles los algoritmos elaborados por Roizen (op cit) y los algoritmos de la Secretaría.


Algunas recomendaciones y esquemas generales para el pedido de pruebas complementarias antes de las operaciones electivas

Para los paciente sintomáticos se podrán adoptar distintos esquemas de acuerdo con la patología predominante y las condiciones de la cirugía a las que será expuesto. (ver el Cuadro de la Secretaría y las recomendaciones de Macpher-son DS)

1. La responsabilidad profesional es un capítulo de la teoría general del derecho de daños y se estructura con los mismos elementos que componen toda hipótesis reparatoria.
2. Son notas distintivas de la profesionalidad o entre otras o: autonomía técnica, habitualidad, reglamentación, habilitación, presunción de onerosidad, sujeción a normas reglamentarias y éticas.

Agregado de las doctoras Richetti y Rochtein. Integran también las notas distintivas de la profesionalidad en sentido lato, la condición de experto en una determinada área del saber humano, con fundamentos científicos, técnicos y/o prácticos.
Adhieren: doctores Taiah, Alterini, López Cabana, Laplacette y Cabrera.

11. «El profesional será responsable siempre que comete un error objetivamente injustificable para un profesional de su categoría y clase.
Si el supuesto error es de apreciación subjetiva, el carácter discutible u opinable del tema o materia se juzgará que es excusable y, por tanto, que no genera responsabilidad.»

12. «El médico óptimo es el que tiene aptitud y vocación. La aptitud se adquiere con el estudio y el ejercicio constante. De esto se colige una de las obligaciones de los médicos: la de mantenerse actualizados acerca de los nuevos métodos, técnicas y tratamientos.»
Barbado AR. Responsabilidad de los profesionales en el arte de curar. Zavalía Editor. 1995, pág. 29.

13. «Cuando para ponderar la conducta del médico deban apreciarse razones eminentemente técnicas, no se trata de saber si el tratamiento ha sido bien o mal ordenado, si hubiera sido preferible otro, etc., pues éstas son cuestiones científicas a debatirse entre médicos que no pueden caer bajo el examen de los jueces.
Pero ello no es así cuando los hechos reprochados no son de aquellos que, por su naturaleza, están exclusivamente reservados a las dudas y a las discusiones de la ciencia, y se complican con negligencia, ligereza o ignorancia de cosas que aquél debía saber necesariamente. (Del voto de la minoría).»
(CNCiv., sala A, julio 29-977, o Biedma, Alberto C. Clínica Bazterrica)
LA LEY, 1977-D, 92.

14. «En la valoración de la culpa profesional no se podrá prescindir de la razonable incertidumbre que humanamente se halla vinculada a las apreciaciones de tales profesiones bastando, pues, con que sea discutible u opinable el procedimiento a seguir, para que quede descartada toda idea de culpa, negligencia o imprudencia de parte del profesional que se inclina por un sistema determinado.»
ST La Rioja, Octubre 26, 1981. La Ley 1983, pág. 665, sum. 242.

15. «Respecto a la responsabilidad del médico, la culpa comienza cuando terminan las discusiones científicas y no puede exigírsele a un médico más de lo que sea posible hacer al promedio de quienes desempeñan igual profesión o especialidad.»
(CNCiv., sala C, diciembre 10-981. Borra, Ramón A. C. Municipalidad de la Capital) Rep. LA LEY, 1982, pág. 727, sum. 266.

16. «El médico, como profesional, incurre en las obligaciones del derecho común y responde por los daños producidos por su negligencia, ligereza o ignorancia inexcusable. Para establecer su coeficiente de culpa, que debe ser grave, la justicia no ha de entrar al análisis de cuestiones técnicas discutidas sino a los conocimientos y normas fundamentales.»
(1ª Ins. justicia de paz, firme, diciembre 28-951. Sanatorio X c. N.N.) Rep. LA LEY, 1952, pág. 211, sum. 55.


La legislación francesa

Por otra parte, en Francia la Ley ha establecido claramente los criterios en el empleo de los exámenes complementarios.

