Esta es una patología frecuente que puede ser operada en tanto exista un cirujano infantil, un anestesiólogo conocedor del cuidado de estos niños y un pediatra.

La estenosis hipertrófica congénita del píloro en lactantes es una anormalidad caracterizada por una hipertrofia benigna de la musculatura lisa del píloro que origina obstrucción del orificio de salida del estomago.

El comienzo de los síntomas comúnmente ocurre entre la segunda y octava semana de vida y su incidencia es 4 veces mayor en niños que en niñas, a la vez que se presenta con más frecuencia en la raza blanca y en el primer hijo.

La etiología es controvertida. Primariamente la enfermedad estaría inducida por alergia, hay un aumento de la prostaglandina E2 y anormalidades de los péptidos contenidos en las fibras nerviosas. El 2 % de los niños con hipertrofia de píloro desarrollaron ictericia como consecuencia de un déficit en la glucuronil-transferasa, que se resuelve rápidamente después de la piloromiotomía

Los hallazgos encontrados en la hipertrofia de píloro demostraron hipertrofia de las fibras circulares y longitudinales del píloro y edema de la mucosa. El tamaño del tumor no es correlativo con la duración y la severidad de los síntomas. Aunque la estenosis puede estar presente desde el nacimiento los síntomas no aparecen generalmente hasta mas tarde. La leche al pasar a través del píloro estenótico irrita la mucosa produciendo principalmente edema.

La combinación de estenosis y edema de la mucosa causa un retardo en el vaciado gástrico, dilatación, regurgitación y vómito en proyectil no bilioso. La persistencia de los vómitos lleva a la deshidratación, perdida de peso, anemia, disbalance de electrolitos y alcalosis.

El diagnóstico de estenosis pilórica puede basarse en tres síntomas: el vómito en proyectil, las ondas peristálticas a nivel del estómago y una tumoración palpable del píloro. El trastorno típico además, supone la combinación de tres signos: hipocloremia, hipokalemia y alcalosis metabólica.

El vómito puede comenzar en forma insidiosa en el periodo neonatal y se agrava poco a poco hasta llegar a la obstrucción casi completa entre la segunda y quinta semana de vida.

Al examen físico, estos niños tienen un pulso de 140 por minuto, una tensión arterial de 65/38 mmHg, y una temperatura de 37 grados C. La frecuencia normal para un niño de 5 semanas de vida es de alrededor de 120 con un rango de 80/160, de tal modo que un pulso de 140 está dentro de la normalidad, sobre todo si el niño llora. La tensión arterial normal en niños de esta edad es de 80 ± 16 para la máxima y de 40 ±16 para la mínima. La tensión arterial del paciente está en el límite inferior de la normal. El niño no se encuentra muy activo y tiene una pobre turgencia de la piel. Todos estos signos y síntomas son sugestivos de deshidratación. Otros signos de deshidratación son las fontanelas deprimidas, globos oculares hundidos, mucosas secas, disminución de la salivación, vasoconstricción, pulso fino y rápido, color moteado de la piel, balance de orina reducido y aumento de la densidad urinaria.

Los valores de hemoglobina y hematocrito que pueden ser encontrados son variables y dependen del estado de hidratación. Pero, normalmente un niño de esa edad debería tener aproximadamente 12 g y 36% respectivamente. En estos niños son debidos a 3 factores: edad, deshidratación y anemia. Normalmente hay una disminución en los valores de Hb entre el segundo y cuarto mes de vida. La deshidratación puede llevar a la hemoconcentración y un aparente aumento del Hematocrito, en consecuencia los valores del Hb y Ht debieran ser reinformados después que el niño sea adecuadamente hidratado.

Los vómitos dan como resultado una pérdida de H2O, H, Na, CI y K, los cuales ocasionan una deshidratación, Alcalosis Metabólica, Hiponatrémia, Hipocloremia e Hipokalemia.

La primera alteración de los electrolitos séricos es el aumento en el CO3H como resultado de la perdida de H. Los gases en sangre arterial confirman Alcalosis Metabólica y pueden mostrar acidosis respiratoria compensadora. Aquellos pacientes con severa deshidratación pueden tener un Ph normal o una Acidosis Metabólica inclusive.

El diagnóstico de estenosis pilórica se debe obtener a partir de una historia clínica sugestiva y de la palpación de una oliva en el abdomen superior.

Un completo conocimiento de la fisiopatología es necesario para corregir el déficit de electrolitos y fluidos que caracteriza a la estenosis pilórica. Se debe conocer bien la relación que hay entre la deshidratación, la hipokalemia, la hipocloremia y la alcalosis metabólica.

El nivel de bicarbonato sérico se eleva a causa de la perdida de H debido a los vómitos. El organismo trata de compensar la Alcalosis Metabólica a través de los sistemas renal y respiratorio. La hipoventilación y la retención de CO2 son causa de acidosis respiratoria compensadora. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta para no hiperventilar al paciente durante la cirugía.

¿Que ocurre a nivel renal. El ajuste renal consiste en excretar CO3 H en lugar de CI. El Na es excretado junto al CO3H como catión preferencial desarrollándose una Hiponatremia. El organismo trata entonces de corregir esta Hiponatremia eliminando CI K e H agravando aun más entonces la Hipokalemia y la Alcalosis Metabólica.

