David Bareiro: Médico Anestesiólogo Universitario - Médico Especialista en Terapia Intensiva y Cuidados Críticos
Víctor Cuny: Médico Residente de Anestesiología, Htal. Carlos Durand (Buenos Aires)
Dirección Postal: Dr. Víctor Cuny, F.García Lorca 56 4ºD, (1405) Buenos Aires
E-mail: vcuny@intramed.net.ar


Introducción

El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) es un cuadro hipermetabólico raro, potencialmente letal, de hipertermia inducida por fármacos. Se trata de una reacción de idiosincrasia, de intensidad variada relacionada con la administración de drogas neurolépticas (NRL), más comúnmente los que actúan como receptores dopaminérgicos tipo 2 (por ej. haloperidol, droperidol, flufenasina, clorpromazina). Fue descripto por primera vez por Delay y col. en 1960 quién lo denominó.Síndrome Hipertónico Aquinético. y tiene una incidencia de 0,02%1,2 -2.4%2,3 de los pacientes tratados con estas drogas.

Es interesante saber que la duración de la terapéutica o la dosis no han sido relacionadas con esta patología.

Baldessarini lo describió como un síndrome que es comparable con una forma muy grave de parkinsonismo con catatonía, fluctuaciones en la intensidad del temblor burdo, signos de inestabilidad autonómica (pulso y presión arterial lábiles e hipertermia), estupor, aumento de la creatininfosfoquinasa (CPK) del plasma, y, en ocasiones, mioglobinemia con mioglobinuria. En su forma mas grave, puede persistir luego de una semana de haberse interrumpido el agente causal4.

Los neurolépticos (NRL) usados como antieméticos, anestésicos o sedantes se han relacionado con el Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), y pueden estar relacionados con la aparición de hipertermia en el perioperatorio5. Tiene importancia la diferenciación entre Hipertermia Maligna (HM) y SNM. En pacientes que reciben anestésicos o NRL los síntomas clínicos suelen ser similares. Sin embargo, si bien estos trastornos son indistinguibles en la clínica, no pasa lo mismo desde el punto de vista farmacológico; ello indica que es poco probable que ocurra reactividad cruzada entre fármacos desencadenantes6.


Etiología

El SNM se desencadena por múltiples mecanismos. Se observa en pacientes neuropsiquiátricos que reciben medicación neuroléptica u otro antagonista de la dopamina o fármacos que la agotan (la enfermedad neuropsiquiátrica no es una condición previa necesaria, pero según algunos autores puede aumentar el riesgo de SNM). También se ha descripto que el estado fisiológico del paciente en el momento en que se le administra el NRL puede ser un determinante crítico del inicio del SNM.

Otra circunstancia en que se desencadena el cuadro es cuando se aumenta la dosis o se dan altas dosis parenterales, aunque también se verificaron casos cuando se administraron como coadyuvantes de la anestesia, antieméticos, sedantes o fármacos gastrointestinales5.


Patogénesis

Dos principales teorías tratan de explicar la fisiopatogenia del SNM. La que presenta mayor aceptación sugiere que los neurolépticos producen alteración de los mecanismos centrales neuroregulatorios. La segunda teoría da cuenta de una reacción anormal del músculo esquelético ante los NRL de personas susceptibles o debido a acción tóxica directa del NRL sobre el músculo.

Alteración en la neurorregulación

Esta teoría relaciona el síndrome con la disminución de la producción de dopamina a nivel central, circunstancia que altera la termoregulación y produce rigidez muscular de origen central, tipo extrapiramidal.7 La dopamina desempe ña un papel fundamental en la termoregulación de los mamíferos y los neurolépticos bloquean los receptores dopaminérgicos7,8. La hipertermia asociada a SNM puede resultar del bloqueo de dopamina en los sitios blancos del hipotálamo anterior (zona preóptica). Su acción en el hipotálamo anterior provoca disminución de la temperatura y este efecto es bloqueado con haloperidol9.