Ya hemos citado previamente la mención que hacen los autores del estudio de ACAPEM acerca de la Circular del Ministerio Nº 394 del 304-74. Un hecho de mucho interés señalado por el ACAPEM, es que en Francia no existe ningún texto ni ninguna ley que obligue a hacer una radiografía torácica preoperatoria. Solamente es obligatorio el examen anestésico preoperatorio, el que debe ser consignado en la historia clínica del paciente y efectuado con suficiente anticipación para permitir solicitar, evaluar y eventualmente repetir todos los exámenes complementarios juzgados necesarios.

Además, los mismos autores citan la experiencia de Almeras hasta 1987 sobre la jurisprudencia y las decisiones registradas por las compañías de seguro en Francia, quien señala que ningún médico ha sido condenado por no haber solicitado previamente una radiografía torácica.

Más recientemente, en el país galo, el Decreto Nº 94-1050 de 5 diciembre de 1994, relacionado con las condiciones técnicas del funcionamiento de los establecimientos de salud concerniente a la práctica de la anestesia, y modificando el código de Salud Pública, establece en su «Parágrafo 2. «De la consulta preanestésica. Artículo D. 712-41. La obligatoriedad futura de la creación del consultorio de anestesiología para aquellos establecimientos que no los posean. En su texto, el Decreto dice, entre otras cosas, lo siguiente:

La consulta preanestésica mencionada en el punto 1º del artículo D. 712-40 tiene lugar muchos días antes de la intervención.

Si el paciente no está todavía hospitalizado, ésta será efectuada:

a) Por los establecimientos de salud que aseguran el servicio público hospitalario, en el marco de consultas externas, de acuerdo con las disposiciones del decreto Nº 82-634 del 8 de julio de 1982;

b)Por los establecimientos de salud privados, de acuerdo con las disposiciones del artículo L.162-22 del código de la seguridad social, ya sea en el consultorio del médico anestesista-reanimador, ya sea en locales del establecimiento.

Esta consulta será realizada por un médico anestesista-reanimador. Sus resultados serán consignados en un documento escrito, incluyendo los resultados de los exámenes complementarios y de eventuales consultas especializadas. Este documento se insertará en la historia clínica del paciente.

La consulta preanestésica no sustituye a la visita preanestésica, que debe ser efectuada por un médico anestesista reanimador en las horas que preceden el momento previsto para la intervención.»


Guía de práctica clínica en anestesiología y reanimación de la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación
(Rev Esp Anes y Reanim 1995; 42, 218)

Comprende un conjunto de recomendaciones específicas relacionadas con los métodos básicos de diagnóstico y procedimientos aplicables a las prácticas a pacientes ASA 1. La Guía tiene un carácter de orientación, y cualquier variación es aceptable siempre que ella refleje el juicio del especialista responsable del enfermo y la situación quede documentada en la hoja de anestesia.

Corresponde a los miembros de la SEDAR la interpretación, actualización y aplicación de los criterios incluidos en la Guía.

En nuestro país, se han elaborado distintos cuestionarios para facilitar el interrogatorio clínico por parte del paciente, casi todos inspirados en el cuestionario de Roizen, (Wikinski y Piaggio).

Allegrotti presenta 40 preguntas a las que el paciente puede responder por SÍ o por NO, lo que permiten al anestesiólogo interiorizarse rápidamente sobre las cuestiones clínicas más importantes, ya sean éstas actuales o pasadas.

Pero las Normas de la Secretaría establecen claramente cuál es el propósito de la consulta preanestésica, El comportamiento de nuestros colegas deberá ajustar su accionar a las mismas.

Las normas para la visita preanestésica de los EE.UU.

Dos estándares sobre la evaluación preoperatoria fueron publicados por la ASA (Roizen pág. 869).

Uno denominado «Indicaciones o recomendaciones para el laboratorio preoperatorio de rutina y para la realización de pruebas múltiples en forma no seleccionada» (State-ment on routine preoperative laboratory and diagnostic screenings) aprobado por el Comité de delegados en 1987 y corregido en octubre de 1993 y en el año 2001. Según esta norma, el laboratorio de diagnóstico no selectivo no es una parte esencial en la evaluación preanestésica del paciente.

