Carlos Pozzoni: Coordinador de la Unidad Docente Asistencial del Hospital Petrona D. de Cordero. San Fernando. Pcia. de Buenos Aires
Dirección Postal: Fundación Dolor,
Fragata Presidente Sarmiento 541, (1405) Buenos Aires
E-mail: fundolor@fibertel.com.ar
Introducción
El Subcomité de Cuidados Paliativos del programa “Europa contra el cáncer” define a los cuidados paliativos como la “atención total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curación. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario el apoyo debe incluir el proceso del duelo”1.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define a la enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con presencia de numerosos problemas o síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cambiantes, todo lo cual provoca gran impacto emocional en pacientes, familia y equipo terapéutico muy relacionado con la presencia explícita o no de la muerte (repulsión, cólera, culpa, miedos, etc.) y con pronóstico de vida inferior a 6 meses2.
Los objetivos del cuidado apuntan a:
- El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia adquiere una relevancia primordial, fundamentalmente en el cuidado domiciliario, dado que asume roles específicos con la ayuda y educación emanada desde el equipo sanitario (aplicación de medicamentos, cambio de soluciones, etc.).
- La promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo.
- Concepción terapéutica activa: en medicina siempre hay compromiso activo, independientemente de la fase evolutiva de la enfermedad, debemos desterrar la frase “la medicina no tiene nada más para hacer”.
- Importancia del ambiente: una atmósfera de respeto, autonomía, confort, soporte, contención y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas y toma de decisiones.
- Atención integral, teniendo en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Debe ser una atención personalizada y continuada. Siempre hay que considerar que el sufrimiento requiere de conciencia y no siempre está ligado exclusivamente a la dimensión física2.
Evolución de la deshidratación en el paciente terminal
En el paciente con cáncer avanzado, la necesidad de ingerir alimentos y líquidos disminuye gradualmente, lo cual se asocia a una situación de intensa anorexia, caquexia y deshidratación progresiva.
La astenia y la debilidad muscular propias de la etapa terminal se asocian a una ingesta cada vez menor de líquidos, lo que conlleva a una deshidratación lenta y a una disminución del ritmo diurético. Pero esta situación es compensada en parte por la desnutrición proteica (existiendo un menor aporte de urea al riñón) y por el metabolismo de las grasas de reserva, que aumenta en cierta proporción la producción de agua libre3.
Asimismo, se asocian lentamente alteraciones hidroelectro-líticas que generan hipernatremia y alteraciones del equilibrio ácido-base, que paulatinamente contribuyen al deterioro del sensorio y del estado de conciencia. La presencia de sensación de sed y otros signos y síntomas afectan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días. Tradicionalmente el enfoque biomédico es hidratar artificialmente al paciente por vía endovenosa cuando no puede ingerir líquidos por vía oral. Además es importante recordar que para la familia la hidratación y la nutrición del enfermo tienen un significado emocional, pudiendo llegar a mostrar ansiedad por mantener un aporte de líquidos al paciente3. Pero en la mayoría de los pacientes ellas son innecesarias durante la agonía y hasta pueden estar claramente contraindicadas. No parecería existir relación alguna entre la cantidad de fluidos administrados y la percepción de la sed en el enfermo oncológico agonizante, con lo cual la sed como justificación para la hidratación artificial carecería de argumentación científica4.
Un estudio retrospectivo ha mostrado que la hidratación artificial no mejoró el estado de hidratación ni el nivel de conciencia de 13 pacientes agonizantes, en comparación con 55 pacientes en la misma situación que no recibieron hidratación5.
¿El paciente terminal debe ser hidratado?
