María Cristina Celesia: Médica Anestesióloga Universitaria Certificada. Coordinadora del Capítulo de Anestesia Obstétrica de la AARBA y de la FAAAAR. Miembro del «Comitte on Obstetrics» de la Federación Mundial de Asociaciones de Anestesiología (WFSA). Médica de planta y guardia Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.
Dirección Postal: Virgilio 1657
CP: 1408 Ciudad Autónoma de Buenos Aires



Introducción

Solamente tres meses después que Morton demostró las propiedades anestésicas del éter, el 19 de enero de 1847, Sir James Young Simpson lo utilizó en el parto de una mujer con deformidades en su pelvis. Por ello podríamos afirmar que el desarrollo de la anestesiología estuvo, desde sus inicios, relacionado con el de la obstetricia.

Se generó un intenso debate que duró más de cinco años y que tuvo influencia en el futuro de la anestesia obstétrica^1,2. Dos temas dominaron ese debate: los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto y sobre el recién nacido. A pesar de las controversias que aún persisten mundialmente, los médicos incorporaron la anestesia a su práctica, atendiendo a los pedidos de sus pacientes.

Otros escalones importantes en la anestesia obstétrica fueron la incorporación en 1847 de los anestésicos inhalatorios, el uso de opioides a principios del siglo XX y el mejoramiento de las técnicas regionales desde mediados del siglo pasado. Debemos señalar las contribuciones de Zweifel, quien investigó los efectos de las drogas anestésicas dadas a la madre y cómo atravesaban la placenta afectando al recién nacido; también los aportes de la Dra. Virginia Apgar, directora de la División Anestesia y primera mujer designada como profesora en la Universidad de Columbia³. La puntuación que describió revolucionó la práctica obstétrica y anestésica, reemplazando la simple observación del recién nacido por criterios objetivos, y haciendo de esa condición un estándar para evaluar el cuidado anestésico y obstétrico.


Trabajo de parto y dolor: algunos conceptos

La Real Academia Española define la palabra dolor, derivada del latín Dolor-oris, como «sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior»⁴. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como «la experiencia displacentera sensorial y afectiva que se asocia a una lesión tisular real o potencial, descrita en términos relacionados con dicha lesión»⁵.

Siguiendo estas definiciones, podemos asegurar que el dolor es siempre subjetivo, es decir, que sólo la paciente sabe cuánto y cómo le duele.

Melzack afirma que la forma más frecuente de dolor agudo intenso en la vida adulta es el dolor de parto⁶. Ha sido demostrado que es más intenso que la mayoría de los síndromes agudos y crónicos, aunque su diferencia radica en el resultado positivo con el que termina⁷. El dolor del trabajo de parto está entre los más severos experimentados por el ser humano, y su intensidad se compara con el dolor severo por cáncer o el producido por la amputación de un dedo⁸. La mayoría de las mujeres, en todas las culturas, solicitan y reciben algún tipo de tratamiento analgésico para el control del dolor de parto. Algunos creen que el dolor tiene una importante función biológica y que no debe ser aliviado; otros opinan que los métodos farmacológicos de alivio del dolor del trabajo de parto tienen efectos deletéreos sobre la madre y el feto y, por lo tanto, deben ser evitados.

En la actualidad se reconoce ampliamente que el dolor tiene una importante función biológica al señalar el inicio del trabajo de parto, pero que luego debe ser aliviado en forma efectiva, pues su persistencia es perjudicial para la madre y el recién nacido.

Mientras trabajaba o hacía demostraciones de técnicas de anestesia obstétrica, Bonica observó, y en algunos casos entrevistó, a 2.700 parturientas en 121 centros obstétricos de 35 países de los seis continentes, en algunos de los cuales hubo entre 100 y 150 nacimientos por día. Sus conclusiones respecto de la frecuencia e intensidad de dolor fueron las siguientes: (tabla I).

TABLA I
Ausencia o poco dolor	15%
Dolor moderado	35%
Dolor severo	30%
Dolor muy severo	20%

Datos similares fueron recogidos por el mismo equipo en EE.UU., y por el grupo de Melzack en Canadá⁹. Todos los grupos coinciden en describir diferentes grados de intensidad y duración del dolor referido, especialmente entre primíparas y multíparas. Diversas formas de exteriorizar el dolor hablan de lo difícil que es su medición objetiva y reafirman que es una experiencia subjetiva que debe ser tratada¹⁰.

El dolor abdominal y el lumbar, relacionados con las contracciones, varían según la dilatación del cuello uterino. Puede ser descrito como malestar al inicio del trabajo de parto, pero cuando éste avanza se lo describe como angustiante, atroz, horrible. Un tercio de las mujeres en trabajo de parto experimentan dolor lumbar continuo y lo refieren también como atroz y horrible¹¹. Cada mujer experimenta su propio y particular dolor, y debería tener la posibilidad de elegir la forma de alivio que mejor se adapte a su necesidad, tanto física como emocional¹².

El dolor de parto es real, intenso y universal en el tiempo y en todas las culturas y etnias⁹

El dolor de parto es el tipo de dolor visceral más frecuente y el que más se trata; sin embargo, a medida que el parto progresa, el estiramiento, el desgarro y el corte que se produce en las estructuras perineales dan lugar a la llegada de impulsos somáticos crecientes. Por lo tanto, el dolor de la segunda etapa del trabajo de parto y el del período expulsivo expresan dolor somático⁶. Los factores sociales, culturales y étnicos modifican el comportamiento durante el parto doloroso, pero no la valoración que se tiene del dolor percibido⁹.

El dolor de parto cumple una función biológica

Es la advertencia de un peligro físico inminente y lleva a un cambio de conducta generalmente beneficioso. La mujer busca refugio y ayuda de los demás. Cuanta más tensión perciba la madre a su alrededor durante el trabajo de parto, mayor será la duración del mismo, mayor el riesgo de irregularidades en el monitoreo fetal y mayor la incidencia de cesárea¹³.

El dolor de parto es difuso y referido

No es fácil localizarlo. Al comienzo del parto, el dolor se percibe en los dermatomas T_11-12; luego, durante la fase activa del primer estadio, se extiende a T₁₀ - L₁. Con frecuencia tiene una distribución irregular, con predominio unilateral y especialmente en la espalda. A diferencia del dolor de las contracciones, que suele ser localizado difusamente por todo el abdomen inferior, el dolor lumbar durante el parto es a menudo continuo.

El dolor de parto es de intensidad variable

El dolor de parto se percibe como una experiencia sensitiva y emocional desagradable. Inicialmente se lo describe como incómodo, y cuando la dilatación avanza (>5 cm), como agobiante, horrible, extremo⁸. Existe gran variabilidad en la percepción del dolor y en la necesidad de tratamiento. Dependerá del tamaño fetal, la presentación, la frecuencia de las contracciones uterinas, además de las características físicas y psicológicas de la mujer, y de cuánto sea o no deseado el embarazo.

El dolor de parto provoca una respuesta neurovegetativa generalizada

El dolor de parto provoca una respuesta autonómica intensa y compleja muy importante, con la posibilidad de afectar en forma adversa al feto. La hiperventilación resultante del dolor de las contracciones puede deteriorar la transferencia materno-fetal de oxígeno. La hipoventilación materna entre contracciones puede producir hipoxemia materna y fetal. La excitación del sistema nervioso simpático y la liberación de catecolaminas producen taquicardia materna, aumento de la presión arterial, vasoconstricción arterial uterina y asfixia fetal.


Mecanismos, vías y características

Dolor en el primer estadio del trabajo de parto

El dolor de este período es el resultado de la dilatación del cuello uterino y del segmento uterino inferior, y de la consecuente distensión, estiramiento y desgarro de esas estructuras durante las contracciones¹⁴. Se trata de un dolor visceral transmitido por fibras aferentes pequeñas, amielínicas, de baja velocidad de conducción (fibras C). Estos impulsos son profundamente modulados en la médula espinal y bloqueados con mayor facilidad que los somá-ticos¹⁵. La etiología del dolor radica en la contracción isométrica del útero contra el obstáculo presentado por el cuello y el periné.

Siguiendo las investigaciones de Bonica⁹, puede afirmarse que la dilatación del cuello uterino y del segmento uterino inferior es transmitida por fibras aferentes asociadas con los nervios simpáticos del cuerpo uterino, y no por segmentos sacros, como se afirma en algunas literaturas.

Las fibras aferentes A-? y las fibras C provenientes del cuerpo del útero y del cervix acompañan los nervios simpáticos a través del plexo hipogástrico inferior, medio y superior hacia los plexos hipogástrico y aórtico. Luego pasan a la cadena simpática lumbar y se dirigen en dirección cefálica hacia la cadena simpática torácica, asociándose a los «rami comunicanti» de los nervios espinales T₁₀, T₁₁, T₁₂ y L₁.

Atraviesan la raíz posterior de esos nervios y hacen sinapsis en la médula dorsal⁹. Esto explica por qué el dolor de la víscera, proveniente de las contracciones, es referido a los dermatomas de la médula espinal que reciben las aferencias del útero y del cuello uterino.

Dolor del segundo y tercer estadio

Cuando se completa la dilatación del cuello uterino, las contracciones y la dilatación del segmento inferior son las causantes del dolor producido en las mismas áreas que en el primer estadio del trabajo de parto. La presentación fetal ejerce presión cada vez mayor sobre las estructuras pelvianas, provocando distensión perineal y más dolor. Con la progresión del trabajo de parto la distensión aumenta, causando estiramiento y desgarro de tejidos subcutáneos y presión sobre los músculos del periné. El dolor es agudo y bien localizado, referido a regiones de los nervios pudendos. El dolor somático transmitido a la médula espinal viaja por las fibras sensitivas somáticas en los nervios pudendos. Se trata de fibras delgadas, mielinizadas, de gran velocidad: las fibras A- d . Los impulsos que viajan por estas fibras tienen poca modulación a nivel medular antes de su transmisión a la corteza cerebral¹⁶.

Al comenzar el segundo estadio, algunas parturientas presentan molestias dolorosas, calambres, sensación quemante en los muslos y en las piernas. El origen de estos dolores y molestias proviene de la estimulación de estructuras sensitivas de la cavidad pelviana. El dolor generalmente es moderado, pero si el feto se presenta en alguna posición anormal, o se trata de una variedad posterior, puede transformarse en severo.

