Preoperatorio

Los anestesiólogos, que tienen a cargo el cuidado de un paciente individual en el quirófano, se benefician al recibir datos médicos exactos, amplios y a tiempo para garantizar la administración segura del anestésico.

Cuando un enfermo crónico presenta una afección aguda que requiere una intervención quirúrgica, es mayor la importancia de obtener y clasificar la información médica preoperatoria.

El principal objetivo de la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico es reducir la morbimortalidad. Ésta se relaciona con el procedimiento quirúrgico en sí, sumada a las condiciones clínicas o a la situación médica preoperatoria. El interrogatorio y el examen físico marcan las decisiones a tomar.

Una conducta racional y organizada para la valoración preoperatoria incluye:

• Mejoría de la seguridad del enfermo, mediante la anticipación preoperatoria de las necesidades intraoperatorias.
• Alivio de la ansiedad, mediante una comunicación clara sobre los riesgos del procedimiento.
• Mejoría en la eficiencia en quirófano.
• Mejoría en la relación costo-beneficio.

La anestesia general y la intervención quirúrgica producen cambios funcionales respiratorios importantes que condicionan complicaciones pulmonares de diferentes niveles de gravedad, especialmente en el período postoperatorio.

Los mecanismos involucrados en estos cambios tienen que ver con alteraciones en la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso pulmonar, el sitio y la duración de la cirugía, y la enfermedad respiratoria preoperatoria.

Las cirugías de abdomen superior y torácicas producen cambios muy importantes a nivel pulmonar. La capacidad vital se reduce un 40%, respecto de los niveles preope-ratorios, y permanece baja hasta dos semanas aproximadamente. Lo mismo ocurre con la capacidad residual funcional que se normaliza en forma gradual a los diez días posteriores a la intervención. Las complicaciones que surgen son áreas de atelectasia, hipoxemia y aumento de la probabilidad de infección.

Cuando la función pulmonar se encuentra dentro de la normalidad estos cambios tienen poca repercusión; pero en situaciones respiratorias límites, estas alteraciones funcionales pueden condicionar, por ejemplo, el fracaso en la salida de la asistencia respiratoria mecánica.

La disfunción pulmonar lleva a un intercambio de gases deficiente, produciendo como complicación más frecuente hipoxemia, tanto intra como postoperatoria. La gravedad y duración de ésta depende en forma directa de la alteración de los mecanismos mencionados anteriormente y de los niveles de reserva cardiopulmonar. Asimismo, en algunas enfermedades pulmonares crónicas, la acidosis respiratoria crónica más la hipoxemia suelen ser la regla y pueden presentarse agravadas, sobre todo en el postoperatorio inmediato, por los efectos farmacológicos asociados.

La valoración preoperatoria sirve, por lo tanto, para conocer el grado de alteración funcional respiratorio y los factores de riesgo involucrados para el acto anestésico-quirúrgico.

En pacientes que presentan patología respiratoria crónica con alteraciones funcionales graves, es indispensable interconsultar al servicio de neumonología para su valoración y preparación para la cirugía. Las pruebas funcionales respiratorias, si bien son útiles para conocer el tipo de afectación pulmonar, como así también la severidad del daño, no han demostrado tener la posibilidad de predecir una disminución de la morbimortalidad perioperatoria.

Factores de riesgo

Localización. Urgencia. Duración de la cirugía:

En pacientes con patología respiratoria crónica, la localización de la cirugía es un hecho de gran importancia. Las cirugías de las extremidades o oftalmológicas tienen menor incidencia de complicaciones. Por su parte, las cirugías abdominales altas o torácicas tienen una alta probabilidad de morbimortalidad.

En cirugías que duren más de cuatro horas, el riesgo de complicaciones también aumenta sensiblemente. Asimismo, en la urgencia, la probabilidad de complicaciones es del doble o más que en la cirugía electiva.

Tabaquismo:

La incidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene una altísima relación con el tabaco.

Los pacientes fumadores presentan hipersecreción mucosa con reactividad bronquial aumentada. El flujo pulmonar espiratorio se encuentra reducido, como así también el transporte mucociliar. La incidencia de infección respiratoria se halla aumentada. Por su parte, el nivel de carboxihemoglo-bina también está aumentado, lo que disminuye el transporte de oxígeno. Es decir que, por un lado y debido al severo daño del aparato respiratorio, el intercambio de oxígeno está comprometido y, por otro lado, su transporte se halla alterado. Esto facilita la hipoxemia perioperatoria.