Para algunos autores la deshidratación fisiológica de la etapa terminal contribuye a una menor percepción del dolor y otros síntomas, siempre que se mantenga la boca limpia y húmeda. Al no recurrir a la hidratación artificial se disminuye la necesidad de mantener vías venosas, colocar sondas vesicales, se evitan rehospitalizaciones innecesarias y se evita la prolongación de la agonía. Sin embargo, hay quienes consideran, y no con pocas razones, que la utilización de fármacos en esta etapa de la enfermedad (generalmente opioides, neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, etc.), producen metabolitos que deben ser excretados por el riñón, lo que genera trastornos de tipo cognitivo, mioclonías, somnolencia, delirio, agitación, sed, constipación, escaras, infecciones sobreagregadas (en la cavidad oral, pulmonares, etc.). Por lo tanto, en algunas ocasiones la hidratación artificial podría beneficiar a los pacientes en el control de estos signos y síntomas.
Los datos disponibles en la literatura nos hace dudar de que efectivamente influya sobre la evolución de un paciente terminal o sobre su pronóstico a corto plazo; no obstante, continúa siendo un motivo de debate. Como con muchas otras cuestiones en Medicina, la solución se suele encontrar en la media y habría que evitar caer en el dogma-tismo. Por otra parte, la familia podría malinterpretar la retirada de una hidratación establecida. Tampoco se debe minusvalorar las consecuencias de la deshidratación en enfermos que reciben medicación opioide6,7.
Indicaciones
La Tabla I enumera las causas que determinan la imposibilidad de ingesta de líquidos por vía oral:
| TABLA I Causas que determinan la imposibilidad de ingesta de líquidos por vía oral |
| Tumores ocupantes de la cavidad oral |
| (piso de boca, lengua, cavum, etc). |
| Tos asociada a fístulas traqueoesofágicas |
| Compresión tumoral extrínseca o intrínseca del esófago |
| Disfagia - Afagia |
| Náuseas y vómitos incoercibles |
| Fiebre y sudoración profusa |
| Diarrea |
| Debilidad extrema |
| Deterioro del sensorio |
| Mucositis e infecciones de la cavidad oral |
| (virales, micológicas) |
| Farmacológicas: diuréticos |
| Aversión a la vía oral 8 |
Consideraciones clínicas y diagnósticas
Se enumeran los signos y síntomas que inducen clínicamente al diagnóstico de deshidratación (Tabla II).
| TABLA II Signos y síntomas que inducen clínicamente al diagnóstico de deshidratación |
| Sequedad de piel y mucosas |
| Signo del pliegue positivo |
| Globos oculares hundidos y blandos |
| Aplanamiento de las venas del cuello |
| Hipotensión ortostática |
| Taquicardia |
| Taquipnea |
| Hipernatremia |
| Hiper o Hipokalemia |
| Oliguria |
| Trastornos del sensorio (*) |
| Hemoconcentración |
| Orina concentrada |
| (*) Somnolencia, delirio, agitación, obnubilación, confusión. |
Vías de administración de líquidos
Cuando el paciente no puede utilizar la vía oral, se recurre a métodos de hidratación parenteral.
Vía endovenosa
Es la vía más utilizada en el ámbito hospitalario. La misma requiere de grandes cuidados por parte del personal de enfermería y la familia del paciente cuando el mismo se encuentra en su domicilio.
Vía subcutánea: hipodermoclisis
Es la administración de fluidos y electrolitos en el tejido subcutáneo como método de rehidratación en pacientes terminales, técnica que ha venido substituyendo a la vía endovenosa a partir de la década del 80, después de los múltiples trabajos del grupo de Edmonton. Bruera y col. publicaron en un estudio sobre 58 pacientes que las causas que motivaron la utilización de esta técnica se debió en el 48,2% de los casos a obstrucción intestinal, 24,1% a síndrome confusional, 17,2% a náuseas y vómitos, y 10,3% a disfagia8.
Se recomienda la utilización de solución fisiológica isotónica o suero glucosalino (dextrosa en solución fisiológica), ya que las soluciones que carecen de electrolitos pueden favorecer la aparición de un tercer espacio9. Generalmente se admite que los sueros por esta técnica deben administrarse limpios, pero se ha comunicado la administración de cloruro de potasio siempre que no superen los 30 mEq/L, ya que dosis superiores pueden producir irritación cutánea10.
