Propiedades Farmacológicas Corresponde a un opioide sintético agonista completo, con alta afinidad porreceptores m y baja afinidad por receptores k y d. El fentanilo se metaboliza principalmente a través del CYP 3A4. Vías de Administración × Vía intravenosa intermitente y continua (de elección) × Vía intramuscular (no utilizada) × Vía transdérmica × Vía oral o bucal × Vía peridural o epidural × Vía intratecal o raquídea Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa intermitente o repetida × Dosis: 1 – 5 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 30 – 60 minutos × Comienzo de efecto analgésico: 1 – 2 minutos × Efecto pico: 5 – 15 minutos × Duración de efecto analgésico: 30 – 45 (60) minutos Posología del efecto analgésico: Administración intravenosa continua × Dosis de carga: 1 – 5 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 2 – 5 mg/kg peso corporal/hora (0,03 – 0,08 mg/kg peso corporal/minuto) × Dosis de rescate: 0,5 mg/kg peso corporal/vez Posología del efecto analgésico: Administración transcutánea × Aplicar cada 72 horas sobre piel sana, seca y sin vello × Iniciar con 0,025 mg/hora (25 mg/hora), efectuar ajuste posológico semanal × Equivalencia aproximada fentanilo transcutáneo y morfina oral Fentanilo 0,025 mg/hora = Morfina 100 mg/día Fentanilo 0,05 mg/hora = Morfina 150 – 220 mg/día Fentanilo 0,075 mg/hora = Morfina 300 mg/día Efectos Adversos × Depresión ventilatoria, rigidez torácica, laringoespasmo × Retención urinaria Precauciones y Advertencias × Las dosis de fentanilo superiores a 7 mg/kg peso corporal generan intensa depresión ventilatoria, por lo cual requieren asistencia ventilatoria Compatibilidad × El fentanilo puede ser administrado en solución fisiológica, en solución de dextrosa al 5 % y al 10 %. × Se puede administrar en paralelo con morfina, vecuronio, pancuronio, midazolam, atropina, cimetidina, hidrocortisona × No puede ser administrado en conjunto con tiopental sódico y heparina Estabilidad × Estable en solución fisiológica por un lapso de 24 horas Preparados Farmacéuticos Comerciales × Ampolla ´ 5 ml: 250 mg Citrato de Fentanilo × Ampolla ´ 5 ml: 250 mg Citrato de Fentanilo más 12,5 mg Droperidol × Parches Cutáneos: 0,025 mg/hora × Parches Cutáneos: 0,05 mg/hora × Parches Cutáneos: 0,075 mg/hora
Propiedades Farmacológicas La meperidina o petidina es un agonista completo m. Presenta efectos parasimpaticolíticos o antimuscarínicos. La meperidina produce un perfil de efectos farmacológicos similares La meperidina es metabolizada a dos metabolitos: normeperidina y ácido meperidínico. Posteriormente, la normeperidina se transforma en ácido normeperidínico. El principal metabolito corresponde a la normeperidina, el cual presenta una vida media de 15 a 20 horas. Este metabolito induce disforia, ansiedad, hiperreflexia tendinosa, temblores musculares, mioclonias multifocales, convulsiones y midriasis. Las crisis convulsivas inducidas por normeperidina no son revertidas por naloxona. Aproximadamente el 5 % de la meperidina se elimina por excreción renal como droga inalterada. Una de las ventajas de la meperidina corresponde a su menor tendencia a generar contracción del esfínter de Oddi; esto hace que sea apta para ser usada en pacientes con cólico biliar. Vías de Administración × Vía oral o bucal × Vía intramuscular × Vía intravenosa intermitente y continua × Vía peridural o epidural Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa intermitente × Dosis Usual: (0,5) 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez × Dosis Máxima: 6 – 9 mg/kg peso corporal/24 horas (hasta 175 mg/m2 superficie/día) × Intervalo interdosis: cada 4 horas × Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto × Efecto pico: 5 – 20 minutos × Duración de efecto analgésico: 2 – 4 horas Posología del efecto analgésico: Administración intravenosa continua (no recomendada) × Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 