Enfermedad respiratoria crónica:

El interrogatorio revela los antecedentes de la patología respiratoria crónica, su inicio, evolución, medicación requerida y actual. También se investigan estudios de laboratorio, exámenes complementarios, pruebas de función pulmonar y estado cardiovascular del paciente.

La patología respiratoria crónica se suele acompañar de síntomas específicos como disnea, tos, expectoración y somnolencia.

En general, todos los pacientes respiratorios crónicos presentan algún grado de disnea; debiéndose evaluar si ésta permanece estable o se agrava en los últimos días y qué tolerancia presenta al esfuerzo. Es fundamental diferenciar en qué medida contribuye el sistema cardiovascular a la gravedad de este síntoma subjetivo. Al examen físico, la insuficiencia cardíaca derecha puede presentar edema periférico, ingurgitación yugular, congestión hepática y esplácnica, ascitis, entre otros signos.

En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica existe hipersecreción bronquial acompañada de tos productiva. Los cambios en las características del esputo aumentan el riesgo de infección pulmonar. La preparación kinésica de estos enfermos para la cirugía juega un importante papel.

La somnolencia y la apnea durante el sueño se dan frecuentemente en pacientes con obesidad asociada. Estos pacientes presentan disminución de la capacidad residual funcional, una relación ventilación-perfusión baja, aumento del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono y apnea obstructiva durante el sueño. Además, pueden presentar hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha.

Estado nutricional:

En el otro extremo se encuentran los pacientes desnutridos con debilidad muscular importante, pudiendo hallarse comprometidos los músculos respiratorios, de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria.

La pérdida de peso en ausencia de otros factores sugiere que la enfermedad respiratoria crónica puede hallarse en fase terminal.

Edad:

La edad es un factor de riesgo independiente, debido a que el envejecimiento trae aparejados cambios en la elasticidad pulmonar, disminución de la PaO₂ y de los volúmenes pulmonares. El aumento de la posibilidad de complicaciones pulmonares es cuatro veces mayor por encima de los 55 años de edad.

Este factor se suma a la enfermedad respiratoria crónica incrementando el riesgo quirúrgico.

Pruebas preoperatorias

Las pruebas preoperatorias deben adecuarse al paciente individual y al procedimiento quirúrgico específico. La anamnesis y la valoración física determinan qué pruebas generales y específicas solicitar. En la enfermedad respiratoria crónica el número y complejidad de las pruebas preoperatorias suele ser importante.

Hemograma completo. Ionograma. Gasometría arterial:

El aumento del hematocrito en los pacientes con obstrucción respiratoria refleja la respuesta a una hipoxemia crónica. Su nivel se relaciona también con la intensidad y cronicidad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Una fórmula leucocitaria alta con desviación izquierda y cambios en las características de las secreciones broncopul-monares sugiere fuertemente la presencia de infección respiratoria. En estos casos, debería retrasarse la cirugía hasta su resolución.

El ionograma puede mostrar hipokalemia importante por el uso repetido de los agonistas beta 2 adrenérgicos inhalados.

Los gases en sangre preoperatorios son de gran utilidad, puesto que pueden mostrar hipoxia, con saturación arterial por debajo del 90%, disminución del pH por hipercapnia crónica con aumento compensador del bicarbonato. Estos datos deben tomarse como referencia para el manejo perioperatorio en lo que se refiere a ventilación, oxigenación y medio interno.

En pacientes con aumento crónico del CO₂, el factor de compensación metabólico es el incremento del bicarbonato plasmático. La hipercapnia preoperatoria muestra que el proceso pulmonar se halla en fase avanzada, lo que aumenta la posibilidad de complicaciones postoperatorias.

En estos pacientes, el estímulo respiratorio depende más de la hipoxia que de los niveles altos de CO₂. La FiO₂ administrada durante el perioperatorio debe ser la menor posible para mantener una saturación de oxígeno adecuada a ese paciente en particular.

Imágenes del tórax:

A través de la Rx de tórax o de la Tomografía computada de tórax se pueden visualizar infiltrados pulmonares, fibrosis, bullas o vesículas, hiperinsuflación, neumotórax, derrame, aumento de la silueta cardíaca, entre otros. A su vez, sirven de referencia para los posibles cambios en el postoperatorio.

Valoración cardiológica:

Es común encontrar en el electrocardiograma signos de sobrecarga derecha, con agrandamiento de sus cavidades, como así también arritmias supraventriculares o fibrilación auricular.

