Introducción:

El último consenso Argentino acerca de la evaluación pre-quirúrgica en pediatría fue publicado en el año 1998. Desde entonces nuestro entendimiento del tema en estudio ha variado considerablemente. Sin embargo en nuestro país las instituciones siguen basando sus prácticas sobre conceptos que no son los óptimos generando gastos inútiles, dilaciones en los procedimientos y, lo que es peor aún, sometiendo al paciente y a su familia a un sufrimiento innecesario.

Esta actualización de las guías de evaluación pre-anestésica en pediatría tiene como objeto acercar al equipo responsable del cuidado de los pacientes información actualizada a los efectos de optimizar la atención. Obviar estudios superfluos haciendo foco en intervenciones útiles, redundará en una evaluación más eficiente.

Buscamos que esta guía pueda ser aplicable a todo el territorio de la República Argentina, tanto en instituciones públicas como privadas; con este concepto en mente no podemos dejar de mencionar que, en ocasiones, el único contacto que tendrá un paciente pediátrico con el sistema de salud será en ocasión de un procedimiento quirúrgico. De ser así, no debemos desaprovechar la oportunidad de vincular al paciente con un pediatra. El profesional pediatra es el más indicado para el abordaje integral de nuestros pacientes. Acercar al niño vulnerable al pediatra, es acercarlo un poco más a la salud.

Como toda guía de práctica clínica, debe ser utilizada con juicio crítico y bajo ningún concepto debe reemplazar el criterio médico el cual ha de ser aplicado siempre para cada caso particular.

¿Qué NO es esta guía? No es un tratado acerca de evaluación pre-anestésica. Quien esté a cargo de un consultorio de evaluación deberá complementar esta lectura con el conocimiento provisto en otros sitios.

Alcance:

Si bien la presente guía esta orientada a la evaluación de pacientes ASA I-II que deben enfrentar procedimientos diagnósticos o de baja-mediana complejidad algunos aspectos de la misma pueden ser aplicados a todos los pacientes.

Editores:

Dr. Martín S. Roth - Dr. Javier A. Moriconi

Autores:

Revisores:

Sistema de clasificación del estado físico de la ASA

El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la ASA (American Society of Anesthesiologists) ha estado en uso durante más de 60 años. El propósito del sistema es evaluar y comunicar las comorbilidades médicas previas a la anestesia del paciente. El sistema de clasificación por sí solo no predice los riesgos perioperatorios, pero si se usa con otros factores (p. ej., tipo de cirugía, fragilidad, nivel de deterioro), puede ser útil para predecir los riesgos perioperatorios.

Las definiciones y ejemplos que se muestran en la siguiente tabla son pautas para el médico. Para mejorar la comunicación y las evaluaciones en una institución específica, los departamentos de anestesiología pueden optar por desarrollar ejemplos específicos de la institución para complementar los ejemplos aprobados por la ASA.

La asignación de un nivel de clasificación del estado físico es una decisión clínica basada en múltiples factores. Si bien la clasificación del estado físico se puede determinar inicialmente en varios momentos durante la evaluación preoperatoria del paciente, la asignación final de la clasificación del estado físico la realiza el anestesiólogo el día de la atención anestésica después de evaluar al paciente.

De acuerdo a una publicación del año 2018 en Pediatric Anesthesia, el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry, enrolo 2.473.411 pacientes de entre 0 y 18 años en un quinquenio. La población de pacientes ASA I y II fue cercana al 90% 2 .

La adición de "E" denota cirugía de emergencia: (una emergencia se define como existente cuando la demora en el tratamiento del paciente conduciría a un aumento significativo en la amenaza a la vida o parte del cuerpo).

Bibliografía:

Prólogo:
Dr. Damián Pantín - Dr. Carlos Salgueiro

En las últimas décadas la información científica ha dado un salto exponencial influida por la evolución tecnológica, la globalización, el mayor número de fuentes de información, la capacidad de almacenamiento y los sistemas de gestión de datos.

La medicina del siglo XXI, como toda ciencia, se ha vuelto “enciclopédica” y surgieron nuevos desafíos de búsqueda y jerarquización de la información. Los sistemas de “Big data”, la minería de datos y los sistemas de inteligencia artificial son capaces de sintetizar y priorizar información. Sin embargo, los métodos electrónicos no han podido integrar el Factor Humano de la experiencia clínica.

Por ello las sociedades médicas continúan utilizando métodos de investigación sistemática que integran la experiencia clínica actual con la mejor evidencia disponible.

Es frecuente que las agrupaciones científicas recluten a los investigadores más célebres y/o experimentados para que jerarquicen la evidencia y juzguen su aplicabilidad en función del Factor Humano basado en su trayectoria clínica. Este grupo de tareas o “Task Force” plantea métodos y objetivos de trabajo para redactar guías que recomiendan intervenciones, tratamientos o procedimientos.

Las recomendaciones finales de un “Task Force” implican que aquella información científica acopiada en una “Big data” es integrada al criterio técnico de los más experimentados médicos en la materia y sus antecedentes asistenciales.

Las presentes “Guías de evaluación pre-anestésica de pacientes pediátricos ASA 1-2” no son una mera recopilación de evidencia u “overviews”, sino que son el resultado del trabajo, en donde un grupo de expertos evaluaron la información disponible, la clasificaron, ponderaron y fusionaron con su experiencia en el campo de la práctica cotidiana, lo que eleva la jerarquía de la recomendación al máximo nivel posible.

Los objetivos de las presente Guía son brindar recomendaciones para que las tareas de los equipos médicos sean más eficientes, optimizando la atención médica en beneficio del paciente, su familia y los prestadores, evitando gastos en estudios innecesarios y sentando una base sólida e irrefutable en el área de la medicina legal.

Con frecuencia los médicos tratantes solicitan estudios complementarios con la falsa creencia de que la mera solicitud de los mismos los protege ante una eventual demanda por mala praxis. Como podremos observar a lo largo de la lectura de la presente guía siempre tiene más valor una anamnesis bien realizada que un estudio complementario innecesario. La solicitud de estudios que no están indicados no protege a los profesionales tratantes contra eventuales demandas judiciales.

Un párrafo aparte merece el minucioso y detallado análisis del Consentimiento Informado del paciente pediátrico.

La Ley de Derechos del Paciente y su posterior réplica en el Código Civil en 2015, ajustaron racionalmente las capacidades de las personas con la implementación del concepto de “Capacidades Progresivas”.

La capacidad de Discernir es un proceso gradual de las personas menores, quienes van adquiriendo edad y madurez por sí mismas progresivamente para ejercer su autodeterminación con la asistencia o no de sus padres.

Las nuevas normativas que rigen en nuestro país respaldan la Autonomía de las personas menores como Derecho Fundamental y otorgan al médico una actualización en función del trato humano que debemos adicionar a la atención médica.

Evaluación cardiovascular
Dr. Sebastián Maldonado - Dr. Martín S. Roth

La evaluación cardiovascular pre-anestésica debe incluir una minuciosa anamnesis y examen físico orientado a la detección de alteraciones que puedan influir en la estrategia y plan a seguir. Un paciente “sano” puede presentarse al consultorio con alteraciones tanto estructurales como funcionales que no hayan sido detectadas hasta el momento. Comunicaciones interauriculares, interventriculares, miocardiopatías o enfermedades netamente eléctricas como las canalopatías pueden haber pasado inadvertidas y ser detectadas durante la entrevista. Hasta el momento en muchos centros se solicita un electrocardiograma (ECG) como única evaluación. Existe abundante evidencia en cuanto a la baja sensibilidad del uso rutinario del ECG para la detección de estas enfermedades, motivo por el cual varias guías internacionales no recomiendan su utilización en forma indiscriminada 1 , 2 , 3 , 4 . Un subgrupo de pacientes que podrían verse beneficiados con la realización de un ECG son los infantes menores de un año teniendo en cuenta la asociación demostrada entre la muerte súbita del lactante y el síndrome de QT largo 5 , 6 , 7 . Para interpretar adecuadamente el ECG de un neonato recomendamos la lectura de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 8 .

