No es de sorprenderse que muchas de las contribuciones iniciales a la anestesia regional hayan sido hechas por cirujanos; ellos debían operar en condiciones muy inferiores a las ideales  cuando utilizaban los anestésicos generales disponibles en la época. Bier, Cushing, Matas, Braun y Pages, entre otros, aprendieron a usar los anestésicos locales para infiltración y la anestesia regional, tratando de mejorar los resultados de sus operaciones y las condiciones de seguridad.

El argentino Alberto Gutiérrez (Figura 1) fue un talentoso autor, anatomista y cirujano. Del mismo modo que los médicos citados, Gutiérrez buscó inicialmente soluciones alternativas al uso de los clásicos anestésicos generales de inicios del siglo XX, el éter y el cloroformo, con la finalidad de facilitar y mejorar el cuidado de sus pacientes, habiéndose interiorizado sobre la anestesia epidural.  Cierta vez, en una meticulosa observación, notó la desaparición de una gota de líquido que pendía del pabellón de una aguja que se estaba introduciendo en el raquis, y a partir de entonces comenzó a estudiar dicho fenómeno. A medida que aumentaba su pasión por la “anestesia extradural”, no solo se unió a un grupo de médicos que practicaban anestesia, sino que fundó y editó su propia revista, participó en congresos y fue reconocido ampliamente a partir de la década del 50 por su descripción del “método de ´hanging drop´” para la identificación del espacio dural, que le dio más prestigio que sus muchas contribuciones a la literatura quirúrgica.


Anatomista y profesor

Nació el 10 de noviembre de 1892, en el seno de lo que se llamó una “familia quirúrgica”. Su padre, Avelino Gutiérrez, fue un inmigrante español que alcanzó una posición destacada como cirujano y profesor de anatomía. Su tío Vicente también fue un conocido cirujano y profesor. El hermano de Alberto y su primo Vicente también se formaron como cirujanos, como así también el hijo de este último autor (V.P.Gutiérrez).

Es evidente que ellos lograron experiencia quirúrgica tempranamente, en la juventud, viendo pacientes con sus padres y colaborando algunas veces en la sala de cirugía de la Clínica Gutiérrez, donde se operaban pacientes particulares (Figura 2). Alberto ingresó a la escuela de medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1911. Cuando cursaba el segundo año comenzó a trabajar como ayudante de cátedra en el laboratorio de disec-ciones y escribió su tesis1 sobre “Anatomía topográfica del peritoneo”, que mereció Mención de Honor en 1917. Muy precozmente, en 1924, Gutiérrez propuso un plan radical para modificar los métodos de enseñanza de anatomía que daba más importancia al abordaje topográfico que al descriptivo y a la aplicación clínica. Dicha propuesta fue inicialmente resistida, y sólo fue adoptada en el último cuarto de siglo. Su carrera ascendente en el ámbito educativo continuó: desde instructor de anatomía en 1921 hasta su designación como Profesor Extraordinario en 1942.

En su extensa trayectoria continuó enseñando anatomía a estudiantes de medicina y publicó diversos trabajos sobre anatomía quirúrgica, entre los cuales se incluían:  “Disposición del plexo braquial”2, “Observaciones anatómicas: ciego móvil ectópico. Persistencia de un mesocolon ascendente”3, “El músculo digástrico”4 e “Investigación del borde anterior y la cara profunda del músculo esternocleido-mastoideo”5. Además escribió artículos sobre anormalidades anatómicas encontradas en algunos cadáveres, como “Anomalía duodeno-pancreática. Su interpretación”6, “Investigación anatómico-quirúrgica de las regiones lumbo-ilíaca y lumbo-abdominal por vía anterior”7, “Anomalía de la arteria subclavia derecha”8, “Fosas peritoneales y hernias internas”9, y “Oclusión intestinal por cálculos biliares”10 entre otros. Por otro lado, fue designado miembro honorario de las sociedades anatómicas de París, Madrid y Río de Janeiro.

Su conocimiento de anatomía y experiencia en la disección de cadáveres le permitieron estudiar en detalle la anatomía de la columna vertebral, especialmente los espacios peridural y subaracnoideo, la disposición de las raíces nerviosas y su relación topográfica con la posición de cada vértebra. Es de destacar que en 1922 Gutiérrez retornó a la escuela de medicina para realizar un curso de Fisiología que dio el futuro Premio Nóbel de Medicina Bernardo Houssay.


Autor y editor

Los escritos de Gutiérrez revelan un cirujano bien informado que siempre citó a otros autores de trabajos pioneros sobre el tópico en cuestión, resaltando los aspectos que consideraba adecuados y comentando cuidadosamente aquellos con los cuales discrepaba. Hasta 1937, el ilustre médico no incluyó las referencias al pie de sus artículos  que publicaba en las revistas científicas  que entonces se editaban, pero a partir de esa fecha lo hizo regularmente en las notas principales.

Gutiérrez ingresó primero a la Sociedad Quirúrgica de Buenos Aires en 1922 y luego a la Academia Argentina de Cirugía, siendo su eventual presidente en 1943. Una revisión del índice anual permite verificar que él fue el autor de un buen número de los artículos publicados año tras año. Además escribió nueve libros, siendo los más destacados: “Clases sobre clínica quirúrgica” (298 páginas), en 1931; “Anestesia local para la cirugía de abdomen” (206 páginas), en 1932 y “Atlas de Anatomía del recién nacido” (199 páginas), en 1936.

Los primeros artículos de Alberto Gutiérrez fueron sobre anatomía y cirugía, que escribió con “elegante” caligrafía y eventualmente tipeaba con impecable gramática y estilo clásico. Cuando se graduó en la escuela de medicina en 1917, Gutiérrez ya había publicado tres artículos1,11,12. En 1922, fundó y editó la Revista Anatomo-Quirúrgica que después se convirtió en la Revista de Cirugía de Buenos Aires, en 1926. Ya para este año había escrito 88 nuevas publicaciones. Eventualmente escribió  más de 300 artículos y 13 notas necrológicas de colegas fallecidos. Recibió 15 menciones honorarias de países extranjeros, fue el orador principal de 24 conferencias, recibió tres premios de la Escuela de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, supervisó siete tesis de doctorado en medicina, realizó 160 disertaciones en encuentros nacionales y escribió 17 libros. Además, practicó más de 12.000 operaciones y más de 6000 anestesias epidurales . Acostumbraba enviar al Decano  de la escuela de medicina” un informe diario de media página sobre sus actividades didácticas con estudiantes. Cuando viajaba al exterior, comentaba en detalle sus encuentros, disertaciones y reuniones con médicos destacados. Los estudiantes gustaban del Dr. Gutiérrez, aun cuando éste a veces prefería hacer sus disertaciones los sábados; además, sus colegas no solo lo admiraban por sus logros científicos, sino también por su amable manera de comunicarse y su conducta intachable. Siempre estaba dispuesto para sustituir a un profesor ausente por enfermedad o cualquier otro motivo.