Mediante la ecografía transtorácica se obtiene una información más detallada sobre las cavidades cardíacas, su función y el grado de hipertensión pulmonar.

Valoración de la función pulmonar:

Las pruebas de funcionamiento pulmonar suelen ser útiles en pacientes con enfermedad pulmonar sintomática a los que se va a realizar operaciones prolongadas de abdomen superior o de tórax. Se pueden tomar como valor predictivo o para vigilar la respuesta de la condición pulmonar del paciente al tratamiento perioperatorio.

El objetivo de su uso es identificar y localizar la alteración en las vías aéreas, cuantificar el grado de lesión y determinar la respuesta al tratamiento farmacológico. Es decir que, mediante estas pruebas, es posible identificar a pacientes con riesgo alto o absoluto de complicaciones pulmonares postoperatorias. La preparación previa a la cirugía y el cuidado posterior pueden disminuir la severidad éstas. De cualquier forma, existe un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave, en los que debe valorarse si los beneficios del procedimiento quirúrgico sobrepasan al riesgo cierto de complicaciones más o menos graves en el postoperatorio inmediato.

El laboratorio de función pulmonar cuenta con variadas pruebas. Éstas pueden agruparse en: aquellas que miden la ventilación y la mecánica respiratoria y las que evalúan el intercambio gaseoso.

Dentro de las primeras, se encuentran principalmente la espirometría, curva flujo-volumen, flujo espiratorio máximo, ventilación alveolar, volúmenes y capacidades pulmonares, control de la ventilación y propiedades elásticas del pulmón.

La espirometría es la prueba básica del estudio funcional respiratorio. Es una prueba muy simple que proporciona gran información. El registro de una espiración máxima y forzada permite medir el volumen total espirado —capacidad vital forzada—, el volumen forzado en el primer segundo —VEF₁ —, la relación entre ellos —VEF₁ /CVF— y el flujo promedio espirado en la mitad de la capacidad vital, flujo espiratorio medio máximo —FEF_25-75.

Con esta prueba es posible distinguir dos tipos de alteraciones funcionales con características bien definidas: las alteraciones obstructivas y las alteraciones restrictivas. No obstante, pueden encontrarse también, en algunos casos, problemas funcionales de tipo mixto.

La CVF está reducida cuando existe una restricción pulmonar, debilidad muscular u obstrucción al flujo espirado.

El VEF₁ es el volumen que se espira en el primer segundo de la CVF. Puede leerse en porcentaje de la CVF o en litros. Entre un 70% a 80% del flujo espirado total se elimina en el primer segundo; el resto, en los siguientes 2 a 3 segundos. El valor normal del VEF₁ en adultos es de 3,5 a 4,5 litros. En patologías obstructivas el VEF₁ se encuentra reducido, al igual que su relación con la CVF. Un índice VEF₁ /CVF entre el 60% y 70% indica una obstrucción ligera; menor al 60%, moderada; e inferior al 50%, severa. Expresado en litros, es moderada entre 1,5 a 2,5 l y severa cuando es menor a un litro.

Los pacientes pulmonares crónicos con deterioro grave de su función presentan un VEF1 inferior al 50% o a un litro.

El seguimiento del VEF₁ antes y luego de diez minutos de administrar un broncodilatador puede señalar si la obstrucción es fija o modificable. Si el aumento del VEF₁ o de la CVF es de un mínimo de 15%, la respuesta a éste es positiva y se considera que la obstrucción es modificable.

En los problemas restrictivos, el VEF₁ está reducido sólo en proporción a la CVF, y por lo tanto la relación VEF₁ /CVF es normal.

La disminución del FEF_25-75 refleja colapso de las vías respiratorias pequeñas y es un indicador sensible de obstrucción respiratoria temprana.

Existen criterios que relacionan las pruebas de funcionamiento pulmonar con mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Para cirugía abdominal:

• CVF menor del 70%.
• VEF₁ menor del 70%.
• VEF₁ /CVF menor del 65%.
• FEF_25-75 menor del 50%.
• PaCO₂ mayor de 50 mmHg.

Para cirugía torácica:

• CVF menor del 70%.
• VEF₁ menor de 1 litro.
• VEF₁ /CVF menor del 50%.
• FEF_25-75 menor del 50%.
• PaCO₂ mayor de 50 mmHg.

