Dr. Juan Jorge Alvarez Rios - HOSPITAL ANGEL LEAÑO U.A.G.


Este tópico de particular importancia y muchas veces de funestos resultados merece un análisis cuidadoso, teniendo como base el hecho de que en trauma raquídeo con lesiones vertebrales, no siempre existe lesión medular. Sin embargo, casi siempre se presenta la posibilidad de la misma y por tanto resulta esencial el detallado y cuidadoso manejo del paciente. La existencia de una lesión de la columna vertebral debe siempre ser sospechada debiendo mantener inmovilización hasta que por medio de radiografías y evaluación cuidadosa se descarten fracturas y/o luxaciones que pongan en peligro la integridad medular.

En este problema es muy importante la evaluación constante y la condición neurológica del paciente. El conocer el mecanismo del trauma ayuda a entender el posible mecanismo de lesión. El personal prehospitalario que normalmente atiende al paciente en forma primaria debe de proporcionar información valiosa en razón al deterioro desde los primeros minutos del accidente.

Se debe de sospechar la existencia de una lesión asociada a la columna cervical, en todo paciente que sufre un trauma por arriba de las clavículas, o con trauma craneoencefálico. Igualmente las lesiones por accidente de vehículos debe hacernos pensar en lesiones vertebrales con afectación medular.


Valoración General

Todo paciente en quien se sospeche lesión vertebral debe de ser examinado en decúbito evitando cualquier movimiento de la columna. Si estos llegan a realizarse estos deben ser suaves y en bloque para mantener la inmovilización. Además de la aplicación inmediata de un collar cervical debe de fijarse la cabeza y el resto del cuerpo en una tabla rígida ferulando en toda su extensión al paciente que se le debe de dejar totalmente inmovilizado hasta tener todas las radiografías que descarten fracturas vertebrales con posibilidad de lesión medular.

Si el paciente se encuentra consciente aunque tenga parálisis normalmente puede identificar dolor en el sitio de la lesión ya que la perdida de la sensibilidad es distal a ese nivel. En pacientes accidentados en esta condición la parálisis y perdida de sensibilidad pueden enmascarar lesiones en las cavidades torácica, abdominal y en miembros inferiores. La columna debe de ser a todo lo largo palpada delicadamente buscando dolor, crepitación o deformación. Si el paciente se encuentra inconsciente y el trauma es debido a una caída o accidente automovilístico el riesgo de lesión en la columna cervical es del 10 %.

Los hallazgos clínicos que sugieren lesión de columna cervical en el paciente inconsciente son:

1. Arreflexia flácida con esfínter rectal sin tono
   
   
2. Respiración diafragmática
   
   
3. Flexión pero no extensión del codo
   
   
4. Respuesta a dolor a la aplicación de estimulo por encima pero no por debajo de la clavícula
   
   
5. Hipotensión con bradicardia sin hipovolemia
   
   
6. Priapismo característico.

En estas condiciones la participación del Neurocirujano o el Ortopedista son vitales para establecer la estrategia y plan de tratamiento manteniendo la inmovilización o retirándola cuando se ha documentado y se tenga la certeza de ausencia de anormalidades y lesiones de columna o medula espinal.


Evaluación Vertebral

Las lesiones vertebrales se asocian con sensibilidad anormal local y ocasionalmente con deformidad a la palpación que debe de ser completa de toda la columna con el paciente en posición supina. Se debe de buscar dolor, anormalidades en la sensibilidad y alguna depresión o escalón óseo. Otros signos y síntomas diagnósticos incluyen prominencia de las apófisis espinosas, dolor al movimiento, edema, equimosis, deformidad y espasmos musculares. Se debe de buscar también desviación de la traquea y hematoma retrofaríngeo, observando la posición de la cabeza.


Evaluación Neurológica de la Lesión Medular

Se debe de buscar fuerza o debilidad muscular, alteración de la sensibilidad, cambios en los reflejos y disfunción autonómica que se identifica por la carencia de control de esfínteres y Priapismo.

Tres de los tractos medulares pueden evaluarse en forma rápida, recordando que son dobles a cada lado de la medula, pudiéndose lesionar en uno o ambos lados. El tracto corticoespinal que controla la función motora y se examina mediante la contracción muscular voluntaria o la respuesta involuntaria a un estimulo doloroso. El tracto espinotalámico trasmite dolor y temperatura del lado opuesto del cuerpo haciendo estímulos a través de piquetes de aguja en la piel. Las columnas posteriores llevan los impulsos propioceptivos y se examinan por el sentido de posición de los dedos de las manos y pies o mediante vibraciones de diapasón.