Las vías de transmisión del segundo y tercer estadio incluyen los nervios pudendos y las ramas menores de S2,S3 y S4. El dolor causado por presión intra-pélvica localizado en los muslos y en la porción superior de las piernas, es el transmitido por L₂ -L ₃ ⁹.


Dolor, vías de transmisión y neurotransmisores

La injuria tisular y la inflamación del trabajo de parto activan receptores somáticos y viscerales periféricos por liberación de sustancias químicas tales como bradiquinina, histamina, eicosanoideos, substancia P, 5-HT (serotonina), ATP, hidrogeniones, noradrenalina, péptidos opioides¹⁷. La estimulación nociceptiva induce la liberación de substancia P desde las fibras C, periféricamente y en el LCR desde las proyecciones de las fibras C. Las parturientas tienen un nivel menor de concentración plasmática de substancia P que las mujeres no embarazadas¹⁸.

El dolor somático profundo es generado por la activación de nociceptores de músculos, nervios y articulaciones. El dolor proveniente de la estimulación del tejido subcutáneo y de la piel genera dolor somático superficial. Toda esta información periférica converge al sistema nervioso central por vías mielinizadas (A) y amielínicas C. Las fibras A- d son la mayor fuente de información periférica de los aspectos discriminativos o epicríticos del dolor. Estas fibras A- d responden más al calor y la presión y menos a los estímulos químicos. Es por todo esto que el dolor del primer estadio es bien localizado, intenso, punzante y avisa en forma temprana del daño tisular. Las fibras C están involucradas en la sensibilidad protopática; la percepción es de dolor sordo, ardiente o de dolorimiento. Es el dolor del segundo estadio y se atenúa con opioides. Las terminales nerviosas asociadas a las fibras C son activadas preferentemente por mediadores químicos.

El dolor visceral del trabajo de parto es intenso, vagamente localizado, referido, y se acompaña de gran reacción motora y autonómica, que incluye espasmo de músculos abdominales y liberación simpática. La estimulación visceral puede producir sensación de plenitud y náuseas. Las vísceras están inervadas por aferencias vagales y espinales, incluyendo fibras mielínicas A- d y amielínicas C. Los receptores opioides juegan un papel importante en la activación simpática y parasimpática de las fibras viscerales. Los receptores opioides m y k y los a₂ -adrenérgicos están involucrados en la recepción del estímulo¹⁷.

Los estímulos nociceptivos producidos durante el parto pueden producir activación de los sistemas espinales antinociceptivos en el LCR y elevación del umbral del dolor. El dolor de parto se asocia con una duplicación de los niveles de noradrenalina en el LCR, lo que sugiere la posibilidad de que active el sistema inhibidor noradrenérgico descendente⁶. El embarazo se relaciona con un aumento progresivo de la concentración de ß-endorfinas, de la concentración de substancia P y de los niveles de ACTH⁷. Estas sustancias contribuirían a alterar la tolerancia al dolor. El embarazo también se asocia con aumento de la sensibilidad tanto a los anestésicos locales como a los anestésicos generales. Esta sensibilidad se relaciona con diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre mujeres embarazadas y no embarazadas. Anteriormente se creía que este fenómeno se debía a la ingurgitación de los vasos peri-durales, pero actualmente se reconoce que la progesterona sería la responsable de tal disminución, ya que el efecto de la disminución de las dosis necesarias se manifiesta desde el tercer trimestre del embarazo.

Es por todo esto que en una anestesia peridural o subaracnoidea la embarazada necesita un 30% menos de anestésico local que una mujer no embarazada.

Los cambios hormonales del embarazo podrían influir sobre los neuropéptidos de la médula espinal por sensibilización del SNC. Hacia el fin de la gestación, el aumento del umbral de dolor que experimenta la embarazada alcanza su valor máximo y es probable que se relacione con los receptores opioides a nivel medular. Este fenómeno se ha identificado como hipoalgesia inducida por el embarazo y sería el resultado de la acción del sistema receptor espinal dinorphin/ k⁹.

En síntesis, según las observaciones realizadas sobre los cambios producidos en el umbral de dolor en el trabajo de parto y sobre la eficacia clínica de los agentes selectivos para receptores aplicados por vía espinal, el efecto de las vías aferentes uterinas primarias sobre las neuronas del asta posterior se halla bajo un control modulador importante, la llamada «Analgesia inducida por el dolor del parto»⁶.


Efectos del dolor del trabajo de parto sobre la madre

Cuando los impulsos nociceptivos llegan al cerebro, provocan una respuesta refleja supra-segmentaria y la percepción del dolor. Estas respuestas incluyen estimulación de la respiración, de la circulación, de la función neuroendócrina en los centros hipotalámicos y autonómicos, de las estructuras límbicas y los mecanismos dinámicos de ansiedad y aprehensión⁹.

Cambios en el sistema respiratorio

En el tercer mes de embarazo la frecuencia respiratoria y el volumen final aumentan un 50% y, mientras el espacio muerto permanece sin cambios, la ventilación alveolar se eleva alrededor de un 70%. Esto produce la reducción de PaCO₂ y el aumento de PaO₂ ²¹. El dolor de parto causa hiperventilación materna, que se acentúa con el progreso de la dilatación¹⁶. Esto produce hipocarbia (PaCO₂ <20 mmHg) y alkalemia (pH>7.55) que pueden causar períodos de hipoventilación entre las contracciones y desencadenar hipoxemia materna y fetal. La menor transferencia de O₂ al feto puede estar causada por vasoconstricción uteroplacentaria y fetoplacentaria, por desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina. Cuando la PaO₂ desciende a 70 mmHg tiene un efecto deletéreo sobre el feto produciendo descenso de la PaO₂ fetal y desaceleraciones tardías¹⁴. El consumo de O₂ aumenta un 40% hacia el final del primer estadio del trabajo de parto y aumenta un 75% durante el segundo período. La analgesia regional previene la hiperventilación materna y mantiene la oxigenación materna y fetal¹⁶.

Efectos neuroendocrinos

Estudios practicados en seres humanos han demostrado que el dolor severo y la ansiedad durante la fase activa del trabajo de parto aumentan los niveles de epinefrina un 300-600%, de la norepinefrina un 200-400% y del cortisol entre 200 y 300%. Los picos se constataron en el comienzo de la actividad uterina y durante la prolongación de la fase activa. El aumento del nivel de epinefrina y cortisol se correlacionan con ansiedad y dolor. La analgesia peridural durante el trabajo de parto interrumpe la llegada de los impulsos nociceptivos y reduce de esta forma la liberación de catecolaminas, ß endorfinas, ACTH y cortisol. Este descenso de la actividad neuroendocrina es el primer resultado del alivio del dolor durante el trabajo de parto¹⁹.

Sistema cardiovascular

Al comienzo del embarazo, en las semanas 6^a -8^a, la sangre total, el plasma y los glóbulos rojos aumentan progresivamente llegando a su pico máximo en las semanas 28^a -32^a. Además del aumento del volumen de la sangre ocurre un aumento similar del gasto cardíaco ocasionado por un incremento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca. Las contracciones uterinas dolorosas elevan el gasto cardíaco un 10-25% y la presión arterial un 5-20%. El 40-50% de este aumento es causado por el volumen de sangre proveniente de cada contracción (200-300 ml) por aumento del retorno venoso desde la pelvis y miembros inferiores¹⁵. El resto del aumento proviene del dolor, la ansiedad y el esfuerzo físico del parto. Las contracciones uterinas en ausencia de analgesia aumentan un 20-30% la presión sistólica y diastólica. La analgesia peridural elimina la porción del incremento del gasto cardíaco y de la tensión arterial causados por el dolor, al disminuir la hiperactividad simpática y la respuesta neuroendócrina al dolor¹⁹.

Efectos metabólicos

Al término del embarazo, el metabolismo basal y el consumo de O₂ aumentan un 20%¹⁸. Durante el parto, se elevan aún más. Durante el primer y segundo estadio del trabajo de parto, los ácidos grasos libres y el lactato aumentan significativamente, quizá como resultado de la liberación de catecolaminas inducidas por el dolor. Durante el segundo estadio, aparece acidosis materna como respuesta al dolor y al esfuerzo físico relacionados con el pujo activo y el esfuerzo de las contracciones. La mayor actividad simpática causada por el trabajo de parto y la ansiedad aumentan más el metabolismo y el consumo de O₂. La elevación del consumo de O₂ más la pérdida de bicarbonato por vía renal como mecanismo compensador de la alcalosis respiratoria, producen una acidosis metabólica progresiva que es transferida al feto. Numerosos investigadores han demostrado la superioridad de la analgesia peridural sobre otros sistemas analgésicos para disminuir el consumo de O₂ y la acidosis materna y fetal¹⁴.

Sistema gastrointestinal

El dolor del trabajo de parto y la actividad simpática desencadenada, afectan la función gastrointestinal. La liberación de gastrina se ve estimulada por el dolor y produce un aumento de la secreción ácida gástrica. El estrés y la ansiedad producen reflejos segmentarios y suprasegmentarios que inhiben la motilidad gastrointestinal, con la consiguiente demora en el vaciado gástrico. El aire deglutido durante el trabajo de parto y los jugos gástricos acumulados con pH<2,5 aumentan el riesgo de regurgitación y de aspiración broncopulmonar¹⁴.

Efecto sobre la actividad uterina y el trabajo de parto

La mayor secreción de catecolaminas y de cortisol, el dolor y el estrés pueden aumentar o disminuir la actividad contráctil uterina y así alterar la duración del trabajo de parto. La noradrenalina aumenta la actividad uterina, mientras que la adrenalina y el cortisol la disminuyen. En una pequeña proporción de parturientas, la ansiedad genera contracciones uterinas incoordinadas y disminución de la intensidad con elevación del tono uterino. La analgesia peridural, al disminuir la actividad simpática y producir efectivo alivio del dolor, puede disminuir la actividad uterina incoordinada o eliminar tanto la hiperactividad como la hipoactividad, llevando a una actividad uterina normal¹⁴.


