José Luis Crivelli: Médico Anestesiólogo del Sanatorio Policlínico de Cuyo
Dirección Postal: Julio A. Roca 380, (5500)Mendoza
e-Mail: jlcrivelli@supernet.com.ar


Introducción

De acuerdo a diferentes datos estadísticos, del 0,5% al 2% de las pacientes embarazadas son sometidas a procedimientos quirúrgicos no relacionados con la gestación durante el embarazo. Asimismo, debemos tener en cuenta que en el momento de la cirugía puede no conocerse la situación de embarazo, por lo que sobre estos casos no hay datos disponibles, pudiendo el porcentaje ser aun mayor que el indicado. En los E.E.U.U. se calculan en alrededor de 75.000 los procedimientos anestésicos anuales¹ que se realizan en pacientes embarazadas.

La mayoría de las cirugías envuelven patologías comunes al grupo etario, encontrándose casos de apendicitis (1 en 2.000 embarazos), quistes y torsiones de ovario, colecistolitiasis (1-6 en 10.000 embarazos), trauma, tumores mamarios e incompetencia cervical. También se realizan cirugías más complejas, tales como resección de feocromocitoma², aneurismas, malformaciones arteriovenosas y tumores cerebrales; así como también by-pass aortocoronarios y aneurismas aórticos, e inclusive se han llevado a cabo transplantes de órganos con buenos resultados tanto para la madre como para el feto.

Los procedimientos más comunes se pueden dividir en dos tipos:

1.Directamente relacionados con el embarazo

• Cerclaje cervical.
• Torsión de pedículo de quiste de ovario.

2.Procedimientos incidentales durante el embarazo

• Cirugía por trauma materno.
• Abdomen agudo.
• Corrección de problemas neurológicos.
• Corrección de lesiones cardíacas descompensadas.

El trauma se ha convertido en la causa más frecuente de muerte materna, siendo los accidentes de tránsito, con un 64% de los casos, la causa más común³.


Objetivos en el manejo anestésico

Hay dos objetivos fundamentales en el cuidado perioperatorio de las pacientes embarazadas:

1) la seguridad materna y

2) la seguridad fetal. Para alcanzarlos, tiene que haber una estrecha colaboración entre obstetra, cirujano, neonatólogo y anestesiólogo. Los miembros de equipo deben tener una comunicación constante para preparar el mejor plan, incluyendo la capacidad de explicarle claramente a la paciente y a su familia los riesgos, beneficios y posibles complicaciones de la cirugía; así como también, si fuera necesario para sobrellevar este difícil momento, brindarle asistencia psicológica a todo el grupo familiar⁴.

Resumiendo, los objetivos en el manejo anestésico son:

1.Seguridad materna

• Evaluación y preparación preoperatoria completa.
• Óptimo manejo anestésico.
• Analgesia intra y postoperatoria adecuada.
• Contención emocional perioperatoria.

2. Seguridad fetal

• Prevención del aborto y del parto prematuro.
• Evitar el uso de drogas teratogénicas.
• Optimizar la perfusión útero-placentaria para prevenir la hipoxemia fetal.

Alteraciones en la anatomía y fisiología maternas durante el embarazo

Como se verá más ampliamente en el siguiente apartado, estas alteraciones envuelven todos los sistemas orgánicos, teniendo implicaciones clínico-anestésicas que presentan riesgos potenciales para la madre y el feto. Aunque hay un aumento de las demandas metabólicas, éstas no están relacionadas con el aumento de las funciones cardiovascular y respiratoria.

Aparato respiratorio

Durante el embarazo se produce un aumento del volumen minuto, con disminución de la PCO_2, y del consumo de oxígeno; aunque el volumen residual y la capacidad residual funcional se encuentran disminuidos. Al estar disminuida la reserva de oxígeno, la paciente embarazada desarrolla hipoxia más rápidamente, en el caso que se presente hipoventilación o apnea, y al tener aumentado el metabolismo, también desarrolla hipercarbia más velozmente. Estas pacientes presentan una mayor incidencia de intubación dificultosa (ocho veces más que las no embarazadas), ya que el manejo de la vía aérea es técnicamente más complicado dados los cambios anatómicos, que llevan a cambios en la escala de Mallampati⁵, por el aumento del diámetro antero-posterior de tórax y del tamaño de las mamas, por el edema e hipervascularización de la mucosa de la vía aérea y por el aumento general del peso, que afecta los tejidos blandos del cuello.