Esta teoría se sustenta en que se observa este síndrome cuando el paciente recibe drogas que antagonizan los receptores dopaminérgicos tipo II, cuando un paciente con enfermedad de Parkinson interrumpe bruscamente la administración de L-Dopa y en las coreas de Huntington medicadas con tetrabecina o metiltirosina (drogas que producen depleción de dopamina en las terminales nerviosas). También se observó este síndrome en la enfermedad de Hallervorden-Spatz, que es un desorden autosómico recesivo raro caracterizado por una deficiencia de dopamina en la sustancia nigroestriada, desencadenándose este síndrome en forma espontánea sin la administración previa de NRL10. La rápida reversión (4 horas) de la hipertermia del SNM con L-Dopa/Carbidopa, solo indica que la alteración en el metabolismo o función de la dopamina y/o sus receptores puede ser responsable de la hipertermia.

La interrupción o disbalance en la actividad dopaminérgica en las vías tubuloinfundibulares entre el hipotálamo y la glándula pituitaria puede causar profundos disturbios autonómicos en este tipo de síndrome. Las alteraciones del nivel de conciencia pueden ser explicadas como consecuencia de daños en las vías existentes entre las estructuras límbicas y la corteza frontal. Estudios recientes han indicado que la rigidez muscular puede ser causada por bloqueo de receptores dopaminérgicos (D2), en las vías estriadas que conducen a núcleos sub-talámicos, causando una desinhibición de las reservas de glutamato.

La relación entre niveles plasmáticos de NRL y desencadenamiento del SNM no ha sido investigada11.

Según Gurrera R., la regulación autonómica de la que depende el eje hipotalámico-espinal es afectada por el bloqueo dopaminérgico a nivel central, produciendo disfunción autonómica con hiperactividad simpática y pérdida de los mecanismos de control. Ello genera síntomas y signos característicos de esta entidad 7.

Defecto primario en músculo esquelético

El otro mecanismo postulado asevera que las drogas que gatillan el SNM actúan a nivel periférico afectando al músculo, que aumenta su estado catabólico y genera hiperter mia. Por este motivo algunos relacionan al SNM con la Hipertermia Maligna (H.M.) utilizando el dantrolene con éxito para tratar algunos pacientes12,13. Según algunos autores como Caroff y col., las biopsias de músculo de los pacientes que se recuperaron del SNM dieron positivo al test de contracción con halotano y cafeína14. Otros autores, que disienten con esta teoría, aseguran que las biopsias muestran resultados negativos en su mayoría15,16 y que sólo un pequeño porcentaje arrojó resultados «equívocos»17. Aun así estos últimos sugieren no abandonar las medidas precautorias sobre HM en pacientes que presenten historia previa de SNM. También apoyan su negación en el hecho de que muchos de estos pacientes reciben habitualmente terapia electroconvulsivante, administrándoseles succinilcolina como relajante muscular y desencadenándose en muy pocos casos la HM. Ante la duda de si existe un mecanismo fisiopatológico en común, algunos autores proponen utilizar mivacurio como sustituto de la succinilcolina para la terapia electroconvulsivante18.


Factores de riesgo

El síndrome se ha informado en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Con mayor frecuencia en adultos jóvenes (40 años edad media) y niveles levemente superiores en hombres. Los informes de SNM en niños parecen extremadamente raros, no habiéndose demostrado una incidencia familiar clara19.

Algunos autores sugieren que el estado fisiológico previo del paciente puede ser un determinante en el inicio del síndrome; deshidratación, agotamiento y agitación puede alterar el mecanismo de termorregulación, lo que conduciría a SNM en presencia de neurolépticos.

Podemos agregar episodios previos de SNM, un ritmo alto de aumento en la dosificación y administración frecuente de medicamentos por vía parenteral (otros también incluyen hiponatremia20,21).

Antes de administrar neurolépticos, deben efectuarse interrogatorio sobre los fármacos que toma el paciente, examen físico y valoración de laboratorio. Los pacientes deberán recibir sedación y estarán bajo vigilancia para evitar agitación, agotamiento y deshidratación. Las indicaciones para neurolépticos han de estar claras y bien documentadas, y las titulaciones de dosificación deben efectuarse de modo conservador con base en las respuestas de los síntomas, con uso coadyuvante de restricción física o benzodiazepinas para obtener sedación y control conductual22.