La ausencia de función motora o sensitiva evidencia una lesión medular completa. Las lesiones medulares incompletas presentan probabilidades de recuperación. La discriminación entre dolor superficial o profundo pueden indicar lesión incompleta con preservación de la columna lateral que normalmente trasmite sensación táctil superficial. La preservación de la sensación en dermatomas sacros puede ser el único signo de lesión incompleta. Para evaluar la preservación sacra se deben levantar las piernas y examinar el área escrotal, perianal y anal, incluyendo percepción sensitiva y contracción voluntaria del ano.


Génesis de la Lesión Medular Traumática

Al momento del trauma sobre la medula espinal, algunos de los axones son dañados directamente, lo que se conoce como DAÑO PRIMARIO, para enseguida presentarse un daño por isquemia vascular para posteriormente iniciar un proceso neurogénico de autolisis o autotomía de la medula espinal.

El daño vascular Isquémico se inicia a los cinco minutos de la lesión afectando mas a la sustancia gris central que a la sustancia blanca, por ser sus vasos mas frágiles. Este daño vascular trae como consecuencia la fuga de líquidos y elementos sólidos como células y proteínas, así como substancias presoras que aumentan el proceso Isquémico y por lo tanto mayor daño tisular. Esta lesión secundaria de autodestrucción medular incluye hemorragias petequiales que progresan a una necrosis hemorrágica.

Los cambios celulares se inician a nivel de los fosfolípidos de membrana, cuando las células son afectadas por la lesión, lo que provoca disminución en el transporte iónico de Sodio y Potasio, ocurriendo la salida de este y la entrada del Sodio y Calcio con aumento de aminoácidos exitatorios que producen y aumentan la lesión.

Puesto que los lípidos son los componentes estructurales de las membranas celulares, su alteración por el proceso peroxidativo e hidrolítico daña directamente a las mencionadas membranas.

La lesión de la Medula espinal depende de la cantidad de carga aplicada con el grado de lesión histológica, habiendo necrosis y licuefacción lo que es descrito desde Ramón y Cajal postulando que después de la sección de la medula un corto segmento de tejido adyacente a ambos lados de la lesión se volvía necrótico y espontáneamente se separaba de ambos muñones. A este fenómeno desde entonces se le llamó autotomía de la Medula Espinal. El segmento de la medula que queda separado del muñón se le llama segmento preservado mientras que el extremo terminal del nuevo muñón se llama segmento metamórfico.

Por lo anterior mencionado se ha propuesto el uso de Glucocorticoides sintéticos como la Metilprednisolona (MP) para promover o facilitar la función locomotora en modelos experimentales de lesión medular traumática por su efecto antioxidante y antilipolítico.


Shock Medular

El shock medular también nominado Neurogénico se caracteriza por la hipotensión asociada a lesiones medulares cervicales o torácicas altas. Este característico shock resulta de la lesión de la vía simpática descendente en la medula espinal produciéndose perdida del tono vasomotor e innervación simpática del corazón. Lo anterior causa vaso dilatación de la zona afectada con acumulación de sangre y baja del retorno venoso al corazón al igual que el gasto cardiaco. En el corazón se produce bradicardia que aunada a la hipotensión conducen al estado de shock. En este momento la posición del paciente, el levantarle las piernas para mejorar el retorno venoso, la aplicación de atropina y un agente simpaticomimético son medidas adecuadas.

Shock medular estrictamente se refiere a la condición neurológica que se presenta inmediatamente después de una lesión medular. Se produce además flacidez, perdida de los reflejos. Días o semanas después, el shock medular desaparece y la espasticidad sustituye al estado de flacidez en las áreas en donde no ha retornado ninguna función.


Efecto en otros Organos

Las lesiones medulares cervicales bajas o torácicas altas producen hipoventilación debido a parálisis de los músculos intercostales. Si se lesiona la medula cervical alta o media, el diafragma también se paraliza, debido al compromiso medular del segmento C-3 C-5 en donde se encuentran las células nerviosas motoras que inervan este gran músculo responsable del 75 % de la función respiratoria a través del nervio frénico. En ambos casos son evidentes la respiración abdominal y el uso de músculos respiratorios accesorios.

La incapacidad de sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. En especial, la presencia del shock medular puede prevenir la manifestación de los signos comunes de un abdomen agudo.


Estudios Radiológicos

En todo paciente politraumatizado se deben pedir radiografías Lateral de Columna Cervical, Radiografía de Tórax AP y laterales y si esta indicado AP, Lateral y Oblicual de columna lumbar.

La Radiografía de columna cervical debe de ser lateral y tomada a la brevedad posible en cuanto los problemas que ponen en riesgo la vida hayan sido identificados y corregidos. Se deben de identificar cada una de las siete vértebras cervicales para lo cual se jalan los brazos hacia abajo. Si no se visualizan debe optarse por tomar una radiografía en posición de nadador de área cervical inferior y torácica superior. después de esta placa se va por la de tórax. Existen otras radiografías cervicales que se pueden obtener después de la primera hora para la evaluación completa de la columna cervical; estas son: AP, cervical oblicua y la de boca abierta para ver la odontoides. Estos últimos estudios mas sofisticados se deben de pedir en pacientes que tienen radiografía lateral normal y se sospecha lesión cervical por síntomas o mecanismo de lesión, considerando que de un 5 a un 15 % de las lesiones cervicales no se detectan ni aún con las mejores radiografías portátiles.

