Santiago, Roberto Guiller: el Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología (HUMN) de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) y del Hospital Misericordia de la Provincia de Córdoba. Médico Terapista del Servicio de Terapia Intensiva de la Clínica Universitaria Reina Fabiola
Bejar, John: Médico Anestesiólogo de planta del Servicio de Anestesiología del Hospital Misericordia de la Provincia de Córdoba. Médico especialista en Medicina Interna.
Gonzalez Velez, Mercedes: Médica Anestesióloga, Jefa del Servicio de Anestesiología del HUMN de la UNC. Médica Anestesióloga de planta del Hospital Municipal de Urgencias, Córdoba.



Introducción

La ropivacaína es un anestésico local (AL) aminoamida de larga duración recientemente introducido con estructura y farmacodinamia similar a bupivacaína; siendo el primer anestésico local nuevo introducido en más de 25 años tratándose del único cuya presentación es en una solución de la forma pura S (-) enantiómera (isómero) de ropivacaína hidroclorido, perteneciente al grupo de pipecoloxilidido estando emparentado químicamente con bupivacaína y mepivacaína.^1,6

La ropivacaína puede ser un reemplazo adecuado debido a su menor neuro y cardiotoxicidad y no aumenta la toxicidad con el embarazo; además de una acción dosis dependiente que le otorga mayor versatilidad en su uso clínico con una mayor independencia entre el bloqueo sensorial y el motor.^1,6

Diferentes reportes los últimos años han descripto el uso de ropivacaína para anestesia espinal y ha sido aprobado por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para su uso intratecal, como lo ha sido en otros países (Finlandia, Suecia, Suiza, Australia, Nueva Zelanda, México, Unión Europea, etc.).^7,12

Dosis usadas en los estudios clínicos han oscilado de 8 a 22,5 mg y han reportado que ropivacaína es menos potente que bupivacaína de 1,4 a 2 veces. ^7,8,11,13,16

Al tener la ropivacaína peridural menos potencia que la bupivacaína tiene implicancias en anestesia espinal. Al ser la ropivacaína de menor potencia permitiría un tiempo más corto de recuperación y un bloqueo motor de menor intensidad a nivel espinal. Estudios previos muestran que la bupivacaína espinal tiene una menor incidencia de quejas postoperatorias.¹⁷

Pero la dosis óptima no está bien establecida en forma definitiva y eso incluye a la anestesia obstétrica donde los requerimientos anestésicos son menores. 18 Recordar las ventajas de la anestesia espinal sobre la epidural:

1. mayor éxito al poder confirmar la localización del espacio subaracnoideo ante la salida del líquido cefaloraquídeo (LCR);
2. uso de pequeñas dosis minimizando los riesgos de toxicidad y bloqueo total;
3. calidad anestésica superior en analgesia y relajación;
4. menor latencia;
5. reducción de la posibilidad de colapso circulatorio, convulsiones y pasaje de anestésico local hacia el feto. Sin embargo, también tiene desventajas: mayor hipotensión y bradicardia por el bloqueo simpático agudo y menor duración, lo cual no es favorable en cirugías prolongadas. ^1,2,4,5

En el presente estudio se utilizó ropivacaína isobárica 0,75%, comparándolo con bupivacaína 0,5 % hiperbárica.

Para establecer la comparación entre bupivacaína y ropivacaína en pacientes obstétricas se diseñó un estudio prospectivo, abierto, doble ciego y randomizado para valorar dosis-respuesta de ropivacaína y bupivacaína espinal en cesárea electiva,.los efectos sobre la madre y el recién nacido (RN), la calidad como anestésico, las respuestas sistémicas e indeseables y la seguridad.

Objetivos

• Valorar clínicamente los efectos hemodinámicos y respiratorios en el per y postoperatorio inmediato.
• Producir una valoración clínica de los efectos tóxicos sistémicos cardiovasculares y neurológicos en el per y postoperatorio inmediato.
• Realizar una valoración clínica de los efectos sobre el feto y el recién nacido a través de los latidos cardíacos fetales (LCF) y del APGAR, respectivamente.
• Cuantificar la incidencia de reacciones adversas potenciales.
• Valorar la dosis-respuesta de ropivacaína y bupivacaína espinal para la cesárea electiva.
• Realizar una valoración clínica del grado y calidad del bloqueo sensitivo y motor en el per y postoperatorio inmediato.
• Evaluar la calidad y eficacia de la anestesia (analgesia y relajación muscular).
• Demostrar que el bloqueo de ropivacaína tiene similares ventajas comparativas respecto al de bupivacaína desde la óptica de la anestesiología, obstetricia y perinatología

Material y método

Se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki, Finlandia, de la Asociación Médica Mundial (1964); revisada y enmendada por la 52ª Asamblea General de Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.