ANALGESIA EN OBSTETRICIA

Introducción

Podemos afirmar que en la mayoría de las mujeres el trabajo de parto se manifiesta con dolor severo. La técnica anestésica ideal de parto debería ser aquella que disminuyese el dolor rápidamente y permitiese a la parturienta participar activamente en la experiencia del nacimiento. En suma, esta técnica ideal debería tener mínimos efectos sobre el feto y el progreso del trabajo de parto.

El control del dolor «debería» formar parte del manejo del parto; no obstante ello, es todavía un tema sujeto a controversia, porque muchos tienen una visión errónea del efectivo alivio e ignoran los beneficios. La mujer embarazada tiene el derecho de ser informada acerca del dolor de parto, de las formas de aliviarlo, y especialmente de los métodos disponibles en el lugar donde será atendida. La severidad del dolor difiere mucho entre las mujeres, inclusive en similares condiciones socio-culturales; no obstante, en numerosos estudios se verificó en forma bastante consistente que al ser interrogadas respecto del tipo de dolor experimentado dentro de un período breve después del parto, la mayoría lo califica como severo, y apenas unas pocas no refieren dolor¹². Mujeres interrogadas durante el tercer trimestre de su primer embarazo acerca del dolor de parto y las formas de alivio conocidas expresaron desconocerlas, manifestando interés por informarse del tema²⁰.

Si bien es cierto que luego de la satisfacción y la euforia del nacimiento aparece la amnesia de los eventos estresantes -debido al fenómeno de inhibición transmarginal, como expresa F. Reynolds-, sería necesario actuar ante el dolor¹².

¿Por qué?

• Primero: el hecho de que el dolor se olvide rápidamente no lo hace más tolerable en su momento; por lo tanto, es naturalmente humano intentar aliviarlo.
• Segundo: aunque se crea que la ansiedad puede exacerbar el dolor, su alivio puede reducir drásticamente la ansiedad materna.
• Tercero: el dolor del trabajo de parto representa un estrés psicológico severo que puede resultar en acidosis metabólica materna y desbalance hormonal, incluyendo la liberación de catecolaminas. La estimulación de los receptores a causa vasoconstricción, pudiendo afectar el suministro de sangre materna a la placenta, en tanto que la estimulación b puede prolongar el trabajo de parto. Estos efectos son adversos no solo para la madre sino también para el bebé, y se pueden corregir con el uso de la analgesia peridural.

El dolor de parto ha sido, desde la antigüedad, objeto de estudio; es así como se han intentado diferentes métodos de alivio: los no farmacológicos, psicológicos y físicos; y los farmacológicos, sistémicos y regionales (tablas II y III).

TABLA II Métodos no farmacológicos
Métodos psicológicos de alivio del dolor de parto12	PREPARACIÓN PARA EL PARTO • Parto natural: Método de Read. • Psicoprofilaxis: Técnica de Lamaze
Métodos físicos de alivio del dolor de parto12	SOPORTE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO• Partera • Pareja • DOULA
	• TENS • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo

TABLA III Métodos farmacológicos
Analgesia sistémica	• Narcóticos (opioides):	morfina meperidina fentanilo sufentanilo nalbufina
	• Sedantes:	prometazina diazepam midazolam lorazepam
	• Amnesiantes /analgésicos:	ketamina
	• Agentes inhalatorios:	sevofluorano desfluorano N2 O + O2
Analgesia regional	• Peridural
	• Combinada espinal-peridural
	• Peridural por infusión continua
	• Peridural controlada por la paciente

Analgesia sistémica

Narcóticos opioides, sedantes, amnesiantes, analgésicos inhalatorios:

Para aliviar los dolores de parto los griegos y los romanos usaban el opio, generalmente mezclado con mandrágora (extracto vegetal que contiene hioscina). Pero el opio recién fue empleado en forma deliberada a principios del siglo XX. Su uso se difundió por Europa con el «twilight sleep», combinación de opioides y escopolamina, que dejaba a las mujeres amnésicas y confortables durante el trabajo de parto; pero precisamente la amnesia en el momento del nacimiento, además de otras complicaciones, le hizo perder popularidad. El dolor del trabajo de parto, en especial durante la última parte del primer estadio y el segundo estadio, es habitualmente demasiado fuerte para responder a analgésicos sistémicos²¹. Los efectos colaterales de esta técnica, como las alucinaciones, el delirio, la depresión fetal y la mencionada amnesia, hicieron que fuera abandonada en los años 30.

Los opiáceos eran originalmente drogas derivadas del opio: morfina, codeína. Hoy denominamos opioides a aquellas drogas que tienen actividad agonista y/o antagonista en un receptor opioide, y a los mismos receptores que se combinan con dichos agentes.

Los opioides producen analgesia al actuar sobre el sistema nervioso central, clasificándolos según su sitio de acción como espinales, cuando actúan sobre la médula espinal, y supra-espinales, cuando actúan en el tronco cerebral y en el encéfalo. Esos receptores opioides se localizan en el asta dorsal de la médula espinal, en la sustancia gris peri-acueductal, en los núcleos del rafe magno y en el locus coeruleus²². Según el receptor al que se unan, los distintos opioides tienen acciones diversas que pueden, incluso, resultar opuestas (antagonistas).

Los opioides pueden administrarse por vía oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, intratecal y peridural. De la vía de administración dependerá la absorción, su pico máximo de acción y la duración de su efecto (tabla IV).

TABLA IV
Opioide	Dosis IM	Dosis IV	Efectos indeseables
MORFINA	5 - 10 mg	2.5 - 5 mg	Depresión respiratoria materna y fetal. Disminución de la contractilidad uterina
MEPERIDINA	50 - 100 mg	25 - 50 mg	Taquicardia, vasodilatación, náuseas, vómitos. Hipoventilación. Retención urinaria Contraindicado cuando se usa IMAO Alteración de la FCF y depresión fetal por efecto acumulativo de sus metabolitos.
FENTANILO	50 - 100 m g	25 - 50 m g	Efecto acumulativo, analgesia transitoria (30 min.) y FCF ¯
NALBUFINA	10 - 20 mg	5 - 10 mg	Euforia, disforia, sedación, mareos. Con dosis >> irritabilidad.

Desde que fue sintetizada en 1940 y hasta nuestros días, la meperidina (DemerolÒ) está siendo ampliamente usada como analgésico en el trabajo de parto, especialmente en aquellos lugares donde no se dispone de la presencia de un anestesiólogo. Algunos estudios retrospectivos sugieren que la meperidina provee analgesia satisfactoria, mientras que otros informan que es un analgésico «pobre» para el trabajo de parto. La diferencia radica en la forma de valorar el dolor. Un interrogatorio directo a las parturientas reveló que aunque se sentían más adormecidas, la disminución del dolor fue escasa o nula^23,24. El efecto pico se registra a los 5-10 minutos de la administración intravenosa y a los 40-50 minutos después de la inyección intramuscular. La analgesia materna dura de 2 a 4 horas. El analgésico alcanza la circulación fetal a los 2 minutos de la inyección intravenosa materna, y se lo ha encontrado en el neonato hasta 6 días después de la aplicación materna debido a las diferencias de la farmacocinética y farmacodinamia materna y fetal. La vida media es de 3 a 7 horas en la madre y de 13 a 23 horas en el neonato. La vida media de su metabolito, la norme-peridina, es aún más larga: 21 horas en la madre y 63 horas en el neonato. Los efectos adversos incluyen bajas puntuaciones de Apgar, especialmente si el nacimiento se produce entre la segunda y tercera hora de administración; disminución del pH asociado a un aumento de PCO₂; y cambios en los test neuroconductales hasta los 3 días de vida²⁵.

Los psicofármacos sedantes/tranquilizantes son empleados en el trabajo de parto para calmar la ansiedad materna y reducir las náuseas y los vómitos²⁶. El neuroléptico prometazina (FenerganÒ) 15-25 mg IV se combina frecuentemente con meperidina para sumar su efecto antiemético al analgésico del opioide. Ambos pasan rápidamente a la circulación fetal. El ansiolítico benzodiacepínico diazepam (ValiumÒ) es usado para controlar las convulsiones del gran mal y para generar amnesia retrógrada después del nacimiento del bebé. No se aconseja utilizarlo en el trabajo de parto normal, pues causa hipotonía neonatal y alteración en la termorregulación. El lorazepam (TrapaxÒ) es 5 veces más potente que el diazepam y no ofrece ventajas en obstetricia. El midazolam (DormicumÒ) es 1,5 a 2 veces más potente que el diazepam. Su desventaja es que provoca un profundo efecto de amnesia anterógrada, no deseable para el momento del nacimiento.

La ketamina (KetalarÒ) es una droga disociativa que produce importante amnesia y tiene buen poder analgésico. Por su acción amnesiante y la producción de alucinaciones, no es recomendada para el trabajo de parto normal.

Los anestésicos inhalatorios han sido empleados desde su descubrimiento para aliviar los dolores de parto. Desde 1847, año en que Sir James Simpson empleara éter, pasando por el cloroformo hasta el óxido nitroso, se ha intentado brindar analgesia con el menor riesgo. El óxido nitroso mezclado con oxígeno es aún empleado en algunas maternidades británicas (EntonoxÒ)¹². En nuestro país su empleo resultó poco exitoso. Por sus características físico-químicas, el éter y el cloroformo tienen períodos de inducción muy largos y producen depresión materna y fetal. Los agentes inhalatorios más empleados en los últimos años, sevo-fluorano y desfluorano, tienen períodos más cortos de inducción pero no se emplean para la analgesia del parto. El principal inconveniente de todos ellos, incluyendo la mezcla llamada EntonoxÒ, es la pérdida de la conciencia materna y con ella la de los reflejos faríngeos. La aspiración del contenido gástrico ha sido causa importante de morbi-mortalidad materna.