En el escrito, las autoridades de la ASA señalan lo siguiente: «las pruebas de laboratorio y de diagnóstico son a menudo esenciales. Sin embargo, ninguna prueba de laboratorio de rutina o de diagnóstico no selectiva es necesaria para la evaluación preanestésica del paciente que se opera. Las indicaciones apropiadas para ordenar las pruebas complementarias incluyen la identificación de un indicador clínico específico de un factor de riesgo existente (por ejemplo, la edad, enfermedad preexistente, la magnitud del procedimiento quirúrgico). Los anestesiólogos, los departamentos de anestesiología o las entidades del cuidado de la salud deben desarrollar recomendaciones o directivas apropiadas para el pedido de pruebas preanestésicas en pacientes seleccionados luego de considerar la contribución probable de cada prueba en la evolución del paciente. El anestesiólogo debe ordenar las pruebas cuando, según su juicio, los resultados pueden influenciar sobre una decisión que puede afectar los riesgos y el manejo de la anestesia y la cirugía. Cuando existen requerimientos legales para solicitar las pruebas de laboratorio, ellas deben ser observadas. Los resultados de las pruebas relevantes para el manejo anestésico deben ser revisadas antes del comienzo de la anestesia. Las anormalidades relevantes deben ser señaladas en la historia clínica o en la ficha anestésica, al igual que la acción tomada.»

El otro estándar para el cuidado preanestésico fue aprobado por el consejo de delegados de la ASA en 1987, y en la actualidad está siendo modificado según el consenso obtenido por un Comité especial de 12 miembros que designó a 72 anestesiólogos expertos para tal tarea. Además, se están consultando a más de 200 socios de la ASA para que emitan su opinión sobre las normas que deben aplicarse a todos los pacientes que reciben anestesia o están bajo sedación controlada por el anestesiólogo.

Este estándar para el cuidado preanestésico fue modificado en el 2001 y publicado en Anesthesiology 2002; 96:485-96 con el título de «Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation». Con esta finalidad, se reunió una comisión de 12 miembros designada por la ASA para actualizar los puntos referidos a la evaluación preoperatoria con el objeto de asistir las decisiones médicas en el área del cuidado del paciente cuando la evidencia científica es insuficiente como para desarrollar un modelo clínico basado en la evidencia. Los puntos prácticos de un sistema de este tipo sintetizan la opinión de un grupo de expertos designados por la ASA y otros anestesiólogos sin estar sus opiniones estrictamente sostenidas por la literatura, ya que el Comité considera que existe un insuficiente número de estudios adecuadamente controlados en este sentido. Argumentan los autores de la fuerza de tarea (Task Force) que la literatura no provee una definición estandarizada del significado de la evaluación prea-nestésica, por lo cual, a los fines de esta comisión, la evaluación preanestésica es definida como el proceso de análisis del estado clínico del paciente antes de la administración de la anestesia para procedimientos quirúrgicos o no.

La evaluación preanestésica consiste en la consideración de las múltiples informaciones provenientes de fuentes que pueden incluir no solo la entrevista con el paciente sino también su examen físico, la lectura de la historia clínica y los hallazgos provenientes de pruebas médicas complementarias a la evaluación. Como parte de la evaluación preanestésica, el anestesiólogo puede optar por consultar a otros profesionales de la salud para obtener la información que requiere un cuidado preanestésico o perioperatorio relevante. Las pruebas preoperatorias como componente de la evaluación preanestésica están dirigidas a los siguientes propósitos pero no limitadas al mismo:

• Descubrir o identificar enfermedades o desórdenes que pueden afectar el cuidado anestésico perioperatorio.
• Verificar enfermedades ya conocidas y las terapéuticas médicas o de otra naturaleza que pueden afectar el cuidado perianestésico del paciente.
• Formular planes alterativos para el mejor cuidado perioperatorio del paciente anestesiado.

