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Sonia Angles Campana: Médica residente de Anestesiología. Departamento Anestesiología. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Perú.
Método
De los pacientes programados diariamente, fueron elegidos dos de ellos aleatoriamente y asignados a uno de los grupos por sorteo.
Criterios de exclusión
Costo beneficio del uso
Discusión En el presente estudio fueron incluidos en total 148 pacientes distribuidos en 4 grupos de 37 personas cada uno; al Grupo 1 se le administró isoflurane y al Grupo 2 sevo-flurane, y en ambos se utilizó anestesia inhalatoria con flujos bajos. El Grupo 3 recibió isoflurane, el Grupo 4 sevo-flurane y a estos últimos se les administró anestesia con flujos medios. Se conformaron estos grupos teniendo en cuenta que el isoflurane y el sevoflurane son los anestésicos inhalatorios utilizados en el H.N.E.R.M.; de este modo, al estudiar a ambos grupos utilizando las dos técnicas anestésicas, se podría tener un panorama real y adecuado del problema. El grupo de flujos bajos estaba constituido por 42 varones y 32 mujeres, y el grupo de flujos medios por 44 hombres y 30 mujeres. Con respecto a las patologías, se incluyeron 34 aneurismas cerebrales, 36 tumores supratentoriales e infratentoriales, 53 laminectomías y 25 hidrocefalias. La duración promedio de la anestesia del grupo de flujos bajos fue de 5,53 horas y la de los flujos medios de 6,01 horas. Los primeros dos objetivos del trabajo pretenden demostrar que el uso de la técnica de flujos bajos, estrategia de ahorro que algunos estudios consideran, es segura para el paciente, no representando ningún riesgo durante la anestesia. La reducción de costos en una organización de salud en ningún momento debe ser consecuencia de la disminución de la calidad del servicio, por lo que se tomaron en cuenta dos parámetros para garantizar la calidad y seguridad de la anestesia: la presencia de hipercarbia intraope-ratoria y la concentración alveolar mínima (MAC) durante toda la cirugía. Hipercarbia Administrar anestesia inhalatoria con flujos bajos es una técnica muy poco utilizada a nivel mundial6 debido a la errada percepción de que el administrar menos de 1 litro de oxígeno puede dañar al paciente produciéndole hipercarbia y, por lo tanto, hipoxia con daño cerebral, complicación tan temida para un anestesiólogo en neurocirugía. Numerosos estudios4-6 demostraron que el volumen de oxígeno necesario para una persona es 250 ml, por lo que es seguro administrar 1 litro por minuto de oxígeno, que es el utilizado en flujos bajos. Teniendo en cuenta que en neuroanestesia la oxigenación a nivel cerebral es una importante medida de protección, fue utilizado oxígeno al 100% y evaluada la presión de CO2 en muestras horarias de sangre arterial. Los valores hallados constan en la Tabla I, donde la concentración de CO2 en los 4 grupos no superó 40, valor máximo permitido. En la Tabla II verificamos que no existe diferencia estadística entre el valor encontrado de pCO2 arterial al comparar el grupo de pacientes a los que se les administró anestesia con flujos bajos y los que recibieron anestesia con flujos medios. Ebert13, en 1998, administrando sevoflurane con un FGF de 1 l/min y una concentración de 3%, encuentra un CO2 telerrespiratorio de 30,5±0,5 mmHg en cirugías de 4 horas de duración, valores inferiores a los encontrados en el presente trabajo; sin embargo, se debe diferenciar que uno es un análisis del gas espirado por el paciente, mientras que el utilizado en nuestro estudio es más real por tratarse de una muestra de sangre arterial. Así se comprueba, de manera estadísticamente significativa, que el usar flujos bajos no conlleva a una hipercarbia, siendo por lo tanto seguro para el paciente. Concentración alveolar mínima El análisis de la concentración alveolar mínima (MAC) es un parámetro importante a ser monitorizado, pues varios estudios han demostrado que el sevofluorane, por su baja solubilidad y su coeficiente sangre gas, puede ser usado con seguridad a flujos bajos hasta concentraciones de 1,5 MAC14,15. De igual modo, el isoflurante a una MAC de 1,2 no modifica el flujo sanguíneo cerebral ni la presión intracraneal, lo que podría alterar el desarrollo de la anestesia, por lo que es posible mantener la autorregulación cerebral si no se supera dicho valor de MAC16. En la Tabla III observamos que los valores promedio hallados en los cuatro grupos son inferiores a 1,5. Los valores de MAC usando sevoflurane con flujos bajos y medios fueron muy similares (1,24±0,16 y 1,23±0,20 respectivamente), lo que nos