El protocolo del presente trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología (HUMN) de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC).

El trabajo consistió en comparar el bloqueo espinal con ropivacaína isobárica 0,75% vs. bupivacaína hiperbárica 0,5% dentro del contexto de anestesiología, obstetricia y perinatología, a fin de determinar los posibles beneficios para el binomio madre-feto y la morbimortalidad materno-fetal.

a. Población

Se estudiaron 80 (ciento veinte) pacientes randomizados a doble ciego ASA 1 y 2 divididos en dos grupos de 40 casos cada uno: Grupo A bupivacaína hiperbárica 0,5% y Grupo B ropivacaína isobárica 0,75%; en cirugías cesáreas electivas y de urgencia (no de emergencia) con gestaciones a término 37 a 42 semanas.

Criterios de Exclusión: Se excluyeron de este trabajo a los siguientes pacientes:

• En quiénes está contraindicado hacer el bloqueo tanto absoluto como relativo.
• Menores de 15 años y mayores de 45 años;
• Pacientes con intolerancia a las drogas y anestésicos locales (AL);
• Pacientes que recibieran opiáceos y/o otros depresores del SNC por vía sistémica ;
• Pacientes con cualquier otra patología que impida la correcta valoración de sus efectos clínicos y de las reacciones adversas;
• Gestantes pretérmino (menos de 37 semanas) o postérmino (más de 42 semanas) y con antecedentes de patologías fetales iagnosticadas (ej. retardo de crecimiento intrauterino(RCIU)).

Criterios de inclusión: Todos los pacientes en cirugías cesárea electiva y de urgencia (no de emergencia) que no estén englobados dentro de los criterios de exclusión.

b. Metodología

Estudio de investigación clínica estadístico-prospectivo, abierto, doble ciego con incorporación de pacientes al azar.

Se realizó consentimiento informado del paciente con firma de testigo previa explicación de la técnica a implementar.

En todos los casos las dosis de las drogas que se usaron fueron:

Bupivacaína 0,5 % hiperbárica sin epinefrina: 3 ml.

Ropivacaína 0,75% isobárica sin epinefrina: 3 ml.

A los pacientes se les hizo reconocimientos clínicos anestésico previo al acto operatorio y con prequirúrgico completo según normas del HUMN. Ingresaron a quirófano sin medicación previa. Se valoraron los signos vitales (SV) maternos: frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM) mediante monitoreo automático no invasivo, frecuencia respiratoria (FR), saturación de O₂ por pulsioximetría (Saturación parcial de O₂ ) y monitoreo cardíaco intraoperatorio por cardioscopía; y los signos fetales a través de los latidos cardíacos fetales (LCF) pre y post-bloqueo peridural. Se abordó una vena del antebrazo con cánula 18 G para infusión de soluciones parenterales y vía accesible. Se prehidrató con 500cc. de Solución Fisiológica 0,85%.

A continuación se realizó el bloqueo espinal en posición decúbito lateral izquierdo con miembros inferiores y cabeza flexionados y con las drogas establecidas previamente. La vía de acceso se abordó en el espacio L2-L3 ó L3-L4 previa asepsia y antisepsia de la zona y habón subcutáneo (SC) con lidocaína 2% sin epinefrina. Se procedió a realizar punción con aguja espinal nº 27 punta lápiz, previa colocación de introductor nº 20, orientando el orificio en dirección cefálica. Se empleó la técnica de la gota de LCR (método visual).

Se usó, previa aspiración de LCR, el anestésico local correspondiente inyectándolo en 30” valorando la paciente clínicamente a través de SV y el contacto verbal. Al terminar se aspira nuevamente LCR para confirmar la ubicación de la aguja en el espacio subaracnoideo, se reintroduce el mandril (profilaxis de cefalea post-punción dural) y entonces se retira la aguja. Luego del bloqueo se colocó a la paciente en decúbito dorsal con cuña en cadera derecha para desplazamiento uterino lateral (DUL) de 15º aproximadamente para evitar el síndrome de hipotensión supina (síndrome aorto-cava).

Se controló la calidad y el nivel alcanzado del bloqueo sensitivo y motor y SV cada 5 minutos los primeros 30 minutos, luego cada 10 minutos hasta finalizar cirugía; y posteriormente cada 15' el bloqueo sensitivo y motor hasta llegar a L 5 y Bromage 0, respectivamente y en forma horaria los SV.