Entre los factores de riesgo farmacológicos, el droperidol ha desencadenado el SNM en varios pacientes cuando se utiliza como antipsicótico5,13,22,23. La prometazina (FenerganNR) también ha quedado comprendido en casos de SNM6. La metoclopramida (ReliveranNR, LizaronaNR, PlasilNR) que se utiliza como fármaco gastrointestinal se ha relacionado con SNM, incluso en algunos enfermos ha dado por resultado la muerte24,25. Los fármacos que agotan la dopamina como la reserpina (Adelfan EsidrexNR, Higroton ReserpinaNR) pueden causar una reacción parecida al SNM. También la L-Dopa (LebocarNR, MadoparNR, SinemetNR), se ha relacionado con estados parecidos al SNM cuando se suspende o después de la pérdida de eficacia en el transcurso de episodios de «encendidoapagado» o «congelación»23. Los neurolépticos de potencia alta se relacionan más frecuentemente con SNM pero de ninguna manera los de potencia baja están exentos de producirlo6,26. Más del 50% de los casos de SNM informados comprenden coadministración de carbonato de litio, antidepresivos tricíclicos, IMAO, antiparkinsonianos y/o benzodiazepinas15,20.

El desarrollo del SNM ha sido asociado con el uso de fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, dihidroindolinas, IMAO, ATC, inhibidores de la recaptación de serotonina, antisicóticos atípicos como la sulpirida y la clozapina, y otros agentes no NRL como metroclopramida y proclorperazina. En ocasiones el cuadro se ha manifestado luego de retirarle la carbamazepina a los pacientes que tomaban NRL, o de discontinuar la toma de agentes antiparkinsonianos dopaminérgicos (incluso amantadina y levodopa), o después de una abrupta reducción de terapia NRL combinada. También durante cambio de dosis con terapéutica dopaminérgica11.


Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico clásico del SNM consiste en hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad cardiovascular, elevación de niveles de creatín-fosfoquinasa (CPK), taquicardia, taquipnea, diaforesis, leucocitosis y alteraciones del estado de conciencia. Para su diagnóstico estos signos y síntomas se clasificaron en mayores y menores (Cuadro 1),

Cuadro 1 Criterios Diagnósticos para SNM  
Criterios Signos y Síntomas
Mayores Fiebre Rigidez muscular Elevación de CPK
Menores Taquicardia Alteración de presión arterial Alteración de la conciencia Taquipnea Diaforesis Leucocitosis

existiendo controversias para estandarizar los criterios diagnosticos. Levenson sugiere que con la presencia de tres criterios mayores o do mayores y cuatro menores es altamente probable el SNM27. Se idearon criterios definitivos y criterios probables obteniendo menor aceptación en la comunidad científica28.

La aparición fulminante del síndrome impide el diagnóstico y la intervención temprana, pero esta variante es poco frecuente6.

La mortalidad de este síndrome ha disminuido significativamente: 76% antes de 1970; 22% durante 19701980; 15% desde 19808. Independientemente del tratamiento usado, el fallo renal es un fuerte predictor de mortalidad (50% aproximadamente).


Síntomas y signos

No suelen ser cuadros de instauración brusca y generalmente se observan a las 24-72 horas de administrada la primer dosis de medicamento. Fue reportado el riesgo de desarrollar SNM en pacientes luego de 10 a 20 dias de haber discontinuado la administración de drogas, cuando éstas eran de depósito8,20.

La fiebre excede los 40ºC en el 40% de los casos. Es una característica invariable y se acompaña de sudoración profusa. Los aumentos extremos de la temperatura predicen un resultado final ominoso y pueden predisponer a daño cerebeloso o de zonas del cerebro, que se tornan irreversibles si no se tratan de modo enérgico. Diaforesis, taquicardia y presión arterial elevada son signos comunes a la disfunción autonómica (Gráfico 1).

Gráfico 1: Disfunción autonómica
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Gráfico 1: Disfunción autonómica

La rigidez muscular es generalizada, a menudo profunda, con fenómeno de la rueda dentada o sin él. La rabdomiolisis es un dato relacionado frecuente. La rigidez también puede acompañarse de temblores, mioclonías, disminución de la.compliance. torácica conduciendo a la hipoventilación, taquipnea e infección respiratoria. Es acompa ñado a menudo, por signos extrapiramidales, como disquinesia, disartria y/o parkinsonismo (Gráfico 2).

