Miguel Angel Paladino. - Medico anestesiólogo del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. - E-mail: paladinomiguel@yahoo.com.ar
Profesor titular de Anestesiología Fac. de Medicina de la Universidad de Morón - Buenos Aires Argentina


El traumatismo de cara y cuello puede incluir daño verdadero de las vías aéreas sumadas o no a lesiones de las estructuras vecinas. Las lesiones podemos agruparlas en traumatismos directos e indirectos con o sin compromiso de la vía aérea

Lesiones por trauma directo

•  Fracturas mandíbula
•  Fracturas maxilar
•  Traumatismos contusos
  •  Lesiones de partes blandas
•  Heridas penetrantes
  •  Heridas de bala
  •  Heridas punzantes

Lesiones por trauma directo:

•  Hemorragia de tejidos blandos
•  Enfisema o edema de tejidos blandos
•  Neumotórax
•  Quemaduras
•  Inhalación de humo
•  Lesión de columna cervical

Es indispensable recordar que las lesiones de las vías respiratorias (en especial las cervicales) son dinámicas y no estáticas y pueden afectar con gran rapidez y en forma grave la función respiratoria


Trauma máxilo-facial

El trauma máxilo facial no asociado con dificultad respiratoria debe ser tratado sólo después que el paciente esté completamente estabilizado.Debe asumirse que todos los pacientes con trauma máxilo facial producidos por traumatismo cerrado tienen fractura de columna cervical, y el cuello debe ser protegido hasta que la lesión haya sido descartada. El examen del cuello incluye la observación y la palpación. La ausencia de déficit neurológico o dolor no permite descartar la lesión de la columna cervical y debe presumirse que existe hasta que un adecuado estudio radiológico permita descartarla.

El objetivo en la valoración de lesiones faciales es identificar a los pacientes en los que puede haber dificultad durante la atención de la vía aérea respiratoria, a los que han presentado hemorragia activa de vías respiratorias altas o tejidos vecinos, o a los que tienen fuga de LCR (rinorrea u otorrea).

Algunas circunstancias como limitación para abrir la boca; elevación del piso de la boca por fractura bilaterales mandibulares; desplazamiento posterior de la región medio facial por fracturas del pilar posterior( apófisis pterigoides) ; hematoma de la región cervicofacial; y sangre , desechos , dientes o cuerpos extraños en vía respiratorias altas , dificultan la atención de las mismas.

Las vías respiratorias altas comienzan en la cara y el esqueleto craneofacial, que de hecho son dos configuraciones óseas independientes contiguas entre sí. Es convencional dividir el esqueleto facial en tercios, donde el inferior está constituido por la mandíbula y se subdivide en sínfisis en la línea media, región parasinfisial, cuerpo, ángulo y rama que asciende hacia la apófisis coronoides, y el cóndilo en su articulación con la fosa glenoidea, que incluye la articulación temporomandibular. El tercio medio contiene los maxilares, los cigómas, las apófisis frontales, los huesos propios de la nariz y las órbitas. El tercio superior está constituido por el hueso frontal y las apófisis frontocigomáticas.

Arcos y pilares del esqueleto craneofacial redistribuyen y dispersan las fuerzas fisiológicas de la masticación y por tanto protegen los dos esqueletos. Un resultado secundario es la creación de un vector normal de dispersión de fuerza, que redistribuirá y dispersará las fuerzas no fisiológicas aplicadas a los esqueletos. Así, un golpe en la mandíbula puede tener suficiente magnitud para fracturarla en un punto de impacto y en otro sitio dentro del hueso, pero la fuerza del impacto se redistribuirá y no se extenderá como fractura a la base del cráneo. Un golpe en la porción mediofacial, sobre todo si proviene del frente y de arriba, no sigue un vector normal de dispersión y redistribución de fuerza y, por tanto pone en riesgo no solo la integridad del esqueleto facial, sino también la extensión de una fractura mediofacial a la base del cráneo. Desde luego esto es posible porque existen fracturas concurrentes en la mandíbula y el cráneo. Por lo común esto no se debe a un solo golpe sino a una serie de ellos que afectan la mandíbula y el cráneo.