Evaluación clínica (Aspectos mínimos a recabar)

Determinación de la hemoglobina preoperatoria
Dr. Diego Guardabassi

Diagnóstico de la situación de la anemia en nuestro país

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el niño. Prevalece mayormente en la edad preescolar, en especial entre los 6 y 24 meses de edad. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, en nuestro país presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de 6 a 24 meses de edad y 20% de las mujeres en edad fértil. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores en las de peores condiciones socioeconómicas; por ejemplo, en el noreste, la prevalencia de anemia en menores de 2 años llega a casi 46%. Se han comunicado cifras aún más elevadas 1 .

Un estudio sobre prevalencia en niños de 6 a 24 meses del Gran Buenos Aires mostró que 60% presentaba deficiencia de hierro y 47% estaban anémicos. En el mismo grupo etario, en Chaco, se comunicó una prevalencia de anemia de 66% 2 , 3 . El recién nacido normal de término tiene reservas adecuadas de hierro, suficientes para cubrir los requerimientos hasta los 4-6 meses de edad. Éstas provienen fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida intrauterina y, en menor medida, del originado por la destrucción de los eritrocitos por envejecimiento durante los primeros 3 meses de vida. Como el hierro materno es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo, el niño pretérmino nace con menores reservas de hierro. Si bien actualmente se discute la influencia de la deficiencia materna sobre el estado del hierro en el neonato, los datos más sólidos parecen indicar que los hijos de madres con anemia ferropénica nacen con depósitos disminuidos de hierro.

A partir de los 4-6 meses de vida el niño depende, en gran medida, de la ingesta dietética para mantener un balance adecuado de hierro, por lo cual la anemia ferropénica en el lactante y en la primera infancia generalmente está determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada. El defecto habitual es la introducción tardía en la dieta o el rechazo de alimentos ricos en hierro. La incorporación temprana de la leche de vaca – antes de los 6 meses de vida– es otro factor causal de importancia. También es frecuente encontrar niños cuya dieta está principalmente basada en leche y carbohidratos. Este tipo de alimentación, aunque pobre en hierro, es generalmente adecuada en calorías; su resultado es un niño con anemia ferropénica, pero dentro del peso normal, u ocasionalmente con sobrepeso, para su edad 4 , 5 .

Definición de anemia

Se define anemia como “disminución de la masa de glóbulos rojos o de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad y sexo”. La causa más frecuente de anemia en el mundo es la deficiencia de hierro. Su incidencia en países en vías de desarrollo es 2,5 veces mayor que en países desarrollados 4 .

Implicancias de la anemia preoperatoria en los resultados perioperatorios

La anemia en pacientes que van a someterse a un procedimiento quirúrgico constituye un problema serio y frecuente; de acuerdo a estadísticas internacionales de la OMS, el 40% de los pacientes que se presentan para cirugía están anémicos. Dichos pacientes presentan tasas más elevadas de morbi-mortalidad perioperatoria y una probabilidad mayor de recibir transfusiones; esto último constituye un factor de riesgo independiente para complicaciones posoperatorias (respiratorias, cardiovasculares, renales e infecciosas) 6 , 7 . La detección de la anemia previo a cirugía mayor debería realizarse con la suficiente antelación a fin de efectuar un diagnóstico preciso y optimizar al paciente indicando el tratamiento apropiado 8 . Un adecuado plan de manejo global comúnmente conocido como PBM (Patient Blood Management) se impone internacionalmente como gold standard por la OMS y debe constituirse como objetivo fundamental en cada institución. Éste consiste en un abordaje multidisciplinario, basado en la mejor evidencia científica, cuya meta es optimizar el cuidado de los pacientes que podrían requerir una transfusión. Establecer dicha estrategia requiere de liderazgo y apoyo por parte de las sociedades nacionales y organismos de salud gubernamentales, así como un compromiso de todo el personal de salud y de los propios pacientes. Sus tres pilares fundamentales son: 1- detectar y tratar la anemia; 2- prevenir y minimizar la pérdida sanguínea; 3- incrementar la reserva fisiológica para tolerar la anemia.

Indicaciones de solicitud de hemoglobina/hemograma previo a la cirugía.
Recomendaciones basadas en guías internacionales

La determinación de la hemoglobina preoperatoria es innecesaria en la mayoría de niños saludables que se someten a una cirugía menor, pero sería recomendable en caso de cirugía potencialmente sangrante (riesgo de sangrado mayor a 7 mL/kg de peso o 500 mL) así como también en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. Los niños menores de 4 meses de edad desarrollan una transición fisiológica de los valores posnatales de hemoglobina, pero la hemoglobina es raramente menor a 8 gr/dl. No es frecuente que esta anemia retrase la cirugía o afecte los resultados de los procedimientos comúnmente realizados en estos niños (ej. hernioplastia inguinal). Las guías internacionales recomiendan la determinación de hemoglobina preoperatoria sólo en procedimientos con alto riesgo de sangrado, en aquellos niños con factores de riesgo específicos de hemoglobinopatías y en menores de 6 meses. La solicitud de este estudio en niños con antecedentes de prematurez es discutida 9 , 10 , 11 . En aquellos casos en los que el resultado de laboratorio no afecte el devenir de la cirugía (Ej: obtención de muestra de laboratorio para pesquisa de anemia) resulta razonable realizar dicha extracción con el paciente anestesiado en el momento de la colocación del acceso venoso periférico.

Los niños con anemia crónica, como por ejemplo, aquellos con daño renal, no requieren transfusión preoperatoria porque tienen mecanismos compensatorios como aumento del 2,3-difosfoglicerato, incremento en la extracción de oxígeno y del gasto cardiaco. Previo a una cirugía electiva, en los niños con anemia, debemos investigar la historia clínica y su enfermedad de base y definir las características de la misma (ferropénica, de los trastornos crónicos, autoinmune, megaloblástica) 9 .

La mayoría de los anestesiólogos pediátricos recomiendan un nivel de hemoglobina mayor a 7-8 g/dL para cirugía menor electiva en ausencia de enfermedad crónica. Si se espera una importante pérdida de sangre y/o la cirugía electiva es de moderado/alto riesgo, la causa de la anemia debe ser investigada y tratada y la cirugía debería posponerse hasta que la hemoglobina esté dentro de un rango normal. El mínimo nivel de hemoglobina necesario para asegurar una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos en niños, aún no está bien establecido 9 , 10 , 11 .

Un hemograma completo debe ser realizado en los niños con enfermedad crónica asociada con anemia, como el cáncer, la enfermedad inflamatoria intestinal y en aquellos que estén tomando fármacos que puedan afectar la producción de “hematíes” (ej. anticonvulsivantes, quimioterápicos, antiretrovirales) 10 .