Analgesia regional


Analgesia peridural

La analgesia peridural puede ser al mismo tiempo «héroe y villano» del alivio del dolor del trabajo de parto. Es «héroe» porque, como se señala en muchos estudios científicos, es el único método que ha demostrado brindar analgesia efectiva para el dolor de parto. Es «villano» porque sin el apropiado entrenamiento y pericia puede ser objeto de mala administración y, por lo tanto, de insatisfacción¹². Es un método de gran utilidad, tanto para el primer período del trabajo de parto como para el segundo. Ofrece mayor versatilidad de efecto que cualquier otro método anestésico empleado para el parto. Ha reemplazado otros métodos de analgesia por las siguientes ventajas²⁹ :

• Proporciona analgesia continua y efectiva desde el inicio del trabajo de parto hasta el nacimiento, evitando la necesidad de narcóticos, hipnóticos o agentes inhalatorios que pueden deprimir a la madre y al feto.
• En contraste con las técnicas de sedación, la conciencia completa de la madre le permite mantener los reflejos de la vía aérea y evitar la aspiración del contenido gástrico, a menos que se produzca hipotensión severa o reacción sistémica a los anestésicos locales.
• Según la opinión de varios autores, la analgesia peridural no prolonga en forma significativa las fuerzas del trabajo de parto ni interfiere en ellas^30-31. Recientes estudios prospectivos cuidadosamente realizados no han mostrado diferencias en la duración del segundo estadio del trabajo de parto, con o sin bloqueo peridural. En realidad, la analgesia peridural ha demostrado acortar el primer estadio, mejorando la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas³².
• La parturienta despierta durante el segundo estadio, y si fue bien entrenada y se le administró analgesia peridural mantiene la función de los músculos intercostales, del diafragma y los abdominales, permitiendo la expulsión voluntaria y efectiva del feto a pesar de la anestesia. A la inversa, el dolor excesivo perineal impide pujar en forma efectiva.
• La perspectiva más atractiva para la madre es que ella permanece despierta, puede observar el parto y es capaz de relacionarse casi inmediatamente con su recién nacido.
• Si el obstetra desea que la madre no puje, evitando de este modo un parto precipitado, o si desea utilizar ventosa o fórceps, podrá completarse el parto intensificando el bloqueo sensitivo e instruyendo a la madre para no pujar. Los fetos pretérmino pueden beneficiarse con esta posibilidad.
• El examen posparto y la episiotomía pueden realizarse sin dolor materno.
• El trabajo de parto cuando ha habido una operación cesárea anterior puede conducirse con seguridad bajo analgesia peridural, usando bajas concentraciones de anestésicos locales que aliviarán el dolor intermitente de las contracciones pero preservarán los signos de ruptura uterina inminente, tales como dolor suprapúbico continuo, cambio en el ritmo del trabajo de parto, o la naturaleza de las contracciones.
• Si fuera necesario realizar una operación cesárea, el nivel y la intensidad del bloqueo puede aumentarse rápidamente, permitiendo tener a la madre oportunamente despierta y participante mientras se evitan las complicaciones potenciales de la anestesia general.

Indicaciones

El dolor es la señal más común para realizar un bloqueo peridural durante el trabajo de parto²⁹. Ante la eventual posibilidad de que la analgesia peridural pueda afectar adversamente el primer estadio del parto, disminuyendo la frecuencia de las contracciones, tan pronto como el obstetra decida el parto puede utilizarse oxitocina para hacer más efectiva la actividad uterina²⁷.

Los obstetras habitualmente requieren analgesia peridural tan pronto como sus pacientes experimentan dolor sin tener en cuenta la dilatación cervical. En realidad, hay una serie de condiciones obstétricas por las cuales el bloqueo peridural temprano está aconsejado y brinda ventajas significativas para la madre, el feto y para quienes se encargarán de brindar la atención perinatológica. Estas condiciones obstétricas incluyen especialmente a las mujeres con cesárea previa y a las embarazadas de alto riesgo, tales como las portadoras de pre-eclampsia, diabetes, tratamiento reciente con tocolíticos, parto pretérmino, signos de deterioro fetal, embarazo múltiple, alteraciones en la presentación, bajo peso para la edad gestacional, placenta previa, o rotura prematura de membranas de larga data^28,29. Ante la necesidad de terminar en forma urgente con el embarazo, el mayor beneficio para la madre quizás sea que al tener un catéter peridural funcionando se puede prolongar el bloqueo peridural para realizar una cesárea de urgencia, evitando los riesgos de la «crash induction» de la anestesia general²⁹. No debemos olvidar que la existencia de un bloqueo peridural disminuye el tiempo de latencia para establecer la anestesia quirúrgica (tabla V).

TABLA V Indicaciones de analgesia peridural para parto
Indicaciones médicas	Indicaciones obstétricas	Indicaciones fetales
Dolor	Parto inducido	Prematuridad
Estrés psicológico	Embarazo gemelar	Sufrimiento fetal crónico
HTA, pre-eclampsia	Presentación podálica	Fetos de madre diabética
Enfermedad cardíaca / respiratoria severa	Distocia cervical	RCIU
Evitar anestesia general: obesidad, IOT dificultosa, Ingesta reciente, etc.	Distocias dinámicas
Evitar hiperventilación por dolor: epilepsia, tétanos, etc.	Útero cicatrizal
Evitar esfuerzos del expulsivo	Extracción instrumental

Basado en el protocolo del Servicio de Anestesiología Obstétrica del Instituto Dexeus. Barcelona³³.

Contraindicaciones

Las verdaderas contraindicaciones para el bloqueo peridural son mínimas. Pueden ser absolutas o relativas.

Contraindicaciones absolutas²⁹ :

• Negativa de la paciente.
• Carencia de personal, de equipamiento para monitoreo, de cuidados obstétricos continuos.
• Infección cercana al sitio de inyección peridural o septicemia.
• Anormalidades en la coagulación: hereditarias, adquiridas, terapia anticoagulante, CID.
• Anormalidades anatómicas: espina bífida, mielomeningocele, malformación arteriovenosa en columna vertebral cercana, fusión vertebral.

Contraindicaciones relativas:

• Dificultades anatómicas o técnicas, tales como fusión quirúrgica en el área lumbar.
• Falta de colaboración de la paciente.
• Hipovolemia no corregida.
• Dolor crónico lumbar o cirugía de columna.
• Enfermedad neurológica recurrente, como esclerosis múltiple.
• Enfermedad cardíaca que incluya shunt de derecha a izquierda.
• Bradicardia fetal sostenida. (No es contraindicación para extender un bloqueo peridural ya instalado)³⁴.

Requisitos anteriores al bloqueo analgésico

La analgesia peridural puede asociarse con algunos efectos colaterales y complicaciones, como la hipotensión arterial, la inyección accidental intratecal, la inyección intravascular y la cefalea post punción dural³⁵. A pesar del bajo índice de complicaciones de esta técnica y de la aparente simplicidad de colocar un catéter peridural, la analgesia peridural para parto necesita de las mismas precauciones y cuidados que toda anestesia quirúrgica²⁹ :

• Evaluación minuciosa de la historia clínica materna y examen físico.
• Consentimiento informado, de ser posible antes de las contracciones más dolorosas.
• Equipamiento para asegurar la vía aérea; drogas y equipo para resucitación y aspiración; oxígeno y elementos para permitir la ventilación a presión positiva.
• Control de signos vitales maternos.
• Monitoreo fetal electrónico con impresión de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones maternas.
• Precarga intravenosa de fluidos.

Requisitos posteriores al bloqueo

• Desplazamiento uterino continuo.
• Registro completo en ficha anestesiológica.
• Control de la presión arterial materna por lo menos durante los primeros 20 minutos posteriores a la inyección peridural y luego de las dosis siguientes. Si fuera necesario adicionar más AL.
• Descensos significativos en la presión arterial materna: deben tratarse con efedrina además de la infusión de solución salina balanceada.
• El anestesiólogo y el obstetra deben estar a disposición en el área todo el tiempo.

La analgesia de parto debe llevarse a cabo en un medio con disponibilidad de elementos para inducir en forma segura y rápida una anestesia general.

Consideraciones anatómicas

El dolor del primer estadio del trabajo de parto, dilatación y borramiento cervical, es llevado en gran parte a través de fibras delgadas aferentes del simpático visceral, entrando a la médula espinal en raíces torácicas y lumbares T₁₀ - L₁. Durante el segundo estadio, estiramiento y desgarro del periné, el dolor es conducido por fibras más gruesas de nervios somáticos, entrando a la médula espinal por las raíces sacras S_2-4. El alivio completo del dolor durante el primer estadio del trabajo de parto puede obtenerse con el bloqueo segmentario sensitivo visceral peridural con soluciones diluidas de anestésico local que bañen las raíces delgadas T₁₀ - L₁. En contraste, para lograr una analgesia adecuada para el segundo estadio, se necesita extender el bloqueo hasta incluir las fibras somáticas en las raíces nerviosas S_{2 - 4}. Para obtener una buena analgesia sacra frecuentemente se necesita mayor densidad de bloqueo con soluciones más concentradas de anestésico local.

Aspectos técnicos importantes

Posición y espacio

La posición sentada o lateral adoptada por la paciente durante el bloqueo y la inyección de las drogas es relativamente de poca importancia. Las preferencias del médico y de la paciente son los factores más importantes para determinar la posición⁸⁵.

Distancia del catéter

Habitualmente el catéter se introduce de 2 a 4 cm en el espacio peridural. Con esta medida se evita que la punta salga por el agujero de conjunción o por la entrada al espacio peridural anterior, produciendo parches o bloqueo incompleto. La colocación del catéter a una distancia menor de la indicada puede mejorar el bloqueo, pero un catéter situado a sólo 1 cm en el espacio peridural muy probablemente se salga en el curso de un trabajo de parto prolongado.

Factores determinantes de la dosis de anestésico local

Varios son los factores que intervienen en la extensión de la analgesia peridural: la edad, con un pico máximo alrededor de los 20 años; la altura de la paciente; el sitio de inyección; o la adición de epinefrina, que modifica la difusión, calidad y duración del bloqueo²⁹. La posición de la paciente, sentada o supina, tiene un pequeño efecto en la extensión y nivel de la analgesia. La obesidad puede disminuir ligeramente los requerimientos necesarios para el caso de una paciente no obesa. La concentración del AL respecto a la eficacia del bloqueo es un tema controvertido. Cuando se trata de hacer un bloqueo motor, siguiendo a Bromage, podemos afirmar que lo importante para alcanzar determinado nivel de bloqueo es la masa de droga y no el volumen. Pero si lo que se busca es producir solamente bloqueo sensitivo, deben preferirse soluciones diluidas de AL.