La mandíbula es un hueso tubular y por tanto obtiene su fuerza de la corteza y será más fuerte y menos vulnerable a las fracturas en el punto en que la corteza es más gruesa, que es en el borde antero inferior En dirección posterior la corteza se adelgaza, lo que incrementa el riego de la fractura. La mayor parte de las fracturas de mandíbula tiene lugar en la rama, sea en el ángulo, en el área subcondilar o afectan el cóndilo mismo. Las fracturas subcondilares, en particular si tiene angulación aguda, o las condilares, si afectan la articulación temporomandibular (ATM), pueden provocar disfunción mecánica en la articulación y por tanto dificultar la intubación. Otro punto común dentro del cuerpo de la mandíbula de fractura es a nivel del primero o segundo molares.

La maloclusión es un importante signo de fracturas facial. Típicamente el paciente señala que los dientes del maxilar superior y la mandíbula no se encuentran. La exploración física debe repetirse a intervalos breves por la naturaleza dinámica de estas lesiones.

El edema de vías respiratorias altas y la hemorragia cervicofacial o lingual también puede progresar durante la atención inicial, y dar lugar a obstrucción total o parcial de la vía respiratoria.

La disminución del espacio entre incisivos durante la apertura bucal (que normalmente es de 4 a 4.5 cm.) puede tener causas mecánicas o deberse a dolor y trismo.

Son ejemplos de factores mecánicos que limitan la apertura bucal:

• una fractura malar desplazada que bloquea la apófisis coronoides,
• las fracturas bilaterales de los cóndilos mandibulares y
• la dislocación anterior extrema de ésta, con desplazamiento de apófisis coronoides por delante del hueso cigomático

Estos mecanismos pueden diferenciarse por medio de la tomografía, que en muchos centros reemplazó a las RX faciales simples no sólo porque elimina la inconveniencia de colocar en posición al paciente sino también porque proporciona información completa sobre fractura y dislocación de huesos faciales.

Los pacientes con fractura de la línea media pueden tener fractura de la placa cribiforme. Los traumas sobre la línea media pueden producir fracturas con desplazamiento y compromiso de la naso y orofaringe. Las fracturas de mandíbula pueden ocasionar la pérdida del soporte de la musculatura normal de la masticación y consecuente obstrucción de la hipofaringe por la lengua. Las fracturas faciales pueden estar asociadas con hemorragias y aumento de las secreciones, causando un compromiso adicional de la vía aérea. Las injurias del cuellos pueden afectar la vía aérea como resultado de un trauma directosobre la laringe, el soporte de estructuras de la vía aérea (mandíbula) o hemorragia con compresión secundaria.

La mayor parte de los problemas para la intubación pueden identificarse en el examen físico. Las contusiones, laceraciones, equímosis u otros datos de daños de la región craneofacial indican al médico que busque síntomas como dolor, hipersensibilidad localizada, crepitación por fracturas subyacentes, entumecimiento y parálisis en la distribución de un nervio específico, asimetría o deformidades faciales, hemorragias, alteraciones visuales y obstrucción de la respiración que son muy sugerentes de lesión facial grave


Traumatismo de cuello

En el corte horizontal de la región del cuello podemos ver la relación entre las estructuras que rodean a la vía aérea . Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales están representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endocrinas y neurológicas. Es por eso que el conocimiento acabado de la anatomía es esencial para el óptimo manejo de las heridas penetrantes de cuello Del punto de vista estrictamente anatómico se puede dividir el cuello en tres regiones; un sector central o región raquídea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o región de la nuca, que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector anterolateral que es el más importante desde nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de las lesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de constitución más compleja. Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la línea media del cuello, esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de lesión vascular o aerodigestiva. La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas con características propias y que requieren abordajes quirúrgicos diferentes. La zona I es un área horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides, la zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.

Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas.

En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torácica, junto con las arterias vertebrales y las carótidas proximales, el pulmón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos nerviosos simpáticos.

La zona II es la central, la de mayor tamaño, y también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas más fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo

En esta zona se encuentran las venas yugulares internas, las arterias carótidas comunes y su división en arterias carótidas internas y externas, las arterias vertebrales, la tráquea, el esófago y la laringe.

La zona III tiene la característica de ser una región particularmente difícil de abordar quirúrgicamente, y contiene la faringe, las glándulas salivares, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna.

Edema y hemorragia son grandes enemigos de la permeabilidad de la vía respiratoria y pueden cambiar con rapidez por la laxitud de los tejidos, una vía aceptablemente abierta y con flujo de aire adecuado, a un tubo cerrado por completo en un período mas o menos breve.

Es indispensable la observación constante de la vía aérea y debe realizarse intubación endotraqueal más temprano que tarde.


