Introducción

La adición de bicarbonato de sodio a los anestésicos locales ha sido recomendada para acortar el período de latencia y mejorar la calidad del bloqueo motor y sensorial, lo que resulta en una analgesia más eficiente1,2. Sin embargo, no se ha determinado la neurotoxicidad causada por el cambio de pH y la osmolaridad de la mezcla anestésica. En el siguiente informe se describen dos casos de pacientes en los cuales se diagnosticó síndrome de cauda equina y aracnoiditis, en los que la inyección de lidocaína alcalinizada fue instilada en forma accidental en la zona adyacente a una punción del saco dural con la consiguiente aparición de signos de parestesia posterior.

También se comentan observaciones de laboratorio sobre la variación del pH de varias soluciones de anestésicos locales (AL) luego de la adición de NaHCO3 y los hallazgos histopatológicos en cortes de médula espinal de caninos medicados con lidocaína alcalinizada por vía intratecal.

Informe de casos

Caso 1. Mujer de 58 años ASA-P clasificación I, de 68 kg de peso y 1,64 m de altura, medicada con estrógenos y vitaminas a la que se le realizó una artroscopia de rodilla bajo anestesia epidural. Seis meses antes de la intervención se quejaba de dolor en la parte baja de la espalda, el cual se incrementaba con la actividad física (natación y danza). Una RM de columna lumbar permitió diagnosticar una hernia de disco a nivel intervertebral L4-L5 y leve espondilosis. En el día de la cirugía, sus signos vitales eran normales. La paciente recibió 5 mg de midazolam IV en dosis tituladas. Con la enferma en posición sentada, se introdujo una aguja de Tuohy calibre 17 en el espacio intervertebral L3-L4, luego de una correcta preparación del campo. El primer intento por encontrar el espacio epidural, guiándose por el método de pérdida de resistencia, produjo una punción dural accidental y signos de parestesia en la extremidad inferior izquierda. Un segundo intento realizado en el espacio L2-L 3 permitió localizar espacio epidural. Sin embargo, se registraron una vez más signos de parestesia en la extremidad inferior izquierda, durante los reiterados intentos por posicionar el catéter razón por la cual éste fue retirado. En el último intento la aguja fue rotada 360º y esta vez el catéter fue introducido con facilidad y quedó colocado a 4 cm., en dirección cefálica. Una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 1.5% con epinefrina 1:200.000 no produjo efectos adversos. A continuación se inyectaron 10 ml de lidocaína al 2% a la que se le adicionó 1 ml de solución de bicarbonato de sodio (pH = 8,49). La cirugía comenzó 18 minutos después. Para sedar a la paciente, se administraron en forma intermitente cuatro dosis IV de 50 mg de propofol cada una. Aunque sus signos vitales en la Unidad de Cuidados Posta-nestésicos (PACU) eran normales, la recuperación motriz total y la de la función sensorial sólo acontecieron 155 y 215 minutos después de la inyección, respectivamente. La paciente fue dada de alta a pesar de haber comentado que tenía sus glúteos entumecidos. Al día siguiente, en la consulta con el cirujano la enferma informó que había tenido dificultades para evacuar y que la sensación de entumecimiento en nalgas y región pélvica, continuaba. Su médico familiar la evaluó en el segundo día del postoperatorio y luego de sondear la vejiga encontró 1500 ml de orina residual. En esa misma consulta la paciente manifestó tener incontinencia. Ocho días después fue examinada por un neurólogo que verificó la normalidad de los reflejos y la ausencia de debilidad en las extremidades; no obstante, observó déficit sensorial en un área de 8 cm alrededor del ano, con ausencia de reflejo en esfínter anal; dificultades en la marcha, constipación y cefalea postural continua que databa desde el día de la cirugía. Fue medicada con Medrol® y se indicó una RM de la columna lumbar, la cual se realizó 14 días después de la intervención. El estudio permitió observar un “considerable aumento y cierta acumulación de las raíces nerviosas dentro del saco dural y una amplia hernia discal a nivel L4-L5”. En el control realizado a los 16 días después de la cirugía, el neurólogo informó persistencia del déficit sensorial; reflejo patelar + en el lado derecho y ausente en el izquierdo; reflejo del tendón de Aquiles izquierdo +. La paciente había aprendido a sondearse ella misma tres veces al día, pero aún tenía eventual incontinencia, cefalea postural continua y constipación. Se diagnosticó “cauda equina estable”. Un urólogo encontró que la paciente tenía “una débil contracción de la vejiga, característica de vejiga neurogénica”. Aunque conseguía evacuar ocasionalmente, lo hacía con importante esfuerzo abdominal y mantenía volúmenes residuales de orina de 800-1200 ml. Una RM de la columna lumbar realizada seis meses después de la intervención indicó “protrusión del disco L4-L5, que no tocaba el saco dural, y acumulación de las raíces del nervio”. La inyección de galolinium no mejoró el cuadro, aparentando tratarse de una aracnoiditis (Figura 1). La paciente fue sometida a una colostomía permanente siete meses después y continuó sondeándose diariamente. El entumecimiento perineal persistió y se registro incapacidad para alcanzar el orgasmo, debido a la falta de sensibilidad en la vagina y en los labios y al dolor en la parte baja de la espalda, que sentía después del coito, aun 37 meses después del evento adverso.