Narcóticos peridurales

A menudo se administran opioides junto con los anestésicos locales por vía peridural para disminuir las dosis y la concentración de ambos, reduciendo así los efectos tóxicos y colaterales de cada uno³⁵. El uso peridural de fentanilo acorta el período de latencia del AL y prolonga la duración del bloqueo²⁹. El uso de fentanilo peridural en dosis de 50-100 ?g no ha demostrado alterar la frecuencia cardíaca fetal³⁶. Cheek y Gutsche describen el uso de fentanilo peridural, sin AL, para las pacientes que no quieren sentirse «paralizadas» durante el trabajo de parto. Esta posibilidad técnica es particularmente efectiva en los períodos iniciales del trabajo de parto. La adición de opioides como el fentanilo y sufentanilo a los AL provee satisfacción materna y permite el uso de concentraciones menores de estos últimos. El fentanilo y el sufentanilo cruzan la barrera placentaria fácilmente. El sufentanilo por vía peridural es tres veces más potente que el fentanilo administrado por esa misma vía. El sufentanilo aparece en la literatura como el indicado para ser utilizado en infusión continua, porque a pesar de la transferencia placentaria resulta menor la exposición fetal por la baja concentración sérica materna³⁵.


Analgesia combinada espinal-peridural

Introducción

Es un método rápido de alivio del dolor que permite a la parturienta deambular. El primer informe sobre analgesia combinada espinal-peridural (CSE) fue realizado por Brownridge en 1981 y hacía referencia a la asociación de analgesia peridural con catéter en un espacio intervertebral, y la subsiguiente anestesia espinal en otro espacio. Este informe y los subsiguientes sugieren que la técnica combinada espinal-peridural brinda rápido inicio de acción y condiciones óptimas asociadas a la técnica espinal de inyección única, y ofrece también la flexibilidad del catéter peridural para extender la duración del bloqueo y brindar analgesia posoperatoria. Las desventajas de esta técnica, tal como originalmente fue descripta, fueron la necesidad de practicar dos anestesias diferentes en dos espacios diferentes y la utilización de una aguja espinal traumática. El desarrollo de la analgesia combinada espinal-peridural ha ido evolucionando hasta transformarse en una técnica secuencial, empleando la técnica de aguja a través de aguja.

Cabe comentar que el primer diseño de aguja para bloqueos combinados fue descripto por Torrieri y Aldrete, tal como justamente reconoció la comunidad científica mundial, hace relativamente poco (Aldrete J.A. Torrieri y la Técnica Epidural- Espinal Combinada)⁸⁴.

La técnica combinada espinal-peridural puede ser administrada en forma segura con las mismas indicaciones que la técnica peridural para parto. Existe un buen número de pacientes que se beneficiarán especialmente con esta técnica en los momentos iniciales o finales del trabajo de parto. Las pacientes en inicio del trabajo de parto pueden estar confortables con pequeñas dosis de narcóticos espinales, tales como fentanilo o sufentanilo, que le otorgarán 2-3 horas de alivio, sin bloqueo motor y con la posibilidad de deambular. Si esta técnica se practica en una parturienta en el inicio del trabajo de parto, ella continuará con dinámica activa mientras los narcóticos espinales desaparecen y se hace necesaria la aplicación de AL. La mayor ventaja de la técnica combinada espinal-peridural para las pacientes en el periodo final del trabajo de parto es el alivio prácticamente instantáneo del dolor con la posibilidad de deambular : «walking epidural»^{37, 41}.

Aspectos técnicos

En la técnica combinada espinal-peridural para alivio del dolor del trabajo de parto se emplean narcóticos liposolubles de acción corta, como el fentanilo y el sufentanilo. Aunque la morfina se ha empleado como opioide intratecal para trabajo de parto, tiene varias desventajas, incluyendo lento inicio de acción, analgesia incompleta, náuseas y prurito prolongados, y depresión respiratoria tardía. Si bien el prurito se asocia frecuentemente con los opioides liposolubles, es de intensidad media y corta duración, y generalmente no necesita tratamiento. Las más recientes revisiones de las complicaciones asociadas con la técnica espinal-peridural han concluido que es una técnica tan segura como la peridural convencional, brindando mayor satisfacción a la paciente³⁸.

Para la parturienta en un estadio más avanzado del trabajo de parto, los opioides intratecales no siempre proveen la analgesia adecuada. En los casos de parturientas en el segundo periodo del trabajo de parto, debe considerarse administrar por vía espinal el opioide con anestésico local. Esta combinación brindará analgesia en forma rápida, sin bloqueo motor, y de una mayor duración que la lograda con el opioide solo.

Efectos colaterales y posibles complicaciones

Aunque la técnica combinada espinal-peridural ha demostrado ser tan segura como la peridural convencional, puede presentar efectos colaterales y complicaciones. Los efectos más frecuentemente descriptos son:

• Prurito
• Náuseas / vómitos
• Hipotensión
• Retención urinaria
• Hipertonía uterina y bradicardia fetal
• Depresión respiratoria materna

Hiperestimulación uterina y bradicardia fetal

Algunos estudios han descrito la asociación entre el uso de opioides espinales y la hipertonía uterina y bradicardia fetal, debida quizás a la disminución de las catecolaminas circulantes³⁹. Otros estudios más recientes evaluaron la asociación entre bradicardia fetal y cesárea de emergencia luego de la técnica combinada espinal-peridural, y no encontraron aumento en estas complicaciones⁴⁰.

Cefalea pospunción dural

La cefalea posterior a la punción de la duramadre se debe a la tracción caudal de vasos y nervios meníngeos y dilatación de vasos cerebrales en la posición de pie, por la disminución de la presión del LCR, consecuencia de la pérdida del mismo a nivel del sitio de punción. Esta cefalea se agrava cuando la paciente se incorpora o se pone de pie. El uso de agujas espinales atraumáticas, de pequeño calibre, con punta lápiz, ha disminuido la incidencia de cefalea en aquellas pacientes que eran sometidas a la técnica combinada espinal-peridural. Norris y colaboradores compararon la técnica peridural convencional con la técnica combinada CSE sin encontrar diferencias significativas⁴¹. Si la incidencia fuera mayor al 1%, debiera revisarse la técnica.

Migración del catéter peridural al espacio intradural

Esta complicación aumentaría el bloqueo espinal. Para evitar esta migración se han ideado diferentes técnicas relacionadas con cambios en la posición de la aguja. Estudios recientes realizados por Holmstrom en cadáveres y por Rawal en piezas asiladas, han demostrado la escasa posibilidad de que esto ocurra con la punción realizada por una aguja espinal Nº 25⁴². Actualmente se hallan a la venta agujas con diferentes orificios para espinal y peridural, pretendiendo evitar la migración del catéter peridural.

Depresión respiratoria

El fentanilo y el sufentanilo pueden producir depresión respiratoria. Algunas veces esto es consecuencia de la potenciación de efectos depresores de opioides (meperidina, por ejemplo) administrados previamente por vía parenteral. En otras oportunidades esto puede ocurrir en pacientes que no han recibido este tipo de medicación. La depresión respiratoria es un evento agudo; por este motivo, las pacientes que reciben este tipo de analgesia deben ser monitoreadas convenientemente.


Analgesia peridural por infusión continua

Es uno de los mayores y más recientes avances en analgesia para parto. El uso de bombas electrónicas de infusión permite administrar soluciones de AL más opioides por infusión continua. Esta técnica ha demostrado brindar mejor alivio del dolor de parto con menor bloqueo motor. La concentración de drogas en la madre y en el recién nacido demostró ser segura para ambos⁴⁰.


Analgesia peridural controlada por la paciente (PCEA)

Las ventajas de esta técnica incluyen la posibilidad de manejar mínimas dosis de la solución anestésica, su flexibilidad y la posibilidad de la auto-administración⁴². Fue desarrollada con anterioridad para el manejo del dolor post operatorio. Brinda la percepción de auto-control, mejora la autoestima materna y la satisfacción de la paciente, ambas importantes en el momento del nacimiento. Brinda analgesia de excelente calidad, similar a la técnica de infusión continua, y obtiene aún mejores resultados por emplear pequeñas dosis de AL y requerir menor intervención del anestesiólogo, ya que funciona con una infusión basal que mantiene el nivel analgésico, además de las dosis suplementarias que puede auto-administrarse la madre^43,44.


Anestesia para la operación cesárea

La cesárea es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes. El índice de cesáreas ha aumentado en las últimas tres décadas. En Estados Unidos ascendió del 5,5% en 1970 al 20,3% en 1983, al 25% en 1988, y al 21% en 1995, a pesar de una iniciativa bastante reciente y controvertida para disminuir esos índices⁴⁵. La controversia se plantea ante los mayores costos y las posibles complicaciones para la madre y el niño que generarían estos esfuerzos. Si bien los índices actuales se consideran demasiado altos, siguen aumentando por varias razones: las mujeres tienen hoy menos cantidad de hijos y esperan que ellos sean perfectos; los obstetras temen, y con razón, las demandas legales en casos de malos resultados neonatales; y actualmente la operación cesárea es un procedimiento de bajo riesgo para la madre y el niño⁴⁶.

Existen factores relacionados con el tipo de actividad del centro obstétrico que marcan una tendencia hacia mayores índices de cesárea. Los hospitales privados, sin actividad docente, tendrían índices marcadamente superiores de cesárea⁴⁷. Algunas características individuales de los obstetras, como pocos años de graduación, pequeño volumen de partos y formación en hospitales pequeños, se asocian con menor incidencia de cesáreas⁴⁸. Por otra parte, algunos centros internacionales han planteado el debate acerca del derecho de la mujer a elegir tener a su hijo por cesárea electiva⁴⁹.

Nuestro país no permanece ajeno a estas influencias. La Maternidad Sardá, hospital público del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, tuvo en 1999 un 20,7% de cesáreas y el Hospital Español de Mendoza, centro privado, un 52,1% en el mismo año⁵⁰. La tendencia en aumento se puso nuevamente de manifiesto en la Maternidad Sardá en el año 2000, con un 24,6% de cesáreas y en el 2001, con un 25,5%.