0,6 mg/kg peso corporal/hora Efectos Adversos × Depresión ventilatoria × Hipotensión arterial ortostática × Nauseas, vómitos, íleo, constipación × Síndrome serotoninérgicos (en caso de administración simultánea con IMAOs); el cual está constituido por cefalea, hipertermia, hipertensión, delirio, convulsiones y muerte. Precauciones y Advertencias × Contraindicado en lactantes menores de 6 meses × Insuficiencia renal y hepática (disminuir la dosis usual en 50 %). × Pacientes en tratamiento con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) × Pacientes con neumopatías crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, etc.) × Pacientes con traumatismo encéfalo – craneano Preparados Farmacéuticos Comerciales × Ampolla ´ 2 ml: 100 mg Clorhidrato de Meperidina
Propiedades Farmacológicas Corresponde a un opioide agonista completo m. La metadona posee dos isómeros: L – metadona, que se comporta como agonista opioide; y la D – metadona, que se comporta como un antagonista NMDA. Este mecanismo de acción permite la utilización de la metadona en síndromes de dolor neuropáticos. La metadona sufre una metabolización hepática, en la cual intervienen el CYP 3A4, el CYP 2B6 y el CYP 2C19 y, en menor medida del CYP 2C9 y CYP 2D6; los cuales son responsables de la conversión de la metadona a su metabolito inactivo principal denominado EDDP. Vías de Administración × Vía oral × Vía subcutánea × Vía intravenosa intermitente × Vía peridural o epidural Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración oral × Dosis: 0,2 – 0,4 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 6 – 8 horas × Comienzo de efecto analgésico: 30 – 60 minutos × Duración de efecto analgésico: hasta 22 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa intermitente × Dosis inicial: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez durante 10 minutos. La dosis inicial debe empezar con 0,1 mg/kg peso/vez, si no hay alivio del dolor repetir una dosis de 0,05 mg/kg peso corporal/vez hasta obtener la respuesta clínica deseada, no sobrepasando 0,2 mg/kg peso corporal × Dosis sucesivas: ∙ para dolor leve: 0,03 – 0,04 mg/kg peso/vez durante 20 minutos ∙ para dolor moderado: 0,05 – 0,06 mg/kg peso/vez durante 20 minutos ∙ para dolor intenso: 0,07 – 0,08 mg/kg peso/vez durante 20 minutos × Intervalo interdosis: cada 6 – 8 horas × Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto × Duración de efecto analgésico: 4 – 6 horas Efectos Adversos × Depresión ventilatoria × Retraso de vaciamiento gástrico, íleo paralítico, constipación Estabilidad × La metadona es estable en solución fisiológica por un lapso de 24 horas Preparados Farmacéuticos Comerciales × Comprimido: 5 mg Clorhidrato de Metadona × Comprimido: 10 mg Clorhidrato de Metadona × Comprimido: 40 mg Clorhidrato de Metadona
Propiedades Farmacológicas La morfina se comporta principalmente como un agonista m; sin embargo también es un agonista d y k débil. La morfina posee una baja biodisponibilidad oral (aproximadamente el 30%). La eliminación de la morfina es principalmente por metabolización hepática; sin embargo se observa una menor proporción de metabolización renal y en encéfalo. Aproximadamente el 60% de la morfina se metaboliza en hígado por reacciones de conjugación con ácido glucurónico a morfina – 3 – glucurónido (M3G). El 10 % sufre una conjugación a morfina – 6 – glucurónido (M6G). Estas reacciones son catalizadas principalmente por la enzima UDP glucuroniltransferasa 2B7 (UGT2B7). La M6G es un metabolito activo; el cual se caracteriza por acumularse en la disfunción renal. En cambio, la M3G (el metabolito más abundante), no posee afinidad por el receptor μ, y por lo tanto no presenta actividad analgésica; pero contribuye a los efectos neuroexcitatorios que se pueden ver con la morfina en algunos pacientes. Los metabolitos conjugados con ácido glucurónico poseen circulación enterohepática. Vías