El ritmo de administración de líquidos por esta vía oscila entre 20 y 100 ml por hora8,9, aconsejándose no superar los 80 ml por hora11. El volumen final de infusión es variable pudiendo oscilar entre 300 y 3000 ml por día3-11. Volúmenes superiores pueden ocasionar molestias e intolerancia en los pacientes.
Se han descrito diversas formas de administración: lenta y continua o en forma repetida de pequeños volúmenes. Tanto una como otra pueden realizarse por goteo en caída libre o con bomba de infusión continua. La administración repetida o intermitente puede llevarse a cabo durante la noche, generalmente en el período de descanso nocturno, más cómodo para el enfermo3,9-11. Asimismo es posible adoptar la modalidad de 500 ml cada 8 a 12 horas o 1000-1500 ml/día por medio3. Algunos autores han sugerido la utilización de 1500 unidades de hialuronidasa por litro de suero a infundir para mejorar la absorción. Según nuestra experiencia, coincidente con la de la Dra. Rico Pazos3 y otros autores, su implementación no es necesaria porque no existen diferencias en la absorción, no disminuye la velocidad de infusión y ocasiona un aumento innecesario en los costos.
Técnica de utilización de la vía subcutánea
Se trata del método parenteral más sencillo para hidratar o suplementar el consumo oral de líquidos12. Puede utilizarse en el área hospitalaria y en el domicilio, para lo cual se requiere la capacitación del cuidador o cuidadores del enfermo y la supervisión médica y/o de enfermería. De acuerdo con mi experiencia, esta técnica, informada de manera simple y detallada a los familiares, se adapta perfectamente a cualquier ámbito donde esté alojado el paciente.
Lugares de punción
Son la zona pectoral subclavicular, región abdominal (evitando la región periumbilical), muslos y brazos, es decir, en regiones anatómicas de poca o nula movilidad. El tiempo de rotación debe ser de aproximadamente 7 días. Se ha publicado que la duración media de la zona de punción es de 6,5 ± 9,2 días, recomendándose que sea realizada siguiendo el sentido de las agujas del reloj10.
Como materiales de punción se utilizan agujas tipo mariposa (“buterfly”) número 23 o 25 G o cánulas de teflón número 22 o 24 G, las cuales se colocan en el tejido subcutáneo. Ejemplos del material utilizado se muestra en la Figura 1.
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| Figura 1 |
El lugar de elección para su colocación es sobre las zonas ya descriptas, cuidando que la piel esté intacta, excluyendo áreas irradiadas, edematosas, infiltradas con tumor o con soluciones de continuidad.
Técnica
- Preparar los elementos que se utilizarán: frasco con la solución, tubuladura, tijera, cinta adhesiva, agujas, soluciones antisépticas, gasas estériles (Figura 2).
- Lavar minuciosamente las manos con soluciones jabonosas.
- Desinfectar la zona con solución de povidona o alcohol yodado. Si la misma fuera muy velluda, se recomienda rasurarla.
- Tomar un pliegue de piel y tejido celular subcutáneo a manera de pellizco e insertar la totalidad de la aguja a 45 grados (Figura 3).
- Fijar a la piel mediante cinta adhesiva, preferiblemente hipoalergénica, sobre ambas alas y realizar un bucle con el prolongador, también fijado (Figura 4).
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| Figura 2 |
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| Figura 3 |
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| Figura 4 |
Se aconseja inspeccionar el sector de la localización de la aguja diariamente. Si se detecta alguna reacción cutánea, será necesario retirar la aguja y cambiarla de posición. En caso de reacciones locales repetidas, se ha recomendado la utilización de hidrocortisona en dosis de 25 a 100 mg con la finalidad de reducir la incidencia de las mismas, la cual puede ser administrada en bolo antes de otros fármacos o bien mezclada con ellos en el sistema de infusión10.