Caso 2. Mujer de 34 años (G-3, P-2) con embarazo de 37 semanas, programada para ser sometida a una segunda operación cesárea. La primera intervención se había realizado bajo anestesia espinal, 4 años antes. La paciente, de 71 kg de peso y 1,58 m de altura, fue encuadrada dentro del status físico ASA clasificación II debido a sus antecedentes de asma e hipotiroidismo. Luego de la administración de 3 mg de midazolam  IV, la paciente fue colocada en decúbito lateral izquierdo para realizar el abordaje al espacio epidural a través del espacio intervertebral L3-L4 con una aguja de Tuohy calibre 18 por un abordaje paramediano. La aguja se introdujo lentamente, acoplada a una jeringa con aire, buscando la pérdida de resistencia como signo positivo de abordaje exitoso cuando, repentinamente la paciente experimentó un severo estímulo y refirió dolor en la pierna derecha. Debido al intenso dolor, la aguja tuvo que ser retirada 0,5 cm. Al retirar el mandril se observó la liberación de CSF. Entonces se retiró la aguja y se intentó un segundo abordaje a través del espacio L2-L3, empleando el método de perdida de resistencia como guía, pero en este caso con solución fisiológica 0.9%, lo cual permitió colocar con facilidad, un catéter que se introdujo 5 cm en dirección cefálica, a través del cual se inyectó una dosis de prueba con 2 ml de lidocaína 1,5% con epinefrina 1:200.000 sin que se presentasen efectos adversos. A pesar de que la paciente experimentó fuertes dolores de cabeza y fotofobia al adoptar la posición supina se inyectaron en el catéter 12 ml de una solución previamente preparada con 20 ml de lidocaína 2% y 2 ml de bicarbonato de sodio. Cinco minutos después se administraron otros 6 ml de la misma solución. El bloqueo sensorial se ubicó en T7 poco antes de la incisión quirúrgica, la cual se inició 16 minutos después de la primera dosis del anestésico local. Nueve minutos después se produjo el nacimiento sin dificultades y la paciente recibió una dosis de 50 mcg de fentanilo a través del mencionado catéter. Pasados 55 minutos, la enferma fue llevada a la sala de recuperación con nivel sensorial T8 en el lado izquierdo y T10 en el derecho. Aunque sus signos vitales eran normales, la paciente no conseguía mover sus extremidades inferiores. El bloqueo motor perduró 185 minutos y el déficit sensorial se recuperó a los 240 minutos de la primera inyección de lidocaína alcalinizada. Para entonces, la cefalea había comenzado a disminuir. Sin embargo, al día siguiente la paciente manifestó cefalea postural, por lo que se le administró 1 g de benzoato de cafeína IV acompañada de una infusión de fluidos intravenosos a razón de 150 ml/h durante 8 horas. Se aconsejó a la paciente permanecer acostada y beber líquidos cafeinados. Al segundo día de la cirugía la cefalea cedió pero la paciente refirió entumecimiento en periné y vagina. Una sonda Foley que había sido colocada en la vejiga con anterioridad fue removida pero tuvo que ser reintroducida para  evacuarla nuevamente ya que no se había registrado micción hasta 8 horas luego de la remoción. En el tercer día del postoperatorio se observó pérdida sensorial en los dermatomas S4 y S5 y en la parte lateral del pie derecho. Además, el esfínter anal estaba debilitado y la sonda vesical debió permanecer colocada. Una RM contrastada de la columna lumbar, realizada el quinto día del postoperatorio, mostró que las raíces nerviosas habían aumentado de tamaño y estaban tumefactas a nivel del espacio intervertebral L2-L3. A partir de los hallazgos se indicó gabapentina (300 mg, 3 veces por día). Como hasta el séptimo día del postoperatorio la paciente no había evacuado, se indicó un laxante y se le enseñó a sondearse ya que el vaciamiento de la vejiga dejaba volúmenes residuales de 700 mL aproximadamente. Una segunda RM realizada ocho meses después mostró “raíces de nervios acumuladas en las vistas axiales, de L3 a L5” (Figura 2). La pérdida sensorial en S2 y S3 persistió durante 23 meses. La paciente continúa con el sondaje vesical dos veces por día y medicada con laxantes.