Se administró O₂ a bajo flujo (4 litros / minuto) con bigotera nasal; y Ocitocina (EV) 10 UI en 3 minutos diluidos lentamente post – alumbramiento y a continuación 20 UI en 500cc de Solución Fisiológica en 20 minutos en goteo EV continuo. Al finalizar ésta se realizó carga de Diclofenac 75 mg en goteo EV continuo en 2º minutos.

En caso de hipotensión se corrigió con carga hídrica de Solución Fisiológica y / o Efedrina 5 a 10 mg EV por vez titulable; y ante bradicardia se realizó Atropina 0,5 a 1 mg EV. Si hubiere ocurrido paro cardiocirculatorio se hubiera procedido con maniobras de Reanimación Cardiopulmocerebral básica y de avanzada e inmediatamente cesárea.

En presencia de sensación dolorosa en el sitio de incisión quirúrgica se procedería como se relata más adelante en evaluación.

En el caso de ansiedad en el paciente se hubiera utilizado Midazolam 2 mg EV titulable. Ante la eventualidad de nauseas y vómitos, Reliveran 10 mg EV una vez que la hipotensión se excluyó y si se hubiera presentado depresión respiratoria (frecuencia respiratoria inferior a 8 x minuto, SatpO 2 < 94%) se hubiese tratado con apoyo ventilatorio (O₂ , ventilación asistida) hasta reversión.

Si se hubiera presentado convulsiones se habría recurrido a Tiopental Sódico (TPS) EV 100 – 150 mg, ventilación con máscara, bolsa reservorio y O₂ 100% seguido de intubación endotraqueal, asistencia respiratoria mecánica (ARM) y comienzo inmediato de cesárea.

Paciente salió del quirófano a sala de recuperación con valoración de la misma a través de su estado cardiovascular, neurológico, respiratorio y escala de Aldrete, con venoclisis, sonda vesical por 12 horas por indicación quirúrgica y colocación de faja abdominal.La paciente se recuperó en sala de recuperación con control de sus SV en forma horaria. Se realizó analgesia postoperatoria correspondiente.

c. Evaluación

Se evaluaron tiempos quirúrgicos y anestésicos, actividad respiratoria, hemodinamia y estado neurológico en el intra y postoperatorio inmediato hasta transcurrida las primeras 6 horas posterior al momento de realización del bloqueo en la madre.

Se evaluó la hemodinamia del paciente mediante: FC, TAS, TAD, TAM, saturación parcial de O₂ , diuresis y nivel de conciencia utilizándose cardioscopio, tensiómetro automático no invasivo, pulsioximetría y sonda vesical. Se consideró bradicardia al descenso de FC por debajo de 60 por minuto; hipotensión al descenso de TAS a valores inferiores a 100 mmHg o al 30% de las cifras basales; y oliguria por debajo de 0,5 ml/Kg/hr.

Se valoró el sistema respiratorio a través de FR, saturación parcial de O₂ y presencia o no de disnea (subjetivo). Se consideró depresión respiratoria a disminución de FR por debajo de 8 por minuto y saturación parcial de O₂ inferior a 94%.

Se evaluó el estado neurológico usándose la Escala de Glasgow; el nivel de conciencia (lúcido – obnubilado – confuso – soporoso – coma) y la presencia de excitación psicomotriz (temblor, convulsiones).

Se evaluaron la calidad y el nivel alcanzado del bloqueo sensitivo y motor y los SV como se comentó previamente en metodología. Se instruyó al personal auxiliar en sala que valorase la frecuencia y profundidad respiratoria y se lo autorizaba para actuar en el momento y hasta que se avisara al médico anestesiólogo. Esto se hubiera realizado cuando la frecuencia respiratoria hubiera sido inferior a 8 respiraciones por minuto.

El bloqueo motor se valoró a través de la Escala de Bromage modificada hasta el retorno de la función motora normal, según la escala de 4 grados modificada: 0= sin bloqueo motor (bloqueo 0%); 1= imposibilidad de levantar las piernas extendidas con capacidad para mover las rodillas y los pies (bloqueo 33%); 2= incapacidad de flexionar las rodillas siendo capaz de mover sólo los pies (bloqueo 66%); y 3= parálisis completa de miembros inferiores (bloqueo 100%). Se registró el mayor grado de bloqueo motor alcanzado por cada paciente durante el estudio. El nivel de boqueo sensitivo se valoró a través de la aguja de punta roma del martillo neurológico (pinprick test) a cada lado en la línea hemiclavicular.

