Dirección Postal: Sección Hipertensión Arterial Fundación Favaloro. Belgrano 1746, Capital Federal.
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Enrique Marcó: Cardiólogo. Director del Instituto de Hipertensión Arterial. Buenos Aires.
Dirección Postal: Director del Instituto de Hipertensión Arterial. Arenales 1974- 3er Piso, Capital Federal.
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Introducción
La hipertensión arterial es la patología médica crónica más prevalente en la práctica del médico clínico, del generalista y del cardiólogo, pero también es frecuente entre los emergentólogos, neurólogos, nefrólogos, obstetras y ginecólogos, endocrinólogos, oftalmólogos, anestesistas y aun entre de los pediatras. El signo que identifica a los pacientes, que permite su seguimiento y tratamiento, y que tiene mayor valor pronóstico dado el carácter asintomático de esta condición se recoge a través de la medición de la presión arterial (PA). La experiencia demuestra que se carece del interés suficiente para realizar esta medición correctamente, siendo que gran parte de las dificultades que existen en el manejo de los pacientes hipertensos se podrían mejorar sustancialmente si se la practicase en forma adecuada. Esto no implica exclusivamente medir con exactitud este parámetro, sino también interpretar correctamente el valor obtenido y sus variaciones. Las mediciones frecuentes de la presión arterial fuera del consultorio médico realizadas por los propios pacientes, o en forma ambulatoria con equipos automáticos, agregan información útil cuando son confiables y se aplican con criterio. Por el contrario, las mediciones generalizadas y no controladas que realiza la población en general, en lugar de contribuir al mejor control y detección de la hipertensión arterial, trae muchas veces confusión a médicos y pacientes, por lo que es importante que estos últimos también reciban información y recomendaciones acerca de la técnica.
¿Qué es la PA?
El registro de la PA por un método directo (intraarterial) demuestra las variaciones de la misma a través del ciclo cardíaco y puede graficarse en función del tiempo como una onda compleja compuesta por la sumatoria de varias ondas de distinta frecuencia. La integral de dicha onda de presión se conoce con el nombre de presión media, la cual varía mínimamente a lo largo del árbol arterial. Sólo los extremos que definen la amplitud de la onda son los que se usan en clínica: el máximo o presión sistólica y el mínimo o presión diastólica. A diferencia de la presión media, éstas pueden variar significativamente a lo largo del árbol arterial debido al fenómeno de reflexión de la onda de pulso. A nivel del sector de resistencia arteriolar se generan ondas reflejas que se superponen a la onda inicial o incidente en distintos momentos del ciclo cardíaco, sumándose en la diástole o en el período final de la sístole según el lugar donde se está efectuando el registro y según la velocidad de transmisión de la onda de pulso. Los determinantes primarios de este fenómeno de reflexión son el nivel de presión y las características de la pared arterial (el aumento de presión arterial y de la rigidez de la pared lo incrementan). Una reflexión más rápida (ancianos, hipertensos), o la medición de la presión en un sitio cercano al lugar de reflexión (arterias distales), produce una sumación de la onda refleja sobre el período final de la sístole con el consecuente incremento de la presión sistólica y disminución de la presión diastólica media. Este fenómeno explica las diferencias de presiones medidas en vasos centrales (aorta) y periféricos y los cambios referidos de la presión arterial en los ancianos. Este concepto debe ser tenido en cuenta debido a la importancia hemodinámica, y por lo tanto clínica, de la PA en las arterias centrales, que puede no reflejarse en las mediciones realizadas sobre las arterias periféricas, siendo esto una limitación en la evaluación de la PA a través del esfigmomanómetro1.
Históricamente se dio mayor trascendencia a la presión diastólica, que en realidad es la que presenta más inexactitudes en su medición, pero hoy se considera de igual o mayor importancia pronóstica a la presión sistólica y también a la presión de pulso o diferencial2,3.
¿Cómo se mide la PA?