Observaciones de laboratorio

Se determinó la variación del pH de distintos anestésicos locales  luego de la adición de NaHCO3  al 8.49%.  Se utilizaron como base los siguientes compuestos a los que se les agregó distintos volúmenes de la solución de NaHCO3: lidocaína al 1 y 2% (con y sin epinefrina); bupivacaína al 0.5% (con y sin epinefrina); ropivacaína al 0.2% y levobu-pivacaína al 0.5%. Las mediciones se efectuaron con un pHmetro (Hanna Instruments, Woonsocket, RI de resolución 0,01 e intervalo de pH de 0,00 a 14,00 pH) que fue calibrado antes de las determinaciones de cada solución anestésica (seis repeticiones para cada medición). En la Tabla I se expresan los resultados obtenidos. Se observó precipitación en la solución de bupivacaína al 0.5% cuando se le adicionó 0.015 mEq/ml de NaHCO3, lo mismo que en las soluciones de ropivacaína al 0.2% y levobupivacaína al 0.5% con el agregado de 0.005 mEq/ml.

Por otra parte, se obtuvieron datos de las secciones histológicas de médulas espinales, obtenidas dos y catorce días postratamiento, de dos caninos que recibieron por vía intratecal 2ml de una solución alcalinizada de lidocaína al 1% preparada de la siguiente manera: 1 mEq de NaHCO3 (1 ml) cada 10 ml de lidocaína 1%. Las secciones histológicas obtenidas 14 días después de la inyección permitieron observar la acumulación de las raíces del nervio lumbar (Figura 3).

Discusión

Comentarios de los casos clínicos

Caso 1. Una primera punción intratecal accidental permeabilizó la duramadre comunicando el espacio espinal con el epidural. Es probable que el intento de colocar el catéter, durante la segunda punción, haya sido infructuoso debido a que la punta de la aguja se encontraba en contacto con la pared dural y que la rotación de la aguja haya agravado la situación. Se ha observado que una rotación superior a los 280º disminuye considerablemente la fuerza necesaria para atravesar la duramadre3, 4 contribuyendo a la permeabilidad del espacio espinal. El acceso accidental al espacio subaracnoideo, evidenciado por la sensación de parestesia descripta por la paciente durante la primera punción debe haber lesionado alguna raíz nerviosa lo cual contribuyó a la evolución del cuadro clínico.

La realización del procedimiento con la paciente en posición sentada, favoreció la difusión del preparado hacia el compartimiento subaracnoideo. Este fenómeno se ve favorecido por la mayor osmolaridad de las soluciones alcalinizadas lo cual a su vez propicia la acumulación de la solución en el nivel espinal inferior, explicando la acumulación de las raíces de los nervios en los niveles L4, L5 halladas en la RM. El prolongado período de recuperación que siguió a la administración de 10 ml de lidocaína al 2% alcalinizada (potencialmente neurotóxica) debió haber sido una advertencia de potenciales complicaciones. La incontinencia, la constipación y el entumecimiento perineal son señales típicas del síndrome de cauda equina, todo lo cual justifica una inmediata consulta neurológica y la hospitalización. La administración oral de prednisolona resultó inadecuada para tratar la reacción inflamatoria inicial de aracnoiditis, ya que la primera RM mostró “raíces de nervios de mayor tamaño y tumefactas”, lo que implica que el proceso estaba en la etapa inflamatoria inicial5. En la segunda RM se informó “raíces de nervios acumuladas” indicando que el proceso estaba en un estadio proliferativo permanente6.