Se determinó el tiempo de latencia, quirúrgico, analgésico y desde el comienzo de la cirugía hasta el nacimiento. Tiempo de latencia es el período desde la inyección hasta el comienzo de la cirugía que es cuando llega el bloqueo hasta T 7. Tiempo de analgesia es el período hasta que requiere el primer analgésico.

El feto se valoró a través de los LCF pre y post–bloqueo por Obstetricia mediante el estetoscopio de Pinard; y al Recién Nacido (RN) clínicamente y con Apgar al primer y quinto minuto por Servicio de Neonatología. Se registró del RN: hora de nacimiento, sexo, calidad del llanto, edad, peso y si era a término y adecuado o no a la edad gestacional.

La calidad de la anestesia se evalúa a través de la analgesia intraoperatoria y la relajación muscular. La analgesia es referida por los pacientes cada 10' durante la cirugía: 0= ninguna sensación en el sitio de incisión quirúrgica; 1= sensación molesta pero no dolor; 2= sensación dolorosa con requerimientos analgésicos suplementarios (bolos de fentanil 100 ug EV); y 3= sensación dolorosa moderada a severa que necesita más de 100 ug de fentanilo o anestesia general. La relajación muscular es valorada por el cirujano en: 0= insatisfactoria (tensión muscular inaceptable); 1= satisfactoria (tensión muscular aceptable pero molesto); y 2= excelente (tensión muscular no molesta).

Se consideró como altura de bloqueo insuficiente cuando no alcanzaba T 7 y anestesia no exitosa cuando se necesitaba conversión a anestesia general.

Se definió como efecto adverso a todo evento desfavorable no intencional (por ejemplo signos y síntomas) asociado con la administración de las drogas en estudio (incluidos los 14 días siguientes), otras drogas o con la técnica. Se registraron la presencia e incidencia de reacciones adversas de drogas y técnica (incluyendo cefaleas de punción dural, dolor de espalda y síntomasneurológicos transitorios o efectos neurotóxicos ) durante el intraoperatorio y postoperatorio hasta los 14 días en forma separada para la madre, el feto y el RN.

d) Análisis Estadístico

Este análisis fue realizado usando SPSS software (versión 8.0). Los datos fueron comparados estadísticamente usando el t test de Student para muestras independientes (varianzas homogéneas o no). Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significantes en p<0,05. Los resultados fueron expresados como media (±DS) y en porcentajes.


Resultados

Hemos estudiado 80 pacientes, 40 por cada grupo. No se excluyó ningún sujeto. El número de fetos/neonatos que se analizaron fueron 40 para el grupo de bupivacaína y 40 para ropivacaína.

La distribución de cesáreas según programadas y urgencias y según gestación y paridad se observa en la Tabla I.

En el Grupo A, 31 casos fueron ASA 1 (77,5%), y 9 ASA 2 (22,5%). En el grupo B, 31 casos ASA 1 (77,5%) y 9 ASA 2 (22,5%). (Tabla II)

Las características de los pacientes de los dos grupos eran comparables, excepto las diferencias por patologías previas que no influenciaron los resultados del trabajo (Tabla III).

La media y la desviación estándar de los datos antropométricos de cada grupo se pueden observar en la tabla IV y representadas en el gráfico 1, no hallándose diferencias significativas entre ambos.

No hubo diferencias significativas con respecto a los tiempos anestesia-comienzo de cirugía llamado latencia, quirúrgico y desde el comienzo de cirugía hasta el parto pero sí en el período de analgesia (Tabla V y gráfico 2).

Tampoco se registraron diferencias significativas en los parámetros basales en relación con: TAS, TAD, TAM, DP, FC, FR y saturación parcial de O₂ (Tabla VI).

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Por lo tanto, ambos grupos se pueden considerar como provenientes de una misma población, en relación a las características descriptas.

Efectos colaterales

Tensión Arterial: La hipotensión ocurrió mas frecuentemente en el grupo bupivacaína que en el grupo ropivacaína en la etapa postbloqueo, siendo la diferencia significativa. Se constataron en el primero 24 casos (60%) de hipotensión respondiendo todos a carga hídrica y efedrina EV titulable hasta dosis máxima de 35 mg con 2 casos de hipotensión tardía (40' y 50'); contra 18 (45%) casos en el segundo que respondieron a las mismas medidas anteriores con dosis máxima de 30 mg con 2 casos de hipotensión tardía pero más precoces (30') (Tabla X).

En ambos grupos se produce un descenso significativo de la TAS, TAD y TAM en la comparación intragrupal pre y postbloqueo, como así también en el DP de ropivacaína pero no con bupivacaína (Tabla VII y VIII).