En pacientes a quienes debe practicarse una resección pulmonar y que muestran un VEF₁ menor de 1,7 l, debe medirse el consumo máximo de oxígeno. Cuando el consumo de éste en ejercicio se sitúa por encima de 20 ml/kg/min, no se demostró morbimortalidad. En cambio, cuando el consumo de oxígeno no supera los 10 ml/kg/min, se obtuvo un índice de mortalidad del 29% y de morbilidad del 43%.

Antecedentes personales a obtener en la consulta preanestésica

Por lo anteriormente expuesto es importante obtener los siguientes datos preoperatorios en el paciente con enfermedad respiratoria crónica:

• Antecedentes de tabaquismo.
• Antecedentes de disnea. Gravedad de la misma. Tolerancia al ejercicio.
• Antecedentes de sibilancias.
• Presencia de tos. Características. Cantidad y calidad de las secreciones broncopulmonares.
• Medicación previa y actual. Antecedentes de oxigenote-rapia domiciliaria.
• Infecciones pulmonares recientes.
• Hospitalización previa. Motivo y duración de la misma.
• Intubación y asistencia ventilatoria secundaria a exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica.
• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha.
• Cirugías previas. Antecedentes perioperatorios.
• Antecedentes de pruebas respiratorias, respuesta a medicación, evolución

Preparación del paciente

Es prioritaria la preparación correcta de pacientes con afecciones respiratorias crónicas. Ésta puede marcar la diferencia entre la extubación temprana o la ventilación mecánica postoperatoria.

La suspensión preoperatoria del tabaco tiene los siguientes beneficios:

• El monóxido de carbono regresa a la normalidad en 48 hs., mejorando el aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.
• Los niveles de nicotina en 24 hs. regresan a niveles normales, con disminución de la frecuencia cardíaca y mejora de la resistencia periférica.
• La función ciliar tráqueobronquial comienza a mejorar aproximadamente tres días después de la suspensión del cigarrillo. El volumen de las secreciones puede aumentar inicialmente, para luego volver a la normalidad en dos semanas.
• Sin embargo, sólo luego de ocho a doce semanas de abstinencia se ha demostrado descenso de la morbilidad perioperatoria.

Se debe mejorar, en lo posible, y continuar el tratamiento farmacológico hasta el momento de la cirugía. Investigar y tratar si existiera una infección respiratoria. Mejorar el estado nutricional del paciente. Optimizar la kinesioterapia y fisioterapia general y respiratoria. Se debe tratar el dolor postoperatorio y permitir, en la medida de lo posible, una deambulación precoz.


Intraoperatorio

La indicación de sedación preoperatoria puede tener el riesgo de deprimir aun más la función respiratoria. De utilizar esta medicación, es conveniente tener al paciente bien controlado.

En general, todos los anestésicos afectan la función respiratoria dependiendo de su estado previo, de la profundidad de la anestesia y de las condiciones quirúrgicas.

La oxigenación arterial se altera durante la anestesia general, tanto con ventilación espontánea como con ventilación controlada. La relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar disminuye. Este cociente sufre una mayor dispersión con el deterioro crónico de la función pulmonar, de esta manera el shunt intrapulmonar es más alto con mayor posibilidad de hipoxia perioperatoria.

La inducción de la anestesia, sumada a la relajación muscular y a la posición en decúbito durante la cirugía, produce una reducción de la capacidad residual funcional en aproximadamente 1 litro. En enfermos con cuadros respiratorios especiales, esta reducción altera la disminución ya existente entre la CRF y la capacidad de cierre (volumen pulmonar por debajo del cual se cierra la pequeña vía aérea). En estos casos, esta última es mayor que la CRF, lo que facilita la formación de atelectasias con aumento del cortocircuito intrapulmonar.

Por otro lado, la administración de anestésicos inhalatorios inhibe el mecanismo fisiológico de vasoconstricción pulmonar hipóxica, pudiendo aumentar el grado de cortocircuito y agravar la hipoxia. No se ha demostrado que los agentes endovenosos alteren el mecanismo de vasocons-tricción pulmonar a la hipoxia.

