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El control de las pérdidas de sangre depende de la colaboración mancomunada entre el médico tratante, el cirujano y el anestesiólogo. El tipo de cirugía y la posición, el juicio y la habilidad del cirujano, el mantenimiento de la normotermia, el juicioso reemplazo de fluidos y la corrección de los componentes de la hemostasia son factores determinantes del sangrado del campo quirúrgico. Cada uno ellos conlleva un riesgo relativo de sangrado cuya sumatoria eleva ese riesgo en forma exponencial. Aquellos pacientes que presentan alguna alteración en el sistema de coagulación (por ejemplo la hemofilia) representan un verdadero reto para cualquier médico tratante. En las décadas pasadas estas enfermedades no tenían un tratamiento efectivo y la mayoría de los pacientes que la padecían morían a causa de la hemorragia incontrolada. Recién en 1970 aparecieron en el mercado los concentrados plasmáticos y con ellos se iniciaron los primeros pasos del tratamiento moderno de reemplazo de los factores de la coagulación. Por mucho tiempo sólo se contaba con productos derivados de la sangre (plasma fresco congelado y crioprecipitados). Estos últimos llevan consigo importantes efectos adversos que incluyen reacciones hemolíticas del tipo inmunológica, sobrecarga de volumen, reacciones alérgicas o anafilácticas, injuria pulmonar aguda del transfundido, transmisión de agentes infecciosos, etc. En la actualidad se dispone de numerosos productos de reemplazo de factores: derivados del plasma altamente purificado, productos recombinantes, etc. También contamos con fármacos hemostáticos sistémicos. Dichos agentes representan otra línea de tratamiento que ha demostrado ser efectiva en muchos de los trastornos de la coagulación, limitando las pérdidas sanguíneas y disminuyendo la necesidad de transfusiones. En este grupo incluimos a los agentes antifibri-nolíticos. Productos derivados de la sangre Cada bolsa de un concentrado plaquetario (CP) contiene aproximadamente 5,5x1010 plaquetas suspendidas en un volumen de 50 a 70 ml de plasma. Dicho valor varía de acuerdo con el recuento plaquetario del dador y el volumen de sangre utilizado. La dosis que se suele utilizar es de 1 CP cada 10 kg de peso corporal. Como parámetro se considera que con cada CP que se transfunde a un paciente, el recuento plaquetario se eleva entre 5000 a 10000 plaquetas/mm3, obviamente en ausencia de sangrado, de consumo de plaquetas o esplenomegalia. El CP se prepara a partir de la centrifugación de una unidad de sangre entera. Cada bolsa obtenida de esta forma se conserva a 22 ºC por 72 a 120 horas post extracción y en agitación constante, para evitar el agregado de las plaquetas. El CP se recomienda en situaciones particulares (ver Cuadro I). A la hora de transfundir hay que considerar previamente: - el cuadro hemorrágico - el recuento plaquetario - la funcionalidad plaquetaria - la causa probable La compatibilidad del factor RH es muy importante, no así la relacionada con el sistema ABO, aunque obviamente se prefiere la compatibilidad total. Debemos tener presente que cuando se administra alrededor de 6 unidades de CP es como si estuviésemos administrando una unidad de plasma fresco congelado. Este producto se obtiene por centrifugación de una unidad de sangre entera y congelación a -18 ºC dentro de las 8 horas post-extracción, para evitar la pérdida de los factores termolábiles (factores V y VIII). En estas condiciones el producto puede almacenarse por 1 año. El volumen de cada unidad es de alrededor de 200 a 250 ml. Para su utilización debe ser descongelado a “baño María” a 30-37 ºC en agitación continua. Una vez descongelado se lo debe usar dentro de las 24 horas como máximo (por el riesgo de contaminación) y no se lo puede congelar nuevamente. La dosis de PFC es de 10-15 ml/kg de peso corporal. En el caso particular de la reversión inmediata de anticoagulación oral, sólo serán necesarios entre 5 a 8 ml/kg. El PFC tiene indicaciones demostradas, condicionadas y a revisar en cada caso en particular (ver Cuadro II), como así también contraindicaciones precisas (ver Cuadro III). Consideramos alteraciones de las pruebas de laboratorio, las siguientes: TP > 1,6-1,7 veces el límite superior normal KPTT > 1,5 veces el límite superior normal RIN > 1,7 veces el límite superior normal en pacientes con ACO. Debemos aclarar que para obtener valores normales en las pruebas de coagulación son necesarios tan sólo el 30% del pool de factores circulantes. De esto se deduce que no se debería administra PFC a prolongaciones menores a 1,5 veces el valor de los límites superiores normales de las pruebas de coagulación. Es decir, con valores de TP de hasta 18 seg (VN 12-14 seg) y de KPTT de hasta 55 seg (VN 35-45 seg) no se debe transfundir PFC. Sólo estaría indicado en caso de coexistencia de sangrado clínico. Al momento de transfundir, si bien no son necesarias las pruebas de compatibildad, en lo posible administrar a ABO compatibles. Se trata de un precipitado blanco gelatinoso que se obtiene luego de la