Es decir que para la fuerza de tarea el perioperatorio se refiere a los cuidados que se le deben brindar al paciente antes, durante y después de la operación. La evaluación preanestésica es considerada como un elemento básico del cuidado anestésico. Por lo tanto, la estrategia que emplea esta comisión para la visita preanestésica está íntimamente relacionada con el momento de su realización.

Las indicaciones de la Comisión se refieren a pacientes de todas las edades que son programados para recibir anestesia general, regional o sedación profunda o moderada para la cirugía electiva y para procedimientos no quirúrgicos. La Comisión no se ocupa de la selección de las técnicas anestésicas ni de la evaluación preanestésica de los pacientes que requieren cirugía de urgencia o de emergencia o un manejo anestésico consecutivo a un estado de emergencia en otras localizaciones que no sean las salas de operaciones.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha creado la fuerza de tarea para que los 12 miembros que la componen revisen las evidencias publicadas relacionadas con la evaluación preoperatoria. La fuerza de tarea de la ASA persiguió las siguientes metas y se valió de los medios que se exponen a continuación:

• Alcanzar un consenso de las evidencias relacionadas con la evaluación preanestésica
• Revisar las publicaciones originales de estudios de investigación relevantes al tema analizado
• Consultar a expertos calificados y con interés en la evaluación preanestésica o que trabajan en este sentido, ya sea en el ámbito académico o privado
• La selección de la información de los elementos analizados por la fuerza de tarea fue consultada con miembros activos de la ASA
• La fuerza de tarea tuvo varias reuniones nacionales para solicitar opiniones sobre los conceptos claves para la Comisión
• Toda información disponible fue usada para elaborar el consenso dentro de la fuerza de tarea.

Uno de los temas que analizó con atención la fuerza de tarea fue el momento en el cual se debe realizar la visita preanestésica. Reconoce la Comisión que la elección de dicho momento depende de diversos factores tales como las características demográficas del paciente, su condición clínica, el tipo y la complejidad del procedimiento quirúrgico al cual será sometido y la naturaleza del sistema de salud al cual está subordinado.

Existen tres opiniones relacionadas con el momento en que se debe realizar dicha evaluación: siempre el día anterior a la cirugía, el día de la cirugía o el día anterior, y solamente el día de la operación. Aún cuando la comisión no encontró estudios controlados dirigidos a fundamentar esta posición, la reunión de las opiniones de los expertos consultados y de un grupo tomado al azar entre los miembros de la ASA pudo determinar los criterios más empleados de acuerdo con las condiciones existentes en los registros médicos para cirugía baja-mediana e invasiva, independiente de la condición médica del paciente.

El 89% de los 72 miembros consultados y de los 234 miembros de la ASA también consultados señalan que para la cirugía mayor la entrevista debe ser realizada el día antes de la cirugía. Solamente el 11 y el 24% se inclinó por realizar la entrevista el día de la cirugía o el anterior, y muy pocos, apenas el 1% de los miembros consultados, optaron por realizarla el mismo día de la intervención.

Con respecto a las cirugías de mediana complejidad las opiniones estaban más divididas ya que el 58% de los 72 miembros se inclinó por el día anterior a la cirugía contra el 33% de otros miembros de la ASA también consultados.

En conclusión, para cirugía de mediana complejidad parece prevalecer la opinión de que la entrevista preanestésica se puede realizar el día anterior o el mismo día de la cirugía.

En todos los casos, la visita y el examen preanestésico precede al ordenamiento o la realización de pruebas preanestésicas específicas « de acuerdo con la evaluación del registro médico pertinente «, a la entrevista con el paciente y su examen clínico.

La Comisión no halló ninguna investigación controlada sobre el impacto que estas decisiones pueden tener en el manejo anestésico. Sin embargo, en algunos trabajos publicados se citan los resultados de estudios específicos perioperatorios para cirugías especializadas (cirugía cardíaca, torácica, renal, o cuando se prevé un gran sangrado en condiciones especiales preexistentes). Lo mismo sucede con la hipertensión arterial, el infarto de miocardio previo, el hábito al tabaco, una enfermedad pulmonar preexistente y la edad.