Evaluación pre-quirúrgica de la hemostasia
Dr. Alejandro Placenti - Dr. Martín S. Roth

Con el objetivo de descartar la presencia de trastornos de la coagulación que aumenten el riesgo de sangrado durante una cirugía, se realizan en forma rutinaria estudios de laboratorio como única evaluación 1 , 2 . Sin embargo, las pruebas tradicionales de la coagulación como el TP (tiempo de protrombina) y el aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) fueron originalmente diseñadas para detectar déficits de factores de la coagulación y no para predecir riesgo de sangrado 1 , 3 , 4 , 5 . A pesar de su uso generalizado, se ha cuestionado la utilidad y confiabilidad de los ensayos de coagulación de rutina para valorar la hemostasia preoperatoria en diferentes publicaciones 3 , 6 , 7 , 8 . Las alteraciones más prevalentes, como la enfermedad de von Willebrand, así como los trastornos hemorrágicos de menor incidencia, como las alteraciones plaquetarias o deficiencias del factor XIII no se pueden descartar midiendo el aPTT, el TP y el recuento de plaquetas 9 . En contrapartida, la realización de un interrogatorio estandarizado y un examen físico orientado permitirán identificar a aquellos pacientes con riesgo de sangrado en los que se debería profundizar el estudio de la hemostasia con pruebas de laboratorio dirigidas 4 . Lamentablemente no existe un acuerdo en cuanto a qué cuestionario debe ser utilizado en pediatría. Las guías italianas proponen la utilización del cuestionario de Watson-Williams modificado 10 . El objetivo de los cuestionarios es homogeneizar la valoración preoperatoria de los pacientes evitando la pérdida de información importante mejorando a su vez la uniformidad del proceso de evaluación prequirúrgica 11 . Algunas publicaciones sugieren que los cuestionarios pueden identificar los pacientes de alto riesgo de sangrado e incluso anticipar el riesgo de sangrado, otorgándole cierto valor predictivo positivo para la detección de trastornos de la coagulación 1 , 11 . Sin embargo, su mayor beneficio redunda en el elevado valor predictivo negativo que poseen, es decir que permiten descartar trastornos de la coagulación en aquellos pacientes en los cuales el cuestionario no arroja datos positivos 10 , 12 .

Durante la entrevista se deberá pesquisar acerca del uso de medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico, que puede interferir con la función plaquetaria, o ácido valproico, que puede inducir enfermedad de von Willebrand adquirida 9 . Asimismo se deberá tener precaución con la ingesta de algunos remedios a base de hierbas que contengan productos tales como: Aloe vera, matricaria, manzanilla, ginseng entre otros 13 .

No existe correlación entre las anomalías detectadas en las pruebas tradicionales de la coagulación realizadas a pacientes no seleccionados durante la valoración preoperatoria y el riesgo de sangrado perioperatorio 14 . De hecho, la solicitud sistemática de ensayos tradicionales de la coagulación (TP, aPTT y recuento de plaquetas) no ayuda a predecir riesgo perioperatorio de sangrado dado que poseen baja sensibilidad y valor predictivo positivo 9 , 10 tanto es así que existe un consenso en el que se recomienda la NO REALIZACIÓN de estudios de rutina de la coagulación en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiovascular cuya anamnesis y examen físico no arrojan datos positivos 15 . La realización adicional de estas pruebas de laboratorio es costosa y puede demorar cirugías en pacientes asintomáticos que no sangrarán anormalmente durante la cirugía. 9 , 14 . Incluso se pueden detectar artefactos o desórdenes como ser la deficiencia de factor XII o la presencia transitoria de anticoagulante lúpico asociado a infecciones que no aumentan el riesgo de sangrado (falsos positivos) 3 , 4 , 10 , 14 , 16 .

Aún peor, estos ensayos pueden proveer falsa seguridad en pacientes que obtengan resultados normales pero en realidad sufren de algún trastorno hemostático poniéndolos en riesgo (falsos negativos) 4 , 9 , 14 , 17 . Las pruebas de la coagulación pueden generar estrés y ansiedad adicional al niño y a la familia por la extracción de sangre o la obtención de resultados anormales aumentando de forma innecesaria las consultas y admisiones hospitalarias 2 , 16 .

La utilidad de las pruebas tradicionales de la coagulación previa a cirugía o a bloqueos neuroaxiales sigue siendo uno de los temas más controvertidos de la evaluación preoperatoria. En la última década la mayoría de las guías internacionales han expresado claramente que los ensayos de laboratorio de la hemostasia no sirven como herramientas de screening de la coagulación utilizados de manera no sistematizada 14 .

Una posible explicación de porqué los médicos continúan solicitando pruebas de la coagulación preoperatorias a pesar de la evidencia que contradice su utilidad en este ámbito, es el temor de sufrir demandas por mala praxis 2 . Sin embargo, ni las pruebas de laboratorio ni los antecedentes de una historia clínica precisa pueden descartar completamente un trastorno hemorrágico 9 .

A. Los estudios de la coagulación deberían restringirse a circunstancias bien definidas: 1 , 3 , 4 , 5 , 14

• Pacientes con antecedentes familiares de trastornos de la coagulación
• Pacientes con una historia personal de sangrado identificado durante la anamnesis o examen físico. Siempre que sea posible estos individuos deberían ser investigados de manera electiva por un médico hematólogo antes de someterse a una cirugía o procedimiento invasivo
• Pacientes con enfermedades agudas como sepsis o condiciones que puedan asociarse a coagulopatía como enfermedad hepática crónica, leucemia, etc
• Pacientes que estén recibiendo medicación anticoagulante
• Cirugías potencialmente sangrantes (Existe controversia en la bibliografía respecto a esta recomendación)
• Pacientes que aún no deambulan y cuyo sistema de coagulación no haya sido desafiado

B. Anamnesis (Aspectos mínimos a recabar - Cuestionario de Watson - Williams modificado) 10

Existen limitaciones a la hora de la evaluación del historial médico que se deben tener en cuenta; estas incluyen barreras del idioma o comunicación ineficaz, información faltante sobre la familia, interpretación subjetiva de los síntomas hemorrágicos, y especialmente en los pacientes que no deambulan la falta de exposición a situaciones de riesgo 9 .

C. Consideraciones del Examen Físico: Un número de hallazgos pueden ser sugestivos de un trastorno de la coagulación 18

Ayuno Preoperatorio para procedimientos electivos
Dra. Lorena Schaigorodsky - Dr. Javier A. Moriconi

La población pediátrica es sometida muy frecuentemente a periodos de ayuno extremadamente prolongados. Esto genera, no solamente malestar, sino que promueve en el paciente estados clínicos mórbidos que conllevan importantes riesgos que incluyen, pero no están limitados a: hipotensión durante la inducción anestésica, hipoglucemia, aspiración de contenido gástrico, acumulación de cuerpos cetónicos, etc. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 . A los efectos de evitar estos inconvenientes recomendamos la adopción del nuevo consenso de las Asociaciones Europeas de Anestesia y Cuidados Intensivos referidos a las pautas de ayuno preoperatorio pediátricas 5 .

Los objetivos de éstas recomendaciones (la prescripción de los diferentes periodos de ayuno y/o la administración de agentes para reducir el volumen y la acidez del contenido gástrico) son, entre otras, la de mejorar la calidad y eficiencia del cuidado anestésico, incrementar la satisfacción del paciente y su entorno, evitar demoras y cancelaciones, disminuir los riesgos asociados a la deshidratación e hipoglucemia minimizando la morbilidad perioperatoria. Más aún, los pacientes que siguieron regímenes liberales de ingesta de líquidos claros hasta el momento de ingresar a quirófano presentaron una tasa menor de náuseas y vómitos en el posoperatorio 6 .

Estas recomendaciones bien pueden aplicarse en aquellos pacientes que padecen de situaciones preexistentes como: hernia hiatal, acalasia, parálisis cerebral, insuficiencia renal, reflujo gastro-esofágico, cardiopatías congénitas, obesidad, diabetes tipo I, antecedentes de fístula traqueo-esofágica o atresia de esófago reparada siempre y cuando no existan indicios de retardo del vaciado gástrico. El ASA y la presencia de las patologías mencionadas no motivan per-se la indicación de pautas de ayuno más restrictivas a las que esta guía sugiere 5 , 7 , 8 .