lleva a afirmar que utilizando sevoflurane no se modificaría la autorregulación cerebral. En el caso del isoflurane, donde la literatura afirma que a una MAC superior a 1,2 esta autorregulación se altera, hallamos en nuestro estudio valores que estarían en el límite superior permitido (flujo bajo: 1,23±0,20 y en flujo medio 1,21±0,20). Los datos de la Tabla IV permiten evaluar si el uso de flujos bajos altera e influye en la concentración alveolar mínima durante la anestesia; no se encontró diferencia estadística entre la administración a flujos bajos y flujos medios y la MAC hallada. De esto podemos deducir que no existe ningún riesgo en administrar a nuestros pacientes anestesia a bajos flujos con una MAC promedio menor a 1,5. En numerosos estudios17-19, utilizando sevoflurane a flujos bajos en exposiciones incluso tan largas como 17 h de anestesia, los autores concluyen que el uso clínico de un FGF de 1 l/min no tiene efectos clínicamente significativos sobre la función renal ni hepática en el paciente20,21. Hideyuki, utilizando sevoflurane e isoflurane con flujos bajos, realizó un seguimiento mayor (14 días) sin encontrar diferencia significativa en ambos grupos con los diferentes marcadores renales22. Kharasch26 también demuestra que utilizando anestesia a bajos flujos no hay relación significativa entre el tiempo de exposición y las alteraciones en los marcadores de las funciones renal y hepática23-25. Curatolo28, administrando isoflurane a flujos bajos, encuentra un significativo ahorro en el consumo de anestésico, sin alteraciones hemodinámicas en el paciente. Ebert27 comparó la anestesia con flujos bajos y la anestesia endovenosa con propofol en cirugías de más de 2 horas de duración, no encontrando cambios en la creatinina plasmática ni en el nitrógeno ureico, pero sí un incremento en la eliminación urinaria de albúmina, glucosa y proteínas en ambos grupos, lo que llevó a concluir que las alteraciones renales postoperatorias no se relacionan con un factor anestésico. Todos estos estudios concuerdan con lo hallado en el nuestro, con lo que podemos afirmar que el uso de flujos bajos es una técnica anestésica segura para el paciente, incluso en cirugías prolongadas, como las que se desarrollan en neurocirugía. Consumo horario de anestésico En la Tabla V se muestran los valores hallados de centímetros cúbicos de anestésico consumidos por hora; se puede ver que los grupos que recibieron anestesia con flujos bajos tuvieron un consumo de 7,23±1,37 ml/h (el grupo de isoflurane) y 7,70±2,16 ml/h (el grupo de sevoflurane), consumos 50% menores a los hallados con flujos medios (isoflurane:14,84±1,96 ml/h y sevoflurane 15,69±1,30 ml/h), diferencias estadísticamente significativas entre flujos bajos y flujos medios (p<0,05) que se verán reflejadas posteriormente en los costos. Análisis de costos Actualmente en las instituciones de salud existe preocupación por disminuir el exceso de gastos a como dé lugar, lo cual es un error. La reducción de costos no es una estrategia en sí misma, sino que debe ser el resultado de una verdadera estrategia de gestión de salud. Si dicha reducción se realiza bruscamente, sin una real estrategia, se corre el riesgo de afectar la calidad del servicio33. La disminución de costos en una organización se puede esquematizar en forma general como el desarrollo de estrategias de atención que permitan una mayor eficiencia en la administración económica, principalmente minimizando el mal uso de recursos, también llamados costos de no calidad33. Sin embargo, es obvio que para poder optimizar algo primero hay que conocerlo, haciendo un diagnóstico situacional. Pero lamentablemente en el sector salud los médicos conocemos muy poco acerca de los costos de la prestación de los servicios, por lo que se hace difícil controlarlos. Para comenzar, debemos estar a la par de los costos, seguirlos, compararlos e identificar el origen de los problemas del mal uso de recursos, también llamado desperdicio. Cuando éste es identificado, se pueden generar nuevos ahorros con estrategias como reingeniería y estandarización de procesos, y utilización o buen uso de los recursos para eliminar el desperdicio. Estas son realmente estrategias que a la vez que permiten optimizar resultados en salud, mejoran los aspectos económicos del servicio. Además, la información respecto de los costos constituye una herramienta fundamental para el proceso de toma de decisiones en la planificación de programas estratégicos de salud34. La escasez de información relativa a costos en anestesiolo-gía es un problema prioritario poco estudiado