Estudios adicionales han reportado condiciones preexistentes tales como anormalidades en la vía aérea o desórdenes del aparato cardiovascular que fueron detectados durante el examen preoperatorio. Cinco de ellos resultaron en cambios en el manejo anestésico. Estos estudios no fueron considerados lo suficientemente rigurosos como para ofrecer una evidencia unívoca sobre el valor de revisar previamente la historia clínica o realizar el examen físico.

En líneas generales, tanto los 72 miembros consultados como los 231 anestesiólogos de la ASA supeditan el momento de la entrevista a las condiciones y severidad de la cirugía, pero prefieren que en cirugías serias ella se realice el día anterior.


Selección del momento en que se debe solicitar o indicar los testes preanestésicos convenientes
(un test indicado es definido por la Comisión como un test o una prueba ordenada por una indicación o propósito clínico específico)

Electrocardiograma de rutina. Según los registros analizados, un electrocardiograma de rutina fue reportado como anormal en el 7 al 42,7% de los casos en dos estudios analizados. Los cambios en el manejo clínico de los pacientes no fueron uniformes en los datos suministrados.

Radiografía de tórax: En dos estudios no randomnizados que comparan pacientes asintomáticos a los que se realizó una radiografía de tórax, con pacientes asintomáticos a los que no se les solicitó dicha radiografía, no se observó diferencia en retardos o en el manejo de la anestesia durante la intervención, salvo en una proporción muy pequeña de casos (8 y 9%).

Resultados similares fueron encontrados en los estudios de laboratorio como el hematocrito de coagulación o de electrolitos en sangre, lo mismo que en los niveles de glucosa. En este último punto se realizaron test de glucosa en pacientes con o sin niveles de glucosa alteradas, sin que se hayan registrado cambios en el manejo clínico de estos pacientes.

Con relación a las pruebas de embarazo pedidas en forma rutinaria (por supuesto a mujeres en edad premenopáusica) no vinculadas a condiciones determinadas por el estado de las pacientes, resultaron positivas en el 0,3 al 2,2% de los casos, que obligaron al retardo o la cancelación de la cirugía en el 100% de los casos.

En la siguiente tabla se recogen las observaciones de los expertos y miembros de el ASA respecto a las pruebas preoperatorias selectivas de rutina o seleccionadas previamente (la selección implica la existencia de evidencias clínicas que obligan o favorecen la realización de la prueba).

Como puede observarse, casi todos los anestesiólogos consultados se inclinan por las pruebas selectivas, es decir, en pacientes sintomáticos. Sin embargo, la proporción se eleva frente al pedido de las pruebas de embarazo en pacientes en edad de procrear.

En las otras tablas que acompañan el trabajo de la ASA se observa un acuerdo casi uniforme respecto al electrocardiograma, que se debe pedir únicamente en pacientes seleccionados y no como examen de rutina. Los pacientes seleccionados tenían una cardiopatía subyacente, edad muy avanzada o enfermedades respiratorias de cierta gravedad. En la radiografía de tórax pasa algo similar, con un elevado porcentaje de consultores que se inclinan por solicitar la prueba frente a infecciones de la vía aérea superior reciente (45%), a fumadores (42%) y a pacientes que padecen una cardiopatía previa (71%).

Los exámenes de la función respiratoria estarían indicados, según el 8% de los expertos consultados, frente a una vía aérea superior reactiva, una insuficiencia respiratoria crónica (80%) y en casos de escoliosis (50%).

Análisis de hematocrito y hemoglobina se deberían solicitar básicamente en situación de anemia o de desórdenes en el tiempo de sangrado, siendo las opiniones divididas entre los expertos cuando se trata de un paciente de edad avanzada o sumamente joven. El 99% de los expertos consultados está de acuerdo en realizar las pruebas de coagulación frente a pacientes que presentan desórdenes en su sangrado o una disfunción hepática.

Menos de la mitad (40%) solicitarían la prueba de coagulación en caso de disfunción renal.