Gráfico 2: Trastornos de los movimientos
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Gráfico 2: Trastornos de los movimientos

Pueden también cursar con coagulopatías, hiponatremia, hipernatremia, catecolaminas séricas altas, hierro sérico bajo, deshidratación. El examen del L.C.R. es normal (esto es importante para descartar infección del SNC)6,8.

Las disfunciones neurológicas que se encuentran asociadas al SNM son la disfagia, mutismo aquinético, afonía, hiperreflexia, ataxia, hipotonía nistagmus y disartria. (Gráfico 3).

Gráfico 3: Disfunciones neurológicas
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Gráfico 3: Disfunciones neurológicas

Las secuelas neurológicas persistentes son raras, pero pueden ocurrir en pacientes con complicaciones graves6,29,30.

Suele haber alteración de la conciencia en rangos que van de agitación a estupor o coma (Gráfico 4).

Gráfico 4: Alteración del estado de conciencia
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Gráfico 4: Alteración del estado de conciencia

La elevación de la CPK se produce en el 95% de los pacientes, asociado frecuentemente con mioglobinuria. Se encuentran valores por encima de 1000 UI/l., reflejando mionecrosis secundaria a la intensa contractura muscular, hipermetabolismo, hipertermia e isquemia relativa, teniendo a la insuficiencia renal como complicación ulterior. Otras enzimas séricas pueden estar elevadas, como por ejemplo las transaminasas, la ácido láctico deshidrogenasa y la aldolasa, aunque la fosfatasa alcalina y la bilirrubina suelen ser normales.

La leucocitosis es un hallazgo frecuente de laboratorio, con valores superiores a 30.000/mm3.


Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de SNM abarca una amplia gama de trastornos que se presentan con fiebre, la cual requiere una investigación clínica y neurológica completa para buscar la causa fundamental (Cuadro 2).

Cuadro 2
Diagnósticos Diferenciales
Trastornos Primarios del SNC Trastornos Sistémicos
Infecciones: encefalitis viral, HIV Infecciones
Neoplasias Metabólicos
Enfermedades cerebrovasculares Endocrinopatías: crisis tiroidea, feocromocitoma
Traumatismos Autoinmunes: lupus
Crisis convulsivas Golpe de calor
Psicosis mayores: catatonía letal Toxinas: tetánica, CO, fenoles, estricnina Fármacos: salicilatos, antidopaminérgicos, IMAO, anestésicos, anticolinérgicos, sedantes

En consecuencia el SNM ha de considerarse como diagnóstico de exclusión. También debe notarse que a pesar de la valoración diagnóstica exhaustiva, en algunos enfermos la causa precisa del síndrome puede permanecer oscura o reflejar múltiples determinantes.

Hipertermia Maligna

Se presenta con signos que son similares al SNM, los cuales incluyen hipertermia, rigidez muscular y elevación de la CPK, además de mioglobinemia y mioglobinuria como consecuencia de la rabdomiolisis. La HM ocurre en pacientes con predisposición genética (anormalidad autosómica dominante en el metabolismo cálcico muscular). Esta enfermedad puede ser desencadenada por relajantes musculares despolarizantes y anestésicos volátiles.

Catatonía Letal

Cuadro de agotamiento hipertérmico semejante al SNM, que puede ser la evolución de la esquizofrenia y de la manía, pero no se encuentra el antecedente de la administración previa de drogas neurolépticas, que son ineficaces para su tratamiento e incluso pueden exacerbar la disfunción termorreguladora (el tratamiento electroconvulsivo es el de elección hasta la fecha)29,31. Se caracteriza por agitación extrema, usualmente comienza con período prodrómico 2ó 3 semanas antes de su presentación con cambios emocionales, depresión, dolor de cabeza y falta de interés en actividades que antes disfrutaba. La disfunción autonómica, incluyendo presión arterial lábil, y gran aumento de la temperatura corporal, además de la elevación de la CPK, ha sido reportada en la catatonía letal. La diferencia entre estos dos síndromes sin una adecuada anamnesis puede ser difícil, pero puede orientarse hacia el carácter y la duración de los pródromos, intensidad de la agitación y comportamiento destructivo que son más frecuentes en la catatonía letal11. La muerte, por lo general, depende del paro cardíaco o respiratorio que puede sobrevenir de modo repentino o después de insuficiencia cardíaca, infarto, arritmias, neumonía por broncoaspiración, embolia pulmonar, insuficiencia renal de origen mioglobinúrico, o coagulación intravascular diseminada (CID).