en nuestra realidad. Esta problemática se ve condicionada fundamentalmente por dos circunstancias: el incremento en los costos de los insumos para la salud y los pocos datos que existen para identificar los montos económicos utilizados. Por ello, en el presente trabajo se realizó un estudio de costos para determinar el costo de la hora anestésica en un hospital como el nuestro, considerado de cuarto nivel. Primero, solicitamos a la División de Costos del Hospital Rebagliati35 que calculase el costo en soles del uso de la sala de operaciones, teniendo en cuenta la depreciación de equipos e instrumental, los servicios intermedios y generales, y el mantenimiento de la misma; a este valor se le sumó el precio de los fármacos utilizados en cada anestesia, información proporcionada por la farmacia del hospital36, tanto en el grupo de flujos bajos como en el de flujos medios, determinándose luego el costo de la hora anestésica en cada paciente utilizando una hoja de cálculo. No se consideraron en este costeo los salarios del personal de salud. La División de Costos encontró que el valor hora del centro quirúrgico era de 5,42 dólares, y que los costos de los fármacos endovenosos utilizados por hora eran similares en todos los grupos, alrededor de 14,28 dólares. Con relación a los anestésicos inhalatorios, los precios de adquisición para la institución a valores de 2003 eran los expuestos en la Tabla XI
Se puede observar la amplia diferencia de costo de ambos anestésicos: el centímetro cúbico del sevoflurane es 6 veces más caro que el del isoflurane. En la Tabla VI se presentan los costos hallados con ambos anestésicos, utilizando flujos bajos y flujos medios, cuyas diferencias estadísticas serán analizadas en las siguientes tablas. En la Tabla VII se compara el isoflurane y el sevoflurane utilizando flujos bajos. El costo de la hora anestésica con isoflurane era de 20,95 dólares, es decir, 6,5 dólares menos que una hora con sevoflurane, siendo así la diferencia estadísticamente significativa. En la Tabla VIII comparamos el costo de la hora anestésica con el inhalatorio más económico, el isoflurane, utilizando flujos bajos y flujos medios. Existe diferencia estadística entre ambos, pero como el precio del anestésico es tan bajo, una hora anestésica con isoflurane a flujo medio es sólo 1,3 dólares más cara. En la Tabla IX se confronta el costo de la hora anestésica con sevoflurane a flujo bajo con el del isoflurane a flujo medio. Dicha comparación se debe a que en un estudio piloto realizado en nuestro centro quirúrgico37 se encontró que el 87% de los anestesiólogos utilizaban flujos medios (entre 2 y 3 l/min). Por lo tanto, se comparó un anestésico barato a flujo medio con un anestésico de precio superior a flujo bajo, encontrándose una diferencia estadística de 5,14 dólares. Sin embargo, y considerando que nuestro estudio pretende servir de referencia a otros centros en nuestro país e incluso de Latinoamérica, es necesario aclarar que el precio del isoflurane para nuestra institución (17,14 dólares) es inferior al cotizado en hospitales del Ministerio de Salud (unos 71 dólares). Si se considera este valor, la hora anestésica con isoflurane a flujo medio sería de 25,42 dólares, sólo 2 dólares menos que la del sevoflurane a flujo bajo. Con ello afirmamos que el uso de flujos bajos disminuye los costos de la hora anestésico, incluso utilizando un anestésica de mayor precio. Pendersen10 encontró consumos anestésicos similares al nuestro, un ahorro de 57% con flujos bajos, concluyendo que el uso de flujos bajos ofrece ventajas económicas sustanciales con respecto a la utilización de flujos medios. En la Tabla X comparamos el costo de la hora anestésica con sevoflurane a diferentes flujos, comprobando una diferencia altamente significativa; con flujos medios dicho costo es 8 dólares mayor que con flujos bajos, lo que representa un ahorro de 23% cuando se lo compara con flujos medios. Estos resultados carecerían de valor si no se los relaciona con nuestra realidad; en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins existen 27 centros quirúrgicos funcionando 6 días a la semana, en promedio 8 horas de anestesia al día, 22 días al mes, lo que hace un total de 28.512 horas anestésicas en un mes y 342.144 en un año. La farmacia del Hospital Rebagliati nos proporcionó el consumo de anestésicos inhalatorios durante el primer semestre 2003 (Tabla XII):