Otras pruebas químicas sanguíneas, incluyendo la glucosa, estarían indicadas en desórdenes endocrinos (93% de los expertos consultados), insuficiencia renal y en pacientes en los que la medicación que reciben puede tener alguna influencia sobre la química sanguínea. Los testes de embarazo estarían indicados frente a una historia incierta de embarazo (84%), mientras que el 94% se inclina a solicitarlos en caso de una historia sugestiva de embarazo en curso.

Otro punto de interés es el tiempo que puede transcurrir entre un test selectivo solicitado y la inminencia de la operación. Según los 72 expertos consultados, un electrocardiograma tiene validez entre un mes (31%) y los 6 meses (46%) si previamente no hubo una situación novedosa al respecto. De los 218 miembros de la ASA, el 34% se inclinó por un mes y el 45% por los 6 meses.

Con respecto a otras pruebas cardíacas, los resultados prácticamente no difieren en ambos grupos de los ya señalados previamente.

Algo similar ocurre con la radiografía de tórax, que para el 25% de los expertos tiene una validez de un mes, 3 meses para el 23% y 6 meses para el 19%. En lo que atañe a la validez del hematocrito y la hemoglobina, los resultados fueron encontrados: 14% de 72 expertos consultados se inclina por una validez de una semana, el 8% por 2 semanas, el 42% por un mes, el 23% por tres meses y el 8% por 6 meses.

Cifras muy similares se pueden encontrar entre los 213 miembros de la ASA consultados.

En lo que se refiere a las pruebas de coagulación, las opiniones son muy variadas: el 28% se inclina por 24 horas, el 11% por 48 horas, el 30% por una semana y el 19% por un mes.

• La ingestión de sólidos debe ser evitada en el preo-peratorio siguiendo la indicación tradicional (ayuno de por lo menos de 6 horas de duración).
• Existe actualmente una suficiente cantidad de datos clínicos y experimentales que sugieren que la ingestión de líquidos claros hasta 2 horas previas a la operación no afecta en forma adversa ni el volumen ni la acidez del contenido gástrico, tanto en pacientes ambulatorios o internados, pediátricos o adultos, programados para una operación electiva.

Los líquidos claros indicados son: agua, té, jugo de manzana sin restos ni residuos, jugo de naranja sin pulpa.

El volumen máximo a ingerir es de aproximadamente 200 a 250 ml (algo menos a una taza o un vaso común).

• No se recomienda que la última ingesta de líquidos dentro del intervalo antes mencionado (hasta 2 horas antes de la operación) sea acompañado por sólidos de ninguna naturaleza (tostadas o galletitas por ejemplo), por temor a que las instrucciones sobre la cantidad o su grado de desintegración (por masticación por ejemplo) no hayan sido correctamente comprendidas por los pacientes.
• Las instrucciones sobre estos criterios deben ser explicadas a los pacientes más allá de toda duda razonable, para que no confundan el permiso de ingerir líquidos claros con la autorización de tomar un desayuno, una merienda o una comida completa. Dichas instrucciones deben ser anotadas en su historia clínica.
• Ante cualquier duda sobre la capacidad de comprensión del paciente de las instrucciones sobre el tiempo de ayuno, conviene mantener los criterios clásicos.
• Se acepta que la medicación preanestésica que tenga que ser administrada por boca pueda ser acompañada de un sorbo de líquidos claros dentro del intervalo habitual para la indicación de dicha medicación (entre 60 y 90 minutos previos a la operación).

• Retardo reconocido de la evacuación gástrica, como la mujer embarazada, el paciente traumatizado, pacientes con obstrucción mecánica de la evacuación gástrica (pacientes pilorizados) o neurológica (vagotomías previas o neuropatía autonómica presente o presumida, como sería el caso del paciente diabético), o una incontinencia del esfínter esofágico inferior (hernias del hiato).
• Los medicados con opiodes en el preoperatorio inmediato.
• No se halla justificado posponer una operación si el paciente ha ingerido solamente líquidos claros hasta 2 horas previas a la operación.

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