La Tabla III muestra los fármacos que pueden utilizarse por vía subcutánea:
| TABLA III Fármacos que pueden utilizarse por vía subcutánea |
|
| Morfina | Dexametasona |
| Metadona (*) | Atropina |
| Meperidina | Calcitonina |
| Fentanilo | Octiotride |
| Tramadol | Heparina |
| Ketorolac | Insulina |
| Ketamina | Midazolam |
| Hioscina | Levomepromazina |
| Escopolamina | Haloperidol |
| Metoclopramida | Ondasetron |
| (*) No existe en nuestro medio en forma inyectable | |
Complicaciones
Eritema o irritación localizada, que en algunos casos se soluciona cambiando el lugar de la aguja, e infección local o hematoma, observados en 1-2 % de los pacientes13, que habitualmente presentan buena evolución.
Conclusiones
La decisión de apoyar la nutrición e hidratación del paciente terminal tiene implicancias fisiopatológicas, emocionales y éticas3. El deterioro de la alimentación y de la hidratación es una de las principales fuentes de ansiedad en el paciente y su familia.
Cuidar a un enfermo hasta el momento de su muerte requiere el control de signos y síntomas y mantener la mejor comunicación, proveyendo la mayor información posible, todos ellos elementos esenciales de los cuidados paliativos
En general el síndrome de anorexia –pérdida de peso– la caquexia y la deshidratación generan grandes conflictos tanto al enfermo, por la imposibilidad de comer e hidratarse debido a la falta de apetito y sed, como a la familia, ante la impotencia de ver que su familiar querido empeora cada día y lo imposible de poder “hacer más... para verlo mejor”. Muchas veces el equipo terapéutico se encuentra caminando en una fina línea, entre las necesidades reales del enfermo y las necesidades reales de la familia, lo que hace agudizar el ingenio para establecer estrategias que dejen satisfechas a ambas partes, permitiendo un mayor confort al enfermo y previniendo el duelo patológico en sus seres queridos, aliviando la conciencia de sus cuidadores.
Decidir si se debe o no hidratar a un paciente en estado terminal depende de las características de la persona, del comportamiento del tumor en cuestión, del grado de comunicación lograda con él y su familia, de las necesidades reales, de la mejoría del pronóstico del signo o síntoma a tratar, del potencial contenedor y actitudes del o de los cuidadores. Como se ve, no hay un punto indicativo de cuándo sí y cuándo no se debe hidratar a un enfermo terminal. Esta disyuntiva se agrava por la falta de información en la literatura al respecto, lo que hace necesario evaluar cada situación en particular y adoptar la mejor estrategia para el momento.
En la fase 3 de la atención del enfermo terminal, cuando la medicación es prácticamente retirada, tal como lo define el Dr. Cerdá-Olmedo14, lo realmente terapéutico es la visita del médico y la compañía de la familia. Hay que perfilar, dentro de lo posible, cómo y cuándo mantener en un enfermo oncológico terminal los tratamientos y cuidados de soporte, y definir cuáles de ellos son imprescindibles y cuáles no. También es conveniente precisar qué tratamientos se consideran adecuados y/o proporcionados. No se debe olvidar tampoco que en muchos de estos enfermos es necesario decidir en qué momentos aplicar o intensificar las medidas terapéuticas para aliviar síntomas a costa de una reducción del nivel de conciencia y, a veces, del riesgo de acortar la expectativa de vida8. No obstante, sigue siendo motivo de controversia si es preciso hidratar o no por vía parenteral (endovenosa o subcutánea) al paciente terminal incapaz de ingerir una cantidad mínima de líquidos por boca. En este caso, como en otros, es difícil ofrecer una solución cerrada: es preciso valorar la situación del paciente y de su tumor, el pronóstico, la presencia de otras complicaciones y la limitación que supone per se la falta de líquidos.
En definitiva, lo que marca la situación a priori no son criterios establecidos sino el examen atento de cada enfermo, intentando buscar una respuesta a las preguntas fundamentales: ¿Le va a aportar algún beneficio a este paciente y en este momento? ¿Le va a ser útil o no?15. Preguntas no siempre fáciles de contestar.
Los mejores criterios médicos y éticos guiarán en definitiva nuestras decisiones, bregando por la mejor calidad de vida y la mejor calidad de muerte de nuestros enfermos.
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