De gran significación para la Anestesiología fueron las exhaustivas revisiones que publicaba periódicamente sobre anestesia peridural, las cuales incluían la mayoría de las novedades y actualizaciones, la cual comenzó a desarrollar con gran interés a partir de 1932, a pesar de que ya era un respetado cirujano académico. Alberto no solo propuso una novedosa manera de abordar el espacio epidural, sino que lo estudió en profundidad. Aunque fue en esencia un cirujano, percibió que ese relativamente nuevo campo de estudio precisaba de un foro literario; por eso fundó y fue editor de la Revista Argentina de Anestesia y Analgesia, que posteriormente se llamó Revista Argentina de Anestesio-logía, cuya publicación no ha tenido interrupciones desde 1939. Como editor, él pensaba que los escritores médicos debían ser concisos y puntuales; el título de sus editoriales, generalmente de media página, era “Dos palabras”, y consistían en un mensaje a los lectores y breves comentarios sobre artículos innovadores. A pesar de sus muchos logros en cirugía y su devoción por la anatomía, Alberto Gutiérrez comenzó a ser más conocido en el mundo entero, seis décadas después de su deceso, por su método de la gota pendiente de inicio de la anestesia epidural. Aunque sus aportes son numerosos y diversos, este documento se refiere a aquellos considerados más importantes para la medicina en general y la anestesia en particular.


Cirujano

Desde la adolescencia, Gutiérrez colaboró en la sala de operaciones de la clínica familiar (Figura 2).

Asimismo, se desempeñó como como médico interno de cirugía en el Hospital de Clínicas. En 1917 se incorporó al personal quirúrgico del Hospital Español; a partir de 1922 estuvo a cargo de la sala de mujeres y cinco años después fue designado Director de Cirugía del citado nosocomio.

De sus publicaciones surge claramente que Alberto era un cirujano general que trató a pacientes con una gran diversidad de enfermedades: “Insuficiencia hepática en cirugía”13, “Cicatrices queloides degeneradas”14, “Hidroneumotórax”15, “Injerto costal en el mal de Pott”16, “Tumoración sifilítica del riñón”17, “Drenaje de los senos esfenoidales”18, “Escisión de sarcoma de tibia”19, por mencionar algunas.

Sin embargo, su gran pasión fue la cirugía abdominal, a la que se refirió extensamente en tópicos tan variados como: “Coalescencia de la capa peritoneal en incisiones abdominales”20, “Hueso en una cicatriz de laparatomía” 21, “Drenaje lateral del tracto biliar”22, “Gastroptosis y gastrectomía”23, “Diferencias entre el peritoneo del adulto y el del recién nacido”24, “Ausencia congénita de diafragma”25, “Torsión del cordón espermático y gangrena testicular”26, etc.

En todos los casos, Gutiérrez  administraba el anestésico al paciente que operaba, dejándolo después a los cuidados de un joven médico, de un estudiante de medicina o de una enfermera. En una oportunidad, dijo textualmente: “No existe razón por la cual una cirugía deba demorar más de una hora”, y parece ser que fue consecuente con esta declaración27.


Anestesiólogo cirujano

Gutiérrez se fue interesando cada vez más por la anestesia; su sucesor como editor de la Revista Argentina de Anestesia y Analgesia, Juan A. Nesi27, menciona en su nota necrológica que Alberto estaba consciente de la importancia de la anestesia en los resultados quirúrgicos y que se sintió atraído por ella, dándose cuenta que podía aplicar tanto su vasto conocimiento sobre anatomía como su destreza clínica. Esta combinación de características personales le permitió indagar en la ciencia mientras practicaba el arte. Sus asistentes comentaban que durante las intervenciones él les enseñaba la práctica quirúrgica pero también cómo administrar anestesia regional. Gutiérrez enfatizaba que dicha anestesia no era tan solo una infiltración de los tejidos, sino que la solución anestésica debía ser depositada en la ruta nerviosa precisa que condujese a la región operada. Por otro lado, un cirujano que pretendiese operar bajo anestesia regional o local debía poseer un conocimiento completo de la anatomía topográfica, ser paciente y calmo, y saber manipular con delicadeza los tejidos. Como Gutiérrez tenía todas estas virtudes, podía obtener excelentes resultados quirúrgicos. Algunos de sus discípulos comentaron que él dijo: “No solo es necesario aliviar los síntomas de los pacientes, ellos también deben sobrevivir a la operación”.

Gutiérrez conocía los importantes trabajos originales de Braun28, Labat29 y otros maestros de la anestesia regional, quienes afirmaban que la cirugía no podía ser perfecta si la anestesia no lo era. Él modificó muchas de las técnicas que esos pioneros desarrollaron y creó otros nuevos métodos de bloqueos regionales para ciertos procedimientos quirúrgicos; por ejemplo, anestesia regional para:

-Cirugía de las vías biliares30
-Cirugía gástrica31
-Cirugía renal32
-Parotidectomía33
-Apendicectomía34
-Mastectomía por cáncer35
-Meningocele36
-Órganos genitales masculinos y femeninos37
-Adición de vasopresina a la novocaína38

Para acelerar y facilitar estas técnicas, diseñó un aparato (Figura 3) para la rápida infiltración e inyección de los troncos nerviosos y tejidos, sin tener que retirar el anestésico directamente de la ampolla de vidrio; para esto, utilizó un pote de vidrio esterilizado con una amplia abertura, un tapón de corcho o goma con dos orificios en los que se podía introducir un tubo de vidrio conectado a una manguera de látex French 18 a la que se podía adaptar una llave de tres vías con una entrada conectada a una jeringa de control (con anillos para los dedos medio, índice y pulgar), y la otra a la aguja a través de un segmento de manguera de látex de aproximadamente 10 cm. El dispositivo se esterilizaba fácilmente, y la solución anestésica se podía vaciar en el pote con una mínima ayuda, previniéndose la contaminación39.

Y como si todo esto fuera poco, Gutiérrez estudió además el tratamiento de determinadas condiciones crónicas que producían dolores severos y duraderos, por ejemplo:

-Anestesia esplácnica40
-Cirugía de Hutchinson para neuralgias del trigémino41
-Anestesia esplácnica anterior de Braun42
-Resección de los nervios maxilares superior e inferior a su salida del cráneo43
-Simpaticotomía lumbar paraperitoneal44
-Hallus valgus45
-Espolón calcáneo46
-Tres casos de articulación temporomaxilar “chas-queante” 47.

