Daniel D´Agostino
Héctor Papagni
Fernando Cacheiro
Hernán Allegrotti


Introducción

Los cirujanos se han caracterizado por producir sangrado más que por frenarlo.

Si así no fuera, probablemente podrían evitarse frecuentes complicaciones derivadas de la hemorragia y, a veces, de la cuestionada transfusión. Ésta es una razón más que suficiente para interesarse por los problemas de la hemostasia, sin olvidar la actual preocupación por los costos de los actos médicos.

Hemos comenzado a comprender los efectos deletéreos de la transfusión de productos de banco, especialmente cuando se realiza en volúmenes importantes.éstos incluyen mayor morbimortalidad, frecuencia de indicación y estadía en cuidados intensivos, quirófano y consumos de recursos hospitalarios. Las razones son tanto médicas como pragmáticas y están estrechamente vinculadas con la buena praxis médica. Hay un amplio abanico de situaciones clínicas que se le presentan al anestesiólogo en las que la problemática del sangrado, la coagulación y la transfusión subyace, planteando problemas que requieren urgente decisión terapéutica y que generalmente terminan resolviéndose sobre una base empírica. Algunos de éstos son:


Algunos problemas que requieren urgente decisión

1. Discusión en quirófano sobre la causa del sangrado: clínico vs. quirúrgico.
2. Sangrado postoperatorio: ¿Regreso a quirófano o decisión de transfundir?
3. Estudio prequirúrgico de la hemostasia: ¿Es útil, rutina o imposición legal?
4. ¿Que limitaciones tienen esos estudios?
5. ¿Cuáles son los criterios de transfusión con fines hemostáticos?
6. ¿Que costo-beneficio tienen ciertos fármacos que previenen el sangrado?
7. ¿Cómo se maneja un paciente que se presenta a cirugía anticoagulado?
8. Una paciente obstétrica que requiere profilaxis antitrombótica, ¿qué riesgos padece con la analgesia peridural?
9. ¿Cómo se diagnostica coagulación intravascular diseminada (CID) en una paciente con placenta previa?
10. En cirugía cardiovascular:
    • ¿Cómo influye la circulación extracorpórea sobre el déficit de la hemostasia?
    • ¿Por qué difieren las heparinas en su respuesta farmacodinámica?
    • ¿Cómo se diagnostica hiperfibrinolisis?

   11. ¿Qué hacer frente a un paciente con déficit congénito de la hemostasia?


Fisiopatología de la hemostasia. Formación del tapón hemostático

El apropiado abordaje de estos problemas exige una comprensión básica de la fisiopatología de la hemostasia. La formación de un tapón hemostático requiere de la participación de innumerables elementos biológicos, como ser:

- factores de la coagulación,

- actividad plaquetaria,

- actividad endotelial,

- fibrinolisis.

Si uno pudiera construir el diseño de un sistema hemostático, probablemente elegiría aquel que, al producirse la injuria vascular, actuara sólo localmente obturando la zona lesionada y, una vez concluida esta última, reparase el vaso sanguíneo de manera tal que el endotelio quedara absolutamente liso y permeable, facilitando el flujo sanguíneo laminar. En realidad, esto no siempre es posible. Si el daño vascular es extenso, los componentes de la hemostasia antes mencionados magnifican el proceso enzimático remontando el árbol vascular hacia otros parénquimas. La reparación que el proceso enzimático denominado fibrinolisis lleva adelante tiene por objetivo repermeabilizar el vaso sanguíneo y preservar la superficie endotelial libre de trombos.

[ Ampliar imagen ]

Figura 1: Interrelación entre plaquetas, fibrina y endotelio.

Cascada de la coagulación

Recibe esta denominación el proceso enzimático que tiene por producto final la formación de fibrina insoluble, substrato indispensable en la formación del trombo. Esta cadena abarca varios mecanismos que pueden iniciar la reacción enzimática, conocidos como activación intrínseca y extrínseca, pero todos tienen una vía final común, que es la síntesis de fibrina. La figura 2

[ Ampliar imagen ]

Figura 2: Cascada de la coagulación.

es un esquema didáctico de este proceso.