La medición precisa de la PA, así como de la morfología de la onda de pulso, se realiza en forma directa por métodos invasivos (aguja o catéter intraarterial conectados a un transductor de presión calibrado para la medición continua latido a latido de la PA). Para evaluar la exactitud de cualquier método indirecto no invasivo de medición de la PA, aquélla debe ser considerada el “estándar oro” en relación a la cual se valida el método. En su defecto, se considera como valor patrón la medición auscultatoria de la PA con esfigmo-manómetro de mercurio. El fundamento de la medición de la PA por el método auscultatorio se basa en el método del manguito oclusivo (Riva-Rocci, 1896). Se coloca un manguito inflable alrededor del brazo sobre la arteria humeral, conectado a un manómetro y a una pera de goma con una válvula que permite inflar el manguito y conocer la presión dentro del mismo. Se infla el manguito, y cuando la presión en el mismo excede la presión en la arteria humeral, ésta se colapsa y desaparece el flujo a través de la misma, desapareciendo el pulso sobre la arteria radial. Al abrir la válvula de la pera inflable, se desinfla gradualmente el manguito disminuyendo la presión en su interior. Cuando la presión cae e iguala la presión máxima generada por la contracción ventricular izquierda, se restituye el flujo sanguíneo en la arteria humeral en forma intermitente, produciéndose ruidos agudos y rítmicos, sincrónicos con cada latido cardíaco, que fueron descritos por Korotkoff (1905), por lo cual llevan su nombre. A medida que la presión en el manguito continúa disminuyendo, los ruidos cambian de intensidad y calidad, pudiendo ser transitoriamente inaudibles para finalmente desaparecer cuando la presión en el manguito es menor que la presión arterial a lo largo del ciclo cardíaco. Este método puede utilizarse también asociado a un manómetro aneroide o electrónico, con auscultación a través del operador, o automática a través de un micrófono electrónico. La auscultación de los ruidos de Korotkoff permite diferenciar cinco fases no siempre presentes o claramente distinguibles.
Fases de Korotkoff
Fase I: Aparición de los ruidos, cuya intensidad va en aumento.
Fase II: los ruidos se hacen soplantes y pueden disminuir de intensidad o desaparecer.
Fase III: los ruidos son claros y de máxima intensidad.
Fase IV: los ruidos disminuyen bruscamente de intensidad y se hacen más graves o soplantes. Fase V: nivel de presión en el cual se escuchó el último ruido y después del cual desaparece todo sonido.
La presión arterial sistólica se determina por la aparición de la fase I, y la presión arterial diastólica por la aparición de la fase V.
Equipos y técnicas para medir la PA4
Equipos
La medición de la PA en forma no invasiva por un operador experto, a través de la técnica auscultatoria con un tensiómetro de mercurio, es considerada el patrón de comparación contra el cual debe validarse cualquier equipo de medición. Las mediciones directas de la PA, invasivas, no son imprescindibles para la validación de los equipos.
El ancho del manguito debe cubrir, como mínimo, el 40% del perímetro braquial, y la longitud el 80% del perímetro braquial. La discordancia entre el tamaño del manguito y el diámetro del brazo puede producir una subestimación (manguito demasiado grande) o sobreestimación (manguito demasiado chico) sistemática de los valores registrados de PA. Entre las dos opciones, se debe preferir el manguito de mayor tamaño (el error es menor). El manguito apropiado al perímetro braquial ideal es aquél cuya longitud es igual al doble del ancho, y cuyo ancho multiplicado por 2,5 es igual al perímetro braquial. La causa del error en las mediciones realizadas con manguitos pequeños es que la presión transmitida por el mismo se atenúa al transmitirse a la arteria por los tejidos interpuestos, existiendo un gradiente de presión entre la presión dentro del manguito y la que se transmite en forma efectiva a la arteria, lo que causa una sobreestimación de la PA intraarterial. Este error es común sobre todo al medir la PA en obesos. Para comparar valores de PA medidos en distintos momentos debe tenerse en cuenta si los registros de PA fueron realizados siempre con un manguito de igual tamaño.