Anestesiólogo

Como comentáramos previamente48, en general no existe coincidencia en los descubrimientos, ya que es frecuente que algunos de los eventos recientemente descritos muy probablemente hayan ocurrido antes. Sin embargo, sólo un observador prevenido y curioso puede reconocer su valor. Preocupado con algunos accidentes que ocurrían durante la administración de anestésicos generales, Gutiérrez retomó primero el estudio de la anestesia espinal y después el de la epidural, utilizando el que en la época se llamaba “método directo”, actualmente conocido como “pérdida de resistencia”, para encontrar el espacio epidural.

En ciertas ocasiones él empleó el llamado “método indirecto”: introducción intencional de la aguja en el saco dural y posterior retirada gradual unos pocos milímetros hasta el punto en el cual el líquido cefalorraquídeo paraba de gotear, momento en el que se suponía que el bisel se encontraba en el espacio extradural.

El 28 de mayo de 1932, Gutiérrez49 presentó sus estudios preliminares en una clase de clínica quirúrgica en la escuela de medicina a estudiantes de la carrera y otros médicos. Él revisó brevemente los informes sobre experiencias previas realizadas por Pages50 en 1920 y Dogliotti51 en 1931, procediendo luego a describir la anatomía de la columna vertebral y a explicar las diferencias entre la inyección intradural y extradural de anestésicos locales. A continuación describió más detalladamente52 sus breves experiencias realizadas en pacientes generalmente en posición sentada. Evaluó la administración de diversas dosis (principalmente mediante prueba y error, en algunos pacientes que presentaban sus mandíbulas adormecidas) comprobando que cuanto mayor era el volumen, mayor era el alcance del bloqueo, si bien en algunas circunstancias observó una disposición “meta-mérica” en ciertos pacientes que conseguían mover sus pies. El investigador verificó que eran necesarios unos 20 minutos para alcanzar una analgesia quirúrgica ideal, la cual se prolongaba generalmente cerca de 90 minutos y perdía su intensidad en forma gradual hasta desaparecer completamente en unas dos horas. Posteriormente, la mayoría de sus ayudantes y otros colegas en Buenos Aires comenzaron a usar esta técnica de anestesia segmentaria peridural.

En dicha publicación, Gutiérrez  también definió el mejor nivel espinal para la introducción de la aguja según el tipo de cirugía. Observó que para alcanzar la anestesia me-tamérica era necesario depositar la solución anestésica en el área de la columna vertebral donde emergen las raíces nerviosas, para un particular sitio operativo; así, el anestésico se fijaría específicamente en esos nervios, un fenómeno que él llamó “neuropexia”. El ilustre médico aprovechó sus conocimientos sobre anatomía y su experiencia en disecciones para determinar las raíces específicas a ser bloqueadas, sin dejar de considerar también la inervación de la pared torácica y/o abdominal, bien como las vísceras manipuladas, enfatizando la necesidad de relacionarlas con los procesos espinosos, usados como puntos de referencia52.

En consecuencia, sugirió que en la región cervical de pacientes adultos esto se podría determinar agregando 1 a todo proceso espinoso detectado por palpación; así, debajo del proceso espinoso de la 5ª vértebra cervical saldrá la raíz nerviosa de la 6ª cervical (Figura 4). En los niveles superiores de la columna vertebral torácica se deberá agregar el número 3; por ejemplo, a nivel del proceso espinoso de T4, surge la raíz nerviosa de la 7ª torácica. En los segmentos inferiores, debajo de los procesos espinosos de T11, es la salida de las raíces lumbares tercera, cuarta y quinta. Las raíces sacras emergen justo debajo del proceso espinoso de T12. (Figura 5); sin embargo, si se pretende bloquear un segmento entre T7 y T12, teóricamente el nivel ideal de inserción de la aguja sería T9-T10. Esta representación ayuda a comprender algunas complicaciones de la neuraxis posteriores a la inyección de anestésicos espinales cerca de T12, donde la cauda equina se localiza habitualmente. El concepto anterior es más teórico que práctico, ya que más adelante, él mismo sugirió que no había necesidad de insertar agujas arriba de T12. Gutiérrez  también hizo hincapié que en los neonatos hay un mayor paralelismo entre los contenidos (cordón espinal) y el contenedor (canal vertebral); la relación entre las raíces espinales y las apófisis espinosos es casi directa, de modo que los primeros cuatro pares de raíces cervicales se relacionan con las primeras tres vértebras cervicales. De la 5ª cervical al primer par dorsal, las raíces nerviosas salen en un segmento que corresponde a los niveles interespinosos C4 a T2 (Figura 5). Del segundo al 12º par de raíces dorsales corresponde la localización entre T2 y T9. Del primero al cuarto par las raíces nerviosas lumbares se originan un segmento correspondiente a los procesos espinosos entre las vértebras T10 y T12. El 5º lumbar, y desde el primero al cuarto par de raíces nerviosas sacras corresponden topográficamente al nivel L1. Del cono medular, generalmente localizado a nivel de la vértebra L2, salen los pares de raíces sacras 3ª, 4ª y 5ª y el nervio coccígeo. Esta representación es similar a la encontrada en la columna vertebral fetal.

A inicios de 1933, en un informe de Gutiérrez y su socio López-Rubido53  describieron las experiencias realizadas en los primeros 150 casos publicados, se menciona el logro de adecuada anestesia quirúrgica con la inyección de 45 ml de procaína al 2% en cirugía gástrica, 40 ml en cirugía del tracto biliar y sólo 30 ml en cirugías rectales a niveles L1-L2, L2-L3 y L3-L4, respectivamente. Para intervenciones renales, la inyección se aplicó en L1-L2, administrando entre 40 y 45 ml en bolo intermitente, de preferencia con el paciente en posición decúbito lateral. En mastectomías radicales la inserción se realizaba a nivel T12-L1, necesitándose 40 ml para lograr adecuada anestesia.


La gota pendiente

Aproximadamente al mismo tiempo (1933), cuando intentaba encontrar el espacio epidural utilizando el método de la “pérdida de resistencia” con fluido, al abordar el ligamento amarillo encontró una excesiva resistencia. Al desconectar la jeringa notó que una gota del fluido pendía del pabellón de la aguja; decidió no reconectarla y continuar avanzándola muy lentamente, notando, de repente, que la gota desapareció (Figura 6). Entonces, conectó la jeringa nuevamente sin lograr aspirar fluido e inyectó 5 ml de 1% de procaína, sin encontrar resistencia. Después de un corto intervalo de tiempo, y en ausencia de calor o entumecimiento, repitió la administración de otros cuatro bolos. Logró así una completa anestesia justo arriba del ombligo y realizó una safenectomía y ligadura de vena en 25 minutos, sin inconvenientes. Pocos meses después se informaron los primeros 20 casos54,55.