licuefacción de una unidad de PFC a 1-6 ºC retirando la mayor parte del plasma sobrenadante. A este sobrenadante de plasma se lo conoce con el nombre de “plasma líquido” y carece principalmente de los factores termolábiles. El CrP se puede almacenar a -20 ºC por el período de un año y una vez descongelado debe ser usado dentro de las 6 horas. Podemos decir que el CrP es una excelente fuente de fibrinógeno, factor VIII y factor XIII. La dosis recomendada es de 1 unidad/kg de peso corporal cada 12 horas hasta detener el sangrado. Aproximadamente, por cada unidad de CrP el valor de fibrinógeno aumenta en alrededor de 50 mg/dl, en ausencia de hemorragia masiva. El factor VII activado recombinante humano (rFVIIa) es el FVIIa preparado por ingeniería genética en cultivos de células de riñón de crías de hámster (células BHK). El rFVIIa es una glicoproteína dependiente de la vitamina K compuesta por 406 aminoácidos y con un peso molecular de 50KD. Es estructural y funcionalmente similar al FVII derivado del plasma humano. Su denominación común internacional (DCI) es Eptacog alfa. Fue aprobado en el mercado estadounidense en 1999, inicialmente para revertir el sangrado en pacientes con hemofilia A y B que presentan anticuerpos contra los factores VIII y IX. Actualmente la Unión Europea ha aprobado la utilización del rFVIIa en pacientes que presentan sangrado por deficiencia de FVII y en pacientes con tromboastenia de Glazmann refractaria a las transfusiones plaquetarias. Sin embargo, en los últimos años el uso se ha extendido a otros tipos de pacientes con defectos en la coagulación o en pacientes con el sistema de coagulación previamente normal, en quienes se evidencia un sangrado excesivo, por ejemplo, como resultado de traumas o eventos quirúrgicos. Las dosis recomendadas del producto son de 90 mcg/kg, administradas en un intervalo inicial de entre 2 a 3 horas. En nuestro país el rFVIIa está disponible en viales que contienen 1,2 mg del producto (60KUI/frasco) como polvo liofilizado. Tras la reconstitución, el agente es estable química y físicamente durante 24 horas, si se conserva a 25 ºC. Con relación a lo que actualmente se conoce del proceso de la coagulación, se piensa que el rFVIIa actúa localmente en el sitio de lesión tisular y de ruptura vascular, sobre las células que exponen FT. De este modo, se limita a accionar el sistema de la coagulación en el área injuriada en ausencia de trombosis generalizada. El producto estaría contraindicado en el caso de alergia conocida a los componentes del mismo: proteínas de ratón, hámster o bovinas. La mayoría de los informes habla de la seguridad de la utilización de rFVIIa y la baja incidencia de efectos adversos. Según la información con la que se cuenta, la incidencia de eventos adversos debido a la administración de rFVIIa, incluyendo a las complicaciones trombóticas, representa el 1%. Agentes hemostáticos sistémicos Las modificaciones químicas que se realizan para obtener la desmopresina le confieren a esta molécula un alto poder antidiurético y un efecto vasopresor prácticamente nulo. Además, posee mayor resistencia a la degradación enzi-mática y, por lo tanto, el tiempo de duración del efecto se eleva de 2-6 horas a 6-24 horas. Asociado al efecto antidiurético se encuentra el efecto liberador de factor VIII y de factor de von Willebrand desde el endotelio vascular, que en última instancia es el efecto buscado. La desmopresina es un fármaco útil en el tratamiento de la hemofilia A y del subtipo I de la enfermedad de von Willebrand, en el contexto de un sangrado espontáneo o como profilaxis de sangrado en pacientes que van a ser intervenidos en una cirugía electiva. La dosis recomendada del fármaco es de 0,3 mcg/kg de peso corporal en infusión lenta, para evitar el riesgo de hipotensión. Estas dosis pueden repetirse, si son clíni-camente necesarias, a intervalos de 12 a 24 horas. La taqui-filaxia puede manifestarse luego de la cuarta dosis. La desmopresina puede acortar el tiempo de sangrado en una variedad de enfermedades congénitas de la función plaquetaria, pero es impredecible y debe ser evaluada en cada caso en particular. Puede acortar el tiempo de sangrado en pacientes con uremia crónica, cirrosis hepática o en pacientes con tiempos de sangría incrementados por efecto de drogas antiplaquetarias. Los efectos adversos de la desmopresina incluyen cefalea, hipotensión y palpitaciones. Otros efectos adversos relacionados con el efecto antidiurético son la retención de líquidos, hiponatremia y convulsiones. Con relación a su efecto hemostático, otros efectos indeseables son los eventos trombóticos (infarto de miocardio, trombosis venosa, etc.). Con esta denominación se designa a un grupo de fár-macos que tienen en común la capacidad de inhibir la fibrinólisis. Estos, a su vez, se pueden dividir en dos sub-grupos: - antifibrinolíticos puros, derivados de la lisina (ácido aminocaproico y su análogo, el ácido tranexámico) - aprotinina, que además de tener un efecto antifibrinolítico potente combina efectos anticoagulantes y antiinflama-torios. Estos