Frecuencia Cardíaca: En el grupo bupivacaína se registró ocho casos (20%) de bradicardia y en el otro ninguno (0%), coincidiendo cuatro casos con episodios de hipotensión y uno llamativamente con hipertensión (150/90 mmHg). Se corrigieron con Atropina 0,25 a 1 mg EV y la elevación de TA cuando hubo hipotensión (Tabla X).

En ambos grupos no hubo diferencias significativas en la comparación intragrupal ni intergrupal (Tabla VII, VIII y IX), y una mayor incidencia de bradicardia en el grupo de bupivacaína (X).

Escalofríos/Temblores: No hubo episodios (0% en ambos grupos, p: NS) (Tabla X).

Prurito: No hubo episodios (0% en ambos grupos, p: NS) (Tabla X).

Nauseas/Vómitos: Se registraron en grupo bupivacaína 7 casos (17,5%) coincidentes con hipotensión que cedieron al corregirse la misma excepto un caso que se correlacionó con bradicardia (se empleó metoclopramida sólo en 2 casos). En el otro grupo hubo 3 casos (7,5%) coincidiendo dos con hipotensión que cedieron al corregirse la misma excepto un caso que fue aislado (no se empleó metoclopramida). (Tabla X).

Diuresis: No se registraron casos de oliguria ni diferencias significativas entre ambos grupos(Tabla IX y X).

Retención urinaria: No se pudo evaluar debido a que todas las pacientes egresaron de cirugía con catéteres urinarios colocados, siguiendo los protocolos de rutina para esta intervención(Tabla X).

Ventilación: No se registraron casos de depresión respiratoria(Tabla X). Pero si se observó en la comparación intragrupal en ambos grupos un mejoramiento de la saturación parcial de O₂(Sp O₂ (%)) en forma significativa durante el postbloqueo pero sin cambios significativos en la FR(Tablas VII y VIII) .

En cuanto a la comparación intergrupal postbloqueo fue significativa la diferencia de saturación parcial de O₂ a favor del grupo ropivacaína pero sin cambios en la FR (Tabla IX).

Disnea: Se observó 4 casos (10%) de disnea en el grupo bupivacaína coincidiendo 2 con hipotensión que respondieron a O₂ y corrección de hipotensión; y ninguno en el grupo B (0%).

Nivel de conciencia: Pacientes vigiles, lúcidas, orientadas y alertas sin depresión de la conciencia(Tabla X).

La altura máxima de bloqueo alcanzado fue similar en ambos grupos; no así en cuanto a los tiempos de comienzo de los Bromage 1, 2 y 3 y del bloqueo sensitivo a nivel de T7 (latencia) que fue más rápido con bupivacaína pero similar a nivel de T4 y del nivel máximo del bloqueo (Tabla XIII).

Los tiempos de recuperación de los bloqueos sensitivos y motor fueron más rápidos con bupivacaína siendo la duración de los bloqueos sensitivo y motor mayores con ropivacaína, coincidiendo con un tiempo más prolongado para el primer requerimiento analgésico en este grupo(Tabla V y XIII).

En cuanto al feto la diferencia no fue significativa entre ambos grupos para los latidos cardíacos fetales (LCF) tanto previo como posterior al bloqueo ni tampoco en la comparación intragrupal(Tabla XI y XII).

En el neonato, los puntajes Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad y peso fueron similares para ambos grupos sin diferencia estadísticamente significativa; como así también en cuanto adecuado o no a edad gestacional, sexo y llanto. (Tabla XI).

Los datos representan media ± DS o porcentajes.

RNT: recién nacido a término; AEG: adecuado para la edad gestacional; GEG: grande para la edad gestacional.

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Discusión

Hay poca bibliografía mundial sobre evaluación de ropivacaína intratecal en comparación con la ampliamente difundida bupivacaína intratecal en cesáreas. Nuestro trabajo se desarrolló para evaluar la eficacia y seguridad de ropivacaína en anestesia intratecal en cesáreas. Hay que recordar que los datos de la bibliografía sobre pacientes no obstétricos no pueden ser extrapolados directamente a los obstétricos, debido al requerimiento de menores dosis.

Hay que partir de la homogeneidad de datos sobre distribución de cesáreas según urgencias, gestas, paridad, riesgos, patologías previas maternas y datos antropométricos, no fue necesarios tenerlos en cuenta ya que no influenciaron los resultados hallados. Tablas I, II, III y IV.