Condiciones generales para la medición
Para efectuar las mediciones de PA deben mantenerse condiciones estandarizadas que permitan mejorar la reproducibilidad y disminuir la variabilidad durante la consulta. En la primera consulta se debe medir la PA en posición supina, sentada y de pie. La variabilidad de la PA es menor en decúbito dorsal. Es preciso hacer mediciones en ambos brazos. Si existiesen diferencias, las próximas mediciones deberán ser realizadas en el brazo en el cual se encontró valores más altos. Se efectuarán tres o más mediciones en el mismo brazo en cada consulta y se considerará el valor promedio. Si las diferencias fueran importantes es conveniente aumentar el número de mediciones. Deben realizarse un mínimo de tres mediciones de PA en días diferentes antes de clasificar a un individuo como hipertenso. Ellas se deben efectuar al final de la consulta, en un ambiente tranquilo, con una temperatura ambiente agradable y después de un reposo de cinco minutos. Durante los 30 minutos previos a la medición el sujeto no debe ingerir alimentos, beber café o fumar, ni conversar mientras se efectúan las mediciones ni en los intervalos entre las mismas. Antes de iniciar el procedimiento se debe aclarar al paciente que se le informará los datos una vez finalizadas todas las mediciones. Durante las mismas el observador debe mantener una posición cómoda y con la columna de mercurio o el reloj aneroide a la altura de sus ojos para evitar el error de paralaje. El intervalo entre las mediciones debe ser de 1 a 2 minutos, siendo aconsejable medir simultáneamente la frecuencia cardíaca. Se deben anotar la posición del paciente, el brazo utilizado en la medición y los valores de PA con aproximación a 1-2 mmHg. Es preciso registrar los factores biológicos o ambientales que puedan modificar el valor de la presión arterial, como ansiedad, extremos en la temperatura ambiente, dolor, sensación de plenitud vesical, medicación recibida, horario, etc. La posición estándar para la medición de la PA debe ser sentado, con apoyo dorsal y braquial, brazo desnudo a la altura del corazón, relajado y flexionado a nivel del codo. El manguito debe estar centrado sobre la arteria humeral y dejar libre 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexión del codo.
Registro
Después de observar todos los puntos mencionados anteriormente, identifique la presión sistólica por el método palpatorio para definir la presión máxima de inflado, inflando lentamente, y observe el nivel de presión en el cual desaparece el pulso radial. La presión máxima de inflado debe superar en 30 mmHg la PA sistólica determinada por palpación. Un inflado excesivo puede provocar dolor y aumentar los valores de PA. Ubique la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral apoyando suavemente la misma. Infle rápidamente el manguito hasta la presión máxima de inflado determinada previamente y luego desinfle lentamente a una velocidad de 2-3 mmHg por segundo o menor si hay bradicardia. La lectura de la PA sistólica debe coincidir con el comienzo de por lo menos dos latidos sucesivos; la PA diastólica coincidirá con el comienzo de la fase V o desaparición de los latidos. Escuche hasta que la presión en el manguito haya bajado 10-20 mmHg por debajo del último latido escuchado a fin de confirmar la desaparición del mismo; luego desinfle rápida y completamente el manguito.
Problemas especiales
Fase V ausente
En algunos sujetos la fase V está ausente o se presenta cuando la PA en el manguito es de 0 mmHg o muy cerca. En dichos casos se deben anotar los valores de PA en las fases I, IV y V (por ejemplo 130/60/10), siendo probable que la presión diastólica esté mejor representada por la fase IV. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que se producen más errores en el reconocimiento de la fase IV que en el de la fase V. Este fenómeno es común en niños, en la insuficiencia aórtica y en situaciones de resistencias periféricas disminuidas o aumento del gasto cardíaco como embarazo, hipertiroidismo, anemia o ejercicio.
Gap auscultatorio (o ausencia de la fase II)
Suele producirse sobre todo en hipertensos y ancianos; es la desaparición de los ruidos durante la deflación después de los ruidos iniciales y puede provocar una subestimación de la PA sistólica.
Arritmias cardíacas
En la fibrilación auricular se debe tomar el promedio de tres a cinco latidos para la determinación de la PA sistólica y el promedio de fase IV y fase V para la determinación de la PA diastólica.
Shock
Habitualmente la medición de la PA en el shock no es posible o no refleja los valores reales dado el gran aumento de la resistencia periférica que puede abolir los ruidos o disminuirlos significativamente. Por lo tanto, la medición correcta de la PA debe hacerse en forma directa o intraarterial.
Obesidad
Se deben utilizar manguitos adecuados o medir la PA en el antebrazo, auscultando sobre la arteria radial. Puede haber una sobreestimación de la PA diastólica y debe mantenerse el nivel del antebrazo a la altura del 4º espacio intercostal. Si el nivel del sitio donde se ausculta no está a la altura correcta, puede hacerse una corrección agregando 0,8 mmHg por cada cm de diferencia.
Medición en pierna y muslo
Siempre en decúbito dorsal. Sobre la arteria poplítea es más cómoda la medición en decúbito prono con el manguito en el muslo (debe usarse un manguito especial muy ancho). En la pierna el manguito debe colocarse supramaleolar y la auscultación se hará sobre la arteria tibial posterior.