Los factores de la coagulación, de acuerdo con la nomenclatura internacional, son:


Factores de la coagulación

Factores		Vida ½ (hs)
I	Fibrinógeno	95-120
II	Protrombina	65-90
III	Tromboplastina
IV	Calcio
V	Proacelerina	15-24
VII	Proconvertina	4-6
VIII	Factor antihemofílico	10-12
IX	Factor Christmas	18-30
X	Factor Stuart-Prower	40-60
XI	Antecedente tromboplastínico del plasma	45-60
XII	Factor Hageman	50-70
XIII	Factor estabilizador de la fibrina	72-120

Activación por contacto

Lo que se conoce como activación por contacto requiere de: - F XII,

- HMWK (kininógeno de alto peso molecular),

- PK (precalicreína),

- F XI.

La vía intrínseca

Del sistema o vía intrínseca participan: - F X,

- F XI,

- F IX,

- Ca (calcio),

- F VIII,

- fosfolípidos (membrana plaquetaria).

La vía extrínseca

La vía extrínseca requiere de: - Tromboplastina tisular,

- F VII,

- F X,

- fosfolípidos,

- Ca.

La vía final común

La vía final común se compone de:

[ Ampliar imagen ]

Figura 3: La vía final común.

Acciones de la trombina

El modulador más importante de la cascada es la trombina. Sus acciones son:

- Activa: F V, F VIII, F XIII.

- Convierte el fibrinógeno en fibrina.

- Estimula la agregación plaquetaria.

- Libera t-PA (activador tisular del plasminógeno) de las células endoteliales.

- Activa proteína C (feed back (-), pues inactiva factores V y VIII).

Las proteínas-enzimas que forman la cascada de la coagulación se denominan genéricamente serinas, y están en equilibrio con sus proteínas-enzimas inhibidoras, llamadas serpinas. Estas últimas son: - a₁ antitripsina,

- a₂ macroglobulina,

- AT III (es el inhibidor más importante de la coagulación),

- proteína C (degrada factores V y VIII).

Cuando se produce por algún mecanismo patológico o terapéutico un desequilibrio entre serinas y serpinas, se estimula o debilita el proceso hemostático. Son ejemplos el déficit congénito de proteína C, que favorece la trombosis, o el tratamiento con heparinas, que, al potenciar la acción inhibitoria de la AT III, provoca anticoagulación.

Es importante comprender el mecanismo íntimo que permite la interacción entre los factores de la coagulación, las plaquetas y el endotelio vascular. El proceso se inicia con la lesión del endotelio vascular, que expone el colágeno del subendotelio al cual se adhieren las plaquetas a través de sus receptores GPIb. Luego se suman los factores VIII y vWF, logrando cambiar la forma de la plaqueta y hacer que ésta libere tromboxán - b tromboglobulina - serotonina y a su vez expongan sus receptores GPIIb y GPIIIa, sobre los cuales se fija el fibrinógeno. (Figura 4.)

[ Ampliar imagen ]

Figura 4: Interfase del coágulo.

Déficit de los factores de la coagulación

Déficit de los factores de la coagulación

1) Activación por contacto: ¯ de F VII, PK, HMWK ® sin secuelas clínicas.

2) Déficit en la vía intrínseca:

• a) Hemofilia A (1/10.000): Representa el 85% de las hemofilias. Se encuentra ¯ la actividad del F VIII. El Quick y el tiempo de sangría son normales. KPTT se encuentra. La desmopresina (DDAVP) puede mejorarla al liberar F VIII del endotelio. El déficit de F VIII se trata con crioprecipitados, plasma fresco o concentrado de F VIII.
• b)Hemofilia B: Representa el 15% de las hemofilias. Existe déficit de F IX.
• c) Disfunción de vWF (1 en 10.000): el tiempo de sangría. Revierte con desmopresina o crioprecipitados.
• d)Déficit en la vía extrínseca: Déficit del F VII. Es bien tolerado sin transfusión durante la cirugía. El APTT es normal y el Quick puede estar prolongado.
• e) Déficit en la vía final común: Pueden coexistir ¯ en la actividad de los factores V y X y I (fibrinógeno); juntos o por separado. Los primeros se tratan con plasma fresco congelado (PFC) y el último con crioprecipitados.
• f) Enfermedad hepática: Se caracteriza por: ¯¯ de factores: II - VII. X, ¯ de factores: XIII - XII - XI - HMWK - PK. Ambos se tratan con plasma fresco congelado (PFC).
• g)Tratamiento con warfarina(AO): Este anticoagulante ¯ los factores vitamina K dependientes, como ser: II - VII - IX - X. Prolongan tanto el Quick como el KPTT. Se trata en forma rápida con PFC o con vit K (efecto lento).