Síndrome Serotoninérgico

Cuadro de hipertermia producido por drogas que ocasionan aumento de los niveles de serotonina en el sistema nervioso central (se cree que la serotonina es el mediador químico). Por ejemplo, la fluoxetina inhibe la recaptación de las vesículas de serotonina en el sistema nervioso y fue reportada como causante de este síndrome cuando se la utilizó sóla o asociada a los inhibidores de la monoaminoxidasa. También se reportó este síndrome en pacientes que consumieron «Extasis».(3,4-metilendioximetamina), que produce una liberación aguda de serotonina en las terminales nerviosas y su subsecuente depleción.

La única diferencia clínica que se observa es la inestabilidad cardiovascular que se encuentra ausente en este síndrome.

Encefalitis viral

Entidad que es difícil de distinguir del SNM, en particular cuando los pacientes con este diagnóstico reciben neurolépticos por síntomas conductuales. Las enfermedades virales preexistentes, las cefalalgias, los síntomas meníngeos, crisis convulsivas, signos neurológicos focales y estudios de imágenes o examen de líquido cefalorraquídeo positivo, son útiles para el diagnóstico diferencial.

Toxicidad por anticolinérgicos

Cuadro cuyos datos distintivos comprenden ausencia de rigidez, presencia de signos atropínicos (piel y boca secas, pupilas dilatadas y retención urinaria). Frecuentemente se encuentran confundidos y desorientados (delirio anticolinérgico) y la temperatura es usualmente elevada. La fisostigmina es usada como diagnóstico-tratamiento.

Hipertiroidismo

Puede presentarse con temblor, taquicardia, diaforesis y fiebre, síntomas que recuerdan al SNM. Durante una anestesia, la crisis tiroidea se ha confundido con hipertermia maligna (HM), aunque, en contraste con esta última y con el SNM, la rigidez muscular y la rabdomiolisis son raras. La valoración diagnóstica se complica más en pacientes hipertiroideos que reciben medicación neuroléptica. El hipertiroidismo puede predisponer a rigidez grave por neurolépticos, y por el contrario, es posible que los neurolépticos precipiten crisis tiroideas.

Feocromocitoma

Los síntomas incluyen ansiedad, sudoración, cefalalgias, palpitaciones, temblores, taquicardia e hipertensión. Los psicotrópicos, los anestésicos o la intervención quirúrgica pueden precipitar una crisis hipermetabólica aguda que semeja HM o SNM. Aún cuando la rigidez no es un dato relacionado, puede sobrevenir rabdomiolisis importante que contribuye a insuficiencia renal debido a hipermetabolismo, vasocontricción e isquemia muscular. El dosaje las catecolaminas plasmáticas o urinarias puede no esclarecer el diagnóstico, porque es posible que haya aumento notorio de catecolaminas en el SNM.

Golpe de calor

Los neurolépticos son un factor de riesgo bien conocido para esta entidad en pacientes expuestos a climas calurosos. Esto puede tomar la forma de golpe de calor por esfuerzo en pacientes agitados, que se caracteriza por sudoración, hipotensión, hipertermia extrema, acidosis y rabdomiolisis que progresan a insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y muerte, o, con mayor frecuencia, golpe de calor clásico no relacionado con esfuerzo y que se caracteriza por anhidrosis y alcalosis respiratoria. En una u otra forma, la distinción respecto a S.N.M. se basa en el interrogatorio y en la ausencia de rigidez. En contraste con el golpe de calor vinculados con neurolépticos, el SNM puede sobrevenir en sujetos en reposo bajo situaciones neutras en el aspecto térmico.

Toxinas y medicamentos

Pueden producir hipertermia al disminuir la pérdida de calor, alterar la función cardiovascular y la termorregulación central, o aumentar la producción de calor. Si bien la hipertermia vinculada con fármacos, que depende de cualquiera de esos mecanismos, puede tener importancia en el diagnóstico diferencial de SNM, lo más probable es que las reacciones farmacológicas debidas a producción excesiva de calor semejen SNM o HM. La producción de calor puede estar acelerada por incrementos de la actividad, la rigidez o el metabolismo musculares.

