Uno de los principales problemas de la técnica es la alta frecuencia de hipotensión arterial (25-85%), a pesar del uso de medidas profilácticas tales como desplazamiento uterino y prehidratación. Esta hipotensión puede ser asintomática, y evidenciarse sólo en el monitor de presión arterial, o bien presentarse con una amplia gama de síntomas tales como náuseas, vómitos, dificultad respiratoria, mareos y otros. Algunos autores recomiendan el uso de efedrina profiláctica 30-50 mg intramuscular, 15 minutos antes de la anestesia, o 5-10 mg endovenosos, inmediatamente después de la administración del anestésico², que es la forma más usada en nuestro centro. Con esta medida se disminuye la incidencia de hipotensión sin afectar el flujo úteroplacentario¹⁶ ni al neonato, a pesar de que el paso placentario de efedrina es del 70%¹⁷.

Complicaciones

La técnica anestésica subaracnoidea ha estado siempreíntimamente ligada al diagnóstico de cefalea post punción dural. Existen factores dependientes de la técnica y otros de la población (tabla IV).

Los materiales actualmente en uso han disminuido considerablemente su incidencia, reduciéndola a valores cercanos al 1% de cefalea luego de una punción con aguja cónica no cortante (Whitacre) calibre 25G en la población obstétrica, igualando la incidencia de cefalea post punción dural de la técnica epidural¹⁰, por lo que este factor no debería condicionar la elección de la técnica anestésica.

Otros efectos colaterales menos frecuentes, aunque no menos importantes, se pueden encontrar en un excelente artículo de revisión de Horlocker y Wedel¹⁹.


Anestesia epidural

La anestesia epidural para la cesárea es una técnica que se ha popularizado, en parte, por el gran aumento del uso de analgesia epidural para el trabajo de parto, con la posibilidad de aprovecharla para una eventual cesárea, y por otro lado, por la idea en la comunidad de que la anestesia regional tiene menor riesgo de morbimortalidad materna³ que la anestesia general.

Ventajas

Las ventajas de la anestesia epidural sobre la técnica subaracnoidea ya antes explicada son:

• a.- posibilidad de titulación de la dosis anestésica para alcanzar el nivel apropiado;
• b.- flexibilidad en la dosificación si se requiere más tiempo quirúrgico;
• c.- inicio de acción más lento, lo que permite la compensación materna frente a los cambios hemodinámicos producidos por el bloqueo simpático;
• d.menor bloqueo motor, que permitiría la deambulación precoz, disminuyendo el riesgo teórico de trombosis venosa profunda, y, finalmente,
• e.- la posibilidad de usar el catéter para analgesia en el postoperatorio².

Desventajas

Las desventajas de la técnica incluyen: a.- una latencia prolongada en el inicio de acción, lo que la hace una técnica inapropiada para una cesárea de urgencia, y b.- el inconveniente de la necesidad de grandes masas de anestésicos locales, con el consiguiente riesgo de toxicidad sistémica, en el caso en que el catéter se encuentre intravascular, o bien de realizar una anestesia espinal total, si el catéter estuviera intratecal o, incluso, en el espacio subdural²⁰.

Técnica

Las consideraciones preanestésicas de monitorización e hidratación son similares a las ya mencionadas para la anestesia subaracnoidea.

La punción epidural ha sido descrita extensamente; sin embargo, vale la pena detenerse en algunos aspectos de la técnica, como la ubicación del espacio epidural. Ésta se realiza por medio del procedimiento de pérdida de resistencia, que puede ser con líquido o aire. En un estudio prospectivo, con casi 4.000 pacientes, Aida y col.²¹ dividieron al azar a los pacientes que requerían una anestesia epidural. El primer grupo se realizó con la técnica de pérdida de resistencia al aire, mientras que el segundo fue con líquido (solución fisiológica). En los casos de punciones advertidas de duramadre-aracnoides, o bien de aquellos pacientes con un alto grado de sospecha de una punción meníngea accidental, caracterizados por una anestesia espinal alta o un bloqueo motor intenso, se realizó tomografía axial computada de cerebro, correlacionando los hallazgos con clínica de la cefalea (tabla V).