• Agentes inhalatorios: Todos producen broncodilatación. Los nuevos agentes –desflurano y sevoflurano- se eliminan rápido y no producen depresión respiratoria al poco tiempo de su suspensión. A su vez, poseen menos acción depresora miocárdica comparados con halotano, enflurano e isoflurano. Como se dijo, alteran el reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica.
• Óxido nitroso: Aumenta las presiones en la arteria pulmonar y tiene acción depresora miocárdica. Debe evitarse en pacientes con hipertensión pulmonar. Por otro lado, aumenta el volumen dentro de las bullas incremen-tando el riesgo de neumotórax a tensión.
• Agentes endovenosos: El tiopental sódico puede liberar histamina y producir broncoconstricción. Los demás agentes de inducción pueden utilizarse sin este peligro potencial. La ketamina es un agente con acción broncodilata-dora importante. En todos los casos debe titularse la dosis de inducción para evitar depresiones hemodinámicas severas. Los opiáceos producen una excelente analgesia y disminuyen, dosis dependiente, los reflejos de las vías respiratorias durante la intubación endotraqueal. La morfina puede liberar histamina. El remifentanilo no produce depresión respiratoria a los pocos minutos de cesar su administración.
• Relajantes musculares: Se utilizan ampliamente para facilitar la intubación endotraqueal, la ventilación mecánica y producir buenas condiciones quirúrgicas. El atracurio puede liberar histamina con dosis altas o velocidad de inyección rápida. En afecciones neuromusculares crónicas la sensibilidad a los relajantes puede estar incrementada. En todos los casos, el grado de relajación muscular debe seguirse con estimulador nervioso periférico, sobre todo en pacientes respiratorios crónicos, para evitar al final de la cirugía algún grado de relajación residual que comprometa la función muscular respiratoria.

La ventilación mecánica aumenta la relación entre espacio muerto y volumen corriente, a veces ya incrementado, en pacientes con trastornos pulmonares crónicos, pudiendo llevar a mayor retención de CO₂ y agregando una acidosis respiratoria aguda sobre una crónica.

Por otra parte, el aumento importante del volumen minuto respiratorio puede generar disminución del CO₂ y presiones intratorácicas altas. El objetivo de la asistencia respiratoria durante la anestesia es mantener una gasometría arterial próxima a los niveles basales, con la menor repercusión hemodinámica posible.

La anestesia regional puede tener ciertas ventajas en cirugías de extremidades y en procedimientos abdominales infraumbilicales. En este caso, el paciente respira espontáneamente, dando una fracción inspirada de oxígeno necesaria para obtener una saturación adecuada.

Sin embargo, si la cirugía requiere niveles más altos de anestesia, dermatomas torácicos 10 o superiores, se produce debilidad de los músculos abdominales con imposibilidad de eliminación de secreciones y formación de atelectasias.

Los bloqueos regionales continuos pueden utilizarse para el manejo del dolor postoperatorio.

La monitorización esencial en pacientes con trastornos respiratorios crónicos consta de ECG de 5 derivaciones, saturometría, capnografía, agentes anestésicos y curvas de función pulmonar. Cuando existe deterioro cardiológico importante y/o en cirugías mayores también podría estar indicada la colocación de un catéter en la arteria pulmonar y, de contar con él, efectuar además un ecotransesofágico durante toda la intervención quirúrgica.

La información cardiopulmonar y metabólica debe ser lo más completa posible.


Postoperatorio

Los pacientes con patología pulmonar crónica grave deben controlarse luego de una cirugía mayor en una sala apropiada para tal fin. La posibilidad de complicaciones respiratorias es mayor, y depende en forma directa de la reserva cardiopulmonar que presente.

Como se dijo anteriormente, las cirugías abdominales altas y torácicas son las que más afectan la mecánica pulmonar. La excursión diafragmática disminuye, la tos es menos efectiva y se altera la eliminación de las secreciones. Generalmente los pacientes hipoventilan aumentando la posibilidad de formación de atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e infección pulmonar. Esto puede explicarse por los cambios que se producen a nivel pulmonar: la capacidad vital se reduce hasta un 50% o 60%. Inmediatamente después de una cirugía de abdomen inferior, el volumen de reserva espiratoria disminuye un 25 % y, en cirugías de abdomen superior o torácicas, en alrededor de un 60%. El volumen corriente cae un 20% y la capacidad residual funcional y la complacencia pulmonar se reducen aproximadamente un 35 %.

Asimismo, durante los dos o tres primeros días posteriores a la operación aumenta el consumo de oxígeno y la producción de CO₂. En enfermedades pulmonares preexistentes, la falta de compensación a este incremento metabólico puede llevar a insuficiencia respiratoria postoperatoria.

El tratamiento específico de la disfunción pulmonar crónica agudizada por la cirugía debe enfocarse en su fisiopa-tología y en sus componentes reversibles. Si bien el problema es casi siempre combinado, es útil diferenciar las anormalidades de la oxigenación de las de la ventilación.