Compuestos terapéuticos

Pueden causar un estado similar a SNM por efectos centrales y periféricos. Fármacos no neurolépticos antipsicóticos que alteran la neurotransmisión de dopamina se han relacionado con hipertermia. Los agonistas de la dopamina pueden quedar vinculados con una reacción similar cuando se suspenden. Otros medicamentos de acción central a considerar incluyen litio, que por sí solo es causa poco probable de hipertermia, pero que puede aumentar el riesgo de SNM cuando se combina con neurolépticos y/o estimulantes como cocaína, anfetaminas y alucinógenos (fenilciclidina y dietilamina del ácido lisérgico). Los antidepresivos tricíclicos (ATC) rara vez producen hipertermia, pero los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se han relacionado en definitiva con un síndrome hipermetabólico parecido al SNM cuando se toman en dosis excesivas o se administran con ATC, estimulantes, triptófano, meperidina, dextrometorfan o alimentos que contienen tiramina. Asimismo, la supresión de alcohol o hipnóticos sedantes puede confundirse con SNM, en especial si se administran neurolépticos. La rigidez no se relaciona con supresión, aunque puede observarse rabdomiolisis en relación con alcoholismo. Por último, es posible que los salicilatos induzcan un estado hipermetabólico después de intoxicación o uso crónico, al parecer por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.


Tratamiento

La eficacia del tratamiento depende de la reducción de los factores de riesgo, la identificación temprana, el cese de la administración de neurolépticos, y la institución expedita de tratamiento de sostén. El cuidado médico debe enfocarse en el equilibrio de líquidos y electrolitos, reducción de la temperatura y sostén cardiovascular si fuera necesario. Entre las posibles complicaciones deben considerarse la insuficiencia cardíaca, pulmonar o renal; sepsis, neumonía por broncoaspiración, infecciones concomitantes, embolia pulmonar y coagulación intravascular diseminada (CID)35.

La hipertermia se trata mediante diversos métodos. Estos incluyen la utilización de líquidos intravenosos refrigerados, lavados gástricos, rectales y vesicales con suero salino frío, y el enfriamiento de la superficie corporal con bolsas de hielo. Si la hipertermia es severa, se puede utilizar el enfriamiento extracorpóreo pero esta situación es inusual. Cuando la temperatura corporal alcanza los 38ºC debe interrumpirse el enfriamiento para evitar la hipotermia. Los escalofríos pueden evitarse con el uso de relajantes musculares no despolarizantes, maniobra que ayuda a controlar la ventilación a la vez que disminuye el consumo de oxígeno aumentado producido por los escalofríos.

La diuresis debe mantenerse en 2 ml/kg/hora para evitar la lesión tubular renal por mioglobina. Esto se lleva a cabo manteniendo adecuadas presiones de llenado central y la administración de furosemida y manitol. Algunos autores recomiendan que a estos pacientes con rabdomiolisis se les debe alcalinizar la orina, otros sostienen que en el hombre no se ha demostrado mejoría con tal procedimiento36,37. Nosotros compartimos el criterio de los primeros.

El dantrolene se utiliza para evitar la contractura muscular y como consecuencia de esto provoca una disminución en el metabolismo muscular y en la termogénesis. También es útil por su efecto relajante muscular, dado que el paciente no requiere apoyo respiratorio al conservar la ventilación espontánea. Tsujimoto propone tratamiento con altas dosis de dantrolene (6 mg/kg/día) por tiempo prolongado (hasta 28 días); se reduce la dosis gradualmente y se lo pasa a vía oral después del día 1435.

Los análisis sobre la terapéutica con dantrolene arrojan resultados alentadores. Algunos autores aseguran que éste redujo significativamente los tiempos de respuesta al tratamiento en comparación con medidas de soporte únicamente y que tuvo respuesta favorable en el 81,8% de los pacientes14.

La bromocriptina y la amantadina también se utilizan en el tratamiento del SNM. Ambos producen aumento en los niveles de dopamina a nivel central y reducen el tiempo de respuesta clínica al tratamiento y también la mortalidad (bromocriptina 10%, amantadina 3%)14.

Existe un consenso en administrar bromocriptina o amantadina en pacientes con moderados síntomas de SNM, recurriendo al dantrolene en pacientes con cuadros fulminantes14.