Es preciso tener en cuenta que se producirá una sobreestimación de la PA sistólica debido al fenómeno de amplificación de la onda de pulso, la cual variará según la edad y el estado de la pared arterial; por otro lado, la variación de la PA diastólica no es tan significativa.
Ejercicio
La lectura de la PA diastólica debe hacerse en la fase IV y es muy poco confiable durante el ejercicio isotónico. Si el ejercicio se realiza sólo con las piernas (ergometría), la PA sistólica medida sobre la arteria humeral ocasionalmente puede ser sobreestimada.
Niños
Deben asegurarse condiciones de reposo adecuadas y realizar varias mediciones para habituar a los niños a la técnica y tener un mayor número de datos. La PA diastólica se define por la fase IV.
Embarazadas
Igual que en adultos, la PA diastólica se define por la fase V. Si hay mucha diferencia entre ambas, anotar fase IV y fase V.
Ruidos apenas audibles
La auscultación mejora después de realizar ejercicios con la mano ipsilateral, levantar el brazo y/o producir una isquemia transitoria (2-5 minutos) del brazo a través de una compresión con el manguito a niveles suprasistólicos.
En la Tabla I se detallan los errores más comunes en la medición de la presión arterial y el modo de evitarlos.
| Tabla I: Medición de la presión arterial: qué hacer y qué no hacer | |
| CLAVES DE BUENA TECNICA | ERRORES MAS COMUNES |
| * Realizar la medición al final de la consulta. | * No cumplir las claves de buena técnica. |
| * Después de adoptar la posición correcta, esperar 3' en reposo previamente a la medición. | * Manguito inadecuado o incorrectamente colocado (arteria humeral fuera de la zona central del manguito). |
| * Posición sentada, con apoyo dorsal y con apoyo braquial a nivel del corazón. | * Cabeza del estetoscopio ubicada por debajo del manguito (compresión de la arteria). |
| * No conversar antes, durante ni entre mediciones. | * Deflación muy rápida. |
| * Medir la presión arterial en el brazo dominante, con manguito adecuado al perímetro braquial. | * No considerar el "gap"sistólico, y subestimar la presión sistólica. |
| * Antes de comenzar realizar medición de la presión sistólica por el método palpatorio para seleccionar la presión de inflado máxima. | * Reinflado para confirmar el valor leído, sin desinflar hasta el cero previamente, o desinflando pero no dejando intervalo entre mediciones. |
| * Medición por triplicado con intervalos de 1' como mínimo. Anotar los tres valores y el promedio. | * Lectura por aproximación (porcentaje inusualmente elevado de lecturas terminadas en 0 o en 5). |
| * Presión arterial sistólica: fase I de Korotkoff (aparición de los ruidos) | * Sesgo en la lectura por aproximación (generalmente hacia abajo en los hipertensos). |
| * Presión arterial diastólica: fase V de Korotkoff (desaparición de los ruidos) | * Realizar una medición solamente o en el caso de varias considerar sólo las más bajas. |
| * Velocidad de deflación: 2mm/seg, o menor si la frecuencia cardíaca es menor a 60 x'. | * Considerar como presión diastólica la fase IV de Korotkoff (atenuación de los ruidos) |
En general los errores metodológicos durante la medición tienden a subestimar la PA sistólica, sobreestimar la PA diastólica e introducir sesgos por el observador. Por el contrario, un escaso número de mediciones, como se observa habitualmente sobre todo en pacientes que son diagnosticados y tratados sin ser observados durante un período de tiempo suficiente, tiende a sobreestimar los valores de presión arterial.
Medir la PA no es sinónimo de interpretar dicha información
Se confunde corrientemente el error en la medición de la presión arterial con el error de interpretación de dicha información. El primero es muy frecuente y no lo es menos el segundo. Para interpretar dicha información hacen falta conocimientos matemáticos y estadísticos básicos sobre la variable numérica en cuestión: variabilidad del valor de la presión arterial, distribución del mismo, diferencia entre el promedio de una población y los valores individuales, reproducibilidad, fenómeno de regresión a la media y también conocimientos clínicos: variabilidad de la PA, fenómeno de alerta. Comentaremos aquellos datos que nos parecen más importantes.