En términos de seguridad, tanto el grupo de ropivacaína como el de bupivacaína, proveyeron alto grado de estabilidad hemodinámica y respiratoria, con una baja incidencia de hipotensión y bradicardia, las que fueron corregidas con volumen y tratamiento farmacológico adecuado. Tampoco presentaron signos de toxicidad cardiovascular.

Bupivacaína hiperbárica (15mg) produjo un descenso significativo en los valores de tensión arterial post-bloqueo (TAS, TAD, TAM) a los 30 minutos y la SpO₂ mejoró significativamente con la administración de O₂ a un flujo de 4 L/min (p<0.0002) (ver tabla VII). Iguales características presentó el grupo de la ropivacaína, con la única variación que el DP (FC x TA) cae en forma significativa (p<0.0024) a los 30 min. a expensas de un mayor descenso de la TA (ver tabla VIII). En ambos grupos se observó una mejoría post-bloqueo de SpO₂ atribuible a la administración de O₂ y al parto (por la eliminación del factor mecánico restrictivo respiratorio del útero gestante) y no al agente anestésico utilizado. ^19,21

La ropivacaína isobárica debido a su menor baricidad y a una mayor dosis, tendría una mayor diseminación cefálica, produciendo un mayor descenso inicial en la TA post bloqueo y justificaría la caída en el DP, circunstancia que puede ser perfectamente manejada con vasopresores y volumen como se describió más arriba.

Sin embargo, en la comparación intergrupal basal no se puede demostrar diferencias hemodinámicas significativas; ni tampoco en la comparación postbloqueo, excepto en la mejoría significativa que se produce en la SpO₂ en ropivacaína, explicado por el menor bloqueo motor de la ropivacaína a consecuencia de su menor potencia, permitiendo una mejor mecánica respiratoria. ^7,8,11,13-16 (Tablas VI y IX).

En nuestro trabajo, el tiempo de latencia, es decir el tiempo transcurrido entre la realización de la anestesia y su llegada a T7 (el nivel mínimo requerido para iniciar la operación cesárea), se alcanzó mas rápido con la bupivacaína hiperbárica (5,7 min.) que con la ropivacaína isobárica (7,6 min.) pero sin llegar a un valor estadísticamente significativo (p<0.0914); además tampoco se constató diferencia intergrupal para llegar al nivel óptimo de bloqueo para operación cesárea (T4). Chan-Jong Ch et al. han publicado que 18 mg de ropivacaína fueron más potentes a nivel sensorial máximo alcanzado que 12 mg de bupivacaína, ambas en condiciones hiperbáricas¹⁹. Pero en otros trabajos, la bupivacaína isobárica (10mg) tuvo mayor diseminación cefálica que 15 mg de ropivacaína isobárica (2/3) 20 . Probablemente el bloqueo espinal con ropivacaína se relacionaría más con la dosis y el grado de bloqueo motor y no con el nivel máximo sensorial alcanzado²¹ . Por ende, se deduciría que la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína, aunque esta diferencia es mínima a igual baricidad.

En nuestro trabajo, la ropivacaína isobárica al 0,75% utilizada, si bien tuvo mayor tiempo de latencia, no llegó a ser estadísticamente significativo, permitiendo iniciar la operación en tiempo y forma.

No hubo diferencias en cuanto a la altura máxima del bloqueo alcanzado y el tiempo necesario para lograrlo en ambos grupos, a pesar de las diferencias de baricidad y de dosis.

En nuestro trabajo, se observó un tiempo de comienzo del bloqueo motor más rápido en los tres Bromage con bupivacaína, coincidiendo con aquellos trabajos que establecieron una mayor potencia de esta droga ^7,8,11,13-16 . Sin embargo, se presentó una mayor duración en el bloqueo sensorial y motor, evaluado como tiempo de regresión a L1 y L5 y B2, B1y B0, a favor del grupo de la ropivacaína al 0.75% en valores estadísticamente significativos, que se explicaría por la mayor dispersión al ser isobárica y por la mayor dosis 22 (Tabla XIII). Esto es coincidente con un estudio de 40 pacientes sometidos a cirugía ortopédica menor, quienes recibieron 3 mL de ropivacaína intratecal al 0,5% o 0,75%, donde la mayor dosis estaba asociada con una duración prolongada de analgesia y mayor grado de bloqueo motor. Además, solamente el 32% y el 50% de los pacientes, respectivamente, alcanzaron un bloqueo sensorial de al menos T10.⁹ Esto contrasta con nuestro trabajo y otro 23 , donde virtualmente todos los pacientes alcanzaron un bloqueo sensorial adecuado. La variación en la extensión del bloqueo sensorial puede ser atribuida al uso de una solución isobárica. En otros trabajos no hubo diferencias en la duración del bloqueo motor y sensorial cuando se comparó bupivacaína isobárica con ropivacaína isobárica (2/3) 10 y 15 mg respectivamente ²⁰ . Y el bloqueo sensorial y motor fue más corto con la ropivacaína hiperbárica 18 mg (1,5/1) cuando se comparó con bupivacaína hiperbárica 12 mg para operación cesárea¹⁹ .