A partir de entonces, la mayoría de los cirujanos del Hospital Español, donde Gutiérrez era jefe de Cirugía, aprendió y practicó la técnica de la gota pendiente, la cual substituyó, en dos años, a la anestesia espinal y general, convirtiéndose en el procedimiento más usado en 193356 (Figura 7). En otros estudios realizados con colorantes inyectados en el espacio epidural de cadáveres no le fue posible mostrar el cruce dural 57.

Sin embargo, como es bastante común en la mayoría de las innovaciones introducidas, aparentemente el 17 de noviembre de 1937, en respuesta a un comentario negativo sobre anestesia extradural realizado por uno de sus colegas de la Academia de Cirugía, Gutiérrez respondió que en más de 4000 casos en los que él y su grupo habían participado hasta ese momento, el intervalo entre el inicio de la anestesia y el comienzo de la cirugía promedió unos 20 minutos, tiempo similar al de la inducción con éter; las inadecuadas anestesias registradas se deberían al uso incorrecto de la técnica, y si en algunos casos la anestesia o relajación de la pared abdominal fuese insuficiente, la solución sería infiltrar 15 a 20 ml de procaína al 1% en los músculos rectos; Gutiérrez animó a sus críticos a utilizar su técnica y presentar documentación sobre los resultados de las experiencias, concluyendo con el siguiente comentario: “Es necesario emplear una técnica excelente para obtener mejores resultados”58.


Encuesta internacional

En 1938, Gutiérrez59 publicó los resultados de una encuesta por correo que realizó el año anterior. Algunos de los encuestados eran cirujanos muy conocidos que utilizaban la anestesia extradural en Argentina, Chile, Brasil, Uruguay e Italia. Dichos resultados fueron los siguientes:

Dogliotti (Italia) informó sobre 4000 anestesias en las que aparentemente utilizó 20 ml de procaína al 3% más 1 ml de adrenalina 1:1000, con premedicación de morfina y escopolamina. El espacio epidural se encontraba con el método de pérdida de resistencia usando un manómetro para confirmarlo y cuantificarlo.

Las experiencias se realizaron en cirugías abdominales y algunas torácicas (tora-coplastías y resecciones de pulmón). Se consideró que la anestesia lograda en el 90% de los casos fue excelente. En cuanto a las complicaciones, hubo pérdidas de conocimiento en el 5% de los casos, apnea en 2% y la muerte de un paciente séptico que sufrió varias punciones en la duramadre cuando se trataba de alcanzar el espacio epidural; finalmente, la inyección del anestésico originó, poco después, una anestesia espinal alta con parálisis respiratoria, fracasando el intento de resucitación. Dogliotti propuso que si esto ocurre se debe dejar la aguja en el lugar e “irrigar” el espacio subaracnoideo mediante una punción cisternal, lavando dicho espacio con solución salina normal inyectada en dirección caudal.

Hugo Grove, de Chile, realizó 500 anestesias entre 1936 y 1938 utilizando procaína al 1,5% (60 a 75 ml) con 1 o 2 mg de adrenalina y premedicación de morfina y atropina. Empleó la pérdida de resistencia y propuso inyectar 2 ml de aire si se encontraba resistencia. René González (Chile) realizó 250 anestesias epidurales empleando la misma técnica; él administró entre 45 y 70 ml de procaína al 1,5%. Pocos pacientes desarrollaron hipotensión, y en un caso en el que no se consiguió detectar la desaparición de la gota pendiente, el médico chileno tuvo que recurrir a la pérdida de resistencia en un cuarto intento, con repentina anestesia espinal total, midriasis y bradicardia. Se recuperó totalmente al paciente con 10 ml de niketamida y respiración artificial durante 10 minutos. En 78 casos estudiados en junio de 1938, Jorge Soto Moreno logró identificar el espacio epidural por medio de la pérdida de resistencia inyectando 70 ml de 1,5% de procaína; se indicaron como contraindicaciones la sepsis aguda, intoxicación etílica y obesidad excesiva. El investigador comprobó ausencia de casos de meningismo o parálisis permanente, los cuales ocurrían cuando practicaba la anestesia espinal.
Benedicto Montenegro, de Brasil, realizó 80 anestesias epidurales en las que empleó las técnicas de la gota pendiente, de pérdida de resistencia y otra consistente en la inyección de 4 ml de agua destilada, que si era seguida de un dolor intenso evanescente en la espalda, indicaba aparentemente la presencia de la punta de la aguja en el espacio peridural. Alipio Correia-Netto, también brasileño, estudió 308 casos a partir de 1938 empleando hidrocodona como sedante y 40 a 60 ml de procaína al 2%. El éxito fue de sólo el 71%, prefiriendo la anestesia espinal a la epidural para evitar los “muy indeseables eventos que pueden ocurrir con la última”.

Dos uruguayos, Bárbara y Plazota, usaron la pérdida de resistencia tras la administración de 55 ml de procaína al 2% en 268 casos estudiados. Concluyeron que esta técnica no puede ser empleada en pacientes menores de 12 años.

En Argentina, Pedro Jáuregui había realizado 750 anestesias epidurales con procaína al 2% o 3%, 40 y 30 ml respectivamente. Ellos prefieren usar el método de la “gota pendiente” inyectando la medicación a intervalos. Registraron seis episodios hipotensivos, tres cuadros de jaqueca posteriores a la punción dural y cuatro casos de confusión. Se registraron dos decesos de pacientes muy gravemente enfermos en los cuales la gota pendiente fue positiva. La anestesia falló en el 2,7% de los casos y fue insatisfactoria en 4,4% de ellos. El primo de Alberto, Vicente Gutiérrez, estudió 186 anestesias epidurales con el método de la pérdida de resistencia, administrando de 30 a 50 ml de 2% de procaína con 1 ml de adrenalina 1:1000 y morfina como premedicación. R.E. Passman realizó 230 anestesias buscando el espacio epidural por medio de la pérdida de resistencia y utilizando procaína al 2% con “1 ml de adrenalina 1:1000”; fueron registrados tres casos de cefalea. R.P. Penin efectuó 582 anestesias epidurales con el método “handing drop”, incluyendo cinco cesáreas; se registraron dos muertes en los primeros 100 casos, que fueron atribuidas a las graves enfermedades de los pacientes. E. Sammartino estudió 196 anestesias utilizando la técnica de la gota pendiente y combinando procaína con tetracaína; informó de un fallecimiento en el período postoperatorio por sepsis y arritmias cardíacas.