de Administración × Vía oral o bucal (de elección en tratamiento crónico) × Vía subcutánea × Vía intramuscular (no recomendada) × Vía intravenosa intermitente y continua(de elección en dolor agudo) × Vía peridural o epidural (de elección en dolor agudo postoperatorio) × Vía subaracnoidea o intratecal Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración oral o bucal × Dosis Usual: 0,3 – 0,4 (0,5) mg/kg peso corporal/vez × Dosis Máxima: 0,8 mg/kg peso corporal/24 horas × Intervalo interdosis: cada 4 horas × Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos × Efecto pico: 30 – 60 minutos × Duración de efecto analgésico: 6 horas En caso de utilizar morfina en forma farmacéutica de liberación prolongada o controlada, la posología es la siguiente: × Dosis: 0,25 (0,3) – 0,6 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 8 – 12 horas × Comienzo de efecto analgésico: 60 – 90 minutos × Efecto pico: 1 – 4 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa intermitente o repetida × Dosis Usual: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez × Dosis Máxima: 1,2 mg/kg peso corporal/24 horas × Intervalo interdosis: cada 4 horas × Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto × Efecto pico: 5 – 20 minutos × Duración de efecto analgésico: 2 – 7 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa continua × Dosis de carga: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: ∙ Bajas 0,01 – 0,04 mg/kg peso corporal/hora ∙ Intermedias 0,04 – 0,07 mg/kg peso corporal/hora ∙ Altas 0,07 – 0,15 mg/kg peso corporal/hora × Dosis de rescate: 0,02 – 0,04 mg/kg peso corporal/vez cada 5 a 10 minutos hasta respuesta clínica deseada Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intratecal o subaracnoidea × Dosis: 0,004 – 0,02 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: no × Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos × Efecto pico: 90 minutos × Duración de efecto analgésico: 6 – 24 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración peridural intermitente o repetida × Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 8 – 24 horas × Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos × Efecto pico: 90 minutos × Duración de efecto analgésico: 6 – 24 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración peridural continua × Dosis de carga: 0,03 – 0,05 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora Posología de la morfina en neonatos y lactantes La depuración o clearance de morfina en los neonatos y lactantes (menores de 4 a 6 meses) es menor que la correspondiente a los niños y adultos; por lo tanto la vida media de eliminación (t ½ b) es mayor. Esto determina que la dosis sean menores en este grupo etario. Administración Intravenosa Continua × Dosis de carga: 0,02 – 0,075 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: ∙ Bajas 0,005 – 0,015 mg/kg peso corporal/hora ∙ Altas 0,02 – 0,05 mg/kg peso corporal/hora Efectos Adversos × Depresión ventilatoria × Hipotensión arterial ortostática, bradicardia sinusal × Nauseas, vómitos, retardo en el vaciamiento gástrico, íleo paralítico, constipación × Retención urinaria × Prurito, diaforesis × Sedación Precauciones y Advertencias × Insuficiencia renal y hepática (disminuir la dosis usual en 50 %). × Pacientes en tratamiento con IMAO. × Pacientes con neumopatías crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, cor pulmonale, etc.). × Pacientes con traumatismo encéfalo – craneano. × Pacientes con obstrucción urinaria o biliar. × Obesidad × Cifoescoliosis Compatibilidad × La morfina puede ser administrado en solución fisiológica, en solución de dextrosa al 5 % y al 10 % × Se puede administrar en paralelo con amicacina, aminofilina, ampicilina, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxona, cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dobutamina, dopamina, fentanilo, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, midazolam, pancuronio, ranitidina, bicarbonato