Podemos decir que todos los métodos de los que actualmente disponemos para conseguir una buena anestesia durante la operación cesárea tienen en común el requerimiento de gran pericia técnica y de un buen conocimiento de la fisiología, fisiopatología y farmacología materno-fetales. La elección de la técnica a aplicar depende de las razones que llevan a realizar la operación cesárea, del grado de urgencia, de los deseos de la paciente y de la habilidad del anestesiólogo⁵².

Anestesia regional

Introducción:

No existe una técnica anestésica ideal para la operación cesárea, pero desde hace más de dos décadas, con el desarrollo de las técnicas regionales y la evidencia epidemiológica de complicaciones severas en la anestesia general para cesáreas, los anestesiólogos de todo el mundo se han inclinado hacia las técnicas regionales. Nuevos fármacos y agujas, y nuevos diseños en catéteres han contribuido a renovar y popularizar las técnicas regionales⁶¹.

La anestesia regional ofrece varias ventajas: la madre permanece despierta para ver el nacimiento de su hijo, hecho que permite establecer el vínculo temprano entre ambos; se evita la manipulación de la vía aérea, y la exposición fetal a las drogas anestésicas es mínima. Cada una de las técnicas regionales ofrece algunas ventajas y desventajas que es necesario conocer para evitar las potenciales complicaciones. La anestesia subaracnoidea, espinal o también llamada raquídea, y la peridural son los métodos más empleados de anestesia regional en cesáreas. Aún con estas técnicas regionales pueden aparecer efectos deletéreos sobre el feto si se altera la concentración de oxígeno de la sangre materna, o si disminuye el flujo útero-placentario por hipotensión materna sostenida o por manipuleo uterino prolongado durante el nacimiento, ya por efecto de medicación sedante y/o por los efectos de los anestésicos locales o de la técnica empleada.

Actualmente las tres técnicas regionales más empleadas en anestesia obstétrica son la subaracnoidea, la peridural y la combinada espinal peridural.

Anestesia subaracnoidea

También llamada espinal o raquídea, ha aumentado su popularidad con el advenimiento de las agujas de menor calibre y no cortantes: de punta de lápiz (ej: Whitacre 25G y 27G), que han minimizado la incidencia de cefalea pospunción dural⁴⁶. La anestesia subaracnoidea es más confiable que la peridural debido a su bloqueo motor y sensorial más intenso, pero el nivel superior de bloqueo subaracnoideo puede ser muy variable y puede ser peligrosa para el feto si se produce hipotensión materna sostenida⁶¹ (tabla VI)

TABLA VI
Ventajas	Inconvenientes
Técnica sencilla	Duración determinada
Rapidez en la inducción	Bloqueo simpático intenso y rápido
Menor índice de fallas	Gran incidencia de hipotensión
Fiabilidad; anestesia intensa	Náuseas y vómitos
Paciente consciente	Sensación de parálisis en las piernas
Mínima exposición del feto	Posibilidad de cefalea
a los fármacos	pospunción dural

Hipotensión:

Se define como el descenso de la TA sistólica por debajo de 100 mmHg. o un descenso superior al 20% del valor inicial. Con la inducción de anestesia subaracnoidea la incidencia de hipotensión materna puede llegar al 80%. Estos cambios se deben al bloqueo del sistema nervioso simpático, reduciendo súbitamente el tono simpático y las concentraciones circulantes de catecolaminas. Se produciría así hipotonía uterina, reducción del flujo intervelloso y del transporte de oxígeno al feto⁶². Además se agrega la compresión del útero sobre la aorta y la vena cava en posición supina⁵¹. Cuanto más alto es el bloqueo, mayor es el riesgo de hipotensión y de síntomas eméticos. La hipotensión es una amenaza para el estado de la madre y del feto, por lo que debe corregirse inmediatamente. Períodos de hipotensión de 2 minutos provocan una acidosis fetal mínima sin efecto sobre las valoraciones neuroconductales. Episodios de hipotensión mayores a 2 minutos provocan cambios neurológicos observables por lo menos durante 48 horas después del nacimiento.

Las medidas para prevenir la hipotensión incluyen la administración de fluidos salinos antes y durante el bloqueo, desplazar el útero hacia la izquierda y la administración de efedrina. La efedrina es el vasopresor preferido en obstetricia por mantener y restaurar el flujo sanguíneo uterino. La efedrina cruza la placenta y aumenta la frecuencia cardiaca fetal pero no altera el resultado neonatal⁵³. Debe evitarse administrar soluciones con grandes cantidades de glucosa que pueden contribuir a desencadenar acidosis fetal y/o hipoglucemia neonatal⁵⁴. La solución más empleada es el Ringer Lactato.

Un trabajo llevado a cabo por Clark et al. y otros trabajos posteriores demostraron que la incidencia de hipotensión durante la anestesia subaracnoidea para la cesárea es menor en aquellas pacientes que han estado previamente en trabajo de parto. Esta situación podría explicarse por la autotransfusión de 300-500 ml de sangre que pasan a la circulación materna con cada contracción uterina y por la mayor concentración materna de catecolaminas en las pacientes con trabajo de parto⁵⁵.

Náuseas y vómitos:

Son síntomas que acompañan con frecuencia a la anestesia subaracnoidea. No está muy claro el mecanismo que los desencadena pero es probable que se deba a la hipotensión sistémica por reducción del flujo sanguíneo cerebral e hipoxia cerebral, y a la tracción sobre el peritoneo, provocando una respuesta vagal, con disminución de la FC y el consiguiente descenso del gasto cardíaco⁵⁶. La efedrina IV, administrada inmediatamente después de detectado el descenso de la TA, impide que ésta siga bajando y reduce la incidencia de náuseas y vómitos. Esta incidencia es mayor cuando la anestesia regional es inadecuada. La adición de opioides intratecales reduce la incidencia de náuseas y vómitos intraoperatorios.

Cefaleas:

Fue la complicación más molesta de la anestesia sub-aracnoidea en obstetricia. Sin embargo, la introducción de agujas de menor calibre, con puntas de las llamadas «en punta de lápiz», hizo disminuir en forma considerable la incidencia de la cefalea⁵⁷. Actualmente se considera una incidencia del 1-2% de cefalea vinculada con las nuevas agujas raquídeas⁶². La paciente con cefalea pospunción dural tiene exacerbación de los síntomas cuando se mueve de la posición horizontal a la supina. En la mayoría de esos casos, el dolor aparece entre el primer y el segundo día después de la punción. Su origen se relaciona con la pérdida de LCR, por la tracción de estructuras sensitivas intra-craneales y por vasodilatación cerebral⁵⁸.

Factores técnicos:

Una anestesia subaracnoidea adecuada se obtiene cuando se alcanza un nivel sensorial entre el cuarto y el sexto dermatoma. En las embarazadas la dosis necesaria de AL es mucho menor. La adición de narcóticos intratecales junto con el AL potencia la anestesia sensorial y mitiga los impulsos aferentes provenientes de las vísceras. Confieren la ventaja de analgesia profunda de rápido inicio, mejor intensidad y mayor duración. Se han intentado combinaciones subaracnoideas de opioides liposolubles con morfina a bajas dosis. La morfina se relaciona con alta incidencia de prurito y náuseas⁶².

Contraindicaciones:

Están expresadas en la tabla VII

TABLA VII Contraindicaciones

• Rechazo de la paciente

• Hipotensión

• Hemorragia y/o coagulopatía

• Trastornos neurológicos

• Problemas técnicos

• Parturientas de muy baja estatura

• Sepsis en la zona de punción

• Infección severa sistémica

Anestesia peridural

La anestesia peridural es la técnica ideal para cesáreas y constituye la técnica preferida en la operación cesárea, siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo. Su popularidad se vio incrementada desde 1973, cuando se demostró la posibilidad de extender en poco tiempo un bloqueo analgésico peridural para trabajo de parto, debido al catéter colocado previamente⁶³. El agente anestésico local colocado en el espacio peridural actúa sobre las raíces nerviosas alrededor del pliegue de la duramadre, por absorción a través de la dura⁶⁴. Es por este motivo que la distribución de la anestesia peridural está relacionada con el volumen inyectado del anestésico local y no con su baricidad respecto al LCR. La dosis total administrada de AL es 5 a 10 veces mayor que la administrada para una anestesia subaracnoidea.

Una de las mayores ventajas de la anestesia peridural es que se puede controlar la velocidad de inicio, la profundidad y la duración de la anestesia, y la hipotensión materna es menor. Puede administrarse en dosis incrementales, es decir que puede ser titulada, según el nivel sensorial deseado (tabla VIII).

TABLA VIII Ventajas e inconvenientes del bloqueo peridural
Ventajas	Inconvenientes
Bloqueo simpático más lento, menos intenso	Inducción más lenta
Menor incidencia de hipotensión	Técnica más compleja
Posibilidad de prolongación	Dosis altas de AL
Flexibilidad	Bloqueo simpático amplio
Mayor seguridad	Mayor incidencia de temblores
Permite alivio de dolor post operatorio

Anestésicos locales y pasaje placentario de drogas:

Casi todos los agentes anestésicos y drogas administrados a la madre alcanzan al feto cruzando la placenta de la misma forma que lo hacen los nutrientes. Las sustancias con peso molecular menor de 500 D (la mayoría de las drogas empleadas en anestesia) cruzan rápidamente la «barrera» placentaria. Los agentes altamente liposolubles, como el fentanilo y sufentanilo, cruzan la barrera placentaria más rápidamente que las sustancias hidrofílicas.

Otras propiedades físicoquímicas como el pKa y la ionización son importantes. La mayoría de los AL son bases débiles con un pKa cercano al pH fisiológico, teniendo un grado bajo de ionización en sangre materna. Podemos así afirmar que los compuestos básicos no ionizados se encuentran en mayor concentración en la sangre materna, por lo que habrá mayor transferencia de drogas básicas de la madre al feto. Si a esto le agregamos que existe un ligero aumento de la acidosis fetal en el momento del trabajo de parto y del nacimiento, tendremos el por qué de la acumulación de AL en el feto. La droga ionizada quedará «atrapada» y no podrá volver a atravesar la membrana placentaria hacia el compartimiento materno⁵⁹. En caso de sufrimiento fetal, una gran proporción de droga que llega al feto queda «atrapada». Así lo demuestran estudios realizados en animales con acidosis fetal, asfixiados, cuyas madres recibían altas concentraciones de droga: se encontraron altas concentraciones de la misma en cerebro, corazón y glándulas supra-rrenales. Debido al bajo pK de la lidocaína y de la tendencia a atrapar iones del feto, no se cree que la lidocaína en grandes dosis, como las usadas para la anestesia peridural, esté indicada en madres con fetos que tienen signos de sufrimiento fetal⁶⁰.