En este artículo no se incluyen otras contribuciones realizadas sobre un menor número de casos; sin embargo, la encuesta incluye un total de 12.195 casos, 4.630 de los cuales fueron estudiados por Gutiérrez y sus colegas, entre ellos M. López Rubido, V. Ruiz, T. Moreno Burton, I. Lázaro, C.R. Uribe, J. Rahola, B. Labandibar, F.M. Del Río y A. Coviello. Un común denominador fue que todos ellos abordaron el espacio epidural estando los pacientes en posición sentada y utilizando algún tipo de sedación preanestésica, excepto Gutiérrez, que prefería evitarla a menos que fuese específicamente indicada. Otros colegas, como Odom60, Morton y Black, de EE.UU., Smith y Rego Luins, de Brasil, y Tello, de Chile, aprendieron la técnica de Gutiérrez, pero por un motivo u otro no respondieron a la encuesta. De hecho, en junio de 1939, en un viaje de Emery A. Rovenstine a Buenos Aires y Rosario para mostrar la anestesia espinal con ciclopropano y tiopental, asistió a una demostración del ilustre médico sobre la técnica de la gota pendiente61.


El epidurograma

Gutiérrez incluía recientes observaciones en cada nueva publicación62; un ejemplo fue su epidurograma, que fue una presentación  previa al Congreso Argentino de Cirugía de 1938 que tituló “Anestesia peridural”, en la que se refirió a la disposición de soluciones anestésicas utilizando una mezcla de lipiodol y aceite de oliva inyectada epiduralmente; las radiografías tomadas muestran un desplazamiento más caudal que cefálico y a través de la foramina lateral y del foramen intervertebral, siguiendo la trayectoria de los raíces nerviosas (Figura 8). En ese estudio, él sugirió que el probable sitio de acción era directamente sobre la porción extradural de las raíces nerviosas y el ganglio dorsal, y no creía que la duramadre hubiese sido atravesada. Citó como complicaciones  más comunes el desvanecimiento y la palidez, especialmente cuando la solución anestésica se inyectaba rápidamente. Observó, además, que era evidente la ocurrencia de náuseas y vómitos cuando había bradicardia y/o hipotensión.

Ese mismo año, Gutiérrez publicó un libro de 95 páginas titulado “Anestesia extradural”63, que incluyó una extensa revisión histórica sobre la materia y señala las importantes contribuciones de cada autor, citando los estudios iniciales de Cathelin64 de 1901 sobre anestesia epidural con abordaje caudal. Él además menciona que en 1911 Laewen65 había utilizado bicarbonato de sodio agregado a la procaína para disminuir el tiempo de latencia del bloqueo e intensificar su efecto. Por otro lado, Van Earps66 notó en 1927 que con dos inyecciones epidurales, una en la parte superior del área anestésica deseada y otra en el hiato sacro, dividiendo la dosis total de anestésico en dos, era posible reducir el tiempo de inicio del bloqueo de 20 a 30 minutos, siendo tambien más profundo.


Presión negativa

Después de reconocer los estudios iniciales de Janzen67 y Heldt y Malloney68 que informaban que en el espacio pe-ridural la presión era negativa, Gutiérrez mencionó que Giordanengo69, un ayudante de Dogliotti,  midió la presión en cadáveres conectando el pabellón de una aguja a un tubo de vidrio con forma de “U” que contenía agua; sostuvo que la presión pasaba a ser negativa cuando la punta de la aguja empujaba la pared posterior del saco dural. En 1933, Zorraquin70 utilizó un manómetro para medir la presión en el espacio epidural a diversos niveles mediante el método de pérdida de resistencia, encontrando que la presión era más negativa en la región torácica que en las regiones lumbar o cervical.


Registro

Gutiérrez63 también diseñó un registro anestésico para recolectar información sobre la acción de cada producto que originasen estadísticas sobre sus casos y la de sus colaboradores: nombre del paciente; fecha;  posición del paciente; nivel sensorial; distancia de penetración de la aguja; dosis de anestésico; niveles metaméricos de anestesia a los 10 y 20 minutos posteriores a la punción; bloqueo motor; tiempo de inicio de la cirugía; tiempo de finalización de la anestesia; accidentes durante la anestesia (palidez, diaforesis, náuseas, síncope, ansiedad, dificultades respiratorias); presión arterial y pulso posteriores a la inyección y la anestesia; presión arterial después de finalizar la cirugía; registro de si hubo relajación completa, relajación de esfínteres; ¿vísceras quietas, náuseas, vómitos?; registro de si hubo anestesia después de la cirugía, y cefalea, raquialgia, náuseas y retención urinaria en el período postoperatorio .


Medición de la distancia de la piel al espacio epidural

En esos tiempos las anestesias se realizaban en salas de inducción con un enfermero y un ayudante, que generalmente movían al paciente a la sala de operaciones, y un estudiante de medicina o un médico se situaban  a la cabecera de la mesa de operaciones cuando era necesario  asistir al paciente (Figura 9).  

De los datos obtenidos del registro anestésico se midió la distancia de la piel al espacio epidural en 3.200 pacientes para determinar la longitud de la aguja sin introducir (después de identificar dicho espacio) y restarla de la longitud total (9mm). Como se observa en la Figura 10, en el 81% de los pacientes la distancia varió entre 3.5 y 5 cm.

 
Agujas 

Gutiérrez63 prefería no utilizar agujas para anestesia espinal; para identificar mejor la gota pendiente, la aguja debería estar lo más horizontal posible para evitar la caída de la gota, por lo que el paciente tenía que permanecer con su columna vertebral flexionada. Como a veces con la punta de los dedos pulgar e índice (usados para asegurar la aguja) se tocaba la gota y ésta desaparecía, Gutiérrez diseñó una aguja especial de acero inoxidable de 12 cm de longitud, con un diámetro interno que no superaba 1 mm, que tenía un canal plano con lados cóncavos y que precisó de un estilete especial (Figura 11). A su vez, Sammartino71 propuso rotar el canal de modo que el orificio estuviese orientado hacia arriba, con lo que se evitaba que la gota cayese (Figura 12). Zorraquin72 adaptó una ampolla de vidrio abierta que se conectaba al pabellón por su extremo proximal, facilitando la desaparición de la gota (Figura 12). Se recomendaban las jeringas de vidrio con un émbolo bien adaptado, de fácil desplazamiento y baja fricción, para evitar una falsa sensación de resistencia.


Anestésicos locales

Hasta 1937, Gutiérrez utilizó procaína al 2% con la que obtenía una analgesia consistente y relajación muscular la mayoría de las veces59; en 4500 casos, su grupo registró que el volumen inyectado varió de 30 a 35 ml; en 570 casos (12,6%), de 35 a 40 ml; en 2445 pacientes (54,3%), de 40 a 45 ml; en 1056 casos (23,46%)  de 45 a 50 ml en 256 pacientes (5,6%). En otros 173 casos (3,8%) los pacientes recibieron menos de 30 ml. En un informe posterior, de 1941, Gutiérrez describió una experiencia en la que combinó 500 mg de procaína con 50 mg de tetracaína en 50 ml de solución salina normal, con lo cual, según su opinión, se obtenía una anestesia más profunda y duradera; la mezcla se preparaba inmediatamente antes del procedimiento y después de la esterilización mediante el método de tindalización73.