Es función del equipo tratante instruir en forma clara acerca de las diferentes opciones de líquidos y sólidos que puede recibir el paciente, y hasta cuánto tiempo antes del procedimiento pueden ser consumidos. Finalmente llamamos a la reflexión, que el verdadero desafío es lograr un consenso entre todos los actores, y que en definitiva es el buen juicio del profesional actuante quien vela por la seguridad de cada paciente en forma individual.

Ingesta de líquidos luego del procedimiento

No existe acuerdo acerca del tiempo adecuado al cabo del cual se puede permitir la ingesta por vía oral luego de un procedimiento anestésico. La mayoría de los estudios no han logrado demostrar una asociación directa entre las políticas liberales de alimentación precoz y la presencia de náuseas y vómitos en el posoperatorio (PONV). Por lo tanto es recomendable permitir la ingesta de líquidos claros en el posoperatorio inmediato siempre y cuando el paciente lo desee y no existan contraindicaciones quirúrgicas. En caso de que el paciente no desee ingerir líquido luego del procedimiento no se lo debe obligar, ya que la ingesta forzada aumenta la incidencia de PONV 5 , 10 , 11 , 12 , 15 .

Preguntas frecuentes

Radiografía de Tórax
Dr. Javier A. Moriconi - Dr. Dario Teplisky

Una radiografía de tórax requiere de una dosis de radiación ionizante de 0,1 mili Sievert (mSv), dosis comparable a la radiación natural de fondo recibida durante 10 días 1 . Las fuentes naturales como el radón, el uranio, y los rayos cósmicos aportan alrededor de 3 mSv al año lo cual supera el límite anual permitido que es de 1 a 2 mSv 2 . El personal de salud pediátrico no puede desconocer el efecto acumulativo de la radiación ni las consecuencias que la misma provoca sobre los pacientes que se encuentran a nuestro cuidado 2 . Estudios epidemiológicos efectuados en pacientes expuestos por motivos médicos durante la infancia (TAC pediátrica, radioterapia) indican que el riesgo de cáncer puede aumentar incluso con dosis de entre 50 y 100 mSv 3 . Conceptos como costos en salud, radioprotección, dosis ALARA (As Low As Reasonably Achievable - Tan bajo como sea razonablemente posible) deben ser tenidos en cuenta por nosotros a la hora de indicar estudios que requieran la utilización de radiaciones ionizantes 2 , 4 , 5 . Además disminuir la contaminación ambiental debe ser un objetivo a cumplir por parte de nuestros centros de salud 6 , 7 , 8 .

El uso rutinario de la radiografía de tórax en la evaluación preanestésica fue desaconsejado en el consenso SAP de 1998 9 , 10 . La misma debería ser indicada solamente cuando la información que aporta pueda modificar la conducta anestésica o quirúrgica 9 ; sin embargo aún hoy sigue siendo solicitada de manera habitual en algunos centros.

La incidencia de complicaciones pulmonares no varia entre aquellos pacientes a quienes se les solicita una radiografía de tórax y a los que no, por lo que carece de sentido exponer al paciente solicitando un estudio sin rédito diagnóstico 11 .

La ASA, si bien reconoce que se pueden encontrar anomalías en ciertas poblaciones; destaca que no es indicación inequívoca en extremos de la vida, fumadores, EPOC estable, cardiopatía estable, o reciente infección respiratoria alta resuelta 12 . En la revisión británica del NHS se constata que las posibilidades de tener una radiografía de tórax patológica aumentan considerablemente con la edad y poco con el ASA 13 . Según la revisión italiana de 2014, todos los estudios evaluados claramente evidencian que la radiografía pre-quirúrgica no aporta más información que la que surge de la anamnesis y el examen clínico 5 , 14 , 15 . En las clínicas de anestesiología del 2018, el tema ni se menciona 16 .

Psicoprofilaxis Quirúrgica
Dra. Verónica Becerra

Cuando una familia se enfrenta al diagnóstico de una enfermedad que requiere intervención quirúrgica, el impacto de la información puede desencadenar múltiples y variadas emociones.

En este escenario, algunos padres deciden informar al niño sobre la cirugía pero no saben cómo hacerlo por temor a producirle un daño. En otros casos prefieren no hacerlo conmovidos por la angustia, sin saber que un niño que va sin información a su cirugía, tiene riesgo de sufrir importantes alteraciones psicológicas y físicas posteriores a la misma.

La psicoprofilaxis quirúrgica 1 , 2 resulta primordial, ya que ha demostrado ser efectiva al disminuir el impacto psicobiológico y sus efectos deletéreos en la recuperación posquirúrgica inmediata. Se trata de una técnica psicoterapéutica que se fundamenta en el trabajo interdisciplinario para preparar emocionalmente al niño y su familia ofreciendo contención y esclarecimiento de los sentimientos y emociones que surgen ante una intervención quirúrgica. A su vez posibilita la creación de defensas eficaces permitiendo una conducta adaptativa con un grado de ansiedad que el niño puede controlar disminuyendo el potencial efecto traumático de la vivencia.

Objetivos de la psicoprofilaxis

• Disminuir el efecto desorganizador que la enfermedad/cirugía pueda tener en el psiquismo del niño
• Evaluar las fantasías construidas en relación a la patología y al acto quirúrgico proporcionando una explicación acorde a la realidad
• Ayudar a superar el trauma operatorio proveyendo al paciente de herramientas que le permitan optimizar sus propios recursos
• Recomposición del esquema corporal y disminución del tiempo de recuperación y/o internación

Etapas de Psicoprofilaxis Quirúrgica

A. Prequirúrgico

Recomendaciones para dar información a los padres:

1. La información a cargo del equipo interdisciplinario, pediatra, cirujano, anestesiólogo y salud mental, se debe dar en un espacio físico apropiado, sin interferencias
2. Utilizar lenguaje claro y adecuado al nivel cultural de quien lo recibe, con suficiente tiempo para que los padres pregunten
3. Averiguar antecedentes familiares respecto a cirugías y/o enfermedades de alto riesgo
4. Comunicar los beneficios, riesgo de vida y complicaciones que pueden ocurrir en la cirugía y/ o posoperatorio. Sin minimizar, ni exagerar el acto quirúrgico
5. Al hablar de riesgos, hablamos también de muerte. Contemplar la posibilidad, aunque sea remota, de que su hijo pudiera fallecer en quirófano o en el posquirúrgico. Esto habilita en los padres, la expresión verbal de los miedos; a la muerte, a que no despierte, a la anestesia, al error médico, al dolor
6. El grado de ansiedad que presentan los padres, en muchas ocasiones dificulta retener todo lo escuchado, por lo cual es útil dar material informativo por escrito u otros medios, para ellos y para el abordaje con el niño 3

Recomendaciones para dar información a los niños:

1. Establecer una relación personal, presentándose con nombre y conociendo el nombre del niño. El médico debe hablarle a él, mirándolo a los ojos. El grado de comprensión puede ser mayor que lo que el niño aparenta
2. La información y comunicación con el niño debe ser simple. Es importante alentarlo a hacer preguntas
3. Utilizar material bibliográfico que se llevará a su casa ej. folleto, libro de cuento para el niño que le aporte información con dibujos
4. La técnica de la "tercera persona" proporciona al niño la opción de reconocer sus sentimientos y aceptar que no es el único que se siente así. Utilizar ejemplos como: "Muchos niños tienen miedo cuando los van a operar, a vos ¿te pasa algo parecido?
5. Estimularlo, según la edad a expresar verbalmente los miedos; a la muerte, a no despertar, a despertar durante la cirugía, a sentir dolor

B. Internación

Durante la internación, el paciente estará acompañado de sus padres para la preparación prequirúrgica. El anestesiólogo nuevamente aprovechará la oportunidad para realizar psicoprofilaxis quirúrgica. Evaluará el grado de ansiedad que transitan los padres y el niño. De ser necesario, es conveniente premedicar al paciente.