Valoración del paciente con traumatismo de las vías respiratorias

Hay que observar y valorar el tipo de respiraciones del enfermo. Se debe buscar signos y síntomas que orienten a lesiones de estructuras cervicales como ser, enfisema subcutáneo, estridor laríngeo, disfonía, hemoptisis, o neumomediastino como posibles signos de lesión de vía aérea, y disfagia, crepitación, aire retrofaríngeo como elementos de lesión esofágica. Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la presencia de un sangrado externo, de un hematoma, déficit de pulso, frémito, auscultación de un soplo, o un déficit neurológico

Se aplica un estetoscopio no solo en los pulmones para juzgar la suficiencia de la ventilación, sino también la presencia de sangre u otros líquidos aspirados en la vía respiratoria. También se coloca el estetoscopio sobre la vía respiratoria media, sobre la laringe, para identificar estridor o flujo de aire turbulento. El enfisema subcutáneo, sobre todo sobre el cuello y la porción superior del tórax, es indicación de penetración de la vía respiratoria en algún punto, y puede señalar neuma mediastino precursor peligroso frecuente de neumotórax.

La afección de la vía respiratoria es fácilmente evidente con la distorsión anatómica obvia. El cierre incompleto de la vía respiratoria se caracteriza por respiración ruidosa y estertorosa en la medida en que el aire entra de manera forzada a través de un conducto estrecho .Por lo común el paciente se encuentra ansioso y con frecuencia diaforético. Puede haber palidez y cianosis peribucales, pero son difíciles de identificar. Se usan los músculos accesorios de la respiración; el paciente asume posiciones inusuales para facilitar la respiración, como inclinado hacia adelante para usar la gravedad con objeto de ayudar al drenaje de secreciones y sangre, y desplazar hacia adelante la mandíbula fracturada. Con grave afección de vías respiratorias altas, el diafragma, que es el principal y más poderoso músculo del cuerpo, predomina en la respiración y supera a la acción de los músculos intercostales. La acción forzada y energética del diafragma, en hacer que el aire pase por la obstrucción, crea una presión intratorácica negativa, con aspiración hacia el tórax y disminución del espacio torácico anteroposterior durante la inspiración, e incremento en la espiración.

El contenido abdominal se desplaza hacia adelante durante la inspiración impulsado por el movimiento hacia abajo del diafragma, lo que crea una respiración paradójica.

La hemoptisis indica aspiración de sangre de la herida a la vía respiratoria superior, o lesión penetrante de la vía respiratoria intra torácica. La sangre en los alvéolos es particularmente por que no puede eliminarse y forma una barrera importante al intercambio de gases.

Conforme el anestesiólogo valora al paciente con traumatismo cráneo máxilo facial, debe considerar la posibilidad de otras lesiones graves aunque tal vez ocultas. Alrededor de 4 a 5% de los pacientes con fracturas faciales tendrán también lesiones craneales en donde predominan las fracturas de los huesos frontal (38%), esfenoides (24%) y temporal (22%).

Las fracturas del cigoma se observan en más del 70% de pacientes con fracturas craneales y faciales. Las mandibulares no coinciden con las craneales. Alrededor de 1 a 2 % de las personas con fracturas faciales también tendrán de la columna cervical. La incidencia de ésta última puede llegar hasta un 5% en lesiones en accidentes de vehículo motor. Cualquier vértebra puede fracturarse. En contraste con la falta de relación entre fracturas mandibulares y fracturas craneales, 91% de pacientes con traumatismos faciales y fracturas de vértebras cervicales tendrán fractura mandibular.

Es más probable que haya lesiones concomitantes que ponen en peligro la vida (32%) en lesiones por alta velocidad, como en accidentes en vehículos de motor, mientras que las lesiones de baja velocidad como las sufridas en caso de violencia personal producen lesiones que ponen en riesgo la vida 4% de las veces. Los anestesiólogos deben estar al tanto de la posibilidad de lesiones intraabdominales que no son evidentes pero ponen en riesgo la vida, como las roturas de hígado o bazo.

Al usar los músculos accesorios de la respiración el paciente asume posiciones inusuales para facilitar la respiración, como inclinado hacia adelante para usar la gravedad con objeto de ayudar al drenaje de secreciones y sangre.

El traumatismo cervical contuso puede producir fracturas y edema laríngeos, que ponen en riesgo la vía respiratoria. Los pacientes están asintomáticos o solo muestran signos y síntomas inespecíficos: disfonía, voz apagada, disnea, estridor, disfágia, odinofagia, dolor e hipersensibilidad cervicales, equímosis cervical, enfisema subcutáneo, datos de parálisis de cuerdas vocales o hemóptisis.