fármacos deben ser usados con precaución debido al alto riesgo de persistencia de trombos en la microvas-culatura, sobre todo a nivel renal. El uso de dichos fármacos tiene como principal objetivo minimizar el sangrado intraquirúrgico y por consiguiente, disminuir las necesidades transfusionales. Estos agentes han sido ampliamente estudiados en cirugías cardiovasculares con by pass, sobre todo la aprotinina. También han demostrado ser efectivos en cirugías odontológicas u ortopédicas, en transplantes hepáticos y en prostatectomías. Los análogos de la lisina son probablemente tan efectivos como la aprotinina en la reducción de las pérdidas sanguíneas, pero la información disponible es insuficiente. Sin embargo, estos últimos son fármacos seguros y más económicos. Se trata de un fármaco sintético derivado de la lisina que inhibe competitivamente la activación del plasminógeno. Las dosis recomendadas son de 150 mg/kg de peso en bolo endovenoso antes de la cirugía, seguido de una infusión continua de 15 mg/kg durante la operación. Prácticamente se elimina sin cambios a través de la orina y sólo el 35% se metaboliza en el hígado a ácido adípico, que también aparece en la orina. La vida media del fármaco es de 1 a 2 horas. Entre los efectos adversos más frecuentes encontramos la hipotensión, fenómeno relacionado con la velocidad de infusión. Se han descripto, además, rash cutáneo, náuseas y vómitos, eyaculación retrógrada, miopatía y rabdomiolisis, entre otros. es un inhibidor competitivo del activador del plasmi-nógeno que a altas concentraciones se comporta como antagonista no competitivo. También es un derivado de la lisina, pero in vitro es 10 veces más potente que el ácido aminocaproico. La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg en bolo endovenoso antes de la cirugía, y luego 1 mg/kg/h en infusión continua por 5 a 8 horas. Sólo se metaboliza una pequeña fracción del fármaco administrado, la mayoría se elimina por riñón sin cambios. Con relación a esto último, es imprescindible ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Tiene un volumen de distribución de 9-12 l y la vida media de eliminación es de 2 horas aproximadamente. Entre los efectos adversos se incluyen la hipotensión, efectos gastrointestinales (náuseas, diarrea y dolor abdominal), riesgo elevado de eventos trombóticos (infarto agudo de miocardio, trombosis arterial y embolia aguda pulmonar), y presenta toxicidad renal. es un polipéptido natural que se obtiene a partir del pulmón bovino. Es un potente inhibidor de la plasmina, tripsina, quimiotripsina, calicreínas, trombina y proteína C activada, a partir de la formación de complejos reversibles inhibidor-enzima. El mecanismo por el cual la aprotinina ejerce su efecto hemostático no está completamente claro, pero su eficacia y seguridad han sido evaluadas extensamente. Además, a la aprotinina se le atribuyen propiedades antiinfla-matorias y protectoras plaquetarias. Como agente antifibrinolitico, es el único que se ha asociado con una disminución de la mortalidad, menor incidencia de Stroke y reducción del tiempo de internación hospitalaria. La actividad enzimática de la aprotinina se expresa en unidades inactivadoras de calicreína (KIU). Los regímenes de dosis más comunes recomendados están en el orden de los 2 millones de KIU, seguidas de una infusión continua de 500000 KIU/h. Se metaboliza a nivel renal, más precisamente en los túbulos proximales, con un patrón bifásico de eliminación. Entre los efectos adversos más destacados encontramos reacciones de hipersensibilidad y la nefrotoxicidad. En síntesis Como pudimos apreciar, no son muchas las opciones terapéuticas con las que cuenta el médico anestesiólogo a la hora de encarar a un paciente con deficiencias en el proceso de la coagulación. Además, la teoría está muy lejos de la realidad de nuestros quirófanos. Lo empírico es moneda corriente y los lineamientos son poco prácticos. A pesar de que mucho se ha dicho con respecto a este tema, no existe un algoritmo de tratamiento que haya demostrado ser efectivo. Todo lleva a una gran confusión y a un libre albedrío en la toma de decisiones. Evidentemente, lo más importante es pesquisar y prevenir las complicaciones posibles, y estar preparado para responder eficazmente. Todos los elementos deben ser puestos en juego y evaluados en el contexto del cuadro clínico particular. La decisión de transfundir no es fácil ni debe ser tomada en forma deliberada. Las tendencias actuales señalan la necesidad de ser más conservador y dejar como último recurso la transfusión de elementos derivados de la sangre. Los altos costos son la otra gran barrera, y en gran medida definen la línea de tratamiento a seguir. La mayoría de los fármacos aquí descriptos son muy caros y escapan al presupuesto hospitalario. Por ejemplo, el costo aproximado del rFVIIa es de un dólar por microgramo, y a las dosis recomendadas (90mg/ml) el costo del tratamiento de un episodio de sangrado en un paciente con hemofilia puede superar los 50.000 dólares.
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