Un factor importante para la transferencia placentaria es el grado de unión con las proteínas plasmáticas. La mayoría de las drogas están unidas a la ?-1 glicoproteína ácida y a la albúmina. Entre los anestésicos locales amídicos, la bupivacaína y la ropivacaína están más altamente unidas a las proteínas que la lidocaína. Otros factores importantes en la transferencia placentaria son la administración repetida, continua, vs. la administración en bolos simples. En el caso de bolos, su influencia sobre la perfusión útero placentaria estará relacionada con el momento de la inyección, ya que durante el pico de las contracciones del trabajo de parto se reduce la transferencia placentaria de drogas⁵⁶.

Por su unión con las proteínas plasmáticas y alta liposo-lubilidad, y por la concentración plasmática fetal menor de ?-1 glico-proteína ácida, la bupivacaína y la ropivacaína alcanzan niveles fetales menores comparados con los maternos, pero la fracción libre es mayor. La lidocaína cruza rápidamente la placenta por su liposolubilidad, por lo que puede quedar secuestrada considerablemente y tener metabolización más lenta. La bupivacaína tendría mayor unión a las proteínas plasmáticas y alta liposolubilidad. Su acumulación a nivel del sistema de conducción cardíaco, provocando arritmia ventricular resistente al tratamiento, hizo que en Estados Unidos, desde 1992, se desestimara su uso al 0,75% en obstetricia. Su toxicidad se amplifica por la acidosis respiratoria y la tendencia a la hipoxia de la embarazada⁶⁰.

A pesar de la transferencia placentaria, los AL tienen efectos despreciables sobre el recién nacido, como puede demostrarse por el estado ácido-base. La ropivacaína, el más nuevo de los AL, diseñado para retener las propiedades favorables de la bupivacaína disminuyendo la toxicidad cardíaca, ha sido intensamente estudiada para uso obstétrico. No se han demostrado efectos deletéreos en la circulación útero-placentaria, en el estado ácido-base, en el score de Apgar ni en los tests de adaptación neurológica.

Efectos fetales:

El bloqueo peridural produce menor densidad de bloqueo, y por ello resulta el indicado para el caso de embarazo múltiple o de enfermedad respiratoria materna. La colocación de un catéter permite disminuir los efectos a nivel cardiovascular, reduciendo los riesgos de disminuir la perfusión útero-placentaria. Por lo dicho, la anestesia peridural es la técnica de elección en pacientes hipertensas o con enfermedad cardiovascular⁵². El bloqueo simpático producido por la analgesia peridural puede afectar adversamente al recién nacido por hipotensión materna. Contrariamente, cuando la TA materna se mantiene, la anestesia peridural produce importantes aumentos en la perfusión útero-placentaria en parturientas sanas, y aún aumentos mayores en embarazadas pre-eclámpticas en trabajo de parto⁶⁵. Cuando la TA materna se mantiene en valores alrededor del basal, la analgesia peridural no provoca efectos deletéreos fetales, mientras ofrece el beneficio de disminuir las concentraciones plasmáticas maternas de catecolaminas y cortisol, con alivio del vasoespasmo en el lecho placentario. La hipotensión materna es uno de los efectos secundarios más comunes de la anestesia regional para cesárea⁶². A pesar del aumento del volumen plasmático, la embarazada es muy susceptible a presentar hipotensión por la compresión aorto-cava que produce el útero gestante. El lecho vascular placentario y los vasos umbilicales están desprovistos de autorregulación y por ello dependen de perfusión permanente. Un descenso de la TA materna o la vasoconstricción uterina pueden disminuir significativamente el flujo intervelloso. Se ha intentado mantener valores aceptables de TA con la infusión intravenosa de cristaloides antes de establecer el bloqueo, pero las diferencias halladas no fueron significativas⁶⁶. Se han empleado coloides como alternativa para prevenir la hipotensión con resultados positivos, pero su uso no ha logrado aceptación⁶⁷. La corrección oportuna con vasopresores, además de líquidos, y el decúbito lateral izquierdo, evitan la alteración de los resultados fetales.

Complicaciones:

El tiempo de latencia prolongado suele ser una desventaja de la anestesia peridural. Debemos tener en cuenta que luego de inyectar la dosis test el anestesiólogo debe esperar de 3 a 5 minutos para completar la dosis requerida. Dependiendo del AL empleado, se deberá esperar otros 10 a 20 minutos para poder comenzar la cirugía. En un trabajo realizado en una institución docente para comparar el índice de complicaciones de bloqueos regionales en obstetricia, se detectaron las siguientes complicaciones: punción dural involuntaria, colocación de un catéter en el espacio subaracnoideo, inyección y colocación del catéter intravascular, bloqueo inadecuado. La conclusión hace referencia a que se trataba de anestesiólogos que no habían terminado su formación⁶⁸. Según Datta y col., la inyección intravascular involuntaria del AL a través del catéter peridural ocurre en el 2-3% de los casos; la incidencia de punciones durales podría ocurrir en el 0,2-20%, dependiendo de la pericia del anestesiólogo⁵⁶. La incidencia de escalofríos es un inconveniente cuya frecuencia varía, según el centro de referencia, en alrededor del 42%⁵⁷.

Contraindicaciones:

Todos los autores coinciden en que la negativa de la paciente y la infección en el sitio de inyección son las más estrictas contraindicaciones. El desconocimiento de la técnica y de las posibles complicaciones de la misma por parte del anestesiólogo, es una contraindicación absoluta. El sufrimiento fetal contraindicaría la utilización de cualquier técnica regional; sin embargo, aquellas pacientes que se encuentren en trabajo de parto con un catéter peridural funcionando, se beneficiarán con la rapidez con que se logra extender el bloqueo peridural. No debe practicarse anestesia peridural en pacientes con hipovolemia y pérdida sanguínea aguda⁶⁹.

Las pacientes portadoras de placenta previa sangrante o desprendimiento placentario no deberían recibir un bloqueo peridural. Si la paciente no ha sangrado últimamente y se programa una cesárea electiva, podría realizarse anestesia peridural⁵⁷. Placenta previa anterior, eclampsia, sepsis sistémica y enfermedades del sistema nervioso central en fase activa, son contraindicaciones absolutas para bloqueo peridural^56,57,69. A todas las pacientes con patologías asociadas a trastornos de la coagulación, tales como pre-eclampsia, sepsis, muerte fetal intraútero, embolia de líquido amniótico, o coagulopatía dilucional, se les debe practicar dosaje de plaquetas, tiempo de protrombina, KPTT y fibrinógeno antes de decidir la técnica anestésica Con valores menores de 100.000 plaquetas, sin síntomas clínicos de coagulopatía, como epistaxis o sangrado en el sitio de punción, el anestesiólogo decidirá la técnica según riesgos y beneficios. Valores de plaquetas menores de 70.000, tiempo de protrombina menor de 70%, KPTT mayor de 30-40 seg., fibrinógeno menor de 120 mg %, son contraindicaciones absolutas de bloqueo peridural⁵⁷.

En algunos casos la coagulopatía y la trombocitopenia se desarrollan después de la colocación de un catéter peridural. En esas circunstancias el catéter no debería retirarse hasta que la coagulación se normalice. Retirar el catéter podría deshacer el coágulo y formarse un hematoma peridural con las consiguientes secuelas neurológicas⁷⁰.

Drogas anestésicas empleadas en bloqueos peridurales y duración:

Las drogas anestésicas empleadas en los bloqueos y su duración están expresados en la tabla IX.

TABLA IX Drogas anestésicas empleadas en bloqueos peridurales y duración
Fármaco	Duración del bloqueo
Bupivacaína 0,5%	75-90 min.
Lidocaína 2% c/ epinefrina	75-90 min.
Ropivacaína 7,5%	>90 min.71
Adición de: Fentanilo/sufentanilo	Mejora la calidad, ¯ latencia

Comparación entre anestesia subaracnoidea y peridural:

Se encuentran expresados en la tabla X.

TABLA X Comparación entre anestesia subaracnoidea y peridural
Anestesia subracnoidea	Anestesia Peridural
Ventajas
Sencilla, rápida, fiable	Menor incidencia de hipotensión
Mínima exposición al fármaco	Con un catéter, se puede utilizar para prolongar operaciones y analgesia post-operatoria
Madre consciente
Inconvenientes
Hipotensión	Más complicada
Náuseas y vómitos	Efecto más lento
Cefalea	Requiere más cantidad de anestésico local.
Duración limitada del efecto	Duración prolongable si se coloca catéter

Anestesia combinada espinal-peridural para cesáreas

En 1981 Brownridge describió la técnica espinal-peridural para cesáreas⁷². La ventaja de la técnica combinada espinal-peridural para cesárea es el rápido comienzo y la densidad de la anestesia subaracnoidea, combinada con la versatilidad de la anestesia peridural. El catéter peridural permite mantener la anestesia en cirugías prolongadas y puede ser usado para analgesia postoperatoria. (Ver: Analgesia combinada espinal-peridural.)

Existen opiniones contradictorias respecto de la utilidad de esta técnica para cesáreas electivas. En un encuentro realizado en Inglaterra, Thomson sugirió que la técnica combinada espinal-peridural para cesáreas es una pérdida de tiempo y dinero73. Describe varios inconvenientes en su aplicación:

• El fracaso al aspirar el LCR por la aguja espinal (subaracnoidea).
• El catéter peridural no puede controlarse durante la anestesia espinal.
• Posibilidad de perforación de la duramadre a través del agujero de la punción espinal.
• Posibilidad de espinal total en mujeres de pequeña estatura.

