Para muchas cirugías que involucran la pierna y el pie, el bloqueo del nervio ciático solo es suficiente; sin embargo, existen algunas excepciones en donde el territorio quirúrgico invade áreas inervadas por el nervio safeno interno.
El bloqueo del nervio safeno interno, puramente sensitivo, es fácil de llevar a cabo a nivel periférico, complementando así el territorio del nervio ciático y la anestesia de toda la pierna y el pie.
Anatomía
Se origina en el nervio femoral, desciende lateralmente a la arteria femoral, junto con el nervio del músculo vasto interno, que es puramente motor, hasta el conducto de Hunter, donde se hace medial y cruza la arteria para continuar medial a ésta; transcurre por debajo del músculo sartorio y entra en el canal subsartorial. Éste se extiende desde el vértice del triángulo femoral, donde el aductor largo se cruza con el sartorio, y continúa distalmente cubierto por el músculo sartorio en un espacio triangular limitado, anterolateralmente por el vasto interno, posteriormente por el aductor largo, y anterome-dialmente por una gruesa aponeurosis, la cual, bajo el sartorio, constituye el techo del canal aductor. El nervio luego perfora la fascia lata entre el tendón del sartorio y el aductor, para hacerse subcutáneo en la cara interna de la rodilla. A este nivel se relaciona íntimamente con la vena safena interna, dando una rama genicular hacia la rótula y otra rama que sigue a la vena hasta el maléolo interno.
Proporciona la sensibilidad de la piel anterior, antero-medial y posteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta el tobillo, llegando en algunos casos a la articulación metatarsofalángica (ver Fig. 1).
Indicaciones
Cualquiera de sus variantes y asociado al bloqueo del nervio ciático, es un procedimiento adecuado para obtener una anestesia completa de la pierna y pie, y para posibilitar el uso de un manguito neumático por debajo de la rodilla. Como bloqueo aislado tiene escasa indicación, siendo una de las únicas la cirugía superficial en el territorio por él inervado.
Materiales
Neurolocalizador
Aguja aislada 50 Mm
Aguja corta 27 G
Marcador dermográfico
10 a 15 ml de AL.
Técnicas
Bloqueo subsartorial (Mansour)4
Las técnicas conocidas anteriormente tenían un alto porcentaje de resultados fallidos, razón por la cual Mansour desarrolló esta técnica, a la que llama subsartorial, en la que usa un neuroestimulador. El autor aprovecha la íntima relación del n. safeno con el nervio del vasto interno (motor) a nivel del canal subsartorial. Estos dos nervios corren casi pegados al lado de la arteria, y el nervio del vasto interno hace las veces de componente motor para este bloqueo.
Paciente en posición supina, pierna flexionada 90º y cadera rotada en abducción y flexión. El surco entre el vasto medio y el sartorio se explora deslizando los dedos desde lateral a medial; el músculo sartorio se hace más prominente al rotar lateralmente la cadera y flexionar la rodilla.
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| Fig. 1: Inervación sensitiva del N. safeno. |
El surco es más fácilmente identificable a nivel del 1/3 medio del muslo.
El punto de punción se sitúa aproximadamente en la unión del 1/3 sup. con el 1/3 medio.
Se utiliza una aguja aislada de 25-50 mm de largo conectada a un neurolocalizador seteado a 1 Ma y 0.1 msec, que ingresa en ángulo recto con respecto a la piel. Al perforar el techo del canal aductor se percibe frecuentemente un “click”.
Cuando la aguja se acerca al nervio del vasto medio se produce la contracción de la parte medial del muslo, y cuando la intensidad llega a grado 2, con 0.5 mA y 0.1 msec, se inyectan 10-15 ml de solución anestésica.
Esta técnica puede ser más difícil de practicar en pacientes obesos y en aquellos con incapacidad en los movimientos de las articulaciones de cadera y rodilla.
Bloqueo del nervio safeno en el pliegue inguinal6
Es una modificación realizada por Bouaziz a la técnica primeramente descrita por Mansour; también aprovecha la relación entre el nervio safeno y el nervio del vasto interno y se realiza con neuroestimulador.
Paciente en decúbito supino, muslo y pierna estirada en rotación externa y abducción leve de 10º. Se identifica el pliegue inguinal y a esta altura se efectúa la palpación y el marcado del latido de la arteria femoral; en casos imposibles de palpar se puede utilizar un Doppler portátil.
Luego de una asepsia rigurosa, se inserta una aguja aislada de 25-50 mm en un punto situado 0.5 cm por fuera de la arteria, perpendicular a la piel. Se enciende el neurolocalizador y se comienza con 1 mA y 0.1 mseg, avanzando o dismi-nuyento la intensidad, según técnica, hasta lograr la contracción de la parte medial del muslo correspondiente al vasto interno con una intensidad d” 0.5 mA y 0.1 msec.
Se inyectan 10 ml de anestésico local.