2.- uso de dosis fraccionadas y

3.- drogas diluidas, para

probar un catéter epidural multiorificial. Con esta técnica se obtuvo un muy bajo porcentaje de falsos negativos, lo que sugiere que la analgesia epidural para el trabajo de parto puede ser administrada sin el uso de la tradicional dosis de prueba²³. Sin embargo, si bien esto no puede ser extrapolado a la anestesia epidural quirúrgica necesaria para una operación cesárea, nos acerca a la respuesta del problema. Así, las recomendaciones para probar el catéter deberían incluir esos hallazgos, entre otros (tabla VI)

Con esta dosificación se obtiene un nivel anestésico suficiente (T₄ -T₅) como para realizar una cesárea sin exponer a la paciente a altas dosis de anestésicos, como ocurre con algunos esquemas sugeridos en la literatura, en los que se usa en forma habitual 75-125 mg de bupivacaína² como droga única.

En algunas ocasiones es necesario utilizar algún tipo de sedación, ya sea para tratar la ansiedad materna o bien para suplementar bloqueos incompletos (20% de las anestesias epidurales²²), en especial, el dolor visceral que aparece al manipular peritoneo, o frente a la tracción de estructuras intraabdominales, como ocurre en la cuestionable exteriorización uterina. Las técnicas de suplementación más usadas son la administración por mascarilla facial de óxido nitroso en oxígeno 50%, ketamina en bolos pequeños (0,10,25 mg x kg_-1) o bien el uso de opiáceos sistémicos tales como fentanilo (0,5-1 mg x kg_-1)¹⁵ o el opiáceo de elección en nuestro centro, el remifentanilo. Este último es un opiáceo m agonista con características farmacológicas muy interesantes, tales como:

• ultra corta duración, dada por su metabolización sobre la base de hidrólisis enzimática por esterasas inespecíficas que se encuentran en sangre y tejidos, que impide su acumulación en el tiempo, incluso luego de su administración en forma continua.corta vida media contextual (CSt_1/2).;
• alta potencia, similar a la del fentanilo;
• breve inicio de acción, dado por su bajo tiempo para equilibrarse en el sitio de efecto (t_1/2 k^eO)²⁷.

A todo esto se agregan las evidencias presentadas por Kan et al²⁸ al analizar los casos de 19 pacientes sometidas a operación cesárea bajo anestesia regional, en las que se usó remifentanilo para sedación por medio de una infusión endovenosa continua a 0,1 mg x kg_-1 x min_-1. En estas condiciones se evidenció que existe un paso transplacentario de la droga por encima del 85%, que es metabolizada en gran medida por el feto, por lo que al nacer, los niveles plasmáticos fetales de remifentanilo no se traducen en depresión neonatal²⁷. Pero por otra parte, la dosis administrada se asoció a depresión respiratoria y sedación maternas, caracterizadas, en una escala de sedación, por un valor 2 a 3 de 5, lo que corresponde a paciente somnolienta y con los ojos cerrados, pero fácilmente despertable. Es así que pensamos que las dosis endovenosas de remifentanilo para sedación en cesárea deberían ser menores a las reportadas por Kan et al., es decir: 0,02 a 0,06 mg x kg_-1 x min_-1.

Efectos colaterales

Las complicaciones de la técnica epidural para la cesárea no difieren en gran medida de las de la técnica epidural en general (tabla VIII).


Anestesia combinada espinal-epidural

La anestesia combinada espinal-epidural para la cesárea fue descrita por Brownridge²⁹ en 1981. Esta técnica reúne lo mejor de ambas técnicas, vale decir, la rapidez y la profundidad anestésica del componente espinal y la flexibilidad de la epidural al titular la dosis o bien prolongar la anestesia

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Figura 1: Dibujo esquemático de la rotación en 180º del bisel de la aguja epidural. En el panel izquierdo se ve la deflexión de la aguja espinal y, con una línea punteada, el eje mayor de la aguja epidural. En el panel derecho se observa la dirección adoptada por el catéter epidural.

Con el tiempo, la dosis intratecal de bupivacaína se ha ido reduciendo, hasta llegar a niveles realmente bajos, con mínima repercusión hemodinámica y con una muy baja incidencia de molestias intraoperatorias. La necesidad de suplementar la anestesia subaracnoidea con dosis epidural por el catéter varía del 10 al 100% de los casos, dependiendo de varios factores tales como dosis intratecal, técnica quirúrgica (exteriorización uterina), duración de la cirugía, etc.

Efectos colaterales

Como la técnica combinada es una mezcla de dos técnicas, los efectos colaterales deberían ser la suma de los problemas de cada una de ellas. Sin embargo, esto no ha podido ser demostrado para cada uno de los problemas, o incluso se ha planteado un valor protector contra algunos de ellos.