Función plaquetaria

Función plaquetaria Es habitual que, frente a un defecto de la hemostasia, los clínicos piensen primero en un defecto de los factores plasmáticos de la coagulación, pero no caben dudas de que las plaquetas cumplen un rol protagónico, y con relativa frecuencia pueden alterarse en número y función. Acciones:

1. Proveen fosfolípidos como sustrato para las reacciones de la cascada.
2. Contienen sus propios factores de coagulación.
3. Secretan activamente sustancias que influencian sobre plaquetas, endotelio y factores.
4. Alteran su forma para exponer receptores (GP) fundamentales para la formación del coágulo.

En la respuesta inicial frente a la injuria, la adhesión, la agregación y la activación plaquetarias son fundamentales para la formación del tapón plaquetario. En condiciones fisiológicas, las células endoteliales sintetizan prostaglandinas (PGI

2), que inhiben la agregación y provocan vasodilatación. Cuando las plaquetas se activan (ejemplo: injuria), liberan tromboxán, que provoca vasoconstricción y agregación de éstas.

Endotelio vascular

El endotelio es una superficie no trombogénica por excelencia debido a:

• la liberación de prostaciclinas, adenosina, inhibidores proteásicos;
• que presenta cargas negativas (repelen plaquetas y proteínas),
• que incorpora heparina sulfato;
• que adhiere y metaboliza factores de coagulación activados, por ejemplo, trombomodulina (inhibe F V y VIII; estimula fibrinolisis).

Fibrinolisis

Fibrinolisis La ruptura de los puentes de fibrina ocurre normalmente en la vecindad del coágulo para permitir la re-permeabilidad del vaso sanguíneo una vez reparado el defecto o injuria. Cuando el proceso se extiende más allá de la vecindad y no es detenido, puede iniciarse el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La reacción enzimática de la fibrinolisis puede verse en la figura 5.

[ Ampliar imagen ]

Figura 5: Reacción enzimática de la fibrinolisis.

Monitoreo de la coagulación

Monitoreo de la coagulación La evaluación de la función hemostática de la sangre tiene como pilar fundamental el interrogatorio del paciente. Es importante interrogar los siguientes antecedentes:


Interrogatorio

• Sangrado de más de 24 horas de duración.
• Re-sangrado luego de extracción dental.
• Epistaxis recurrente.
• Transfusión posterior a cirugía de baja complejidad.
• Medicaciones prescriptas o no en los últimos 10 días.
• Historia familiar de cualquier tipo de sangrado.
• Historia de trombosis o tromboflebitis (alteración de proteínas C, S, etc.).

El interrogatorio del paciente dirigido a detectar trastornos de la hemostasia es un requisito ineludible de la buena práctica anestésica. A partir de la sospecha o síntoma en particular, debe ampliarse la investigación con el método de laboratorio específico. No existen en la actualidad requerimientos legales que exijan el laboratorio de hemostasia prequirúrgica tan empíricamente difundido en nuestro medio. Es importante remarcar que la rutina de hemostasia posee muchas limitaciones para identificar trastornos de la hemostasia o detectar pacientes con elevado riesgo de sangrado. Es destacable mencionar recomendaciones de algunos investigadores con gran consenso:

- Eisenberg y col.: Arch Surg 1982; 117: 48..Protrombine and Partial Tromboplastin Times as preoperative screening tests.:El bajo poder predictivo de ambas pruebas para anticipar desórdenes no sospechados de sangrado perioperatorio se magnifica ante el gran número de resultados falsos positivos. Una historia de sangrado preoperatorio anormal debe guiar la selección de la prueba.

- Macpherson y col.: S Afr Med J 1993; 83: 106-108..Abnormal peri-operative hemorrhage in asyntomatic patients is not predicted by laboratory testing.: En 1872 pacientes, 49 requirieron mayor transfusión perioperatoria de sangre que la esperada. Ninguno de estos pacientes presentó anormalidades en las pruebas hemostáticas. Las transfusiones tuvieron indicaciones técnicas o quirúrgicas.