Las dosis recomendadas variaban conforme la cirugía planeada; sin embargo, si se contaba con alguna indicación de que podría ocurrir una presión dural incidental, él insistía en la necesidad de inyectar primero la dosis requerida para la anestesia espinal y esperar 5 minutos como se indicaba para el bloqueo subaracnoideo. Cuando no cabían dudas de que se estuviera en el compartimiento epidural, para lograr una anestesia prolongada y de mayor efecto (de la mandíbula hasta los dedos del pie) sugería administrar 50 ml combinados con 1 ml de adrenalina 1:100. Se propusieron otras dosis específicas para ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, para cirugía gástrica, la inyección de 50 ml de la mezcla, generalmente en T12-L1; en cirugía biliar, 35 a 40 ml inyectados en el mismo nivel; para cirugía de colon, 50 ml del mismo anestésico administrados en L1-L2 y para apendicectomía y cirugía de pelvis, 30 a 35 ml inyectados generalmente en el espacio L2-L3. En las mastectomías se administraban 40 ml del mismo anestésico a nivel T12-L1.


Fallas

Se informaron 28 fallas, la mayoría de ellas causadas por dificultades técnicas; Gutiérrez recomendó optar por la anestesia espinal si ocurría una punción dural incidental, y por la anestesia general si no se encontraba el espacio epidural después de cuatro intentos. En casos de anestesia espinal alta con limitación de la función respiratoria se empleaba  la ventilación manual, vasoconstrictores y drogas analépticas.


Mediador, filósofo y artista

A comienzo de los años 40, Gutiérrez tenía dos especialidades interdependientes pero a veces conflictivas entre ellas; en la época, aumentaba más y más el número de médicos que se dedicaban a tiempo completo a anestesiar pacientes; al menos tres de ellos viajaron a la Universidad de Wincosin para ser entrenados por Ralph Waters, que fue el pionero en el uso del ciclopropano y de la anestesia de circuito cerrado to-and-fro (vaivén)61 y  aparentemente, divulgador de la anestesia espinal. Finalmente, después de largas insistencias de Alberto Gutiérrez, la Sociedad Argentina de Cirujanos creó un capítulo separado de Aneste-siología el 26 de junio de 1943. Siendo editor de ambas revistas, Gutiérrez escribió un artículo en cada una de ellas de contenidos levemente diferentes pero título similar: “Sobre las relaciones entre el cirujano y el anestesiólogo”73,74, donde señala que para optimizar el cuidado del paciente, ambos médicos deben complementarse en sus tareas y mantener una relación cordial y armoniosa. Así se establecieron los principios de las relaciones entre las especialidades y el respeto mutuo que debe existir entre los dos grupos, teniendo en cuenta, sobre todo, que lo principal era el interés de los pacientes.

Adoptando el papel de examinador introspectivo no oficial de temas debatidos en la época, y basándose en su conocimiento, experiencia como profesor y productividad científica, Gutiérrez escribió:

-“Cómo se enseña la Anatomía actualmente en Buenos Aires”75
-“Errores, peligros y consejos en cirugía”76
-“Asepsia integral en las intervenciones quirúrgicas”77
-“Sobre la formación de un cirujano”78 y
-“Sobre los vicios de la medicina actual”79

Él además tuvo cierta curiosidad e inclinación por la historia de estas especialidades y escribió:

-“Lister y Medicina antiséptica”8o
-“Simmelweis y las infecciones”81
-“Horacio Wells y la anestesia inhalatoria”82

Ya desde los años en que estudiaba medicina, Alberto Gutiérrez ilustró muchas de sus clases de anatomía, y más tarde también elaboró un buen número de ilustraciones que utilizó en sus artículos y libros (Figuras 3, 4, 6 y 13); de todos modos, fue el ilustrador médico profesional D. A. Bartolomei quien realizó los trabajos más complejos incluidos en sus publicaciones. Además demostró interés en  pinturas al óleo, que fue su entretenimiento y hobby, en su mayor parte paisajes que lo muestran en la hacienda familiar en la provincia de Río Negro y en la cordillera de los Andes. Este excepcional y distinguido médico murió repentinamente el 23 de febrero de 1945 en Bariloche, tal vez como consecuencia de una enfermedad cardíaca aguda, estando de vacaciones con su esposa Nelly Sheffick de Gutiérrez. Sus restos descansan en el Cementerio de La Recoleta, en Buenos Aires.

Cirujano por excelencia, de familia de cirujanos (Fig. 14), y estando en la cumbre de su carrera “arriesgó” su fama y reputación profesional al empeñarse en estudiar la relativamente nueva técnica de lo que con el tiempo fue una especialidad escindida del tronco quirúrgico, y sobre la cual dictó conferencias; numerosos colegas extranjeros y nacionales lo consultaron y aprendieron este abordaje. Algunos pueden haber dicho: “Es simplemente una gota pendiente”, pero sólo un profesional de mente inquisitiva y amplia curiosidad científica pudo comprender y describir  cómo y por qué ocurre tal fenómeno. Este trabajo sería suficientemente meritorio, pero Gutiérrez retornó al laboratorio de anatomía y se esforzó por comprender las razones fisiológicas de tal evento. En la clínica, él consiguió dominar la técnica reconociendo sus potenciales pero también sus deficiencias. Desarrolló lo que puede considerarse como respuesta dosis/efecto, y observó las consecuencias de la variación de volúmenes o concentraciones determinando la dosis necesaria para bloquear los reflejos viscerales producidos cuando se ingresa a la cavidad abdominal.

Inicialmente Gutiérrez llamó a esta forma de anestesia  “epidural”, como la llamaban Sicard y otros profesionales; posteriormente, comenzó a referirse a ella como siendo “metamérica”, concordando con Pages, que prefería considerarla como segmentaria, refiriéndose al bloqueo de los dermatomas sensoriales. Al identificar el sitio de acción, Alberto  comenzó a llamarla “peridural”, ya que los anestésicos locales circundaban completamente el saco dural.

Cuando hubo real necesidad de definir si los anestésicos debían ser inyectados dentro o fuera del saco dural, Gutiérrez propuso llamarla “intradural” y “extradural”, respectivamente, descartando los términos equivocados de “espinal” y anestesia raquídea para el primero y epidural para el último.

Correlacionando la relación topográfica del sitio de aparición de cada raíz de nervio con el proceso espinoso que nos sirve como punto de referencia anatómico, Gutiérrez asoció el sitio de punción con el nivel de anestesia obtenido con ciertas dosis; notó que se podría afectar la cadena simpática ya que los anestésicos locales salían a través del foramen lateral (Figura 13). Al observar que el sistema nervioso parasimpático podía ser estimulado intraabdomi-nalmente por manipulación de las vísceras, Gutiérrez determinó el nivel donde se debía realizar el bloqueo a fin de prevenir la indeseable estimulación vagal.

