Dra. Sol Saenz; Dr. Juan Carlos Flores.
División Anestesia, Analgesia y Reanimación. Hospital de Clínicas "José de San Martín". Facultad de Medicina. U.B.A.


Introducción

La cianosis observada muchas veces en los pacientes bajo anestesia general con procaína es causada por la metahemoglobinemia.

En el eritrocito humano el 1% de la hemoglobina tiene la molécula de hierro en estado férrico en vez de ferroso. Esta variante oxidada se llama metahemoglobina y existe en equilibrio con la hemoglobina normal. La metahemoglobinemia se caracteriza por el aumento de la metahemoglobina eritrocitaria, pigmento que es incapaz de transportar oxígeno.

La posibilidad que se produzca metahemoglobinemia obedece fundamentalmente a dos causas:

1. Deficiencia de los mecanismos reductores de la hemoglobina; y
   
   
2. Exposición a drogas o productos químicos que aumentan el ritmo de oxidación más allá de la capacidad protectora y reductora de la célula. Ejemplo: nitritos, nitratos, procaína, prilocaína, nitrobenceno, anilinas, etc.

Caso Clínico

Paciente de 43 años con un cáncer de útero en estadio avanzado sin otros antecedentes clínicos de importancia en plan quirúrgico de excenteración pelviana anterior y posterior. Peso aproximado, 50 kilos.

Se induce anestesia general con fentanilo, propofol y pancuronio. El mantenimiento se realiza con fentanilo, pancuronio e isofluorano 0.5, 0.75% y un goteo de procaína al 1%. FiO₂ 1%.

A las tres horas de comenzada la cirugía se constata una desaturación de 95% en el oxímetro. Se chequea visualmente el caudalímetro, se constata que no hay pérdidas en la máquina de anestesia, se ausculta el tórax, se controla la temperatura de la paciente. Ninguno de estos parámetros sugieren ser la causa de la desaturación. Se decide mandar una muestra de sangre arterial al laboratorio. Los resultados son normales con una saturación de 99,5%. (ph 7.36; PaCO₂ 39; PaO₂ 491,8; bic 21.3; eb -3.4; sat 99.5%; hto 32%). Dos horas más tarde, la saturación en el oxímetro cae a 92, 93%. Se vuelve a revisar los parámetros anteriores y se manda a laboratorio otra muestra de sangre arterial que muestran Ph 7.31 PcO₂ 38.2 PaO₂ 512.9 bic 18.9 eb -6.3 sat 88.5% hto 35%.

Las discrepancias entre los valores de la PaO₂ y la saturación y entre la concentración de hemoglobina y el hematocrito nos inducen a pensar en una hemoglobina anormal como posible explicación de la desaturación y/o cianosis. Por lo tanto, se decide sacar el goteo de procaína y mandar una nueva muestra de sangre arterial al laboratorio solicitando el dosaje de metahemoglobina. Los resultados confirman la sospecha: Ph 7.39 PcO₂ 30.4 PaO₂ 531.3 bic 18.2 eb - 5.2 sat 85% hto 34% METAHEMOGLOBINA 11.5.

La paciente se encontraba hemodinámicamente estable sin cianosis clínicamente comprobable pero con una saturación por oximetría que variaba entre 93 y 95%.

Una hora después de haber suspendido el goteo de procaína la paciente tenia los siguientes gases: Ph 7.34 PcO₂ 34.7 PaO₂ 477.1 bic 18.3 eb -6.2 sat 99.8% hto 35% metahemoglobina 7.5.

La cirugía duró 8 horas. Al finalizar la cirugía la paciente tenia 98% de saturación por oximetría de pulso y 99.8% de PaO₂, la metahemoglobina era de 4.1.

La paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos intubada y ventilada.

Al día siguiente la paciente se encuentra extubada, hemodinámicamente estable con una metahemoglobina de 0.4.


Discusión

Normalmente a través del ciclo fisiológico de oxigenación y desoxigenación el hierro del hem de la hemoglobina permanece en estado ferroso. Esto sucede gracias a que la estructura intrínseca de la hemoglobina protege al hierro de la oxidación y a los mecanismos protectores y reductores de que dispone el eritrocito.

Se produce metahemoglobinemia cuando la concentración de metahemoglobina dentro de los eritocitos circulantes aumenta por encima de su valor normal.

La metahemoglobina es una hemoglobina en la cual el hierro en estado ferroso de la porción del hem esta en estado férrico.

A causa de esta carga positiva adicional la sexta posición de coordinación del hierro ya no esta disponible para fijar oxígeno molecular en forma reversible sino que es ocupado por agua u otros aniones.

Como ya se mencionó, la metahemoglobina no transporta gases sanguíneos y es un pigmento temporal inerte. A medida que aumenta la concentración de metahemoglobina causa un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina.

Todo cuadro de cianosis que no mejora con el aporte de oxígeno debe orientar a pensar en metahemoglobinemia. La disparidad en los resultados entre la saturación de oxígeno calculada a partir de los valores de saturación de paO₂ y por oximetría de pulso también debe inducir el diagnóstico de metahemoglobinemia.

Para confirmar el diagnóstico se solicita dosaje de metahemoglobinemia y además se puede solicitar dosaje de sustancias metahemoglobinizantes como el caso de los nitritos.

Con respecto al tratamiento, si la metahemoglobinemia es intracelular y los glóbulos son normales la administración de azul de metileno puede resultar en respuestas espectaculares. El colorante actúa como un aceptor de electrones intermediarios entre el NADPH y la metahemoglobina.

El azul de metileno debe usarse si las cifras de metahemoglobina son superiores al 30% (cuando se puede disponer rápidamente de esta determinación) o cuando los síntomas de anoxia son evidentes. La dosis es de 1 miligramo por kilo de peso corporal y no debe exceder los 2 miligramos por kilo. Se debe tener cuidado con el uso de azul de metileno a dosis altas porque, paradójicamente, produce metahemoglobinemia (por oxidación directa, aunque aparentemente esto es clínicamente insignificante) así como también hemólisis (especialmente en individuos deficientes de glucosa 6 fosfato) y disnea, ansiedad y/o depresión del SNC.

La administración de oxígeno también esta indicada para aumentar la concentración del oxígeno físicamente disuelto llevado por el plasma a los tejidos.

El ácido ascórbico ha sido también mencionado como una terapia alternativa, pero su efecto reductor es demasiado lento para que aporte algún beneficio significativo.


Bibliografía