Los problemas potenciales de esta técnica son, entre otros:

1. falla de la técnica al no identificar el espacio subaracnoideo;
2. no reflujo de líquido céfalo-raquídeo por la aguja espinal, ya sea por mala posición de la aguja epidural, que desvía a la espinal, o por punciones tangenciales al saco dural;
3. dificultaden el momento de instalar el catéter epidural luego de haber administrado la dosis de anestésico local intratecal, que lleva a riesgo de lateralización (paciente en decúbito lateral) de la anestesia subaracnoidea o a una anestesia muy baja (paciente sentada);
4. canulación venosa con el catéter epidural;
5. perforación meníngea con el catéter a través del orificio dejado por la aguja espinal (lo que se debe considerar extremadamente raro, ya que en un modelo en cadáveres, bajo visión por epiduroscopía, luego de la punción subaracnoidea con una aguja calibre 25G, no fue posible pasar un catéter epidural calibre 18G por la perforación³⁸);
6. presencia de un catéter no probado con anterioridad al momento en que se requiere su funcionamiento;
7. arrastre de partículas metálicas de la aguja epidural al realizar la técnica.aguja a través de aguja. (needle through needle);
8. infección meníngea; etc.

Con recto al riesgo de presentar cefalea post punción meníngea al puncionar intencionalmente la duramadrearacnoides con una aguja espinal, sumado al riesgo de punción meníngea accidental con la aguja epidural, la lógica dice que debería aumentar la incidencia de cefalea si se establece la comparación con cada una de las técnicas por separado. Sin embargo, se ha demostrado que no es así, e incluso la técnica combinada sería un factor protector³⁹. Esto debe ser interpretado con precaución, ya que los centros que han evaluado este punto tienen amplia experiencia en la técnica combinada y han realizado estudios no ciegos, lo que les confiere un sesgo a los resultados.


Analgesia post-cesárea

La cirugía produce daño tisular, con las consecuentes liberación de sustancias algésicas (prostaglandinas, histamina, serotonina, bradikininas, sustancia P y otras) y generación de estímulos nocivos que son detectados por nociceptores y transmitidos por fibras A delta (d) y C hacia el neuroeje. El resto de la transmisión está determinada por influencias moduladoras complejas en el nivel de la médula espinal. Algunos impulsos pasan a los cuernos anteriores y antero-laterales de la médula espinal, provocando respuestas reflejas segmentarias. Otros son transmitidos a centros superiores a través de los haces espinotalámicos y espinoreticulares, generando respuestas suprasegmentarias y corticales. Las respuestas a los reflejos segmentarios asociados a cirugía incluyen aumento del tono muscular y espasmos, con el consecuente incremento del consumo de oxígeno muscular y de la producción de ácido láctico. La estimulación de neuronas simpáticas produce taquicardia, aumento del volumen sistólico eyectado y del trabajo cardíaco, acrecentando el consumo de oxígeno miocárdico. El tono de la musculatura lisa disminuye en el nivel del aparato gastrointestinal y genitourinario. La respuesta de reflejos suprasegmentarios resulta en un incremento más marcado del tono simpático, con el consiguiente aumento de la respuesta en los diferentes sistemas⁴⁰.

El dolor experimentado en el postoperatorio de una cesárea es similar al de aquellas cirugías intraabdominales infraumbilicales, vale decir: agudo, de intensidad moderada, de mayor magnitud en las primeras 6 horas y referido a la piel entre las metámeras T9 a L1, con predominio del dolor de tipo incidental (con los movimientos). El dolor generado en los músculos y aponeurosis es somático, mientras que el originado en el útero y peritoneo es visceral⁴⁰.

Técnicas analgésicas

El manejo del dolor puede realizarse de múltiples formas, dependiendo de la experiencia y de los recursos disponibles en cada centro. Las alternativas más usadas son la analgesia regional y la sistémica.