La excreción de hidrogeniones lleva a una acidez paradójica de la orina, la cual empeora la alcalosis existente. La Hipokalemia es debida a la perdida de K secundaria a los vómitos, la alcalosis sistemática es debida a que el H intracelular es intercambiado por el K extracelular. Los niveles de CI y CO3H sérico dan un índice de la severidad de la Alcalosis Metabólica. Los déficit de volumen y de electrolitos Na, CI y K deben ser corregidos para normalizar el estado ácido-base.

Es importante que destacar que la hipertrofia de píloro puede ser una emergencia médica pero nunca una emergencia quirúrgica .

En niños severamente deshidratados esto requiere 2 a 3 días mientras que la mayoría de los pacientes están en condiciones para la cirugía dentro de las 24 horas. La cirugía puede ser realizada con seguridad cuando los signos vitales sean estables: Ph entre 7.3 y 7.5; CI sea menor de 95 meq, el CO3H mayor de 30 mEq; el K mayor de 3 mEq. ; el balance de orina sea de mas de 1 a 2 ml./kg./hora; la densidad de la orina sea mayor 1020. Generalmente todos los parámetros se corrigen simultáneamente. Los pacientes no deben ser llevados a cirugía hasta no haber corregido todos los parámetros del disbalance hidroelectrolítico. La mortalidad en niños con estenosis pilórica ocurre a acusa de la deshidratación, el disbalance hidroelectrolítico y aspiración de contenido gástrico durante un vómito intraoperatorio.

Con relación al manejo anestésico , podemos decir que además de los problemas potenciales asociados a la anestesia del recién nacido tales como la hipotermia, la labilidad del sistema cardiovascular, deberemos estar preparados para tratar las consecuencias de la obstrucción gastrointestinal alta.

El niño deberá ser llevado a la sala de operaciones después que se haya asegurado que todo el equipamiento este funcionando, la aspiración, el O2, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, mantas térmicas, etc. Los monitores deben incluir estetoscopio precordial, tensiómetro para presión arterial, electrocardiógrafo, oxímetro de pulso y termómetro para la temperatura corporal.

El niño deberá ser colocado en posición supina, la sonda nasogástrica tendrá que ser aspirada y el estómago será lavado cuidadosamente en el caso en que se le haya realizado una seriada gastroduodenal con bario o no (estomago dilatado y con líquido). Se deberá colocar otra sonda en el estómago (tipo k9 o 10) que podrá ser colocada por vía orogástrica para facilitar el lavado.

Como concepto fundamental el niño puede y debe ser reanimado antes de ir a quirófano.

Generalmente es conveniente realizar la inyección de un bolo de 10-20 ml./kg. de solución salina, antes de la inducción anestésica par prevenir la hipotensión que puede provocarse por la vasodilatación que puede producirse. La anestesia se mantiene con Halotano, Sevoflurano o Isoflurano, y además se pueden emplear relajantes musculares, si bien en general no son usados debido a la rapidez del tiempo quirúrgico.

Aconsejamos solicitar al cirujano la infiltración de la herida quirúrgica con 1 ml de Bupivacaina al 0,125 % antes de comenzar la cirugía. Esto nos permitirá la utilización de un menor plano anestésico, tanto al abrir como al cerrar la pared abdominal y mejor analgesia postoperatoria.

Es necesario un plano adecuado de anestesia al exteriorizar el píloro, pues es muy reflexógeno y puede acompañarse de bradicardia, hipotensión y vasoconstricción (muy fácil de observar mirando el estómago exteriorizado por el cirujano y que generalmente antecede a cualquier otra manifestación clínica de hipotensión). Este reflejo es más probable en pacientes mal hidratados. Es por eso que insistimos en la importancia de la adecuación de la volemia.

Una vez finalizada la cirugía se vuelve a descomprimir el estomago. El tubo endotraqueal es extraído cuando el niño está respirando bien, tose, sus ojos están abiertos y responde a estímulos.

Con respecto a los cuidados postanestésicos, durante el transporte del niño de la sala de operaciones a la de recuperación, puede ser administrado un suplemento de O2. Los 2 principales riesgos en la sala de recuperación serán la depresión respiratoria y la hipoglucemia. La acidosis respiratoria ocurre como una compensación de la alcalosis metabólica. Si no se lo estimula durante la recuperación, el pequeño puede hipoventilar hasta que la pCO2 aumente y retorne a los valores preoperatorios.

Después de la anestesia general, el niño tiene deprimido el centro respiratorio y el estimulo es el aumento de la pCO2. La hipoglucemia reactiva ocurre en niño deplecionados de glucógeno. La infusión continua con una solución que contenga glucosa es importante y deberían ajustarse a los conceptos que hemos planteado en este mismo módulo. Es importante que destaquemos que la hipoglucemia puede ser la causa de un inexplicable paro cardiorespiratorio.

La alimentación puede ser iniciada con agua a las dos o tres horas según las características de cada servicio, y si es bien tolerada hay que seguir con fórmulas lácteas diluidas.