C. Quirófano

Sala de anestesia y entrada a quirófano acompañado de sus padres.
Permitirle tener un objeto personal (juguete) que le dé seguridad hasta el momento de dormirse. Inducción: Ya sea utilizando una vía inhalatoria o endovenosa es conveniente haber explicado y consensuado cuando la edad y el caso lo permitan la técnica a utilizar.

Recomendaciones ante la negativa del paciente y/o de su familia a realizar la cirugía

En cualquiera de las etapas de la psicoprofilaxis puede ocurrir que el paciente y/o su familia se nieguen a la cirugía.

• En la etapa prequirúrgica, en algunas ocasiones, los padres dudan de la indicación quirúrgica, sobre todo cuando se trata de una cirugía programada. Consideran, por desconocimiento, que quizás no es imprescindible realizarla, porque ellos lo ven bien; o tienen temor a que los resultados no sean satisfactorios; a que surjan complicaciones, miedo a la muerte. Ante esta situación es de suma importancia realizar psicoprofilaxis a los padres para afianzar la decisión médica. Proveerles de herramientas que les permitan afianzarse como referentes de su hijo, aportándoles seguridad y protección para transitar juntos esta experiencia
• En el paciente, se evaluará la posibilidad de interconsulta con Salud Mental ante la presencia de ansiedad, miedo, inseguridad, antecedentes de cirugías previas o desconocimiento de la necesidad quirúrgica actual. En muchos casos es necesario la psicoterapia prolongada previa al procedimiento y reprogramar la cirugía
• Previo al ingreso a quirófano se puede premedicar al paciente cuando el caso lo amerite
• En la etapa quirúrgica, se proveerán las condiciones necesarias para el ingreso del paciente a quirófano. En caso de adolescentes, si más allá de toda la preparación el paciente se negase a la cirugía, se deberá evaluar la posibilidad de suspensión de acuerdo al riesgo de vida

D. Posoperatorio:

Al final de la intervención, los profesionales brindaran un informe a los padres.
Las crisis superadas adecuadamente producen maduración y crecimiento emocional en el niño y su familia. Manifiestan la fortaleza que cada uno tiene frente a la adversidad con mayor tolerancia a las frustraciones.

Consentimiento informado en Pediatría
Dra. María Susana Ciruzzi, PhD

El consentimiento informado es una regla ética, un deber jurídico y además, constituye buena práctica médica.

El consentimiento informado es un proceso bilateral que, en nuestro ámbito en particular se da entre el profesional de la salud, el paciente y sus padres o representante legal o persona de su confianza, por el cual el paciente acepta o rechaza la propuesta médica en base a sus propios valores y principios. Es un regla ética porque a través de él se evidencia un respeto hacia la autonomía de la persona, es un deber jurídico en tanto la Ley de Derechos de los Pacientes y el Código Civil y Comercial específicamente lo imponen como condición para la actuación médica, regulando sus aspectos particulares y es una buena práctica ya que - aun cuando la ley no lo estableciera - constituye una adecuada atención a las necesidades, derechos y valores del paciente, involucrándolo en el proceso de toma de decisiones, garantizando que cualquier intervención en su cuerpo (salvo las excepciones previstas) debe contar con su voluntad.

La decisión médica es un proceso multilateral, compartido, discutido, dinámico, en el cual participan dos actores fundamentales: el equipo de salud y el paciente. Esta interacción entre quien detenta el conocimiento científico y quien es titular del derecho a la vida y a la salud, no está exenta de tensiones ni de reproches, ya que supone un componente en cierta manera “altruista”, el cual está constituido por el reconocimiento médico de que el paciente es quien tiene la última palabra en la toma de decisiones, es él quien acepta o no la propuesta médica y ello no implica - per sé - ningún cuestionamiento a la capacidad profesional del galeno; y el paciente debe admitir que es el facultativo aquél que está mejor preparado para ayudarlo y guiarlo en la toma de la decisión más acorde, idónea y correcta para él.

Sin embargo, es en el campo de la Pediatría donde esta relación se complica aún más. El paciente ya no es aquella persona jurídicamente capaz, a quien se le reconoce sin ningún tipo de cortapisas su autonomía en la toma de decisiones. Estamos frente a un ser vulnerable, muchas veces inmaduro y la relación médico/paciente ya no es de a dos, sino que asume un rol preponderante la actuación de un tercero, a la sazón sus padres y/ o representante legal o adulto de confianza a su cuidado. Vista de esta manera, la toma de decisiones médicas produce una tensión permanente entre el paternalismo médico - más acentuado aún en este caso por tratarse de niños que, casi naturalmente, predispone a los adultos a conducirse en pos de su “protección” y “cuidado” y aún con prescindencia de sus opiniones-, la autonomía del paciente pediátrico -situación que, en la mayoría de los casos, presenta serias resistencias a su aceptación- y el ejercicio de la responsabilidad parental, que supone el conjunto de derechos y obligaciones tendientes a la protección, atención y desarrollo de los hijos, lo cual implica adoptar decisiones -de diversa índole- en su nombre 1 .

En este punto, debe tenerse en cuenta que la competencia o incompetencia que consiste en la posibilidad de decidir por sí mismo someterse a un tratamiento por parte del paciente luego de una información clara y precisa brindada por el profesional médico acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento aconsejado, alternativas posibles, riesgos y beneficios esperados, debe mirarse en forma especialísima, pues no se trata de la capacidad legal para realizar actos jurídicos, sino de la posibilidad de expresión de su voluntad, previa comprensión del acto médico y de sus consecuencias sobre la vida y la salud, de la facultad de comparar las ventajas alternativas, además de la posibilidad para sobreponerse al miedo, a la angustia y al nerviosismo que conlleva una situación de esta índole. Todo este entramado hace que el conflicto se encuentre latente en todo momento: por un lado, cómo articular la autonomía del paciente frente al paternalismo médico, entendido como aquella situación en la cual el profesional - por el saber que le es propiose encuentra en mejor posición de evaluar cuál es el tratamiento más adecuado para ese paciente en particular; por el otro, la dicotomía que se presenta en cuanto al paciente menor de edad: se trata de alguien que se encuentra inhibido de tomar sus propias decisiones o por el contrario es un sujeto con plena competencia bioética cuyas opiniones deben prevalecer aún frente al equipo de salud y a sus padres; finalmente, el rol que asumen los padres en la relación médico/paciente y las facultades que los mismos pueden ejercer en representación de sus hijos 2 .

Adelanto que, desde la perspectiva que se propone, la relación asistencial en Pediatría supone la búsqueda de consensos mínimos que permitan articular el saber médico, los derechos y deberes de los padres y el respeto a la dignidad del niño. En este sentido, padres, adultos y médicos son vistos como “amplificadores de la voz del niño”, lo cual supone –en principio- ser los mejores voceros de sus intereses.

La competencia bioética es un concepto que pertenece al área del ejercicio de los derechos personalísimos y supone detentar la capacidad necesaria para hacer efectivo el derecho a la salud y a la vida, tomando por sí mismo las decisiones que hacen a su cuidado y asistencia. No se alcanza en un momento determinado sino que se va formando, va evolucionando con el paso del tiempo y la adquisición paulatina de la madurez. Bajo esta expresión, se analiza si el sujeto puede o no entender acabadamente aquello que se le dice, cuáles son los alcances de su comprensión, si puede comunicarse y razonar sobre las alternativas que se le presentan, si tiene valores para poder emitir un juicio.