El autor considera que las ventajas de esta técnica son: es muy rápida de realizar, tiene reparos anatómicos bien definidos, un porcentaje alto de éxitos y no es necesario movilizar la pierna del paciente.
Bloqueo transsartorial. (M. van der Wal)5 (Figura 2)
Paciente en decúbito supino.
El músculo sartorio es palpado en la parte medial de la rodilla, un través de dedo por encima del polo superior de la rótula, desde donde se traza una línea perpendicular hacia el lado interno del muslo.
El sartorio se hace más prominente elevando la pierna 5 cm por encima del plano horizontal.
Se realiza un habón subcutáneo con una aguja 27 G, y luego se introduce una aguja de Tuohy 20 G a través del vientre del sartorio hasta que se identifica una pérdida de resistencia (grasa subsartorial). Dependiendo del sujeto, esto ocurre a 1,5-3 cm de profundidad.
Luego de aspirar se inyectan 10 ml de solución anestésica.
Bloqueo a nivel de la tuberosidad tibial1-3 (Figura 2)
A este nivel, es decir, por debajo de la rodilla, el nervio se hace subcutáneo.
Paciente en decúbito dorsal.
Se palpa la tuberosidad anterior de la tibia, se marca el borde medial del músculo gemelo y se hace una infiltración subcutánea (10 ml de AL) en forma de anillo que llega desde la tuberosidad tibial hasta el borde interno de la tibia.
Bloqueo paravenoso (Jean-Claude J. De Mey)7 (Figura 2)
Se basa en la íntima relación de la vena safena interna con el nervio, al mismo nivel que el bloqueo anteriormente descrito.
Se utiliza un torniquete a nivel del muslo para visualizar la vena, y se hace una infiltración con una aguja 27 G (para disminuir el tamaño del hematoma si este se produce) cerca de la vena, con 5 ml de solución anestésica.
Bloqueo del nervio safeno a nivel del maléolo interno1-3
Complementa el bloqueo del tobillo a nivel del maléolo interno mediante una infiltración subcutánea con 5 ml de AL a ambos lados de la vena safena, que a esta altura es fácilmente identificable, y se ubica premaleolar interna.
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| Fig. 2: Sitios de bloqueo del nervio safeno en la rodilla. |
Discusión
Si bien las técnicas de infiltración periféricas son de fácil realización, la efectividad de las mismas es pobre.
Debido a que el nervio safeno interno es de carácter puramente sensitivo, su neurolocalización se ve cuestionada en cuanto a la valorización subjetiva de los resultados alcanzadas.
Tanto Bouaziz como Mansour aprovechan la íntima relación anatómica del nervio safeno interno con el nervio del vasto interno; es decir, cuando obtenemos contracciones musculares del músculo vasto interno podemos depositar la solución anestésica en ese lugar para bloquear el nervio primeramente mencionado.
En cuanto al bloqueo subsartorial de Mansour, debemos mencionar la necesidad de que la cadera y la rodilla conserven su movilidad para delimitar el sitio de inserción de la aguja, hecho que en algunos pacientes puede resultar limitante (por ej: politraumatizados). En otros pacientes, la excesiva cantidad de tejido celular subcutáneo dificulta la delimitación anatómica del músculo sartorio y la consecuente realización de la técnica (obesos mórbidos).
Hasta el momento, para una cirugía a nivel del tobillo o pierna utilizamos la técnica clásica, aunque consideramos a la técnica paravenosa de De Mey sencilla y con reparos anatómicos fáciles de identificar.
Faltaría evaluar a futuro las técnicas de neurolocalización de nervios sensitivos, como el caso que nos ocupa, con estimulación de alto amperaje y prolongado tiempo de estimulación (más de 300 mseg), con el objetivo de reproducir sensaciones de tipo parestésicas en dichos nervios.
Si se trata de una cirugía en el pie realizamos el bloqueo del nervio safeno a nivel del maléolo interno en el tobillo, como parte de un bloqueo de la garganta del pie.
Bibliografía
- Brown DL. Regional Anestesia and Analgesia. 1st ed. Philadelphia.PA, Saunders; 1996; 288-289.
- Scott D. Techniques of Regional Anesthesia. 1st ed.Fribourg. Switzerland: Mediglobe S.A; 1989; 132-133.
- Cousins MJ, Brindenbaugh PO. Neural Blockade. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998; 386-387.
- Mansour N. Sub-Sartorial saphenous nerve block with the aid of nerve stimulator. Reg. Anesthesia Pain Med. 1993; 18:266-268.
- Van der Wall M, Lang S, Yip R. Transsartorial approach for saphenous nerve block. Can J Anaesth. 1993; 40:542-546.
- Bouaziz H, Benhamou D, Narchi P. A new approach for saphenous nerve block. Reg. Anesth. Pain Med. 1996; 21:490.
- Jean-Claude J, De Mey. A Paranenous approach for the Saphenous Nerve Block. Reg. Anesth. Pain Med. Vol 26, Nº 6, 2001; 504-506.