- Houry y col.: Am J Surg 1995; 170: 19-23..A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests., The French Association for Surgical Research: Estudiaron 3.242 pacientes consecutivos.

• a) 1951 no presentaron anormalidades clínicas ni de laboratorio.
• b)340 sin manifestaciones clínicas pero una o más anormalidades de laboratorio.
• c) 779 presentaron manifestaciones clínicas pero no de laboratorio.
• d)172 presentaron anormalidades clínicas y de laboratorio.
• e) El tratamiento solo fue aplicado al grupo D.

- Gerwitz y col.: Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 353..The clinical usefulness of the preoperative bleeding time.: El tiempo de sangría no es una prueba confiable para la predicción de sangrado perioperatorio y no debería ser empleado con éste propósito.

- Dr. Jaime A. Wikinski:.Consultorio de Evaluación Preoperatoria.. Influencia de la hematología en los cambios de conducta preoperatoria, noviembre de 1995.

Las pruebas hemostáticas preoperatorias deben comenzar siempre con una buena historia clínica dirigida a descubrir desórdenes de la coagulación o sangrados de intensidad mediana. El énfasis debe ser puesto en la historia de sangrado excesivo durante la extracción dental, amigdalectomías, circuncisiones o partos. La afirmación de problemas de sangrado asociados con estas situaciones debe orientar al clínico a pedir estudios de la coagulación.


Examen físico

Examen físico Debemos examinar al paciente en búsqueda de signos de sangrado como petequias, equimosis o hematomas. Se debe prestar atención a cualquier sangrado cutáneo-mucoso o en los sitios de venopunturas. El tipo de sangrado suele clasificarse en:

• a) Superficial o plaquetario: son aquellos que se presentan en superficies cutáneo-mucosas, como ser: epistaxis, metrorragia, hematuria, etc.
• b) Profundo: se presenta en articulaciones y tejido muscular y es atribuible al déficit o a la alteración de los factores de la coagulación.

La equimosis que a veces presentan algunos pacientes puede atribuirse tanto a déficit plaquetario como de factores.


Métodos de laboratorio

Recuento de plaquetas:

Este estudio se realiza por medios electrónicos o mecánicos con gran precisión. El valor normal tiene un rango de 150 a 350 mil con ligeras variaciones según el método. No existe un valor por debajo del cual la expectativa de sangrado esté claramente definida. La decisión de transfundir dependerá fundamentalmente de que el proceso patológico sea atribuible al descenso en la síntesis o al aumento en la destrucción. Más importante aun es la cualidad de la función de las plaquetas remanentes. Éstas pueden verse afectadas por un número significativo de drogas, como ser:

Ac. Mefenámico	Diltiazen	Nitritos
Adenosina	Fenilbutazona	Nortriptilina
Alcohol	Haloperidol	Penicilina
Atorvastatín	Halotano	Piroxican
Carbenicilina	Heroína	Procaína
Cilostazol	Ibuprofeno	Quinidina
Clofibrato	Imipramina	Teofilina
Clorpromazina	Indometacina	Tetracaína
Cocaína	Isosorbide	Trifluoperazina
Dextrán	Lidocaína	Vincristina
Difenhidramina	Naproxeno	Vinblastina

Función plaquetaria: Son pocos los métodos que permiten en forma sencilla y rápida evaluar la función de las plaquetas. Éstos son los denominados tests viscoelásticos: tromboelastograma, sonoclot y retractometría del coágulo. Todos utilizan sangre entera y por métodos mecánicos evalúan la viscosidad y otras variables de la hemostasia, entre ellas, la actividad plaquetaria. Otros métodos de laboratorio son muy sofisticados y poco prácticos para el manejo clínico.

Tiempo de sangría:

Esta técnica refleja la función plaquetaria y el factor vascular. Existen 2 técnicas para medición: técnica de Duke (no recomendada en la actualidad) y técnica de Ivy (más confiable con los nuevos dispositivos). Existe controversia no resuelta con respecto a su utilidad en predecir sangrado perioperatorio. El valor normal oscila entre 1 y 4 minutos.