Caso 2. Los estudios de RM han observado que en general las raíces nerviosas lumbares flotan libremente en el LCR; por ello, cuando los pacientes son colocados en posición decúbito lateral y debido a la acción de la gravedad, esas raíces están mayormente en el lado dependiente7; por lo tanto, es probable que un abordaje paramedial izquierdo provoque parestesia en la extremidad inferior izquierda. El inmediato dolor de cabeza sugiere que hubo punción del saco dural y que el aire inyectado durante la prueba de falta de resistencia produjo un neumoencéfalo. La dosis de gabapentina empleada fue insuficiente ya que para revertir la reacción aracnoidea inflamatoria se recomiendan dosis superiores, administradas en forma conjunta con esteroides, para aliviar los síntomas6.

Los primeros intentos para disminuir el periodo de latencia de los anestésicos locales en la anestesia neuroaxial se basaron en las observaciones de laboratorio realizadas por Oscar Gros8 en 1910, quien postuló que “la parte activa de una AL  era su base libre liberada, lo que permitía que una mayor cantidad de procaína entrase en el nervio cuando ella era liberada de una solución carbonatada en vez de una sal de hidrocloruro. Arthur Laewen9 observó que se producía un bloqueo más duradero cuando se adicionaba bicarbonato a la procaína, al tiempo que se reducía su toxicidad10.

La popularidad de esta combinación ha variado de acuerdo con la preferencia del anestesiólogo. Las soluciones recomendadas2 incluían mezclas que contenían 1mEq de NaHCO3 en 10 ml de lidocaína o mepivacaína y 0,1mEq de NaHCO3 en 20 ml de bupivacaína. Drasner et al12 informaron un caso de síndrome de cauda equina en un paciente que recibió lidocaína al 2% carbonatada, inyectada a través de un catéter que mostró pérdida de LCR cuando fue aspirado al final del procedimiento. Los autores atribuyeron la neurotoxicidad a la instilación subaracnoidea inadvertida de la solución (por migración del catéter), la cual sólo estaba aprobada para ser administrada por vía epidural.

Rowlingson11 propone que el rápido comienzo de acción de las soluciones de anestésicos alcalinizadas se debe a que la maniobra favorece la penetración del principio activo al interior de las raíces del nervio, aumentando así su concentración en el sitio de acción y con ella, la intensidad del bloqueo. La elevada concentración registrada a nivel radicular ha sido propuesta como un factor desencadenante de la lesión nerviosa13. Es sabido que la elevación del pH del medio en el que se encuentra el anestésico local incrementa la porción no ionizada del compuesto, que debido a su mayor liposolubilidad aumenta la biodisponibilidad intra-neuronal.
Es importante destacar que este fenómeno se encuentra limitado por la solubilidad de cada agente dado que precipitan por encima de un determinado pH, como quedara demostrado en nuestro ensayo.

Gentili et al14 descubrieron al estudiar a los anestésicos locales del grupo amida que las inyecciones intrafasciculares de lidocaína al 2% con bicarbonato fueron las responsables del mayor daño, equivalente al producido por los ésteres como la procaína al 2% y la tetracaína al 1%, mientras que la bupivacaína y la mepivacaína parecen tener el menor efecto neurotóxico. Estos autores postularon que después de pasar la barrera perineural (parestesia), la forma bicar-bonatada de la lidocaína al 2% producía degeneración axonal severa, lo cual no sucedía cuando se aplicaban inyecciones extrafasciculares o luego de la inyección intra-fasciculares de solución de NaCl 0,9%. Selander et al15 también afirmaron que cuando existe parestesia se aumenta la posibilidad de dañar al nervio, ya que la rápida difusión del CO2 liberado por la lidocaína bicarbonatada disminuye rápidamente el pH del fluido intersticial dentro del perineuro, este último lesionado durante la punción11.

Racle et al16 estudiaron el comportamiento de la administración intratecal de bupivacaína al 0.5% con el agregado de bicarbonato al 0.42% en pacientes geriátricos. En este estudio se adicionaron cada 20 ml del anestésico local, 0.2 ml de NaHCO3 al 0,42% o solución salina 0.9% según se tratara al grupo en estudio o control respectivamente. Los autores no encontraron diferencias significativas al comparar el período de latencia o la extensión del bloqueo sensitivo y motor de las soluciones empleadas. Tampoco se detectaron signos de déficit neurológico16.

Ha sido postulado que la adición de bicarbonato de sodio a las soluciones de anestésicos locales no sólo aumenta la biodisponibilidad del principio activo en el axoplasma sino que además puede potenciar la lesión axonal no solo por promover un incremento del pH sino también por aumentar la osmolaridad del medio. Cuando se incorpora 1mEq de NaHCO3 en 20 ml de lidocaína al 2% la tonicidad de la solución se incrementa de 327 a 470 mOsm.