Por su parte, M. Paech afirmó que la técnica combinada espinal-peridural para cesáreas es la ideal para cesáreas electivas⁷⁴. Las ventajas que le reconoce a esta técnica son:

• Inicio rápido de anestesia quirúrgica.
• Mayor fiabilidad.
• Buenas condiciones intraoperatorias y gran preferencia entre las pacientes.
• Estabilidad hemodinámica.
• Escasa toxicidad potencial de los anestésicos locales.
• Técnica segura con bajo índice de complicaciones.

Para otros, la técnica combinada espinal-peridural ofrece pocas ventajas sobre el uso independiente de la anestesia subarcnoidea o la anestesia peridural en cesárea electiva⁵². Además, agrega algunas preocupaciones y riesgos que no acompañan a las técnicas subaracnoidea o peridural por separado.

Anestesia general

Aunque la anestesia regional es el método preferido para cesáreas, la anestesia general es necesaria aún para determinados casos. En Estados Unidos se practica aproximadamente un 15% de anestesia general para cesáreas⁸⁰. En la Maternidad Sardá durante el año 2000 se practicó un 6,5% de anestesia general.

La anestesia general para cesárea ofrece algunas ventajas sobre los bloqueos regionales. Incluye la rapidez de inducción y la fiabilidad, con pequeño riesgo de hipotensión en parturientas sanas⁷⁵. Las indicaciones más frecuentes son: sufrimiento fetal severo, sangrado activo, hipovolemia severa, coagulopatía y algunas formas de enfermedad cardiovascular o neurológica. Los riesgos o desventajas de la anestesia general en cesárea incluyen la dificultad en la intubación de las embarazadas y la aspiración del contenido gástrico, ambos responsables de muertes maternas y la depresión narcótica del recién nacido.

En algunas oportunidades, un feto en sufrimiento fetal agudo requiere ser extraído en forma urgente. Si la paciente se encuentra en trabajo de parto con un catéter peridural funcionando, la extensión del bloqueo con un anestésico local con bajo período de latencia será suficiente para practicar la cesárea. Si la paciente no tiene el catéter peridural, por su rapidez y fiabilidad, la elección será la anestesia general (tabla XI). Desafortunadamente hay poca información sobre la relación entre los resultados fetales y la elección de la técnica⁷⁶. La anestesia general se asocia con menor cantidad de episodios de hipotensión que las técnicas regionales, y por lo tanto es menos perjudicial para la perfusión útero-placentaria. La técnica incluye la inyección rápida de tiopental sódico, seguido rápidamente de succinilcolina, laringoscopia e intubación. Algunos estudios con xenón radiactivo mostraron la disminución del flujo intervelloso durante la inducción de la anestesia general. Además es imprescindible evaluar, a pesar de la urgencia, la vía aérea materna antes de decidir la técnica a emplear, para evitar la hipercarbia e hipoxemia, secundarias a una intubación dificultosa.

TABLA XI Indicaciones de anestesia general para cesárea

• SFA en ausencia de catéter peridural preexistente.

• Hipovolemia materna aguda.

• Coagulopatía.

• Anestesia regional inadecuada.

• Negativa materna para anestesia regional.

Aspectos técnicos y fisiología de la embarazada:

Existen algunos procedimientos anestésicos que no pueden obviarse al indicar una anestesia general en una embarazada. Como profilaxis de la aspiración del contenido gástrico, la embarazada debería recibir un antiácido no particulado. Lo indicado es el citrato de sodio 0,3 molar dentro de los 30 minutos anteriores a la inducción anestésica. Se trata de una medicación económica y disponible en cualquier farmacia hospitalaria, conservado en heladera. 30 ml de citrato de sodio levantará el pH gástrico en 5 a 6 minutos y lo mantendrá por 60-75 minutos. Como la cirugía puede prolongarse por más tiempo, es conveniente agregar bloqueantes H₂ (ranitidina) y metoclopramida para evitar las complicaciones en el momento de la extubación⁷⁵. La metoclopramida incrementa la motilidad gástrica y el tono del esfínter esofágico inferior. Es un producto de uso habitual en las parturientas que se someten a una anestesia general. También tiene un efecto antiemético relacionado con su actividad antidopaminérgica sobre la zona de disparo de quimiorreceptores (efecto central y periférico).

La saturación arterial de O₂ disminuye rápidamente en las embarazadas por mayor consumo de O₂ y a la disminución de la capacidad residual funcional. Antes de inducir la anestesia general es absolutamente necesario preoxigenar para evitar la hipoxemia. De 3 a 5 minutos son suficientes para producir la denitrogenación necesaria. En caso de SFA puede ser suficiente con 4 inspiraciones profundas de O₂ al 100%. Reisner y Dennis también resaltan la importancia de realizar la inducción anestésica luego de realizada la asepsia abdominal y colocados los campos quirúrgicos⁵². El método indicado es la inducción de secuencia rápida (crash induction) con presión cricoidea (maniobra de Sellick) asistida por un colaborador, seguida de intubación endotraqueal, monitori-zándose continuamente el O₂ y el CO₂. Debe evitarse la anestesia general en pacientes con vía aérea dificultosa reconocida, historia de hipertemia maligna o asma severa.

Como consecuencia del edema, del aumento de la vascularidad y de la friabilidad de las mucosas respiratoria y bucal, la intubación dificultosa es más frecuente en pacientes embarazadas, por lo que es muy importante disponer de todos los elementos alternativos para hacer frente a estos casos. Una revisión sobre fallos en la intubación traqueal en obstetricia realizada durante 6 años en el Reino Unido demostró una incidencia de 1 cada 249 pacientes⁷⁷.

Agentes anestésicos:

Inductores intravenosos

Los inductores intravenosos habitualmente utilizados tienen características similares en cuanto a liposolubilidad. De ella depende la velocidad para atravesar la placenta. El tiopental sódico (TPS) ha demostrado ser confiable y seguro para la inducción anestésica en obstetricia. El equilibrio entre la circulación materna y fetal se alcanza rápidamente. Varias teorías tratan de explicar cómo se logra una madre dormida con un feto despierto⁵². La ketamina también cruza rápidamente la placenta. Se la emplea como componente analgésico en la cesárea de emergencia. Su uso no estaría indicado en el desprendimiento placentario por aumentar el tono uterino. El midazolam cruza rápidamente la placenta, pero no tanto como lo hace el TPS. Posee acción hipnótica y amnesiante. Los recién nacidos presentan alteraciones de la temperatura corporal y del tono muscular. El propofol es un agente intravenoso que permite rápida y suave inducción, y atenúa la respuesta cardiovascular a la laringoscopia y la intubación. Los resultados neonatales son similares a los del TPS (tabla XII).

TABLA XII Inductores endovenosos para la anestesia general en cesárea
	TPS	KETAMINA	MIDAZOLAM	PROPOFOL
Ventajas	Seguro Fiable	Analgésico Hipnótico ­ FC y la TA	Estabilidad CV Hipnosis Amnesia	Recuperación más rápida Atenúa la respuesta CV / laringoscopia
Inconvenientes	¯ Gasto cardíaco enhipovolemia Posible recuerdo	­ FC y la TA ­ tono uterino	Hipotonía neonatal ¯ Score Apgar	Mayor incidencia de hipotensión

Mantenimiento

El mantenimiento de la anestesia general hasta el momento de la extracción fetal se realiza con óxido nitroso al 50% y baja concentración de un anestésico inhalatorio. El relajante muscular más empleado para la intubación oro-traqueal es la succinilcolina por su rapidez de comienzo de acción a los 40-50 segundos; por su rápido metabolismo: su efecto dura alrededor de 6 minutos (tema importante a tener en cuenta por la alta probabilidad de intubación dificultosa); y por las óptimas condiciones para la intubación. Habitualmente no es necesario agregar relajantes musculares además del empleado para la intubación^{52, 82, 83}.

Efectos de la anestesia sobre el feto y el recién nacido

El trabajo de parto doloroso puede provocar estrés materno y aumento de las catecolaminas maternas circulantes, especialmente epinefrina. La acidosis y la disminución del flujo sanguíneo útero-placentario resultante pueden ser peligrosas, especialmente para un feto en sufrimiento. Los sedantes aplicados a la madre durante el trabajo de parto se asocian con una disminución de la variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal y menor cantidad de aceleraciones. Estos efectos pueden observarse aún en el período neonatal, requiriendo aplicar suplemento de oxígeno. Los anestésicos locales empleados para bloqueos regionales han demostrado no afectar la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. Los narcóticos administrados por vía sistémica a la madre se asocian con patentes sinusoidales en la frecuencia cardiaca fetal⁷⁸.

La anestesia regional ejerce efectos beneficiosos sobre el feto, pero manejada sin pericia, puede ser peligrosa. Durante el trabajo de parto se produce vasoconstricción útero-placentaria mediada por catecolaminas e hiperventilación, reduciendo la oxigenación fetal. En un feto sano este hecho no provoca consecuencias, pero en un feto comprometido puede desencadenar asfixia⁷⁹. La anestesia regional es el método más efectivo para el alivio del trabajo de parto, ejerciendo su efecto sobre la perfusión útero-placentaria y umbílico-placentaria. Los trabajos de Joupilla en 1978 y 1982 demostraron el beneficio en la circulación útero-placentaria, especialmente en las pre-eclámpticas, aumentando el flujo intervelloso hasta un 77%⁶⁵. Otros estudios demostraron la disminución de la resistencia vascular a nivel útero-placentario y umbílico-placentario. Esto podría señalar una mejora en el intercambio gaseoso y de nutrientes⁷⁸. La anestesia regional, al aliviar el dolor, elimina la hiperventilación, mejorando la transferencia de oxígeno al feto.

Aunque la anestesia regional es el método preferido para cesáreas, la anestesia general es aún necesaria para determinados casos. Los gases en sangre y el estado ácido-base de fetos nacidos con anestesia regional o anestesia general no presentan diferencias⁸¹. Algunos estudios coinciden en afirmar que los test neuroconductales tienen menores puntuaciones en los niños nacidos con anestesia general durante las primeras 24 hs. Para optimizar estos resultados, al realizar la inducción anestésica debe tenerse en cuenta: la denitrogenación aguda de la madre, el desplazamiento uterino hacia la izquierda para evitar la compresión aorto-cava, y la prevención de la hipotensión materna con adecuada precarga.