Aparato cardiovascular

En general, hay aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco y disminución de la resistencia periférica.

Después de las 20 semanas, cuando la paciente embarazada se coloca en decúbito dorsal, se presenta el síndrome supino hipotensivo, debido a la compresión aorto-cava por el útero gestante. Este síndrome se agrava con las técnicas anestésicas que inducen bloqueo simpático, ya que por este mecanismo se inhiben los mecanismos compensatorios.

Aparato gastrointestinal

A pesar de que el pH y el volumen gástrico no están alterados,

la administración de opioides, el dolor y el trauma reducen la motilidad y retardan el vaciamiento gástrico. Además, hay cambios hormonales y mecánicos que reducen el tono del esfínter gastroesofágico, aumentando los riesgos de broncoaspiración.

Ya en partos prematuros del 2º y 3º trimestre, o en pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico, al igual que en un embarazo de término, se indica la inducción de la anestesia general como si la paciente tuviera el estómago lleno.

En general, el embarazo está asociado con una disminución de los requerimientos anestésicos, la CAM está disminuida y hay mayor susceptibilidad, por razones aún no dilucidadas, al bloqueo axonal por los anestésicos locales.

Protección fetal

El mantenimiento adecuado de la perfusión uterina y de la oxigenación materna preserva la oxigenación fetal. La clave del éxito de cualquier tipo de anestesia durante el embarazo es evitar la asfixia fetal; por ello se deben tener en cuenta los efectos que puede ejercer todo el acto anestésico sobre el gasto cardíaco materno, el aporte de oxígeno y el flujo sanguíneo uterino.

Se deben evitar la hipoxia y la hipotensión arterial materna. Una ventilación mecánica con altas presiones puede reducir el retorno venoso, y como consecuencia el gasto cardíaco materno, y como consecuencia también disminuye la perfusión uterina.También se debe tener en cuenta que la hiperventilación, a través de los cambios inducidos por la hipocarbia, puede disminuir la perfusión uterina. En la hipoxia fetal, la extracción de oxígeno no está aumentada, por lo tanto, la única compensación posible es la redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos vitales.

La circulación uterina, que al fin de la gestación representa aproximadamente el 10% del gasto cardíaco, no tiene capacidad de autorregulación y es sensible a la acción de las drogas vasoactivas. Los vasopresores reducen el flujo sanguíneo uterino, por lo que los agentes alfa adrenérgicos, como la dopamina y la epinefrina, no son los agentes indicados para tratar la hipotensión materna; pues a pesar del aumento que producen de la presión arterial, el flujo uterino continuará disminuido. Sin embargo, hay varios estudios que sustentan el uso de pequeñas dosis de fenilefrina, pudiendo considerarse a esta droga como agente de segunda elección, cuando la efedrina es inefectiva o cuando hay que evitar la taquicardia materna, como en la estenosis mitral o en la terapia con drogas beta-agonistas. Además del desplazamiento uterino, la administración de líquidos, la posición de Trendelemburg, la elevación de las piernas, el uso de vendas compresivas, o cualquier combinación de estas posibilidades, la efedrina sigue siendo el agente de elección en el manejo de la hipotensión materna.

Aunque la administración de oxígeno a la madre aumenta la oxigenación fetal, el feto nunca va a estar en riesgo de hiperoxia; pues, aunque a la madre se le administre oxígeno 100%, la tensión de oxígeno fetal nunca superará 65 mmHg.


Momento de la cirugía

La edad gestacional y la urgencia de la cirugía son los dos factores clave en el manejo de estas pacientes. Si la cirugía es electiva, ésta se debe suspender hasta 6 semanas después del parto; si es imprescindible, se debe evaluar la edad gestacional. En el primer trimestre, si hay un riesgo importante para la madre, se realiza la cirugía coordinando con el neonatólogo y el obstetra el momento del procedimiento y el uso de drogas, además de usar monitoreo fetal intra (si es posible) y post operatorio. Si el riesgo de la madre no es importante, la cirugía debe postergarse hasta el segundo trimestre. En los casos de cirugía de emergencia se deben tomar todas las consideraciones descriptas con respecto al cuidado materno-fetal y proceder de inmediato.