Variabilidad de la PA, descripción del fenómeno e importancia clínica
La variabilidad de la PA es un fenómeno fisiológico. Hay variaciones que dependen de la posición del cuerpo y otras de la actividad física y psíquica. Éstas tienen que ver con la interacción ambiente-individuo y son las de mayor importancia cuantitativa desde el punto de vista clínico. Otras variaciones rítmicas de tipo regulatorio son más frecuentes (por ejemplo con la respiración), y están mediadas por el barorreflejo, la actividad autonómica y los mecanismos neurohormonales. Pueden ser analizadas con procedimientos computacionales y están por ahora dentro del campo de la investigación. Hay evidencias de que la variabilidad de la presión, es decir, sus fluctuaciones, no solo aumentan con la hipertensión sino que podrían reflejar un mayor daño causado por la misma5. El conocimiento de la existencia de la variabilidad como un fenómeno normal modifica sustancialmente el manejo clínico de los pacientes hipertensos. La interpretación de los “picos o crisis” hipertensivas varía significativamente, ya que normalmente las variaciones durante el día de la PA pueden ser de 40 o 50 mmHg, y en plazos muy cortos. Asimismo, las mediciones casuales de la PA, sobre todo en presencia de síntomas que pueden tener una influencia presora (dolor, ansiedad), relativizan mucho su significación.
Fenómeno de alerta
Se denomina a la reacción presora, impredecible en su magnitud y de aparición variable, que se produce durante la consulta cuando el médico o la enfermera miden la PA. Su presencia hace que los valores habituales de PA del paciente sean sobreestimados, lo cual tiene importantes implicancias diagnósticas y terapéuticas. Esta reacción de alerta explica por qué la PA tiene tendencia a disminuir después de reiteradas mediciones6. Por dicho motivo, si en una secuencia de mediciones de PA ésta disminuye en forma muy significativa, es conveniente aumentar considerablemente el número de las mismas hasta que se estabilice y tomar el promedio como valor del momento. La importancia clínica de este fenómeno es significativa: su presencia (difícil de asegurar o descartar) “contamina” las mediciones de tal manera que muchos opinan que sólo el 50% de las mediciones realizadas en el consultorio son confiables. Entre el 20 y el 30% de los sujetos calificados por sus valores de PA como hipertensos en el consultorio tienen valores normales fuera del mismo; son los llamados «hipertensos de guardapolvo blanco». Este fenómeno de alerta sería responsable por su calificación incorrecta como hipertensos7.
Mediciones domiciliarias de la PA
La PA en el consultorio es utilizada habitualmente en diagnóstico y tratamiento. Prácticamente toda la información existente sobre la epidemiología, la evolución y el pronóstico de la hipertensión arterial está basada en datos de PA recogidos de esta manera. Su mayor limitación es la imposibilidad de evitar fenómenos de alerta ante el procedimiento8. El número de mediciones de PA también es importante, ya que múltiples mediciones permiten obtener valores promedios que tienden a neutralizar los errores que se producen al evaluar valores aislados de un parámetro con amplias fluctuaciones espontáneas (fenómeno de regresión a la media). En este sentido, el uso de mediciones realizadas por el paciente o por un familiar fuera del ambiente clínico tendría varias ventajas: mayor número de datos, ausencia de fenómenos de alerta durante la medición y posibilidad de evaluar la PA ante la aparición de síntomas. Las limitaciones de dicha técnica del punto de vista de la factibilidad, son el costo y la confiabilidad de las mediciones, y de acuerdo con la utilidad, la ausencia de datos consensuados de normalidad, aunque se espera contar a la brevedad con dicha información9.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)
Una técnica actualmente muy difundida, el MAPA, permite registrar la PA con un equipo portátil por métodos oscilométrico, auscultatorio o ambos (algunos equipos también usan un registro ECG con sincronización entre ruidos de Korotkoff y ondas R con la finalidad de descartar errores por ruidos falsos). Se realiza una programación de lecturas a lo largo de 24 horas, obteniéndose alrededor de 80 a 100 datos de PA mientras el sujeto desempeña sus actividades cotidianas, pudiendo observarse variaciones de presión vinculadas con la actividad, por ende más representativas del nivel de presión habitual del sujeto. Como resultado del gran número de datos que se recogen y la circunstancia de la medición fuera del ámbito médico, se evita la reacción de alerta. Los datos tienen mejor reproducibilidad, por lo que permiten caracterizar correctamente al paciente lo que es de suma importancia para tomar una decisión10. También se mejora la relación entre la PA y marcadores pronósticos como la masa del ventrículo izquierdo, la microalbuminuria y la chance de desarrollar eventos mórbidos11. El sistema de registro permite recuperar los datos de presión, calcular promedios y efectuar gráficos que facilitan la interpretación del perfil de PA durante las 24 horas. Hay una base de datos razonable que posibilita estimar los límites normales de PA con esta técnica, por lo cual su uso ha llegado a tener un valor clínico práctico considerable. El uso racional de estos métodos debe ponderar la relación costo-efectividad, la interpretación basada en bases científicas firmes y el control permanente de la calidad de información obtenida por los equipos actualmente en uso.