A excepción del estudio mencionado16, los trabajos realizados analizan la inyección de anestésicos locales con el agregado de NaHCO3 por vía extradural. Ellos estipulan la dosis, el volumen y la concentración de la inyección, no especifican la dosis máxima tolerable, el rango de la dosis, la dosis mínima efectiva ni la relación eficacia/toxicidad. La posibilidad de que las soluciones que contienen NaHCO3 accedan al espacio subaracnoideo en forma accidental por un lado y la falta de ensayos controlados que evalúen la seguridad de su utilización en el canal vertebral por el otro, exige una conducta más prudente. Se deben poner en consideración también muchos de los específicos aprobados por la FDA para ser empleados por vía epidural, como por ejemplo la 2-cloroprocaína y la levobupivacaína* que incluyen en sus prospectos la advertencia: “No indicado para administración espinal”. Esto se presta a confusión, ya que la punción del saco dural es un evento de alta incidencia durante la anestesia epidural y no es infrecuente que el catéter migre en forma accidental al espacio subaracnoideo. En cualquier caso, esta situación puede ser el preludio de una reacción aracnoidea que progrese hacia un déficit neurológico permanente12. Los médicos deben ser conscientes de que la adición de NaHCO3 a cualquier anestésico local, aprobado por la FDA, lo convierte en un “off-label drug”, es decir, en un medicamento inseguro que puede causar reacciones adversas y complicaciones. Es importante recalcar que el uso de una combinación de drogas con indicaciones no autorizadas por esa agencia sería difícil de justificar.

En una mirada retrospectiva de los casos analizados, podemos concluir que los intentos de acelerar el inicio de la anestesia pueden no haber sido justificados, ya que el comienzo del acto quirúrgico se ubicó más allá del período de latencia de las soluciones comerciales del anestésico empleado (20 y 16 minutos para el caso 1 y 2 respectivamente). Es evidente a la luz de los resultados que los aparentes beneficios no justificaban el riesgo.

Bibliografía

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8.     Gros O: Uber eine Methode die anaesthesierende Wirkung der Lokal anaesthetica zu steigern. Munc med Wochenschr 1910:39:2042-3.

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10.   Läwen A: Über Extraduralanaesthesie fur chirurgische Ope-rationen. Deutsche F. Chirurgie 1911:108:1-43.

11.   Rowlingson JC: Toxicity of local anesthetic additives. Reg  Anesth 1993:18:453-60

12.   Drasner K, Rigler ML, Sessler DI, Stoller ML: Cauda equina syndrome following intended epidural anesthesia. Anesthe-siology 1992:77:582-5.

13.   Myers RR, Olmaker K: Anatomy of DRG, intrathecal nerve roots and epidural nerves with emphasis on mechanisms of neurotoxicity. In Spinal Drug Delivery; T L Yaksh (ed). Elsevier Science BV Amsterdam 1999:pp.115-31.

14.   Gentili F, Hudson AR, Hunter D, Kline DG: Nerve injection injury with local anesthetic agents: A light and electron microscopic fluorescent microscopic and horseradish peroxidase study. Neurosurgery 1980:6:263-72.

15.   Selander D, Brattsand R, Lundborg G et al: Local anesthetics: Importance of mode of application, concentration and adrenaline for the appearance of nerve lesions. Acta Anaesthsiol Scand  1979:23:127-36.

16.   Racle JP, Jourdren L, Benkhadra A, Poy JY, Fockeiner F: Effect of adding sodium bicarbonate to bupivacaine for spinal anesthesia in elderly patients. Anesth Analg 1988: 67:570-3.

*La levobupivacaína fue recientemente retirada del mercado.

TABLA I

pH de los anestésicos locales antes y después de la adición

de bicarbonato de sodio

Los datos se expresan como la media ± el error estándar.

* Se forma precipitado (turbidez)

Fig. 1.– Vistas axiales de una MRI de columna lumbar en las que se observan raíces de los nervios acumuladas, principalmente en el lado izquierdo del saco dural.

Fig. 2.– Vistas axiales de una MRI de columna lumbar en las que se observan la mayoría de las raíces de los nervios acumuladas y alineadas en una formación transversal asimétrica.



Fig. 3.– Sección histológica de una pared de saco dural gruesa inflamado (D), con una capa intermediaria de aracnoide (A) y de espacio subdural (sd) entre ambas. La raíz del nervio (N) está adherida a la dura y a otra raíz. Se representa el espacio subaracnoideo (sa); tinción H-E, x30.