Con la autoconfianza de un avezado profesor, Gutiérrez enseñó a otros cirujanos, aprendices y estudiantes de medicina los intrincados aspectos de su técnica, y se esforzó por demostrar que en el trabajo realizado se siguió estricta y pacientemente el protocolo diseñado.

Aun hoy, sería difícil dirigir una investigación de múltiples autores que fuese seguida por un grupo de colegas provenientes de diferentes países, que abarque unos 12.000 pacientes y aporte datos significativos; se trata de una tarea muy ardua, incluso con los estándares actuales, que requiere generalmente la realización de estudios multiinstitucionales. Con la mentalidad de un real investigador y la voluntad de un científico con vasto conocimiento, Gutiérrez supo aprovechar la oportunidad que se le presentó. En el año del 60º aniversario de su inesperado deceso, ocurrido en el pico de su productividad profesional, es justo reconocer no solo sus contribuciones a la anestesia extradural, sino también sus muchos otros logros profesionales, dignos de emulación83.


Agradecimientos

No hubiera sido posible recopilar todos los datos presentados en este artículo sin la extraordinaria colaboración del Dr. Vicente P. Gutiérrez, sobrino de Alberto, que conoció personalmente a su tío. Vicente nos confió importantes documentos, fotografías e información de valor sobre la familia Gutiérrez. Muchos otros colegas contribuyeron con otros datos, anécdotas y documentos, entre ellos, el Dr. Alberto González Varela y sus colaboradores, del Museo Argentino de la Federación de Asociaciones de Aneste-siólogos; el Dr. Alberto Torrieri, Director del Programa de Entrenamiento de Residentes; y los Dres. Oreste Luis Cerazo y Herbert Ferrari, y Pablo Rusca, bibliotecario de la AFAA. Gracias al Dr. Vicente Gutiérrez pudimos consultar las bibliotecas de la Academia de Medicina y de la Academia de Cirugía de Buenos Aires.

El presente trabajo fue traducido por el Sr. Víctor Arellano.