Uso clínico de la medición de la PA. Estándares actuales y recomendaciones
Las mediciones de la PA para diagnóstico y evaluación de tratamiento antihipertensivo deben cumplir con las normas enunciadas previamente. Se recomienda especialmente: estandarizar la técnica en forma sistemática, realizar varias mediciones en cada consulta, preferentemente al final de ella, en la posición de sentado. Medir la PA en ambos brazos y en ambas piernas en la primera consulta, medir la PA acostado y luego de pie (inmediatamente y a los dos minutos) especialmente en ancianos o cuando se sospeche hipotensión ortostática o se usen fármacos que puedan tener este efecto. No clasificar a un sujeto como hipertenso antes de obtener valores de PA elevados a lo largo de un mínimo de tres visitas. El intervalo entre las mediciones estará determinado por los valores de PA observados. Dado que la reproducibilidad de los valores en el consultorio es limitada, puede tomarse el desvío estándar (DE) de la diferencia entre mediciones como un índice de la misma. Datos propios y de la bibliografía muestran que varía entre 12 y 18 / 9 y 12 mmHg para la PA sistólica y diastólica respectivamente, por lo que sólo variaciones mayores a dos DE nos dan una seguridad (con una probabilidad del 95%) de que el cambio observado no sea producto del azar. Por lo tanto, es aconsejable reiterar las visitas y utilizar métodos alternativos de control de la PA.
Indicaciones actuales de las mediciones de la PA en domicilio y MAPA
Las mediciones de la PA domiciliaria pueden ser útiles para establecer el grado de coincidencia con las mediciones de PA en el consultorio. Si no hay discrepancias entre ambas, las primeras pueden utilizarse para el control de los pacientes. Deben tenerse en cuenta las mismas normas aplicadas para las mediciones en consultorio, debiéndose indicar al paciente la frecuencia y horario en que deben ser registradas. Si los datos serán utilizados para la toma de decisiones, el médico deberá controlar periódicamente la correcta calibración del tensiómetro y si el paciente o el familiar utilizan la técnica como corresponde. Debe desaconsejarse el control obsesivo de la PA; es necesario instruir a los pacientes en cómo realizar las mediciones PA y darles la información aclaratoria con respecto al fenómeno de variabilidad de la PA, explicándoles que se trata de un hecho normal. Esto suele ser muy útil para disminuir la ansiedad que despiertan las cifras de PA registradas. Las frecuentes mediciones traídas por los pacientes y obtenidas bajo circunstancias especiales por operadores no conocidos, particularmente coincidiendo con síntomas, deben ser consideradas con reservas. Debe tenerse en cuenta que las mediciones domiciliarias de PA suelen ser menores que las obtenidas durante el horario de trabajo y en el consultorio, que la normalidad tiene distintos límites en esta condición y que la confiabilidad de los registros es menor. La presencia de una marcada diferencia entre estas mediciones y las observadas en el consultorio es una indicación para realizar un MAPA que lo confirme.
En la Tabla II se indican las situaciones en las cuales el MAPA puede ser de utilidad. El registro debe ser aceptable (porcentaje de lecturas erróneas < 20%) y será realizado un día de actividad normal del sujeto, con un equipo validado. Dado que la reproducibilidad de los datos expresada como DE de la diferencia es de ±7 / ±5 mmHg (PAS/PAD), un DE será un criterio razonable y dos DE un criterio más firme de variación entre estudios, o de margen para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. Se debe jerarquizar el promedio diurno como valor de mayor importancia clínica, no así las fluctuaciones esporádicas que deben interpretarse con cuidado, ya que la posibilidad de error es mayor en los extremos. Sólo los descensos y ascensos sostenidos (1 hora o más) asociados con circunstancias claramente identificadas (sueño, siesta, período postprandial, trabajo) pueden ser tenidos en cuenta. En la primera hora o dos horas de registro del MAPA pueden registrarse valores superiores al promedio, lo que en general se debe a un fenómeno de alerta por el procedimiento.