de sodio, vancomicina, vencuronio y zidovudina × No puede ser administrado en conjunto con furosemida, pentobarbital, fenobarbital y fenitoína Estabilidad × La morfina se descompone con la luz (fotosensibilidad). Se decolora y precipita transformándose en pseudomorfina H óxido por acción de la humedad × Conservar a temperatura ambiente Preparados Farmacéuticos Comerciales × Comprimidos: 10 mg Clorhidrato de Morfina × Comprimidos: 30 mg Clorhidrato de Morfina × Comprimidos de Liberación Prolongada: 10 mg de Sulfato de Morfina × Comprimidos de Liberación Prolongada: 30 mg de Sulfato de Morfina × Comprimidos de Liberación Prolongada: 60 mg de Sulfato de Morfina × Comprimidos de Liberación Prolongada: 100 mg de Sulfato de Morfina × Jarabe: 100 ml corresponde 200 mg de Morfina × Ampollas al 1 % ´ 1 ml: 10 mg Clorhidrato de Morfina × Ampollas al 2 % ´ 1 ml: 20 mg Clorhidrato de Morfina × Ampollas ´ 1 ml: 0,5 mg Sulfato de Morfina × Ampollas ´ 2 ml: 1 mg Sulfato de Morfina × Supositorios: 20 mg de Clorhidrato de Morfina × Supositorio: 30 mg de Clorhidrato de Morfina Preparados Farmacéuticos Magistrales q Morfina al 6 % en gotas Morfina .......................................... 3 g Vehículo c.s.p. ............................. 50 ml (gotas) ó Morfina ......................................... 1,5 g Vehículo c.s.p. .......................... 25 ml (gotas) 1 gota equivale a 3 mg de Morfina De esta manera, la dosis oral de Morfina es de 0,1 – 0,15 gotas/kg peso corporal/vez q Morfina en cápsulas Morfina ............................... 5 mg (cápsulas)
Propiedades Farmacológicas Corresponde a un opioide semisintético que se comporta como un agonista k y antagonista m. La nalbufina posee un efecto techo (máximo) para sus efectos analgésico y depresor ventilatorio. Vías de Administración × Vía subcutánea (no recomendada) × Vía intramuscular (no recomendada) × Vía intravenosa intermitente y continua (de elección) × Vía peridural Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa intermitente × Dosis Usual: 0,1 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez × Dosis Máxima: 0,5 – 1,5 mg/kg peso corporal/24 horas × Intervalo interdosis: cada 4 – 6 horas × Comienzo de efecto analgésico: 2 – 3 minutos × Efecto pico: 5 – 15 minutos × Duración de efecto analgésico: 3 – 6 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa continua × Dosis de carga: 0,1 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 0,02 – 0,06 mg/kg peso corporal/hora × Dosis de rescate: 0,1 mg/kg peso corporal/vez cada 2 – 3 minutos hasta respuesta clínica deseada Precauciones y Advertencias × No debe ser administrada en aquellos pacientes que reciben opioides agonistas completos (morfina, codeína, tramadol) debido a que pueden desencadenar un síndrome de abstinencia Preparados Farmacéuticos Comerciales × Ampolla ´ 1 ml: 10 mg Clorhidrato de Nalbufina × Ampolla ´ 1 ml: 20 mg Clorhidrato de Nalbufina × Frasco Ampolla ´ 10 ml: 100 mg Clorhidrato de Nalbufina × Frasco Ampolla ´ 10 ml: 200 mg Clorhidrato de Nalbufina
Propiedades Farmacológicas
El tramadol corresponde a un opioide sintético que posee un doble mecanismo de efecto analgésico, mediado por receptores opioides; y mediado por la inhibición en la recaptación de serotonina y noradrenalina. El tramadol se elimina principalmente por metabolización hepática (aproximadamente el 60 %); en la cual intervienen reacciones de oxidación catalizadas por los CYP 3A4, 2B6, 2D6. Los metabolitos generados sufren una excreción renal. El principal metabolito del tramadol, obtenido por acción del CYP 2D6; corresponde al o – desmetil tramadol (denominado M1); el cual es activo y contribuye al efecto analgésico debido a que presenta mayor afinidad por los receptores m qu el mismo tramadol. Aproximadamente el 40 % del tramadol se elimina por excreción renal como droga inalterada. Vías de