En pacientes con hipoxia crónica, se debe incrementar tanto el contenido de oxígeno como su capacidad para transportarlo. Es importante mantener un gasto cardíaco apropiado para evitar así la hipovolemia. El mantenimiento de un gasto cardíaco bajo incrementa la extracción periférica de oxígeno y disminuye el contenido de éste en sangre venosa mixta, con desaturación arterial importante. A su vez, la hidratación adecuada mejora la fluidez de las secreciones y su movilización.

Asimismo, la hipovolemia aumenta el espacio muerto pudiendo agravar la hipercapnia.

Cuando existe hipertensión pulmonar, los medicamentos endovenosos que pueden utilizarse incluyen nitroglicerina, nitroprusiato, óxido nítrico, prostaglandina E1, prostaciclina e isoproterenol. Los bloqueadores de los canales de calcio –nifedipina o diltiacem- también disminuyen la presión en arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, además de producir regresión de la hipertrofia del ventrículo derecho en el tratamiento prolongado.

Durante la hipoxia crónica, el estímulo respiratorio depende más de los niveles bajos de O₂ que de los niveles altos de CO₂. A su vez, la inhalación de altas concentraciones de oxígeno pueden inhibir la vasoconstricción pulmonar hipóxica aumentando el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pulmonar, pudiendo agravar la hipoxia y la hipercapnia. La administración de oxígeno debe limitarse a la cantidad necesaria para mantener una saturación cercana a 90% o a sus condiciones preoperatorias.

Con mayor frecuencia, la insuficiencia respiratoria postoperatoria es debida a la incapacidad para incrementar y/o mantener un volumen minuto respiratorio aumentado durante el período de recuperación hipermetabólico. De acuerdo a la cirugía realizada, la carga ventilatoria aumenta entre 10% y 30%. Pueden existir otras causas asociadas que incrementen la producción de CO₂ como fiebre, sepsis, acidosis metabólica y que descompensan el postoperatorio. A veces está indicado colocar un catéter en la arteria pulmonar y mantener una asistencia respiratoria mecánica durante varios días.

Las anormalidades crónicas de la ventilación con un componente obstructivo parcialmente reversible pueden beneficiarse con agonistas beta 2, anticolinérgicos y esteroides inhalados.

El estado nutricional afecta en forma importante la capacidad para ventilar. La corrección del déficit nutricional preexistente mejora los resultados.

Durante la nutrición enteral o parenteral en el postope-ratorio, el aporte no medido de carbohidratos origina una producción adicional de CO₂, con el riesgo de una retención exagerada de éste.

Si duda, el alivio del dolor sin depresión de la conciencia mejora la función ventilatoria en el postoperatorio inmediato. Esto puede conseguirse con analgesia peridural continua, torácica o lumbar y con el uso de dosis bajas de narcóticos o anestésicos locales que no produzcan bloqueo de las fibras motoras. Sin embargo, su efecto en la duración de la ventilación mecánica no está claro aún.

La posición del paciente es también importante para facilitar el desplazamiento diafragmático y aumentar la complacencia pulmonar.

Algunos enfermos pueden beneficiarse con el uso de ventilación no invasiva. Otras veces se requiere la intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva.

La decisión y el tiempo de ventilación mecánica que puede estar indicado en ciertos pacientes con función respiratoria previamente deteriorada, va a depender de la urgencia del procedimiento, del tipo de cirugía, del tiempo quirúrgico y de la evolución clínica-quirúrgica. Debe considerarse a cada paciente de manera individual. No obstante, en aquellos enfermos con PaCO₂ basal por encima de 45 mmHg, VEF₁ menor de 1 litro, CVF menor de 50% y VEF₁ /CVF menor de 50%, y en los que se ha realizado cirugía de abdomen superior o torácica, es estadísticamente mayor la posibilidad de asistencia respiratoria mecánica en el postoperatorio.

Durante la ventilación mecánica es esencial el monitoreo clínico, Rx de tórax, gasometría arterial y de las distintas curvas de función pulmonar indicadas en la pantalla del ventilador para minimizar las posibles complicaciones que trae aparejado el uso de presión positiva en enfermos pulmonares crónicos. En las enfermedades obstructivas es importante el seguimiento de auto-PEEP.

La institución de este procedimiento en general no es complicada, aunque sí lo es, sin duda, su desconexión. La indicación de la misma va a estar dada por la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la fuerza muscular, los parámetros de los gases sanguíneos arteriales y el estado clínico general.