| TABLA II Situaciones en las cuales el MAPA puede ser de utilidad |
| * Hipertensión de guardapolvo blanco |
| * Evaluación de resistencia a drogas y de eficacia terapéutica |
| * Evaluación de variaciones nocturnas de la PA |
| * Hipertensión limítrofe o episódica |
| * Síntomas hipotensivos asociados a antihipertensivos o disfunción autonómica |
Su mayor utilidad está destinada a identificar pacientes calificados como hipertensos por las mediciones de consultorio, pero que tienen PA ambulatoria normal (alrededor del 20% de los casos, llamados hipertensos de guardapolvo blanco); identificar al grupo de pacientes que tienen PA más elevada fuera de la consulta médica que en el consultorio, y a evaluar el grado de control antihipertensivo en el grupo de pacientes que están sometidos a tratamiento (Tabla II).
Uso combinado de los tres métodos
Hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión oculta
El uso del MAPA y de las mediciones en el consultorio ha sido recomendado por nosotros reiteradamente12 porque permite calificar a los pacientes más apropiadamente en normotensos e hipertensos. Pero esto no es todo; cuando hay claras discrepancias entre los métodos, permite identificar dos subpoblaciones: los hipertensos de guardapolvo blanco (HTGB, hipertensos solo en el consultorio) y los hipertensos ocultos (HO), que sólo lo son en mediciones fuera del consultorio (Figura 1).
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| Figura 1: Subgrupos de pacientes calificados por la PA en el consultorio y la PA ambulatoria diurna (PA diastólica). |
El riesgo no depende solamente de los valores de PA “reales” o ambulatorios, sino también de la conducta adoptada habitualmente frente a estos casos: los HTGB habitualmente están sobretratados, y hasta puede ser difícil conseguir que suspendan la medicación en forma permanente, ya que son sujetos que incorporaron la necesidad del tratamiento y temen abandonarlo. En la HO se subestima el riesgo y los pacientes o no son tratados o lo son en forma insuficiente, lo que empeora su pronóstico. Este hecho ha sido documentado en un trabajo de seguimiento prolongado (durante 12 años) de pacientes con MAPA13 pero tratados según su PA en el consultorio. Se comprobó que para similar presión en consultorio, los pacientes con presión ambulatoria inferior (HTGB) tenían menor prevalencia de eventos que aquellos con presión ambulatoria superior (HO). Se resumen las características principales de estos pacientes (Tablas III y IV).
| TABLA III Características de los pacientes con HTA de guardapolvo blanco |
| Hipertensión arterial de guardapolvo blanco |
| * PA elevada solo en consultorio (fenómeno de alerta acentuado) |
| * Mayor prevalencia en HTA leve, menor prevalencia si PA diastólica > 100 mm Hg |
| * Entre 15 y 25 % de los pacientes con HTA leve |
| * Mayor en mujeres y en ancianos |
| * Menor riesgo que en hipertensión |
| * Mayor riesgo que en normotensión |
| * Alteraciones metabólicas asociadas |
| * No fenómenos de reactividad universales |
| * Muchos han recibido años tratamiento farmacológico, y se niegan a suspenderlo. |
| * Riesgo de iatrogenia medicamentosa (pseudoresistencia) |
| * Se sobreestima el riesgo pero no hay evidencias de resultados a largo plazo con tratamiento doble ciego placebo vs. tratamiento activo. |
| * Casi todos los autores recomiendan no tratar farmacológicamente |
| TABLA IV Características de los pacientes con HTA oculta |
| Hipertensión oculta |
| * PA elevada principalmente fuera del consultorio (fenómenos presores vinculados a actividades específicas y/o fenómeno de relajación asociado durante la consulta) |
| * Entre 7 y 10 % de la población de normotensos |
| * Mayor en médicos |
| * Mayor en fumadores |
| * Se subestima el riesgo |
| * Tratamiento habitualmente insuficiente (subestimación sistemática) |
| * Mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda |
| * Pocos datos disponibles |
| * Posiblemente más prevalente de lo informado (no se detecta) |
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