Los agentes farmacológicos y la terapia hormonal para evitar las contracciones uterinas son temas del obstetra, y deben ser usados para prevenir el parto prematuro. Los agentes tocolíticos se utilizan habitualmente antes de las 32 semanas de embarazo.


Efectos teratogénicos de los anestésicos

A diferencia de lo que ocurre con la hipoxia y la hipotensión sobre el feto, los estudios sobre la teratogenecidad de los agentes anestésicos y drogas coadyudantes no son concluyentes. Tanto en la experimentación con animales, como en la observación y seguimiento clínico de las mujeres expuestas por cuestiones ocupacionales y las sometidas a cirugías durante el embarazo, no se han demostrado efectos teratogénicos sobre el feto. Pero teniendo en cuenta que el 65-70% de los defectos congénitos son de causa desconocida, se debe ser cuidadoso en la administración de drogas durante el primer trimestre y, por supuesto, se debería informar a la madre de los riesgos de malformaciones fetales, independientemente de la administración de la anestesia.

Las drogas más cuestionadas han sido el óxido nitroso y las benzodiazepinas. Estudios en animales han mostrado que el óxido nitroso es un agente teratogénico pobre, aun administrado durante períodos prolongados, es un inhibidor enzimático de la síntesis del DNA que inhibe la actividad de la metionina sintetasa y, por ello, la división celular. La administración conjunta de N₂ O con isofluorano o halotano contrarresta su acción teratogénica sin afectar la actividad de la metionina sintetasa. No se conoce la razón de estos hallazgos, pero pueden estar relacionados con las propiedades vasoconstrictoras del gas sobre los vasos uterinos⁶. En seres humanos no se han demostrado efectos adversos para el óxido nitroso.

Aunque las benzodiazepinas administradas durante el primer trimestre han sido relacionadas con casos de fisura alvéolo-palatina, esta aseveración histórica⁷ está actualmente en duda y muchos autores refieren usarlas para tratar la ansiedad en la medicación preoperatoria.

Estudios hechos sobre los resultados obtenidos en mujeres sometidas a cirugía durante el embarazo no han mostrado incremento de anomalías congénitas en la descendencia; pero sí un aumento en la frecuencia de abortos, retardo en el crecimiento, como así también un mayor número de recién nacidos de bajo peso, atribuidos a las consecuencias de la cirugía y no a la administración de anestésicos. Por esta razón, la enfermedad de la paciente, el sitio de la intervención (cirugía en órganos pélvicos) o el procedimiento quirúrgico en sí (indicaciones obstétricas) aumentan el riesgo de abortos o partos prematuros en mayor medida que la propia exposición a la anestesia. No hay en la literatura ningún trabajo que haya demostrado efectos teratogénicos en la práctica clínica a causa de los anestésicos y relajantes musculares usados en la actualidad. Hay múltiples estudios en los que se utilizó óxido nitroso, anestésicos volátiles, opioides, anestesia regional o local, pero ninguno ha demostrado efectos deletéreos en el desarrollo del embrión o del feto humanos.

Con respecto a los relajantes musculares no despolarizantes,éstos no atraviesan la barrera placentaria en cantidades clínicamente significantes. Durante el embarazo hay una concentración menor de pseudocolinestearasa plasmática y una disminución relativa del flujo sanguíneo hepático que alterarían el metabolismo de estos agentes, por lo que estaría indicado el uso de neuroestimuladores para monitorizar su acción.