Administración × Vía oral o bucal × Vía subcutánea × Vía intramuscular (no recomendada) × Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en dolor post-operatorio) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración oral e intravenosa intermitente × Dosis: 1 – 2 (3) mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 6 – 8 horas Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración intravenosa continua × Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 0,1 – 0,25 mg/kg peso corporal/hora Precauciones y Advertencias × Pacientes tratados con IMAO × Pacientes epilépticos × Pacientes que se encuentren medicados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS); como por ejemplo la fluoxetina Preparados Farmacéuticos Comerciales × Cápsula: 50 mg Clorhidrato de Tramadol × Gotas: 1 ml corresponde 100 mg Clorhidrato de Tramadol × Ampolla ´ 2 ml: 50 mg Clorhidrato de Tramadol × Ampolla ´ 2 ml: 100 mg Clorhidrato de Tramadol
Propiedades farmacológicas La oxicodona es un opioide semisintético, el cual se comporta como un agonista completo m y k. La biodisponibilidad oral varía de 60 a 85 %. Es metabolizado por el CYP 2D6 para originar oximorfona, y por el CYP 3A4 para originar noroxicodona. Vías de Administración × Vía oral o bucal Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico: Administración oral × Dosis: (0,05) 0,1 - 0,2 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 3 – 4 horas × Comienzo de efecto analgésico: 30 – 60 minutos × Duración de efecto analgésico: 3 – 4 horas Efectos Adversos × Náuseas, vómitos, anorexia, constipación × Cefalea, mareos, pérdida de la memoria × Prurito × Bradicardia sinusal
Propiedades Farmacológicas El propoxifeno se comporta como un agonista opioide m y un antagonista NMDA. Su principal metabolito corresponde al norpropoxifeno. Vías de Administración × Vía oral o bucal × Vía intramuscular (no recomendada) × Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en caso de dolor agudo post – operatorio) Posología: Administración oral e intravenosa intermitente × Dosis: 1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez × Intervalo interdosis: cada 6 – 8 horas Administración intravenosa continua: × Dosis de carga: 1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez × Dosis de mantenimiento: 0,18 mg/kg peso corporal/hora Equivalencias × 65 mg de clorhidrato de dextro – propoxifeno corresponden a 100 mg de napsilato de dextro – propoxifeno Efectos Adversos × Nauseas, constipación × Sedación Preparados Farmacéuticos Comerciales × Comprimido: 98 mg Napsilato de Dextro – propoxifeno × Comprimido: 98 mg Napsilato de Dextro – propoxifeno más 400 mg Dipirona × Comprimido: 98 mg Napsilato de Dextro – propoxifeno más 400 mg Ibuprofeno × Ampolla ´ 5 ml: 50 mg Clorhidrato de D – propoxifeno
Dosis
Equianalgésicas: Tablas de Conversión
Cuando se deba rotar un opioide por otro; siempre hay que tener en cuenta las “dosis equianalgésicas” de los distintos opioides (Tabla 2).
Las dosis equianalgésicas de morfina para distintas vías de administración corresponden a: Vía oral 30 mg Vía parenteral (intravenosa) 10 mg Vía peridural 2 mg Vía intratecal 0,5 mg Los puntos a tener en cuenta para efectuar una rotación de opioides son los siguientes: 1) Calcular la dosis equianalgésica del nuevo opioide según la tabla de equivalencias (Tabla 2) 2) Comenzar con la administración del 25 a 50 % de la dosis equianalgésica del nuevo opioide 3) Si se rota a metadona, comenzar con el 75 % de la dosis equianalgésica 4) Si se rota a fentanilo transdérmico no reducir la dosis equianalgésica 5) Calcular una dosis de rescate entre un 5 a 15 % de la dosis total diaria 6) Evaluar periódicamente la respuesta clínica y titular las dosis sucesivas
Administración Espinal de Opioides
La administración espinal de opioides o drogas morfinomiméticas puede efectuarse utilizando esquemas posológicos intermitentes o continuos.