Tiempo de protrombina (Quick):

Refleja la vía extrínseca y la vía final común, como puede verse en la figura 6.

[ Ampliar imagen ]

Figura 6: Tiempo de protrombina (Quick)

Es muy sensible al factor VII y menos al fibrinógeno, y deficiente para evaluar protrombina. Los valores normales oscilan entre 12.. y 14...

Tiempo de trombina:

Mide el tiempo que tarda en convertirse el fibrinógeno en fibrina. El test está prolongado en caso de que el fibrinógeno se encuentre descendido o anormal. Tampoco tiene utilidad en presencia de sustancias que interfieren en la polimerización de la fibrina, como heparina, o exceso de productos de degradación de la fibrina (PDF). Su valor normal se extiende hasta 16...

Tiempo parcial de protrombina con kaolín (KPTT):

Mide la vía intrínseca y final común, resultando sensible a todos los factores, excepto el VII y el XIII. El KPTT es más sensible a la deficiencia de los factores VIII y IX. En la figura 7

[ Ampliar imagen ]

Figura 7: KPTT (Véase explicación en el texto)

puede verse sobre la cascada el alcance de su monitoreo.

Productos de degradación del fibrinógeno (PDF): La plasmina degrada el fibrinógeno y la fibrina para formar fragmentos denominados X, Y, D, E. Cualquiera de éstos puede medirse para evaluar la fibrinolisis, aunque el más preciso es el dímero D. Debe tenerse en cuenta que en pacientes con disfibrinogenemia o tratados con heparina pueden darse falsos positivos.

Tiempo de lisis de la euglobulina (ELT):

Mide la fibrinolisis. Es poco usada en la actualidad, ya que consume mucho tiempo su realización.

Tromboelastograma (TEG):

Utiliza sangre entera, midiendo un amplio expectro de variables (figura 8).

[ Ampliar imagen ]

Figura 8: TEG (Véase explicación en el texto)

Su mayor valor radica en que se puede realizar en la cabecera del paciente, en tiempo real, permitiendo una evaluación global de la coagulación y, en particular, de la función plaquetaria.


Criterio de transfusión con fines hemostáticos

Es difícil establecer una regla práctica de transfusión que genere incuestionable consenso y sea aplicable a todas las situaciones de la práctica clínica. La decisión de transfundir sigue actualmente asentándose en el criterio médico, pero guiado por recomendaciones establecidas por grupos de estudio. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) son quizás en la actualidad las de mayor consenso. A saber:

Plaquetas

• No hay evidencia científica que determine un recuento plaquetario debajo del cual el riesgo de sangrado quirúrgico esté aumentado.
• La transfusión profiláctica de plaquetas es inefectiva cuando la trombocitopenia es producida por aumento en la destrucción.
• Cuando el recuento plaquetario es inferior a 50.000 y se asocia con disminución en la producción, la decisión sigue basándose en el riesgo de sangrado y no en el recuento plaquetario.

Plasma fresco congelado

• Reversión urgente de terapia con warfarina.
• Corrección de déficit de factores de la coagulación conocidos.
• Corrección de sangrado microvascular con Quick 1.5 veces el valor normal.
• Sangrado microvascular posterior a la transfusión de más de una volemia.
• El plasma debe indicarse para alcanzar tan solo el 30% de los factores plasmáticos.

Crioprecipitados

• Profilaxis en deficiencias de fibrinógeno y vWF (sin sangrado).
• Enfermedad de vWF y con sangrado.
• Sangrado microvascular o transfusión masiva con fibrinógeno inferior a 80 mg%.

El tromboelastograma

Puede en ocasiones tenerse en cuenta los criterios para guiar la transfusión hemostática en el quirófano, aportada por el TEG (tromboelastograma):

R > 14 R > 21 R > 28MA < 50 mm MA < 45 LY 30 > 7.5%

1 U. PFC o 4ml /kg 2 U. PFC o 8ml /kg 4 U. PFC o 16 ml /kg DDAVP 6 U. Plaquetas Drogas antifibrinolíticas y/o crioprecipitados

La segunda parte de este artículo (.Hemostasia en cirugía por especialidades.) aparecerá en el vol. 59, nº 1. Las dos partes de este trabajo se completarán con un test de multiple choice que otorgará puntaje para la certificación/ recertificación.