Manejo anestésico

Valoración preoperatoria

Esta evaluación debe incluir el posible diagnóstico de embarazo, en cualquier mujer en edad de procrear, por las precauciones que se deben tomar y por la posibilidad de posponer la cirugía para el segundo trimestre, si esto fuera posible. Se deben explicar a la paciente y su familia la realidad de los riesgos anestésicos y quirúrgicos, los síntomas de un parto prematuro y la necesidad de mantener el decúbito lateral y/o el desplazamiento uterino hacia la izquierda. La obligatoriedad del test de embarazo pre-operatorio ha generado muchas controversias. En las mujeres entre los 12 y 50 años se debe documentar el último período menstrual, si han pasado más de tres semanas desde la última menstruación, ofrecerle el test y, si la paciente lo pide⁸, hacerlo. Como ya se ha visto, siempre que sea posible debe posponerse la cirugía hasta el segundo trimestre, ya que en este momento estará disminuido el riesgo de teratogenecidad y de aborto espontáneo, y el parto prematuro será menos probable que durante el tercer trimestre, ya que elútero está menos irritable.

La medicación preoperatoria debe estar dirigida a evitar la ansiedad y el dolor, pues el aumento de las catecolaminas maternas disminuye el flujo sanguíneo uterino.

Se debe efectuar una minuciosa evaluación de la vía aérea y profilaxis de la posible broncoaspiración utilizando antiácidos no particulados, metoclopramida, así como también antagonistas de los receptores de H₂.

Debemos considerar con el obstetra el uso de drogas tocolíticas, indometacina, y sulfato de Mg. Este último puede potenciar los relajantes musculares y dificultar el tratamiento de la hipotensión arterial debida a la pérdida de volumen.

Período intraoperatorio:

No hay evidencias de que alguna técnica anestésica sea mejor que otra, siempre que se preserve la oxigenación materna y la perfusión uterina. El monitoreo debe incluir cardioscopio, tensión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, capnografía y temperatura central. Si el procedimiento es largo, también se debe controlar la glucemia.

Es aconsejable el monitoreo fetal continuo después de las 20 semanas, siempre que no interfiera con el campo quirúrgico. Una pérdida de la variabilidad en los latidos es normal después de la medicación anestésica, pero una desaceleración podría indicar la necesidad de aumentar la oxigenación y/o presión arterial maternas, incrementar el desplazamiento uterino o comenzar a administrar tocolíticos. El monitoreo fetal es muy importante en procedimientos donde se necesite inducir la hipotensión arterial, en los by-pass cardíacos o en las cirugías que produzcan grandes cambios de volumen. A veces, cuando la paciente se encuentra bajo anestesia regional, se le puede hacer escuchar los latidos fetales, para reasegurarle el bienestar de su hijo.

Se ha descripto un mayor porcentaje de resultados adversos en los casos con anestesia general, pero se debe tener en cuenta que esta técnica es la que se aplica en las patologías más severas y en los procedimientos más prolongados (neurocirugía, cardiocirugía, transplante de órganos, cirugía fetal, etcétera). Si se opta por ella, debemos tener en cuenta la posibilidad de broncoaspiración, dificultad en la ventilación con máscara y en el manejo de la vía aérea, por lo que debe hacerse profilaxis con antiácidos no particulados (citrato de Na 0,3M), aporte de oxígeno previo a la inducción (5. oxígeno al 100%) e inducción de secuencia rápida, manteniendo la maniobra de Sellick hasta que la tráquea esté intubada. Se debe tener en cuenta que cualquier trastorno en la oxigenación, en la tensión arterial y en los niveles de catecolaminas maternas va a tener una incidencia directa en el bienestar fetal. Los agentes inhalatorios deben administrarse por debajo de CAM x 2, para prevenir la disminución del gasto cardíaco materno. Si se han utilizado relajantes musculares debe tratarse de no revertirlos, o si es realmente necesario, hacerlo muy lentamente para evitar los aumentos bruscos de los niveles de acetilcolina que pueden inducir contracciones uterinas y desencadenar un parto prematuro.

Las técnicas regionales tienen la ventaja de disminuir la exposición fetal a las drogas, sobre todo cuando nos referimos a la anestesia subaracnoidea. Son las técnicas de elección en el primer trimestre, durante la organogénesis. Se debe prevenir la hipotensión con aporte previo de líquido y con un tratamiento temprano con efedrina, además del desplazamiento uterino después de las 20 semanas. Las dosis de los anestésicos locales se deben disminuir entre el 25% y el 30%. Con respecto al tratamiento del dolor postoperatorio la técnica peridural es la ideal, ya que permite el uso de opioides en bajas dosis, evitando la sedación materna que acarrearía síntomas de parto prematuro en la paciente. Por otra parte con esta técnica no se presentan cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal.