La Tomografía (TAC) puede ser útil para determinar la presencia de fragmentos óseos dentro del canal medular

Son por ultimo de rutina las proyecciones torácicas AP y laterales. Si esta indicado se estudiará completa la columna lumbar.

Tipos de Lesiones Vertebrales

En el examen de las radiografías de columna se deben considerar los siguientes puntos:

a) Diámetro AP del canal medular

b) Alineamiento y contorno de los cuerpos vertebrales

c) Desplazamiento de fragmentos óseos dentro del canal medular

d) Fracturas lineares o conminutas de lamina, pedículo o arcos neurales

e) Edema de tejidos blandos.

Fracturas de la Columna Cervical

Se pueden presentar por mecanismos de: Sobrecarga axial, flexion, extensión, rotación y tracción

C 1 (Atlas) La fractura generalmente produce un estallamiento del anillo y también se le llama de Jefferson por una sobrecarga axial y se observa mejor a través de una proyección con boca abierta del área C1 C2. La tercera parte de esta fractura se asocia a una fractura de C2 Estas normalmente no se asocian con lesiones medulares pero si son muy inestables y se deben proteger con un collar semirrígido y tabla larga.

C 2 (Axis) Los traumatismos de C 2 pueden desplazar la apófisis odontoides posteriormente dentro del canal medular. La subluxación ocurre como consecuencia de la lesión del ligamento transverso que fija el odontoides al arco anterior de C 1. Es posible que esto suceda sin lesión ósea; por lo tanto esta consideración diagnostica debe tenerse en cuenta siempre que el espacio entre el arco anterior de C 1 y la odontoides sea mayor de 5 mm. El desplazamiento puede ocurrir sin presentarse lesión medular ya que existe un espacio posterior a la odontoides que le permite desplazamiento. De cualquier manera el riesgo de sección medular es muy grande y es necesario inmovilizar en forma obsesiva la cabeza y columna.

La odontoides en un accidente puede fracturarse en tres diferentes sitios y por ello se clasifican en Clase I-II y III siendo todas peligrosas en su repercusión.

La subluxación del odontoides por rotación se ve mas frecuentemente en niños.

Por ultimo en esta vértebra se puede encontrar la Fractura del Ahorcado que involucra los elementos posteriores de C 2. El mecanismo de esta lesión es extensión y tracción o extensión y compresión axial. Es una fractura muy inestable y no deben de ponerse los pacientes en tracción cervical si el mecanismo fue de tracción.

C 3 a C 7 Se pueden encontrar varias combinaciones de fracturas y/o fracturas-luxaciones, siendo el mecanismo de lesión la sobrecarga axial con flexion o extensión y lesiones por flexion y rotación.

Al examen radiológico debe recordarse que el grosor de los tejidos blandos prevertebrales a nivel de C 3 debe ser menor de 5 mm entre la faringe y el cuerpo vertebral. El aumento de densidad en esta área es prueba indirecta de fractura vertebral.

Las lesiones vertebrales inestables a este nivel se observan en las radiografías por perdida antomica por disrupcion, desplazamiento de mas de 3.5 mm y angulación mayor de 11 grados entre dos vértebras contiguas.

La dislocación de facetas puede producir lesión vertebral inestable. La no alineación de las apófisis espinosas cervicales en una radiografía AP. es sugestiva de una dislocación unilateral de faceta.


Lesiones de Médula Espinal Cervical

Un pequeño fragmento óseo desprendido de la parte superior del cuerpo vertebral implica trauma por extensión; generalmente es estable y no causa daño medular. El hallazgo radiológico conocido como "gota de Lagrima" se acompaña con frecuencia de lesiones medulares, siendo este un signo sombrío que puede indicar desplazamiento del disco o un fragmento posterior del cuerpo hacia el interior del canal medular.

Las lesiones medulares pueden tener lugar en la columna cervical con una fractura estable. Estas lesiones pueden variar, desde una fractura del cuerpo no desplazada y sin daño medular hasta una fractura vertebral severa con parálisis completa.


Fracturas de la Columna Torácica

Resultado de la hiperflexión lo que produce compresión en cuña de uno o mas cuerpos vertebrales. Debido a la rigidez de la caja torácica, la mayoría de las fracturas son estables. El canal medular toráxico es estrecho en relación a la medula, por lo que las lesiones de la medula espinal torácica son generalmente completas.