La ley presume que todo mayor de edad es civilmente capaz y bioéticamente competente. Por debajo de la mayoría de edad, estas presunciones se invierten. Sin embargo, debe tenerse en cuenta, por un lado, que justamente se trata sólo de presunciones: las mismas pueden verse desvirtuadas por la realidad que se presenta al tratar al paciente en cuestión; por otro lado, la evaluación que debe realizarse para determinar la competencia bioética no resulta tan estricta como aquélla que debe emplearse a los fines de determinar la capacidad civil 3 .

En resumen, la noción de consentimiento informado está unida a la noción de discernimiento y, consecuentemente, al de competencia: se trata de un “estado psicológico empírico en que puede afirmarse que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su autonomía moral personal” 4 . La naturaleza jurídica del consentimiento informado es ser un acto lícito unilateral de la voluntad; en cuanto a su naturaleza asistencial, refiere al proceso de diálogo y ponderación que se realiza en el marco de la relación médica y que permite consensuar las medidas terapéuticas que mejor representen el interés del paciente en su singularidad. Es por ello que el consentimiento informado es uno de los elementos básicos de una buena relación clínica 5 .

La toma de decisiones en Pediatría es entonces un proceso que se desenvuelve entre tres actores fundamentales: médico, paciente y familia, y supone una interacción fluida, constante y confiada entre estos participantes, a través de la cual se pueda consensuar la aplicación de una determinada terapéutica que mejor respete los valores, creencias e intereses del paciente, por un lado, y a su vez ampare al profesional que detenta el conocimiento técnico imprescindible a los fines de la mejor asistencia del enfermo, y donde los adultos juegan un rol imprescindible de contención, acompañamiento y guía. Su documentación es un acto posterior, que culmina el proceso señalado, y que puede tanto instrumentarse en un formulario ad hoc como en la propia historia clínica. Empero, este proceso de toma de decisiones ha recibido un giro copernicano, desde el momento en que los niños han dejado de ser “objeto de cuidado”, pasando a ser reconocidos como “sujetos de derechos”, cambio que comenzó con la incorporación de la Convención sobre los Derechos del Niño al plexo constitucional y que ha continuado sin pausa y de manera sostenida hasta la actualidad.

El caso más emblemático, antecedente fundamental, ha sido “Gillick”, en Gran Bretaña. Las primeras normas específicas del mundo anglosajón nacieron para evitar la contradicción existente entre las normas generales y la legislación penal, ya que el Código Penal condenaba toda relación sexual con una niña menor de 16 años, y se comenzó a plantear el problema de la distribución de anticonceptivos a personas que no habían llegado a la mayoría de edad. Como corolario, el Ministerio de Salud inglés emitió una resolución sobre el uso de preservativos por parte de menores que no habían alcanzado los 16 años, instando a los médicos a proveerlos cuando eran requeridos agregando que -en lo posible- debía solicitarse el consentimiento de los padres. En esas circunstancias, la Sra. Victoria Gillick, madre de 5 niñas, pretendía que las autoridades locales le asegurasen que sus hijas no recibirían anticonceptivos sin su aprobación; como la Administración no contestó su requerimiento, entabló una demanda judicial, argumentando que la entrega de anticonceptivos a menores que no habían cumplido 16 años era contraria a la Sexual Offences Act de 1956 y que, además, interfería con sus derechos derivados del ejercicio de la patria potestad. La Corte de los Lores, por tres votos a dos, rechazó su petición. Declaró que un médico que prescribe anticonceptivos a una menor de 16 años no comete delito, siempre que haya actuado de buena fe y en el mejor interés de su paciente 6 .

La consecuencia más inmediata y trascendental de esta sentencia fue determinar que la capacidad médica se alcanza a los 16 años; si la persona aún no llegó a esa edad, se aplica la hoy llamada Gillick Competence, por la cual un menor resulta ser competente si ha alcanzado suficiente aptitud para comprender e inteligencia para expresar su voluntad respecto al tratamiento específicamente propuesto. Si no es Gillick Competent o no alcanzó la edad de 16 años, el consentimiento debe ser dado por quien tenga responsabilidad paterna. Se considera que tiene tal responsabilidad quien detenta los derechos, deberes, poderes o autoridad que la ley da al padre sobre los bienes de sus hijos. Puede ocurrir que los padres no se encuentren, pero sea necesaria una intervención de urgencia, en cuyo caso se estima suficiente la autorización dada por quien tiene un poder de hecho (por ej: el vecino o la maestra que se encontraba en ese momento a cargo o al cuidado del niño). En tales casos se maneja la noción de tratamiento razonable. En los supuestos de urgencia, cuando no resulta posible requerir el consentimiento de ninguno de los mencionados, la regla de la jurisprudencia inglesa, y cuyo principio se aplica en nuestra realidad asistencial, es que “el médico puede actuar en una emergencia si cree que ese tratamiento es vital para la supervivencia o la salud del niño” 7 . Estos principios fueron recepcionados por nuestra doctrina, legislación y jurisprudencia, reconociendo al grado de madurez y comprensión del niño como el parámetro fundamental para reconocer su capacidad de intervención en el proceso de toma de decisiones, y a los 16 años como el momento a partir del cual se presume su capacidad de autodeterminación médica, como si fuera un adulto.

Más allá de la recepción de esta doctrina por el derecho comparado (EEUU, España, Holanda, entre otros), queremos citar por su importancia en la formación médica la opinión de la Academia Americana de Pediatría 8 que ha dictaminado que existe una responsabilidad compartida entre los médicos y los padres de tomar decisiones en nombre de pacientes muy pequeños teniendo en cuenta su mejor interés, y establece que “los padres y los médicos no deben excluir a los niños y adolescentes del proceso de toma decisiones sin razones de peso que lo justifiquen”. Inclusive, destaca que una vez que se haya tomado la decisión subrogada, el equipo de salud deberá explicar cuidadosamente al niño, con la asistencia de sus padres, qué es lo que le va a suceder. Añade que no existe una línea clara y contundente que trace, a una edad en particular, el límite entre la habilidad para participar o manifestar opiniones personales en el niño. Para ello establece una serie de parámetros o pautas que deben seguirse a los fines de poder determinar cuál es el mejor interés del niño:

• el daño potencial que puede derivarse al niño de hacer algo que no quiere hacer (por ejemplo: frustración, desconfianza en el médico o en sus padres)
• el daño potencial y los beneficios para el niño de tener en cuenta las variadas opciones que se presentan desde la perspectiva del menor de edad, así como también las distintas perspectivas del equipo de salud y de los padres y familia
• el daño potencial y los beneficios que pueden originarse para los miembros de la familia u otras personas a las cuales el niño se encuentra relacionado afectivamente 9

Es así que un menor de edad puede ser competente en mayor o menor medida, atendiendo a su desarrollo psíquico y emocional, en otras palabras, de acuerdo con su grado de madurez en la situación concreta. No debe olvidarse que tanto la edad como la capacidad mental son cuestiones de grado: una persona puede tener aptitud para decidir sobre ciertas cuestiones y no sobre otras, ya que no siempre es necesario el mismo grado de comprensión y argumentación 10 .

Nuevamente destacamos que la norma constitucional de referencia fundamental en el tema es el art. 19 que consagra el principio de autonomía jurídica y protege la esfera de privacidad de la persona, su autodeterminación, en las acciones que Bidart Campos denomina como “autorreferentes”, en la medida que no afectan la moral pública ni los derechos legítimos de terceros. Conforme nuestra Constitución, todos los habitantes -con prescindencia de su edad- son titulares de este derecho, que la doctrina anglosajona nombra bellamente como the right to be let alone.