Período postoperatorio

En este período es necesario prever la aparición de síntomas de parto prematuro mediante el monitoreo fetal y de la actividad uterina, y en el caso de que estos síntomas aparezcan, tratarlos rápida y agresivamente. Se debe recordar que cualquier medicación anestésica sistémica disminuye la variabilidad de los latidos fetales.

Debemos mantener la oxigenación y el desplazamiento uterino hacia la izquierda.

Hay que procurar una movilización precoz de la madre para evitar el tromboembolismo.

Además, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos pulmonares postoperatorios, ya que en las pacientes apendicectomizadas durante el embarazo hay un 18% de incidencia de edema agudo de pulmón (EAP) y/o distrés respiratorio agudo (DRA). Las causas predisponentes son: edad gestacional mayor de 20 semanas, frecuencia respiratoria preoperatoria mayor de 24 por minuto, temperatura preoperatoria mayor de 38ºC, un balance de fluidos mayor a 4 litros en las últimas 48 horas y el uso concomitante de tocolíticos. En estas pacientes hay que ser conservador en el manejo de los líquidos, y en caso de que se sospeche o detecte exceso, comenzar con monitoreo hemodinámico central.


Situaciones especiales

Abdomen agudo

Las apendicitis y colecistitis son las causas quirúrgicas no ginecológicas más comunes durante el embarazo. Las dos se manifiestan con dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación y distensión, síntomas que también se presentan en el embarazo normal, por lo que hay que ser cuidadosos en el diagnóstico diferencial, pues las demoras o el error pueden llevar a cuadros muy graves, como peritonitis por perforación apendicular. Otras causas no ginecológicas de estos síntomas pueden ser, pancreatitis aguda, úlcera péptica, oclusión intestinal, etcétera.

Cirugía laparoscópica

El enorme auge que recientemente han tenido los procedimientos videolaparoscópicos es el resultado de sus indiscutidos beneficios sobre los procedimientos abiertos, siempre que la indicación sea la adecuada. Esta popularización ha llevado también a su aplicación en la cirugía durante el embarazo, que hasta hacen pocos años era una contraindicación relativa⁹. Pero actualmente las colecistectomías laparoscópicas son procedimientos frecuentes y también se resuelven con esta técnica patologías raras y complejas como la resección de feocromocitomas. Investigaciones en animales han demostrado que el uso de CO₂ intra-abdominal no produce cambios hemodinámicos importantes, pero sí acidosis fetal, la que se señala como causa de abortos y partos prematuros. Estudios recientes en embarazadas sometidas a colecistec-tomía laparoscópica demostraron que las consecuencias fisiológicas en humanos son diferentes a las que se vieron en animales, y que si se mantienen los valores de EtCO₂ en alrededor de los 32 mmHg, los valores PaCO₂ no exceden los que se encuentran en cualquier postoperatorio laparoscópico¹⁰¹¹. Sin embargo, si el procedimiento se prolonga, o se complica, es conveniente colocar una línea arterial y medir gases en sangre periódicamente, para de ese modo evitar la acidosis fetal. Este estudio también demostró que el neumoperitoneo disminuye el gasto cardíaco en alrededor del 15%. En estas pacientes el trócar se debe colocar con técnicas abiertas, para evitar la lesión del útero gestante; la presión intraabdominal se debe mantener lo más baja posible (12 mmHg o menos), tratando de que el tiempo de insuflación sea el mínimo; se debe lateralizar la mesa de operaciones hacia la izquierda, proteger el feto si se realizan colangiografías y, si es posible debemos efectuar monitoreo fetal intra y post-operatorio. También se ha preconizado el uso de N₂ O como gas de insuflación.

Cirugía cardíaca

El aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco llega a su máxima expresión entre las 28 y 30 semanas de embarazo. Por eso, este período y el puerperio inmediato, cuando desaparece la compresión aortocava y se produce un aumento brusco del volumen sanguíneo por el aporte del flujo úteroplacentario, son los períodos de máximo riesgo en las parturientas cardiópatas.