A nivel toracolumbar las fracturas son por una combinación de hiperflexión y rotación y por lo tanto son habitualmente inestables y dado que la medula espinal termina a este nivel dando lugar a la cola de caballo las lesiones producirán signos vesicales e intestinales con disminución de la sensibilidad y movimiento de las extremidades inferiores.


Fracturas Lumbares

Las lesiones de los ligamentos posteriores por trauma de hiperflexión aguda va a producir una fractura inestable. Los signos de esta fractura pueden ser similares a los de una fractura toracolumbar. Sin embargo los signos neurológicos provienen solo del compromiso de la cola de caballo con afectación de la función vesical.


Tratamiento

A) Inmovilización

En la actualidad con personal prehospitalario bien capacitado, los pacientes son generalmente bien inmovilizados para su transporte a un hospital. Todo paciente en quien se sospeche lesión de columna debe de ser inmovilizado en forma total hasta que se descarte una lesión a través de la valoración y estudios radiológicos.

La inmovilización ideal de la columna cervical debe de hacerse no solo con el collar cervical sino también con una tabla vertebral y bolsas de arena.

B) Manejo Hemodinámico

Dado que los pacientes con trauma espinal y lesión medular pueden llegar al estado de shock, el manejo hemodinámico debe de formar parte integral del tratamiento de estos pacientes. Sin embargo los líquidos intravenosos se limitan en los casos mas sencillos a niveles de mantenimiento y en los casos de inestabilidad hemodinámica hacer un reemplazo adecuado. El shock neurogénico cursa con bradicardia e hipotensión sin perdida de volumen como es en el caso de el hipovolémico, que también debe de descartarse en un paciente politraumatizado con múltiples lesiones. La reposición de líquidos y maniobras antichoque deben de ser bien establecidas, porque en el caso de shock neurogénico por lesión de medula espinal puede producirse edema pulmonar por administración excesiva de líquidos. Se debe siempre insertar una sonda vesical para control del gasto urinario.

C) Medicamentos

En el traumatismo raquimedular el empleo de esteroides es mandatorio, específicamente la Metilprednisolona la cual ha demostrado a través de su acción antioxidante inhibiendo la peroxidación lípida los mejores resultados en la recuperación de los pacientes que sufren lesión medular traumática con mejor rehabilitación a las semanas del trauma. La forma de aplicación ha sido sugerida después de tres estudios nacionales sobre lesión aguda de la medula espinal llamada (NASCIS) National Acute Spinal Cord Injury como sigue:
1.   Iniciar el tratamiento intensivo en las primeras ocho horas posteriores al trauma
2.   Bolo de 30 mg/Kg. de Metilprednisolona administrado IV en 15 minutos
3.   Hacer una pausa de 45 min.
4.   Continuar con una infusión durante 23 hs. de Metilprednisolona a dosis de 5.4 mg/Kg./hr.


Anestesia en el Paciente con Trauma Raquimedular

después de esta revisión podemos comprender que el Anestesiólogo debe de conocer en forma amplia las implicaciones y consecuencias en los pacientes que sufren un trauma de estas características. Obviamente el paciente que llega a una unidad de Urgencias y debe de ser intervenido quirúrgicamente deberá ser atendido en forma conciente y tomando las medidas necesarias para no hacer mas daño del que el paciente ya ha sufrido; esto a través de una ventilación optima, hemodinamia estable que permita una perfusión adecuada de la medula espinal y mantenimiento de la megadosis de metilprednisolona ya mencionada.

La Inducción de la Anestesia deberá hacerse con el mayor cuidado al ventilar e Intubar al Paciente. Esta probablemente es la implicación mas importante del procedimiento evitando el mínimo movimiento en las maniobras de abordaje de la vía aérea. Deberán evitarse inductores que generen contracturas musculares como el Etomidato y queda totalmente contraindicado el uso de Succinilcolina para lograr la Laringoscopia e Intubación que en muchos casos se preferirá por la vía nasal para evitar movimiento de la cabeza del paciente.

En nuestro Departamento desde hace mas de cinco años usamos en forma rutinaria la Mascarilla Laríngea "Fastrach", por medio de la cual intubamos al paciente, sin que el mismo sufra el mínimo movimiento del cuello, con la consecuente ventaja y facilidad del abordaje.

El mantenimiento se puede realizar con cualquier técnica anestésica convencional, monitoreando estrictamente la optima función respiratoria y hemodinámica que le permitan a la medula espinal recibir una buena cantidad de Oxigeno por medio de una perfusión sanguínea adecuada que además hará llegar al esteroide que en altas dosis ha demostrado ser muy útil en el manejo de estos pacientes.

La emersión y extubación después de una cirugía exitosa no deberán ser problema al ya encontrarse correctamente fijada la columna en las zonas de lesión.