Como podemos observar del total de anestésico inhalatorio consumido en el primer semestre del 2003, el 76,2% corresponde a sevoflurane, lo que se puede explicar por el tipo de pacientes intervenidos en nuestra institución: pacientes ASA III o ASA IV con múltiples patologías agregadas que durante el manejo anestésico necesitaron la estabilidad hemodinámica y versatilidad propias del sevoflu-rane16-19, que brinda seguridad en la anestesia. Teniendo en cuenta resultados de estudios anteriores37, y considerando que el 87% de los anestesiólogos del hospital utilizan flujos medios, observamos que de todo el sevoflurane consumido, 326.467 ml corresponden a flujos medios. Realizando una proyección, si estos profesionales hubieran utilizado la técnica de flujos bajos se hubieran ahorrado 23%, lo que en dinero significa 75.087 dólares, que en un año representa un ahorro de 150.174 dólares para nuestra institución. Parece increíble, pero si no se conoce el costo, y más aún, si no se desarrollan estrategias para disminuirlos, es probable que estemos desperdiciando recursos económicos, simplemente por desconocimiento del impacto de nuestras acciones. En el sistema de salud hay muy pocos estudios en el ámbito mundial que permiten apreciar la magnitud de la contribución de las drogas anestésicas en el presupuesto de un hospital. Hawkes38 demostró en 1994 que los gastos de farmacia constituían el 5% del presupuesto del hospital, y las drogas anestésicas otro 5%. De este monto, los anestésicos inhalatorios representaban el 33,3% del total del presupuesto considerado para drogas anestésicas. Este trabajo concluyó que el costo de la hora anestésica era de 30 a 60 dólares. En comparación al estudio de Hawkes38, los costos hallados en nuestro estudio son inferiores, 21-35 dólares la hora anestésica. Sin embargo, como lo menciona este autor muchas veces, no se toma en cuenta el costo del anestésico inhalatorio, ya que constituye una mínima parte del presupuesto de farmacia. La mayor parte de los estudios fármaco-económicos en anestesia se restringió a las investigaciones de costo efectividad, con el propósito de reducir costos. Pero la mayoría de los estudios comparativos, y los intentos para determinar el resultado de las técnicas anestésicas equivalentes reportadas, han informado diferencias económicas no significativas39. Esta revisión se diferencia de nuestro estudio, y la explicación de ello sería de que en otros países la magnitud del presupuesto asignado a salud es nítidamente superior al nuestro; además, la técnica de flujos bajos propuesta es comparada con una equivalente, ya que ambas son inhalatorias y su uso no representa desventajas demostradas. Dentro de este contexto, el objetivo del estudio fue identificar los costos económicos como un elemento que favoreciese el uso racional de recursos financieros, así como generar información pertinente para implementar medidas de contención de costos en la institución. Además, las economías obtenidas podrían ser destinadas a la mejora del servicio, como sería posible concretar la adquisición de máquinas de anestesia modernas. Con un ahorro de 150 mil dólares anuales se podrían comprar tres máquinas anestésicas por año de acuerdo a las cotizaciones del año 2003 proporcionadas por la oficina de Logística del Hospital40, u otros servicios que sean considerados prioritarios en el centro quirúrgico. Por último, es importante fomentar entre los anestesiólogos la cultura de la eficiencia institucional en el uso de los recursos. Los resultados de este estudio constituyen un elemento idóneo para tal finalidad; se trata de un nuevo paso en la disminución de costos y en la mejora de la eficiencia en el uso de los insumos para la salud, sin disminuir la calidad de la anestesia y garantizando la seguridad. Conclusiones
Recomendaciones
Desarrollar nuevos estudios que permitan conocer los costos de desperdicio en anestesiología y tomar conciencia de nuestra realidad, para desarrollar nuevas estrategias tendientes a disminuir costos en la institución. DATOS GENERALES:
Consentimiento informado Yo,………………………………………………………paciente del Servicio de Neurocirugía, programado para cirugía electiva, doy mi consentimiento informado para participar como paciente del estudio: Costo beneficio del uso Flujos bajos en neuroanestesia H.N.E.R.M., luego de haber sido informado detalladamente sobre el procedimiento como parte de mi manejo anestésico, analgésico, así como los beneficios y riesgos que éste conlleva. Por lo que consciente de ello, firmo y autorizo mi participación. ....................................................................... DNI Fecha: ...../...../..... |
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| Bibliografía
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