Si una paciente con una cardiopatía potencialmente quirúrgica no responde en forma satisfactoria al tratamiento clínico y debe ser intervenida, la cirugía debe planearse preferentemente para el segundo trimestre, cuando los riesgos de teratogenecidad (drogas cardíacas, rayos X, bajos flujos o estados hipóxicos) y de parto prematuro son menores. Durante el tercer trimestre, en el postoperatorio inmediato de la cesárea, se han efectuado cirugías aórticas¹², coronarias¹³ y valvulares. No es adecuado suspender la intervención si hay indicación quirúrgica materna, pues si no se soluciona la situación hemodinámica, la mortalidad materna es muy elevada¹⁴.

El monitoreo fetal y el desplazamiento uterino a la izquierda son de rigor después de las 24 semanas de embarazo. Con las técnicas inhalatorias se deben utilizar flujos altos de gases frescos¹⁵ y, en general, manejar la paciente en normotermia. En la cirugía de by-pass coronario se deben titular rigurosamente las drogas vasoactivas para evitar la disminución del flujo sanguíneo uterino que éstas inducen. Siempre debemos tener en consideración que el mejor modo de asegurar el pronóstico fetal es optimizando las condiciones maternas.

Procedimientos neuroquirúrgicos

En el grupo etario de las pacientes obstétricas se pueden presentar, desde el punto de vista neuroquirúrgico, complicaciones de aneurismas y malformaciones arteriovenosas cerebrales y, más raramente, tumores tipo meningioma, tumores de hipófisis¹⁶ u otros que han sido tratados conéxito, aun utilizando la posición sentada¹⁷ y aplicando técnicas de hipotensión controlada. En todos estos casos debe hacerse monitoreo fetal de rutina, ya que estas técnicas provocan reducción de la perfusión uterina. Se han utilizado con éxito técnicas de hipotensión controlada con nitroprusiato de Na, hidralazina, esmolol, nitroglicerina y agentes inhalatorios. Se puede utilizar manitol, siempre titulando las dosis. Los estudios que indicaban deshidratación fetal están actualmente en revisión. Por otra parte, la hiperventilación, a veces necesaria en este tipo de cirugía, es causa de disminución del gasto cardíaco materno y también de un menor aporte de oxígeno al feto, al desviarse a la izquierda la curva de oxihemoglobina.

Trauma

En los EEUU la principal causa de muerte materna es el trauma secundario, como resultado de accidentes de tránsito, suicidios u homicidios. En estos casos, la pérdida fetal se puede deber a la muerte materna o al desprendimiento de la placenta.

En el trauma, las causas que justifican una cesárea de emergencia no son muchas, pero pueden enumerarse:

1. madre estable con feto viable en distrés;
2. rotura traumática del útero;
3. madre moribunda con feto viable, y
4. útero

grávido que impide reparar lesiones intrabdominales. No se debe efectuar la operación cesárea si el feto no es viable o está muerto, ya que seguramente la madre va a tolerar mejor un parto vaginal más tarde, una vez estabilizada.


Conclusiones

Toda cirugía electiva debería programarse para 6 semanas después del parto, cuando los cambios fisiológicos del embarazo hayan desaparecido. Si esto no es posible, se debe evitar el primer trimestre, debido al riesgo de teratogénesis y aborto espontáneo, e intentar la cirugía durante el segundo trimestre, pues el útero en esta época es menos reactivo que durante el tercero, por lo que el riesgo de parto prematuro es menor.

Cualquiera sea el caso, se debe asegurar el bienestar materno haciendo:

1. una exhaustiva evaluación y preparación preoperatoria,
2. un manejo anestésico óptimo,
3. una adecuada analgesia perioperatoria y
4. brindando el soporte emocional apropiado.

La seguridad fetal será correcta si: 1) se evita el uso de drogas teratogénicas, 2) se asegura una óptima perfusión uterina y 3) se previene el parto prematuro haciendo profilaxis y un tratamiento agresivo si éste se desencadena.

La atención de este tipo de pacientes debe ser multidisciplinaria. En el grupo, además del cirujano y el anestesiólogo también deben participar el obstetra y el neonatólogo.