Teniendo en cuenta su coeficiente de partición, se pueden reconocer dos categorías de opioides: a) hidrosolubles y b) liposolubles (Tabla 2); con notables diferencias clínicas.
La administración de opioides no peptídicos por vía espinal (peridural, intratecal, caudal) presentan las siguientes ventajas:
Los opioides más frecuentemente utilizados por vía espinal corresponden a: morfina, fentanilo, sufentanilo y meperidina (Tabla 3).
Los opioides espinales pueden generar varios efectos adversos; los cuales se pueden dividir de acuerdo a su incidencia en: a) efectos adversos frecuentes y b) efectos adversos infrecuentes (Tabla 4).
Existen varios factores que favorecen el establecimiento de efectos adversos; los cuales corresponden a:
Las posibles intervenciones terapéuticas para los efectos adversos se reúnen en la Tabla 5.
Tolerancia, Dependencia Psíquica o Psicológica y Dependencia Física
Tolerancia: Con el uso continuo de opioides, la intensidad de los efectos farmacológicos disminuye progresivamente; por lo tanto se debe aumentar la dosis administrada para obtener el mismo grado de efecto. Este fenómeno toma el nombre de tolerancia; y es característico de este grupo de drogas. Se manifiesta a partir de los 15 a 21 días de establecimiento del tratamiento continuo. Esta tolerancia se instala con mayor rapidez si se utilizan altas dosis con intervalos interdosis cortos; por lo tanto se recomienda la administración de la mínima dosis efectiva junto a intervalos interdosis más prolongados para disminuir o retardar la aparición de tolerancia. No hay desarrollo de tolerancia para la miosis, convulsiones y constipación. Una característica de gran importancia clínica es la existencia de tolerancia cruzada para los opioides; es decir si existe tolerancia para la morfina, también se desarrolla para los otros opioides. Existe tolerancia para los opioides agonistas completos (selectivos y no selectivos), agonistas – antagonistas y agonistas parciales; pero ésta es de menor grado para los agonistas – antagonistas (para estos opioides no existe tolerancia cruzada). Dependencia Psíquica o Psicológica: Se manifiesta por una conducta compulsiva para conseguir el opioide. La falta del opioide determina en el individuo la aparición de un cuadro clínico caracterizado por inquietud, irritabilidad, ansiedad, excitación y angustia. Los factores que determinan el consumo ilícito de opioides no peptídicos son la euforia, la sedación, la indiferencia a estímulos externos y la sensación de orgasmo intenso. Dependencia Física: La dependencia física a opioides se instaura en el paciente luego de 7 a 10 días de recibir en forma continua estas drogas. El síndrome de abstinencia o de supresión por opioides puede ser desencadenado por la administración de un opioide agonista – antagonista (por ejemplo: nalbufina) o por la administración de un antagonista opioide (por ejemplo: naloxona, naltrexona); en un paciente que recibe en forma aguda o crónica un opioide agonista completo. Este síndrome puede desencadenarse también por el retiro brusco y rápido de cualquier opioide, en pacientes con tratamientos mayores de 10 días de duración. Los signos y síntomas que constituyen el síndrome de abstinencia (o de supresión) por opioides son los siguientes (Tabla 2):
Para prevenir el síndrome de abstinencia por opioides en tratamientos prolongados (mayores de 7 a 10 días) se debe disminuir la dosis de los opioides en forma lenta y progresiva; es decir descenso del 25 % de la dosis cada 3 a 5 días. Si el paciente recibe opioides por un lapso menor a una semana, se puede retirar el opioide sin descenso de la dosis. Para el diagnóstico y seguimiento de síndrome de abstinencia en neonatos, se utiliza comúnmente el Neonatal Drug Withdrawal Scoring System (Tabla 3).
