Pautas para enfocar la elaboración de estrategias frente un paciente neuroquirúrgico
- Evaluar el paciente
- Plantear las metas a alcanzar
- Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos posibles de resolver. Identificar aquellos que pueden ejercer mayor influencia sobre el paciente y la anestesia
- Ponderar las posibilidades diagnosticas y terapéuticas para diagnosticar precozmente y modificar la situación problema.
- Analizar la situación desde distintos puntos de vistas y eventualidades.
- Analizar las posibilidades al alcance para modificar las distintas situaciones (institucionales, drogas, instrumental, monitores, recursos humanos calificados, etc.)
- Reevaluar las metas a alcanzar.
- Optimizar el paciente.
- Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbres en la toma de decisiones.
Disrafias Espinales
Definición
El tubo neural es una depresión del ectoderma del embrión, que se cierra como un tubo resultando inmerso en el mesoderma y separado del ectoderma que formará la piel. Del mesoderma se foemara la envoltura meníngea, las vértebras y músculos.
Un defecto en el cierre del tubo neural ( en su rafe posterior), mantiene ligazón con el ectoderma-piel e impide que el tubo sea totalmente englobado por el mesoderma: Puede dar una amplia variedad de lesiones que en conjunto se llaman disrafias o también recientemente defectos del tubo neural (D.T.N.).
Si el defecto del tubo neural ocurre en el encéfalo, puede dejar defecto óseo craneano que da origen a encefaloceles.
Si la médula a cerrado en su rafe posterior con defectos, o con retraso en el desarrollo, hay una amplia variedad de malformaciones, unas afectan al raquis por defecto en el arco posterior de la vértebra y están cubiertas de piel y tejidos subcutáneos, son defectos ocultos.formando un globo, lo que constituye un MENINGOCELE; o bien este globo contiene LCR, médula malformada (placa neural) y raíces nerviosas, constituyendo un MIELOMENINGOCELE.
Ambas formas en conjunto, con sus variantes, son disrafías quísticas o abiertas.
1) Meningoceles
Definición
Es un bifidismo o defecto del arco posterior de una o más vértebras con defecto de tejido mesodérmicoprotruyendo un saco de aracnoides y dura madre cubierta de piel, con LCR en su interior. La médula y las raíces nerviosas mantienen su posición normal. Representan menos del 15% de las disrafias abiertas; son preferentemente lumbosacras, pocas veces con hidrocefalia agregada. Más rara vez son cervicales y entonces es frecuente la hidrocefalia secundaria. Si la piel que los cubre se mantiene sana, su corrección quirúrgica es electiva preoz; si se rompen o los cubre un frágil epitelio deben operarse urgentemente.
No presentan déficit neurológico medular y no tiene deformidades de extremidades inferiores. Siempre deben operarse pues tienen buen pronóstico funsional.
Meningocele
2) Mielomeningoceles
Definición
Son quistes paresidos pero con médula malformada. La placa neural (o médula malformada) suele estar expuesta en la línea media del quiste de LCR que la solevanta.
Representan la mayoría de las disrafias espinales y pueden afectar cualquier segmento de la columna, siendo más frecuentes en la región lumbar y lumbosacra. Por el daño médular hay défisit motor y sensitivo, a menudo asimétrico. Por ello suelen tener deformidades congénitas de extremidades inferiuores.
La mayoría de los mielomeningoceles presentan hidrocefalia secundaria, de ellas aproximadamente la mitad son graves hidrocefalias congénitas, que permiten diagnóstico ecográfico, así como el de la propia disrafia. La otra mitad desarrolla hidrocefalia despúes de operar la lesión espinal.
3) Mielosquisis
Definición
Es el defecto de piel y mesoderma con apertura de saco meníngeo, que deja expuesta la médula , como placa neural,en el centro del raquis. No tiene quistes pero por la placa neural expuesta escurre LCR. Se ve como una llaga abierta en el medio de la espalda con placa neural en su centro. Por eso es más difícil de distinguirla en la ecografía obstetrica. Suele interpretarse erroneamente como mielomeningocele roto. Es una grave lesión de la médula malformada que siempre deja una grave secuela en la funsión médular. La exposición de la médula malformada y el escurrimiento externo de LCR, obligan a operar en las primeras horas de vida y así debe tratarse como urgencia, antes que se agrege meningitis. L hidrocefalia que aparece luego del cierre quirúrgico de la lesión es de buen pronóstico funsional.
Mieloquisis
Tratamiento
- Es qurúrgico y de carácter urgente en las disrafias espinales rotas. Cierre del defecto para prevenir la infección, durante el primer día de vida o tan precozmente como sea posible.
- En las disrafias espinales que tienen indemne su cubierta meningea, la intervención puede ser programada y permitir así una potima estabilización del paciente.
Pronostico
Se a observado que existe un buen pronóstico de sobreviva en los niños operados y tratados.
Con respecto a la función motora se observa que si al nacimiento esta no es detectable en las extremidades inferiores, es muy probable que nunca exista una función útil.
La función intelectual se ve afectada en el caso de:
- Recién nacidos con una grave hirocefalia en el momento de nacer.
- Recién nacidos con una infección precoz del SNC.
- Aquellos en que la presión intracraneal no se controla apropiadamente.
Preparación Pre-Operatoria
Mantener regimen cero.
Control de signos vitales.
Permeabilización de vena con solución indicada.
Si se trata de un mielomeningocele roto o de una mielosquisis:
- Pincelar con desinfectante la piel circundante a la lesión(CLOREXIDINA).
- Cubrir la lesión con plastico esteril para prevenir la infección e hipotermia.
- Mantener al niño en decubito prono, con dos rollos laterales de compresas, que le equilibren el tronco y la cabeza apoyada en un lado, no más alta que la lesión del raquis (decúbito prono horizontal), con cúpula térmica.
- Mantener vía aérea permeable.
- Mantener ambiente térmico neutral.
- Si se trata de un meningocele que no esta roto, evitar que el saco tenga contacto con pañales contaminados.
- Observar la tención de las fontanelas con el recién nacido en posición erguida.
- Manejar al recién nacido con técnica de asepsia y antisepsia.
- Medición diaria de la circunferencia craneana.
- ¿se utilizan antibioticos profilacticos?
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