Se ha propuesto tratamiento con benzodiacepinas, ya que pueden ser útiles para controlar la agitación o revertir la catatonía, aunque la resolución perdurable de los síntomas es rara.8,14.

Algunos autores también postulan que sería útil el tratamiento con plasmaféresis, dado que las drogas neurolépticas son de alta afinidad a las proteínas del plasma y no se remueven con diálisis8,14,36. Es una opción interesante para reducir la mortalidad en casos en los que el tratamiento habitual haya sido inefectivo.

Se hace mención a la terapia electroconvulsiva en diversas publicaciones con resultados dispares6, y hay autores que sugieren su utilización cuando existe sospechas diagnósticas de catatonía letal14.

Ningún tratamiento está exento de complicaciones; es de destacar la hepatotoxicidad producida por el dantrolene. La bromocriptina se administra solo por vía oral, la cual en pacientes en coma tendrá que ser administrada por sonda nasogástrica.

Un problema que plantea este síndrome es que no existen modelos animales experimentales sobre los que se pueda investigar, lo cual dificulta la realización de trabajos que comparen los efectos de las distintas drogas de tratamiento14,18.


Recurrencia

Los factores de riesgo para la recurrencia pueden incluir dosis o potencia de los NRL37, reiniciación del tratamiento dentro de las dos semanas de desencadenado el mismo y discontinuación de agentes dopaminérgicos. La mayoría de los pacientes toleraron las terapias subsecuentes de NRL, aunque la restitución de la terapéutica después de semanas con neurolépticos de menor potencia parece prudente.

Después de la recuperación tras SNM, los enfermos psiquiátricos suelen necesitar tratamiento psicofarmacológico continuo. Los episodios previos de SNM deben revalorarse para asegurar la exactitud del diagnóstico. Han de considerarse terapéuticas alternativas, como litio, antidepresivos, anticonvulsivos o tratamiento electroconvulsivo. Es posible que el método más seguro sea la introducción gradual de fármacos de potencia baja, y la titulación de dosis bajas de los mismos8,14. Algunos autores han propuesto profilaxis con dosis bajas de dantrolene o bromocriptina, aunque no hay pruebas de que esto sea mejor que el tratamiento conservador sólo. Al seguir esos lineamientos, la mayoría de los pacientes puede recibir tratamiento para psicosis con neurolépticos.