Nuestros hallazgos son coincidentes con otro estudio que comparó ropivacaína en dosis crecientes (10,15,20,25mg) 21 , determinando que la mayor dosis se correlacionaba con un mayor tiempo de regresión en el bloqueo sensorial y motor. En el trabajo de Kim, S.K. et al. sobre “ropivacaína espinal para cesárea: hallando una dosis”, concluye que la ED 50(dosis eficaz 50) y la estimada ED 95 fueron 16,7 y 26,8 mg, respectivamente, y que constituye un agente adecuado para anestesia espinal para parto cesárea. ²¹

A la vez, hubo mayor tiempo de analgesia post-operatoria en el grupo de la ropivacaína (166,95 min.) que en el grupo de la bupivacaína (139.68 min.) con valores significativos (p<0.0003), Tabla V. Esto sería coincidente con la mayor duración del bloqueo motor y sensorial y no fue influido por la duración del acto quirúrgico ni el tiempo cirugía-parto.

Según trabajos anteriores, la ropivacaína 0.5% hiperbárica (18 mg) tuvo necesidad más precoz de analgesia postoperatoria comparada con bupivacaína hiperbárica 0.5% (12mg) en valores significativos. 19 El requerimiento analgésico postoperatorio fue similar al comparar ropivacaína isobárica con ropivacaína hiperbárica (en ambos casos 25 mg). ²²

Lo anteriormente descrito podría explicarse debido a que la ropivacaína utilizada en condición isobárica produciría una mayor diseminación cefálica de dicho anestésico, demostrando que la baricidad juega un rol importante en la duración del bloqueo en general, como así también la dosis utilizada, ya que a mayor dosis mayor potencia del anestésico. La ropivacaína isobárica tiende a concentrarse en segmentos lumbares inferiores por la curvatura lumbar, al no tener diseminación inducida por gravedad, dando tiempos más largos en la duración del bloqueo y en la necesidad de analgesia postoperatoria. ²²

Las características (latencia, extensión y regresión) del bloqueo producido por la inyección intratecal de cualquier solución, son el resultado de una interacción entre la individualidad del paciente y tres componentes separados de la solución: las propiedades farmacológicas de la droga usada, la cantidad inyectada (volumen, concentración y su producto: dosis) y las propiedades físicas (densidad relativa de la solución administrada en el LCR). Por esto, hay dos procesos involucrados en la anestesia espinal: 1º) la solución debe extenderse en el LCR y 2º) difundir hacia las raíces nerviosas para luego regresar de las mismas. ²⁴

En el estudio de Whiteside, J. B. se confirma que la adición de glucosa a las soluciones para inyección intratecal es beneficiosa como lo describe la bibliografía general y es, a la vez, una ventaja con que contó, en nuestro trabajo, la bupivacaína hiperbárica. ^1,2,4,5,24

En cuanto a calidad anestésica, fueron exitosos el 100% de los bloqueos en ambos grupos, siendo la analgesia intraoperatoria (grado de confort intraoperatorio) referida por el paciente y la calidad de la relajación muscular de la pared abdominal, según opinión del cirujano, similares en ambos grupos. En cuanto a analgesia intraoperatoria no se necesitó en ninguno de los dos grupos el uso de drogas hipnóticas ni de conversión a anestesia general, pero si del uso de fentanilo suplementario en un escaso porcentaje de pacientes durante el acto quirúrgico, sin diferencias significativas. En cuanto a la relajación muscular, fue para ambos grupos de satisfactoria a excelente, sin registrarse casos insatisfactorios (Tabla XIII). Esto hace referencia a la buena calidad del bloqueo anestésico, por lo que no hubo casos excluidos por bloqueo fallido y con un nivel de bloqueo suficiente en ambos grupos (Tabla XIII).