Analgesia regional:

Es la técnica ideal, en la que se usan anestésicos locales y/ u opiáceos neuroaxiales. Los primeros interrumpen la transmisión del dolor somático y visceral transmitido por los haces espinotalámicos, suprimiendo por completo la respuesta neuroendocrina⁴¹. Los opiáceos como droga única son igualmente efectivos en este tipo de cirugía; sin embargo, dado su mecanismo de acción, no bloquean la respuesta neuroendocrina sino que sólo modulan las vías nociceptivas del SNC. Las técnicas regionales permiten que la paciente esté libre de dolor durante el postoperatorio usando drogas de muy bajo costo, como puede ser el caso de la morfina, y que deambule en forma precoz al no tener bloqueo motor. Esta capacidad de movilización precoz le confiere a la técnica un valor agregado, ya que la paciente embarazada o en el puerperio inmediato tiene un estado de hipercoagulabilidad.debido al aumento en los niveles de factores de coagulación., lo que sumado al reposo en cama del postoperatorio incrementa el riesgo de que presente trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, con el eventual riesgo de tromboembolismo pulmonar⁴². El problema de esta técnica es la necesidad de control permanente de las pacientes, en particular de aquellas con morfina neuroaxial, ya que existe un riesgo clásicamente descrito de depresión respiratoria bifásica que puede aparecer a los 3090 minutos de administrada la morfina por vía epidural (no así para la administrada por vía espinal) y, luego, a las 6-12 horas de la administración de la morfina por vía tanto epidural como subaracnoidea⁴². Esta depresión respiratoria es leve y en la mayoría de los casos no requiere reversión con antagonistas de opiáceos; sin embargo, dado el riesgo que potencialmente existe, se sugiere el control horario de frecuencia respiratoria durante las primeras 12 a 14 horas y se aconseja no administrar sedantes tales como benzodiazepinas, ya que éstas aumentan el riesgo de depresión respiratoria.

Las dosis recomendadas de morfina epidural son 2 a 2.5 mg. Para el caso de la analgesia subaracnoidea con morfina, la dosis equipotente a la epidural es de 75 a 100 mg ⁴³, lo que corresponde al 4% de la dosis epidural⁴⁴. En este tipo de cirugía, un aumento en las dosis no incrementa la calidad analgésica pero sí los efectos colaterales⁴³.

Al usar opiáceos epidurales/subaracnoideos es recomendable el uso de un antiinflamatorio no esteroidal como coadyuvante analgésico, ya que permite controlar el dolor de tipo incidental (incisión de la piel), que es resistente a los opiáceos.

Analgesia sistémica:

Por esta vía se pueden utilizar opiáceos (fentanilo, morfina, tramadol) y antiinflamatorios no esteroidales. La forma de administración puede ser por bolos, infusiones continuas o bien administración controlada por la paciente.patient controlled analgesia (PCA)., que le permite a ésta determinar la cantidad de analgésico que se administra, con lo que disminuyen los riesgos de depresión respiratoria u otros efectos colaterales y, además, se posibilita la reducción en el uso total de analgésicos.

El dolor de la incisión de la piel es bien controlado por antiinflamatorios no esteroidales y/o anestésicos locales, no así por los opiáceos. El dolor muscular y visceral responde muy bien a opiáceos. Los esquemas terapéuticos más frecuentemente usados son: 1.Tramadol 100 mg + ketorolaco 30 mg diluidos en suero glucosado 5% 500 ml, en infusión continua a 20 ml x h_-1.

Con esta modalidad se mejora la calidad analgésica si se la compara con la administración en bolos⁴⁵. 2.Bolos de 2 mg de morfina según necesidad + ketorolaco 30 mg o ketoprofeno 100 mg cada 8 horas. 3.PCA con morfina, con una programación [0-1-8], lo que significa: 0 = sin infusión continua; 1 = bolos de 1 mg por demanda del paciente; 8 = intervalo de seguridad de 8 minutos, es decir, la máquina entrega bolos cada 8 minutos o más. 4.Metamizol sódico 2 g cada 8 horas + morfina 2 mg según necesidad (este último esquema es el más utilizado en los hospitales estatales debido a su bajo costo). La analgesia debe ser usada en infusión continua, o por horario, y nunca debe ser indicada cuando la paciente esté experimentando dolor o este comience a reaparecer, ya que, dada la farmacocinética de los analgésicos, se debe esperar un lapso de tiempo hasta que la droga alcance niveles plasmáticos efectivos para el control del dolor.

El costo de los diferentes esquemas analgésicos debe ser evaluado con precaución, ya que no sólo se debe considerar el cargo por las drogas utilizadas sino también los costos paralelos, tales como: tratamientos adicionales cuando falla la técnica analgésica, tratamiento de efectos colaterales, costo por intervenciones del personal, materiales (PCA, bombas de infusión continua), etc. En la tabla X