Cuando hablamos de niños, principio rector es el “interés superior” del mismo (CDN art. 3), y se considera que ese interés primordial consiste en “salvaguardar la dignidad del menor en tanto persona” 11 . Asimismo, existen determinadas pautas que nos pueden permitir circunscribir este concepto. No debe perderse de vista que siempre nos estamos refiriendo a una situación puntual: es ese niño, en esas particulares circunstancias, con esa determinada experiencia de vida. Su mejor interés refiere a un momento y situación en especial que no sólo puede modificarse con el transcurso del tiempo en ese mismo niño, sino que no resulta automáticamente aplicable a otros casos similares. Deberán, además, ponderarse los siguientes parámetros: grado de desarrollo, madurez y comprensión; naturaleza de la enfermedad diagnosticada y su gravedad; características del tratamiento médico o de la intervención médica aconsejada (si se trata de métodos invasivos, de terapias corrientes o experimentales); en el caso en particular sopesar riesgos posibles y beneficios esperados; la posible evolución favorable o no del paciente; opciones al tratamiento propuesto. Tal es el criterio aconsejado ya que nos estamos expresando sobre decisiones personalísimas del individuo, referidas a derechos inalienables por lo que, en principio, nadie mejor que la misma persona afectada para tomar la decisión más conveniente, fundamentada en una información clara, detallada, precisa y sencilla brindada por el profesional actuante.
Tanto la legislación nacional e internacional como la jurisprudencia han resaltado la necesidad de que todas las decisiones y prácticas asumidas en relación a un niño, son modificables siempre en su beneficio (vgr. Leyes 22278 y 22803, Convención de La Haya aprobada por resolución 34/180 de la Asamblea General de las Naciones Unidas).

Por interés superior del niño se entiende la realización efectiva y concreta de los derechos expresa o implícitamente reconocidos a los niños 12 .

Se considera así que el interés superior del niño es la plena satisfacción de sus derechos, reafirmación que no es para nada superflua, sino que es permanentemente necesaria debido a la tendencia generalizada a desconocer los derechos del niño como un límite y una orientación a las actuaciones de las autoridades y los adultos en general” 13 .

El carácter de principio jurídico que ostenta el interés superior del niño impone que su idea, definición o desarrollo conceptual, considere las diversas funciones normativas que por la doctrina se le reconocen, por ejemplo: generación de normas legales o reglamentarias, solución de conflictos de derechos, orientación de las políticas públicas y de la actuación familiar y/o privada, etc. Para realizar ese desarrollo conceptual, nada mejor que recurrir a los cuerpos normativos internacionales que, al propio tiempo que consagraron un extenso catálogo de derechos, reconocieron a los “intereses de los niños” como el principio “superior” del cual se derivan y al que se someten, en orden a su interpretación y conciliación, entre sí y con otros derechos individuales 14 .

“El principio es de contenido indeterminado sujeto a la comprensión y extensión propios de cada sociedad y momento histórico, de modo tal que lo que hoy se estima beneficia al niño o joven, mañana se puede pensar que lo perjudica. Constituye un instrumento técnico que otorga poderes a los jueces, quienes deben apreciar tal interés en concreto, de acuerdo con las circunstancias del caso” 15 .

El interés superior del niño es el interés en primer lugar por los derechos de un niño aquí y ahora, no se trata ni de la protección física, ni económica, ni material, es en primer lugar la protección de la mayor cantidad de derechos posibles en una circunstancia temporal determinada para un niño en particular. El interés superior del niño está vinculado con necesidades psicológicas, educativas, sociales, jurídicas, medio ambientales y de recursos del niño y para el niño. Estas necesidades son derechos incorporados en los Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos y en la Constitución Nacional, además de en las legislaciones nacionales 16 .

La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que “ "En el expediente S.1801.XXXVIII "S.C. s/ adopción" [Fallo en extenso: elDial - AA2C2F] (Fallos: 328:2870), el 2 de agosto de 2005, voto de los jueces Fayt, Zaffaroni y Argibay, se consideró que la regla del artículo 3.1 de la CDN que ordena sobreponer el interés del niño a cualesquiera otras consideraciones, tiene -al menos en el plano de la función judicial donde se dirimen controversias-, el efecto de separar conceptualmente aquel interés del niño como sujeto de derecho de los intereses de otros sujetos individuales o colectivos, incluso, llegado el caso, el de los padres. Por lo tanto, la coincidencia entre uno y otro interés ya no será algo lógicamente necesario, sino una situación normal y regular pero contingente que, ante el conflicto, exigirá justificación puntual en cada caso concreto." (Dr. E. Raúl Zaffaroni, según su voto)” 17 .

Tal postura fue reafirmada cuando la Corte destacó que “"La atención principal al interés superior del niño apunta a dos finalidades básicas, cuales son la de constituirse en pauta de decisión ante un conflicto de intereses, y la de ser un criterio para la intervención institucional destinada a proteger al menor. El principio pues, proporciona un parámetro objetivo que permite resolver los problemas de los niños en el sentido de que la decisión se define por lo que resulta de mayor beneficio para ellos. De esta manera, frente a un presunto interés del adulto, se prioriza el del niño.” 18 .

El gran maestro Bidart Campos lo clarificó maravillosamente: “Felizmente, tres magistrados de un tribunal colegiado de familia de instancia única se dieron cuenta de que el interés superior del niño y la protección integral de la familia son principios constitucionales, con fuerte anclaje –además- en el derecho internacional de los derechos humanos, que deben prevalecer sobre la ley cuando, en un caso concreto, sus circunstancias conducirían a una solución “legal” intrínsecamente injusta. Y, por supuesto, a una solución que por su injusticia sería inconstitucional! Nada más y nada menos!” 19 .

Nuestro derecho positivo, paulatinamente, fue haciéndose eco de estos principios, incorporándolos en normativas específicas 20 .

De esta manera, el Nuevo Código Civil y Comercial le ha brindado definitivamente estatus jurídico a la doctrina del menor maduro o de la autonomía progresiva, manteniendo la mayoría de edad a los 18 años, e introduciendo la categoría de adolescente, entre los 13 y 18 años, utilizando como parámetro el concepto de edad y madurez suficiente, y estableciendo la capacidad médica plena (en consonancia con el concepto Gillick Competence) a los 16 años. Entre los 13 y 16 años diferencia dos Página 35 situaciones: a) tratamientos no invasivos ni que comprometan su estado de salud o no importen riesgo grave en su vida o integridad: el consentimiento puede ser prestado por el propio adolescente. b) tratamientos invasivos o que comprometan su estado de salud o con riesgo grave en su vida o integridad: el consentimiento será prestado por el adolescente con asistencia de sus progenitores.

Respecto de los conceptos de tratamientos (no) invasivos, resulta más idónea en el ámbito asistencial, la expresión gravedad de la decisión, conforme la evaluación del balance riesgo/beneficio y el principio de ponderación. Esto quiere decir que cuanto más grave sea la decisión, en otras palabras, cuanto más repercusión y afectación tenga la decisión en el propio proyecto personal de vida del paciente y en el ejercicio pleno de sus derechos, mayor será el nivel de competencia que debe exigirse a la persona que la toma. A tal fin, debemos analizar las cargas y beneficios de la indicación médica en relación con el objetivo terapéutico propuesto (curar, paliar, acompañar o brindar confort). En términos aristotélicos, recuérdese que el acto virtuoso es aquél que se halla en un justo medio entre dos extremos: uno por exceso y el otro por defecto. Toda conducta terapéutica aconsejada que escape o violente este “justo medio”, ya sea por imponer un encarnizamiento terapéutico (exceso), ya por faltar a la implementación del tratamiento adecuado (defecto) debe ser rechazada de plano.