Con respecto a los efectos adversos, se constató una mayor incidencia de hipotensión y bradicardia trans-operatoria en el grupo de la bupivacaína, que respondieron al tratamiento adecuado, atribuible a que la bupivacaína es más potente que la ropivacaína utilizada^7,8,11,13,16 y también a la hiperbaricidad como se observó en el trabajo de Kim, S.K. et al., donde la incidencia de hipotensión fue más frecuente en el grupo de ropivacaína hiperbárica comparado con el grupo isobárico ²² . Se constató una mayor incidencia de nauseas y vómitos y disnea en el intraoperatorio con bupivacaína. En el resto de reacciones adversas, en la comparación intergrupal no hubo diferencias (Tabla X). Esto habla de la seguridad de los anestésicos utilizados y de la técnica empleada, correlacionándose con otros trabajos. ^19,20,22

En el resto de los parámetros valorados con relación al feto/neonato, no hubo diferencias significativas entre ambas drogas, obteniéndose buenos resultados en ambos casos (Tabla XI y XII). Esto indica, en coincidencia con otros trabajos, la seguridad en el comportamiento de ambas drogas, no sólo para la madre sino también para el feto y el recién nacido. ^19,20

En cuanto a efectos neurotóxicos, dolor de espalda o cefaleas post-punción dural, no hubo signo-sintomatología en ninguno de los grupos. Esto es coincidente con otros trabajos 21,25,26 , salvo un trabajo que refiere cefaleas por el uso de aguja espinal número 25 con punta Quinke, a diferencia del nuestro y otros trabajos, que no se presentó esta complicación por el uso de agujas nº 25 a 27 punta lápiz (pencil-point)⁹ . Además, hubo el reporte de un caso (case report) donde señalan síntomas neurológicos transitorios de 3 semanas de duración, posterior al uso de ropivacaína intratecal en artroscopía de rodilla, pero coincidió con la posición de litotomía y flexión de rodilla que están asociadas a trastornos neurológico periféricos²⁷ .

En un estudio con 18 voluntarios que no fueron sometidos a cirugía, se usó ropivacaína intratecal hiperbárica y estuvo asociada con una alta incidencia de dolor de espalda 8 , pero difirió de otros trabajos como el de Kleef et al. y el de Gautier et al. que no presentaron trastornos neurológicos ni cefaleas o dolor de espalda, siendo coincidentes con nuestros hallazgos ^7,9,28 .

Cabe recordar que la lidocaína 5% hiperbárica fue usada como agente anestésico de corta duración para anestesia ambulatoria espinal, pero debido a su alta tasa de síntomas neurológicos transitorios, se restringió su uso en la actualidad^29,30 , transformando a la ropivacaína como alternativa válida .

Por ende podemos concluir que la ropivacaína intratecal no está asociada con un incremento de incidencia de cefaleas post-punción dural ni con problemas de neurotoxicidad en el trans-operatorio.


Conclusión

La ropivacaína isobárica al 0.75% en dosis de 22.5mg permite la realización de operación cesárea comparable a la realizada con bupivacaína hiperbárica 0,5% en dosis de 15 mg, en términos de calidad de bloqueo.

Además, no presentó efectos adversos de importancia, con duración y altura de bloqueo aceptable, buena analgesia intra y postoperatoria, excelente calidad de relajación muscular, siendo los resultados favorables para el feto / neonato.

El tema clave es la diferencia en el perfil clínico del bloqueo producido y no la relación de potencia de las dos drogas, por lo que trabajos posteriores deben seguir realizándose para continuar evaluando el rol de la ropivacaína intratecal para procedimientos quirúrgicos en cesáreas.


Agradecimeintos

Al Dr. Rodolfo Pereira, Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNC por el asesoramiento científico; al Licenciado Ricardo Cossa, por la corrección de la traducción y al personal del equipo de salud del HUMN por su apoyo.


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XXXIII Congreso Argentino de Anestesiología

8º Congreso FASA

Tucumán 2004

Sres. del Comité Científico

S / D:

Me dirijo a Uds. con el fin de solicitar a través de la presente nota el deseo de someter este artículo de investigación clínica a consideración del Comité Científico del 33° Congreso Argentino de Anestesiología y 8º Congreso FASA para modalidad de presentación Trabajo Libre.

La presentación estará a cargo del Dr Santiago, Roberto Guillermo o en su defecto por la Dr. Bejar John

La dirección postal es:

• Av. Fuerza Aérea Argentina 3545. B° Ameghino Sur (5010), Córdoba.
• Te: 0351-4655135. 0351-155326538
• E-mail: guillesantiago@hotmail.com.

A la espera de una respuesta favorable, saludo a Uds. atte.

Dres. Santiago, Roberto Guillermo; Bejar, John; Gonzalez Velez, Mercedes.