La intoxicación aguda por opioides constituye una verdadera emergencia médica. El punto más destacado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas es la reversión de la depresión ventilatoria; para lo cual se pueden utilizar diversas estrategias farmacológicas y no farmacológicas según la severidad o gravedad de la misma; las cuales están destinadas a evitar la insuficiencia respiratoria aguda (causa de muerte en esta variedad de intoxicación aguda por alcaloides). Las estrategias farmacológicas se llevan a cabo utilizando: 1. Estimulantes Centrales 2. Antagonistas Opioides Las estrategias no farmacológicas se llevan a cabo utilizando: 1. Oxigenoterapia 2. Intubación Endotraqueal Los Estimulantes Centrales corresponden a las Metilxantinas, pudiendo ser utilizados la cafeína o la teofilina (especialmente la primera). La cafeína (de elección) se administra por vía intravenosa intermitente; su posología es la siguiente: a) Dosis de carga: 10 – 20 mg / kg peso corporal / vez b) Dosis de mantenimiento: 2,5 – 5 mg / kg peso corporal / 24 horas La cafeína se presenta en ampollas de 1 ml con 250 mg de clorhidrato de cafeína. Los Antagonistas Opioides se pueden clasificar de la siguiente manera: 1. Antagonistas – Agonistas ∙ Nalorfina ∙ Levalorfano 2. Antagonistas – No Agonistas (o Antagonistas Puros) a) No Selectivos ∙ Naloxona ∙ Naltrexona b) Selectivos ∙ Nalmefene (antagonista m selectivo) ∙ CTOP (antagonista m selectivo) ∙ Naltrindol (antagonista d selectivo) ∙ NTB (antagonista d selectivo) El antagonista opioide más frecuentemente utilizado corresponde a la naloxona. La naloxona puede administrarse por: 1. Vía Intravenosa intermitente y continua (vía de elección) 2. Vía Intramuscular 3. Vía Subcutánea 4. Vía Intratraqueal El comienzo de efecto farmacológico (onset) es: ü Por vía intravenosa: 1 – 2 minutos ü Por vía intramuscular y subcutánea: 2 – 5 minutos La duración del efecto farmacológico es de 30 a 45 minutos. La posología de la naloxona es la siguiente: 1. Administración intravenosa intermitente a) Dosis: 0,005 – 0,01 mg / kg peso corporal / vez b) Intervalo interdosis: cada 3 – 5 minutos Debido a su t ½ b corta; pueden ser necesarias varias dosis. En sobredosis importantes se han utilizado dosis de hasta 0,2 mg / kg peso corporal. 2. Administración intravenosa continua (indicada en caso de uso de opioides de duración intermedia y prolongada) a) Dosis de carga: 0,01 mg/kg peso corporal/vez b) Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora. Se debe ajustar de acuerdo a la respuesta clínica del paciente Los preparados farmacéuticos de la naloxona corresponden a: ∙ Ampollas ´ 1 ml: 0,4 mg Clorhidrato de Naloxona ∙ Ampollas ´ 2 ml: 0,04 mg Clorhidrato de Naloxona
Tratamiento del Síndrome de Abstinencia por Opioides Para eliminar los síntomas y signos que constituyen el síndrome de abstinencia por opioides se utiliza la clonidina; la cual corresponde a un agonista a 2 adrenérgico selectivo. La clonidina se administra por un lapso de 14 a 15 días, de acuerdo al siguiente esquema posológico: ∙ Día 1 al 10: 5 – 6 mg / kg peso corporal / vez ó 15 – 16 mg / kg peso/24 hs; ∙ cada 8 horas; vía oral ∙ Día 11al 12: 8 mg / kg peso corporal / 24 horas; cada 8 horas; vía oral ∙ Día 13 al 14 o 15: 4 mg / kg peso corporal / 24 horas; cada 8 horas; vía oral En el tratamiento del síndrome de abstinencia se pueden utilizar los ansiolíticos benzodiazepínicos y los antipsicóticos clásicos sedativos (fenotiazinas).
1. DiGregorio GJ, Prout MF. Pathophysiology and Biochemistry of Pain. In Di Gregorio, et al. Handbook of Pain Management. 3th Edition. Medical Surveillance Inc., 1991: 1 – 14 Dr. Miguel Bautista Miceli |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