Bibliografía

  1. Gelemberg A, Bellinghausen B, Wojccik J, Falk W, Sachs G. A prospective survey of neuroleptic malignant syndrome in a short-term psychiatry hospital. Am J Psychiatry 1999; 156: 169-80.
  2. Hermesh H, Aizenberg D, Lapidot M, Munitz H. Risk of malignant hyperthermia among patients with neuroleptic malignant hyperthermia syndrome and their families. Am J Psychiatry 1998; 145: 1431-4.
  3. Adityanjee, Aderibigbe YA, Mathews T. Epidemiology of neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol. 1999; 22 (3); 151-158.
  4. Baldessarini Ross J. Fármacos para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.Bases Farmacológicas de la Terapéutica, Goodman y Gilman, editorial McGraw-Hill Interamericana, Méjico, novena edición 1996, tomo I, cap 18:423-457.
  5. Patel P, Bristow G. Postpoerative neuroleptic malignant syndrome. A case report. Can J Anaesth 1987, 41:9, pag. 845-849
  6. Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. Hipertermia y síndrome maligno ocasionado por neurolépticos, Anesth Clin North Am 1994; 3:523-543.
  7. Gurrera, R. Sympaticoadrenal hyperactivity and the etiology of neuroleptic malignant síndrome. Am J Psychiatry 1999; 156: 169-180.
  8. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J of Anaesthesia 2000; 85 (1): 129-135.
  9. Ebadi M, Srinivasan SK. Pathogenesis, prevention and treatment of neuroleptic-induced movement disorders. Pharmacol Rev 1995; Vol.47; 4, 575-604.
  10. Hayashi K, Chiara E, Sawa T, et al. Clinical features of neuroleptic malignant syndrome in basal ganglio disease. Anaesthesia 1993 48; 499-502.
  11. Problems in Anesthesia. Volume 8, number 1, pag.148156.1994, J.B.Lippincot Company.
  12. Addonizio G, Susman V. Neuroleptic malignant syndrome and use of anesthetic agents. A J Psychiatry 1986; 143 (1): 127-128.
  13. Portel L, Hilbert G, Gruson D, Favier JC, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP. Malignant hypertermia and neuroleptic malignant syndrome in a patient during treatment for acute asthma. Acta Anaestesiol Scand. 1999¸ 43: 107-110.
  14. Caroff S, Mann S, Keck P. Specific treatment of the neuroleptic malignant syndrome. Biol. Psychiatry 1998. 44: 378-381.
  15. Adnet P, Krivosic-Horber R, Adamantidis M et al. The association between the neuroleptic malignant syndrome and malignant hypertermia. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 676-80.
  16. Krivosic-Horber R, Adnet P, Guevart E, Theunynck D, Lestavel P. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia. Br J Anaesth 1987; 59: 1554-6.
  17. Gronert GA, Antognini JF. Hipertermia maligna. Anestesia. 4º edición., editorial Harcourt Brace, tomo I, cap. 31
  18. 18. Kelly D, Brull SJ,.Neuroleptic malignant syndrome and mivacurium: a safe alternative to succinylcholine? Can J Anaesth 1994, 41: 9; 845-49.
  19. Nimmo SM, Kennedy BW, Tullet WM, et al. Drug induced hyperthermia. Anaesthesia, 1993, 48: 892-895.
  20. Benastar Haserfaty J, García Perez del Río J, Román Tabernero M, et al. Síndrome neuroléptico maligno asociado a infarto de miocardio, insuficiencia renal y rabdomiolisis. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991;38 (4) :261-264.
  21. Shaw A, Matthews EE. Posoperative neuroleptic malignant syndrome. Anaesthesia 1995, 50: 246-247.
  22. Berstein WB, et al. Neuroleptic Malignant syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Act Neuro Scand 1986; 73:636-637.
  23. Lazarus A,.Mann SC, Caroff SN. The neuroleptic malignant syndrome and related conditions Washington D.C., American Psychiatric Press., 1989.
  24. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia. Intens Care, 1993, 21: 477.
  25. Pollock N, Hodges M, Sendall J. Prolonged malignant hyperthermia in the absense of triggering agents. Anaesth Intensive Care 1992; 20:pp 520-523.
  26. Hasan S, Bucley P. Novel antipsychotics and the neuroleptic malignant syndrome: a review and critique. Am J Psychiatry 1998; 155: 1113-16.
  27. Levenson J. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142: 1137-45.
  28. Pope A, Keck P, McElroy S. Frequency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatry hospital. Am J Psychiatry 1986; 143: 1227-33.
  29. Caroff S, Mann S, Keck P, Francis A. Residual catatonic state following neuroleptic malignant syndrome. J Clin. Psychopharmacol 2000; 20 (2); 257-260.
  30. Caroff SN., et al. Acute infections encephalitis complicated by neuroleptic malignant syndrome. J.Clin.Psychopharmacol.18 (4);349-351,agosto 1998.
  31. Chiang WK, Herschman Z. Lethal catotonia and neuroleptic malignant syndrome, Crit Care Med 1992, 20:11;1622.
  32. Benaissa, ML, et al. Acute cardiac failure in a case of rapidly lethal neuroleptic malignant syndrome. Intesive Care Med 1998; 24 (1) : 86.
  33. Brenner BM, Rector JC. El riñón. 4º edición, Philadelphia, WB Saunders Company, cap 19, pág. 778.
  34. Wyndergaarden JB, Smith LH. Cecil, Tratado de medicina interna, México, 18º edición Editorial Interamericana. Mc Graw. Hill, 1991. Cap.516, pag.2529.
  35. Tsujimoto S, Maeda K, Sugiyama T, et al. Efficacy of prolonged large-dose dantrolene for severe neuroleptic malignant syndrome. Anaesth Analg 1998; 86:1141-42.
  36. Gaitini L,Fradis M, Vaida S, et al. Plasmapheresis in neuroleptic malignant syndrome, Anaesthesia 1997, 52;165-168.
  37. Gheorghiu S, Knobler H, Drumer D. Recurrence of neuroleptic malignant sindrome with olanzapine treatment. Am J Psychiatry 1999; 156: 11