Bibliografía

1.Gutiérrez A: Anatomía topográfica del peritoneo. Tesis, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 1917: pp.1-294.
2.Gutiérrez A, Ducheneau L: Disposición del plexo braquial. Rev Circ Med. 1916: 16: 476.
3.Gutiérrez A: Observaciones anatómicas: ciego móvil ectópico. Persistencia de un mesocolon ascendente. Rev Circ Med 1918: 18: 1551.
4.Gutiérrez A: Investigación del músculo digástrico. Rev Circ Med 1919: 19: 1261.
5.Gutiérrez A: Investigación del borde anterior y la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo. Rev Circ Med 1920: 20: 53.
6.Gutiérrez A: Anomalía duodeno-pancreática. Su interpretación. Semana Med 1922:1:409.
7.Gutiérrez A: Investigación anatómico-quirúrgica de las regiones lumbo-ilíaca y lumbo-abdominal por vía anterior. Rev Anatomo-Quirurg, 1922: 1: 79.
8.Gutiérrez A: Anomalía de la arteria subclavia derecha. Semana Med, 1922: 1: 697.
9:Gutiérrez A: Fosas peritoneales y hernias internas. Rev Anatomo-Quirurg 1923: 2: 19.
10.Gutiérrez A: Oclusión intestinal por cálculos biliares. Bol Soc de Cirugía. 1924: 7: 94.
11.Gutiérrez A: Sobre una anomalía renal. Rev Circ Med 1914: 14: 827.
12.Gutiérrez A: Tumor mixto de la región submaxillar. Rev Circ med 1915: 15: 1021.
13.Gutiérrez A: La insuficiencia hepática en cirugía. Semana Med 1918: 1: 661.
14.Gutiérrez A: Cicatrices queloides degeneradas. Rev Circ Med 1918: 18: 774.
15.Gutiérrez A: Observaciones anatómicas: hydropneumotorax. Ptosis y basculamiento hepático. Rev Circ Med 1919: 19: 112.
16.Gutiérrez A: El injerto costal en el mal de Pott. Rev Asoc Med Arg 1922: 33: 342.
17.Gutiérrez A: Tumoración sifilítica del riñón. Semana Med 1923: 2: 906.
18.Gutiérrez A: Senos esfenoidales y sus relaciones de vecindad. Consideraciónes prácticas. Rev Anatomo Quirurg 1923: 2: 27.
19.Gutiérrez A: Sarcoma mielopláxico de la extremidad inferior de la tibia. Resección del tumor. Injerto peroneal. Rev Cirugía, 1926:9.
20.Gutiérrez A: The value of peritoneal sheets of coalescence in abdominal surgery. Surg Gynec Obstet 1926;468-73.
21.Gutiérrez A: Incisiones abdominales. Rev Circ Med 1919: 2: 300.
22.Gutiérrez A, Tagliavache N: Drenaje lateral en cirugía de las vías biliares. Prensa Med Arg 1920/21: 7:205.
23.Gutiérrez A: Sobre gastroptosis y gastrectomía. Rev Asoc Med Arg 1922;517.
24.Gutiérrez A: Ausencia parcial del músculo diafragma con ectopia de las vísceras. Rev Cirugía 1929: 8: 75-9.
25.Gutiérrez A: Producción ósea en una cicatriz de laparotomía. Semana Med, 1919: 2:296-7.
26.Gutiérrez A: Torsión del cordón espermático con gangrena epididimo-testicular. Bol Soc Cirugía 1925: 9: 105.
27.Nesi JA: Profesor Alberto Gutiérrez, 1892-1945. Rev Arg Anest Analg 1945: 7: 5-10.
28.Braun H: Local anesthesia: Its scientific basis and practical use. Lea & Fibiger, Philadelphia. 1914.
29.Labat GL: Regional anesthesia: Its technic and clinical application.W.B. Saunders, Co. 1924.
30.Gutiérrez A: La anestesia local en cirugía de las vías biliares. Bol Soc Cirugía 1925: 9 :369-374.
31.Gutiérrez A: Anestesia local en cirugía gástrica. Rev Cirugía, 1927: 6: 221-232.
32.Gutiérrez A: La anestesia local en cirugía renal. Rev Cirugía 1930: 8.  
33.Gutiérrez A: Parotidectomía total y anestesia local. Rev Cirugía 1936: 14:
34.Gutiérrez A: Apendicectomía con anestesia local. Encuesta. Rev Circ Med 1930:13 : 1705.
35.Gutiérrez A: Anestesia local y carcinoma de la glándula mamaria. Rev Arg Anest Analg 1941: 3: 1-7.
36.Gutiérrez A: Anestesia local y meningocele subaracnoideo de la región sacra. Rev Arg Anest Analg 1942: 4: 73-85.
37.Anestesia local y cirugía de los órganos genitales externos masculinois y femeninos. Rev Arg Anest Analg, 1943: 5: 11-15.
38.Gutiérrez A: A propósito de la anestesia con novocaína-vasopresina. Bol Soc Cirugía 1932.
39.Gutiérrez A: Dispositivo para anestesia local. Rev Hosp Español.1932: 9: 39-40.
40.Gutiérrez A: Anestesia esplácnica; algunas consideraciones sobre ella. Contribucion personal. Semana Med, 1922: 29: 1-16.
41.Gutiérrez A: La operación de Hutchinson en las neuralgias del trigémino. Rev Cirugía, 1929: 5: 547-53.
42.Gutiérrez A: Anestesia esplácnica anterior de Braun. Bol Soc Cirugía, 1928: 12: 606-8.
43.Gutiérrez A: Sobre resección de los nervios maxilares superior e inferior a su salida del cráneo. Rev Cirugía 1926: 12: 456-65.
44.Gutiérrez A: Simpatectomía lumbar, anterior paraperitoneal. Rev Cirugía 1936: 15: 625-34.
45.Gutiérrez A: Hallus valgus. Rev Cirugía, 1936: 15: 181-194.
46.Gutiérrez Avelino, Gutiérrez A: Espolón calcáneo doloroso. Rev Cirugía 1931:10: 287-8.
47.Gutiérrez A: Sobre tres casos de articulación temporomaxilar chasqueante. Bol Soc Cirugía, 1932:
48.Aldrete JA, Sainz-Cabrera H, Wright AJ: Manuel Martinez Curbelo and continuous lumbar epidural anesthesia. Bull Anesth History 2004: 22: 1-20.
49.Gutiérrez A: Anestesia metamérica epidural. Clase de Clínica Quirúrgica dictada 28 de Mayo, 1932. Día Médico. Agosto 1, 1932.
50.Pages DF: Anestesia metamérica. Rev Española Cirugía. 1921:46-54.
51.Dogliotti AM: Un nuovo metodo di anestesia tronculare in studio. La rachianestesia peridurale segmentaria. Arch Ital Chir, 1932: 38:797-800.
49.Gutiérrez A: Anestesia metamérica epidural. Rev Hosp Española, 1932: 665-682.
53.Gutiérrez A, López-Rubido M: Resultados obtenidos con la anestesia peridural. Rev Cirugía, 1933: 12:93-101.
54.Gutiérrez A: El valor de la aspiración líquida en el espacio epidural en la anestesia peridular. Día Médico; March 27, 1933.
55.Gutiérrez A: Valor de la aspiración líquida en el espacio peri-dural, en la anestesia peridural. Rev Cirugía, 1933: 12: 225-7.
56.Gutiérrez A: Anestesia metamérica epidural. Bol Asoc Med Bahía Blanca 1933:16 :791-3.
57.Gutiérrez A, Labandibar B: Estudio comparativo de las anestesias usadas en el Servicio durante el año 1933. Rev Hosp Español. 1934: 12: 745-5.
58.Gutiérrez A: Temas en Discusión: Anestesia extradural. Sesión Nov. 17, 1937. Soc Cirugía Bs As, 1937: 21: 1075-7.
59.Gutiérrez A: Anestesia extradural. Rev Cirugía 1938: 17: 409-67.
60.Odom BC: Epidural anesthesia. Amer J Surg, 1936;547-9
61.Aldrete JA: Impact of Ralph Waters in the development of academic anesthesia in Latin America. In Ralph Milton Waters: Mentor to a profession. LE Morris, ME Schroeder, ME Warner (eds). Wood Library Museum of Anesthesiology, Park Ridge. 2004: pp.217-26.
62.Gutiérrez A: Anestesia peridural. Día Médico. Nov. 14, 1938.
63.Gutiérrez : Anestesia Peridural. A. Gutiérrez (ed), Imprenta A. Guidi Buffarini, Buenos Aires, 1938: 2-95.
64.Cathelin MF: Anesthesie epidurale. Soc Chirurg, París 1922.
65.Laewen A: Uber Extraduralanaesthesia Fur chirurgische Operationen. DT sch Z Chir 1911: 108;1.
66.Van Earps R: Essais sur l’anesthésie epidural segmentaire. Arch Franco Belges Chir 1927;101.
67.Janzen E: Der negative Vorshlag bei lumbalpunktion. Deutsch Z Nervenheilk 1926: 94: 280-5.
68.Heldt TJ, Malloney JC: Negative pressure in epidural space. Am J Med Sci 1928: 175: 371-376.
69.Giordanengo G: Considerations sur la technique de l’anes-thésie péridurale segmentaire. Giorn Ital Anest Analg 1938:3.
70.Zorraquin G: Anesthésie metamerique péridurale et physiologie chirurgicale del espace péridural. Press Med 1936: 44: 783-791.
71.Sammartino E: Aguja para inyectar en el espacio epi o peri-dural. Técnica de la punción del mismo espacio. Semana Médica: No.4, 1934.
72.Zorraquin G: Le domaine des anesthésie péridurales en chirurgie et en thérapeutique. Rev Med Cubana 1934: 45: 379-386.
73.Gutiérrez A: Extradural anesthesia. J Internat Coll Surg, 1941: 4: 16-17.
73.Gutiérrez A: De las relaciones entre anestesiólogo y cirujano. Rev Soc Arg Cirujanos 1944:276-278.
74.Gutiérrez A: De las relaciones entre anestesistas y cirujanos. Rev Arg Anest Analg 1944: 6: 1-3.
75.Gutiérrez A: Cómo se enseña la anatomía actualmente en Buenos Aires. Rev Cirugía 1924: 1: 237-240
76.Gutiérrez A: Errores, peligros y consejos en cirugía. Rev Cirugía. 1927: 3: 324-327.
77.Gutiérrez A: Asepsia integral en las intervenciones operatorias. Día Médico, 1939: 44: 992-994
78.Gutiérrez A: La formación de un cirujano. Imprenta A Guidi Bufferini, Buenos Aires. 1941: pp.2-74.
79.Gutiérrez A: Sobre los vicios de la medicina actual. Día Médico June 7, 1943
80.Gutiérrez A: Lister y la cirugía antiséptica. Rev Cirugía, 1937:
81.Gutiérrez A: Semmelweis y la infección. Rev Cirugía, 1940: 19: 200-206.
82.Gutiérrez A: Horacio Wells y la anestesia por inhalación 1844-1944. Rev Arg Anest Analg 1944: 6: 43-52.