Este último concepto fue finalmente aclarado por la Resolución N° 65/15 del Ministerio de Salud de la Nación, por la cual se establecieron los siguientes principios de interpretación:

1. toda interpretación relacionada con el alcance de la autonomía progresiva de un niño debe realizarse en consonancia con el principio pro homine, es decir se deberá dar preeminencia a aquella interpretación que más derechos reconozca al niño
2. dentro del concepto de progenitores se abarca no solamente a los padres del niño sino a todo aquel adulto que ejerza el cuidado del niño, aunque fuera de forma circunstancial y temporaria
3. El concepto de invasividad de los tratamientos asienta sobre la gravedad de la decisión, en relación con la evidencia científica de riesgo para la salud, vida o integridad del niño
4. A los 16 años se adquiere la mayoría de edad para todas las prácticas relacionadas con el cuidado de la salud
5. La anticoncepción no se considera práctica invasiva conforme el concepto señalado precedentemente
6. A los fines del ejercicio del derecho a la modificación de la identidad de género, la edad de plena capacidad se adquiere a los 16 años, y entre los 13 y 16 años el niño podrá dar su consentimiento para intervenciones que no pongan en riesgo grave la salud, la vida y la integridad

Aplicación práctica de los principios analizados

Metodología
Dra. Susana Perez - Dr. Martín S. Roth

El desarrollo de estas guías comenzó años atrás siendo momentáneamente interrumpido por la pandemia debida al COVID-19 en el año 2020. Al comienzo del proceso se realizó una búsqueda de trabajos relacionados con la evaluación preanestésica de pacientes pediátricos. La búsqueda sistemática realizada por el IECS (Instituto de efectividad clínica y sanitaria) 2 arrojó como único resultado las guías realizadas por la Sociedad Italiana de Anestesia y Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. 3 En base a las mismas y con el agregado de una búsqueda propia no sistematizada se realizó el documento original que constó de 5 capítulos (Evaluación cardiovascular, Determinación de hemoglobina perioperatoria, Evaluación prequirúrgica de la hemostasia, Ayuno preoperatorio para procedimientos electivos y Radiografía de tórax). Sobre este trabajo original se agregó un prólogo y dos capítulos que tratan acerca de Psicoprofilaxis quirúrgica y Consentimiento informado en Pediatría. El documento final fue enviado a referentes de la anestesia pediátrica de todo el país para hacer de este un documento que sea aplicable si no a todas, a la mayoría de las realidades de la Argentina.
Se utilizó la metodología DELPHI y se realizó una ronda de encuestas. El método Delphi es una herramienta de consenso que emplea rondas de listas de preguntas para recopilar información del conocimiento de un panel de expertos que analizan planteamientos y posibles soluciones a problemas. Se confeccionó un formulario en Google Forms con preguntas acerca del acuerdo con cada uno de los capítulos de las guías. Se solicito manifestar en que porcentaje estaba el encuestado de acuerdo (100, 75, 50, 25 o menos) En caso de que el encuestado estuviese de acuerdo en un porcentaje menor o igual al 50% debería de adjuntar la cita bibliográfica correspondiente a su desacuerdo. De 41 formularios enviados, 39 respondieron la encuesta (tasa de respuesta 95%).

Cerca de la totalidad de los encuestados mostraron un acuerdo del 100% o 75% con las recomendaciones planteadas. Dos encuestados mostraron un acuerdo menor al 25% en un solo ítem de los 6 preguntados pero no aportaron bibliografía respaldatoria. Un encuestado manifestó un acuerdo menor al 50% en el ítem de ayuno aportando bibliografía que no contradice pero complementa la recomendación sugerida. Una sola encuesta mostró desacuerdo con tres recomendaciones pero no aportó bibliografía respaldatoria. Se realizaron modificaciones en el cuerpo del texto de acuerdo a las sugerencias realizadas por los revisores. Se puede observar a continuación el resumen de las encuestas y las modificaciones realizadas por capítulo.

Evaluación cardiovascular

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre la evaluación cardiovascular?
39 respuestas

• Se agregó una tabla que describe las características clínicas principales de los soplos en pediatría
• Se aclara que la toma de tensión arterial ha de ser pre y post ductal
• Solamente un encuestado manifestó un acuerdo menor al 25%, pero no aportó bibliografía que sustente su desacuerdo

Determinación de la hemoglobina preoperatoria

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre determinación de la hemoglobina preoperatoria?
39 respuestas

• No se realizaron modificaciones a las recomendaciones
• Cabe aclarar que muchos encuestados manifestaron su preocupación por la elevada incidencia de anemia en nuestro país. En virtud de ello se realizó en el texto la sugerencia: “En aquellos casos en los que el resultado de laboratorio no afecte el devenir de la cirugía (Ej.: obtención de muestra de laboratorio para pesquisa de anemia) resulta razonable realizar dicha extracción con el paciente anestesiado en el momento de la colocación del acceso venoso periférico
• Solamente un encuestado manifestó un acuerdo menor al 50%, pero no aportó bibliografía que sustente su desacuerdo

Evaluación prequirúrgica de la hemostasia

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre evaluación prequirúrgica de la hemostasia?
39 respuestas

• Se modificó la recomendación de “No se requieren estudios de coagulación para realizar anestesia regional en pacientes” por la de “No se requieren estudios de coagulación para realizar anestesia regional en pacientes (siempre y cuando no se cumplan con los criterios establecidos en el punto A.)” Estableciéndose en el punto A del texto las circunstancias en las cuales se recomienda solicitar estudios de coagulación
• Solamente dos encuestados manifestaron un acuerdo menor al 25%, pero no aportaron bibliografía que sustente su desacuerdo

Ayuno preoperatorio en procedimientos electivos

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre ayuno preoperatorio para procedimientos electivos?
39 respuestas

• Solamente un encuestado manifestó un acuerdo menor al 50% aportando el siguiente artículo: Thomas M, Morrison C, Newton R, Schindler E. Consensus statement on clear fluids fasting for elective pediatric general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2018 May;28 (5):411-414. doi: 10.1111/pan.13370. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29700894. Sin embargo este artículo no contradice las recomendaciones sugeridas en el capítulo por lo que no se realizaron modificaciones a las mismas
• Se reemplazó la palabra RESTRINGIR por ALENTAR cuando hace mención a la ingesta de líquidos claros hasta una hora antes del procedimiento. E Soreide, Eriksson L, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg, SW, Sandin R, RAEDER J (Task Force on Scandinavian Pre-operative Fasting Guidelines, Clinical Practice Committe Scandinavian Society of Anesthesiologhy and Intensive Care ). Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 1041-1047
• Teniendo en cuenta la reciente publicación de las normas de ayuno por parte de la F.A.A.A.A.R. y las diferencias en cuanto a las recomendaciones se agregó en el texto la justificación de la propuesta de la regla 6-4-3-1

Radiografía de tórax

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre la solicitud de radiografías de tórax?
39 respuestas

• No se realizaron modificaciones a este capítulo
• Solamente dos encuestados manifestaron un acuerdo menor al 25%, pero no aportaron bibliografía que sustente su desacuerdo

Psicoprofilaxis quirúrgica

¿Está de acuerdo con las recomendaciones sobre psicoprofilaxis quirúrgica?
39 respuestas

• No se realizaron modificaciones a este capítulo

La siguiente tabla muestra los porcentajes de acuerdo de cada encuesta. A los efectos de preservar la identidad de los encuestados, el orden de las respuestas NO coincide con la tabla de identidades de los encuestados.

% de acuerdo a las recomendaciones (anónimo)