Las presentes recomendaciones están confeccionadas para servir como ayuda para el anestesiólogo que desarrolla su actividad en medios que carecen de Especialistas en Medicina del Dolor y Paliativa, o que enfrenta por diferentes circunstancias, el manejo de pacientes con este tipo de patologías.
De ningún modo pretendemos reemplazar la sólida formación que se requiere para actuar en el área del dolor por cáncer, ni mucho menos en los cuidados paliativos, pero sí colaborar con aquel anestesiólogo que no cuenta con esa formación y debe de todos modos dar una respuesta inmediata en un medio en el que no hay otro profesional que lo haga.
Se presenta una reseña esquemática, desarrollada en la primera sección basada en la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la segunda sección Analgésicos opioides, fármacos coadyuvantes y manejo de síntomas y en la tercera sección el cuarto escalón, en el que se enumeran sucintamente las nociones de Intervencionismo en Dolor por Cáncer, sin explayarse en las técnicas, sólo sus indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones.
Es importante tener en cuenta que no en toda Latinoamérica podemos contar con la totalidad de los fármacos mencionados en estas Recomendaciones. El anestesiólogo usará su criterio para seleccionar cuáles de los disponibles en su medio le serán más útiles para aliviar a sus pacientes.
Dolor: es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe en funciónn de dicha lesión. (International Association for the Study of Pain -I.A.S.P.-)
Enfermedad Terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo terapéutico. Está muy relacionada con la presencia, explícita o no, de muerte y con un pronóstico de vida limitado (SECPAL). Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a NINGÚN paciente, aún en momentos antes de morir. A lo sumo, será su enfermedad la que se encuentre en etapa de terminalidad terapéutica. Ésta coincide con el momento en que el médico común, aún hoy, pronuncia la consabida frase: "no hay nada que hacer" y generalmente comienza a alejarse del paciente.
Cuidados Paliativos: asistencia total y activa al paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curación y en ellos el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida (IASP). El cuidado Paliativo debería comenzar al tiempo del diagnóstico de la enfermedad y prolongarse siendo cada vez más presente en todas las etapas de la enfermedad, y si es posible abarcar la etapa de duelo con apoyo a la familia, importante herramienta para prevenir el duelo patológico.
Se basa en el uso de escalas, instrumentos simples y de interpretación universal, que permiten dimensionar el dolor desde la ponderación del propio paciente. Las escalas se utilizan en cada caso según la edad y comprensión del paciente.
| Edad | Tipo de Escala | Nombre |
| 0 a 3 | Comportamiento | FLACC* |
| 3 a 5 | Autoevaluación | FLACC* |
| 5 a 13 | Autoevaluación | Escala Facial** |
| > 13 | Autoevaluación | Escala Visual Análoga (EVA) |
* Escala FLACC: Mide cada una de las cinco categorías (F) Face, (L) Legs, (A) Activity, (C) Cry, (C) Consolability medida de 0-2, lo cual resulta en un total de 10 puntos.http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08
Es de uso prácticamente universal la escala visual analógica (EVA), aunque existen otras escalas como la FLACC, facial (oucher), etc.
En la EVA el paciente elige una ubicación en la recta, de acuerdo a lo que interpreta como el nivel correspondiente a su intensidad de dolor, y ese será el de referencia para futuras mediciones.
EVN (escala verbal numérica); el paciente expresa su nivel de dolor como un número entre cero (ausencia de dolor) y diez (el dolor máximo que pueda imaginar).
En 1982 la OMS organizó una reunión consultiva de expertos sobre dolor por cáncer para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cáncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicación que resumía las recomendaciones de esa y otra reunión con similares objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la más conocida de estas conclusiones se la dio en llamar “Escalera Analgésica de la OMS.
Esta escalera se llama así por su propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del paciente (escalonando). La inicial contaba con tres escalones, a los que posteriormente con el desarrollo alcanzado por el intervencionismo se lo incorporó a la terapéutica considerándose por algunos autores como el cuarto escalón, mientras por otros es llamado la baranda de la escalera, teniendo en cuenta que puede ser usado desde la primera etapa a la última, como soporte de los tres escalones.
Es aconsejable contar con Tablas de Equipotencias Analgésicas (TEQA), útiles para la rotación de fármacos.
TEQA de Opioides Orales
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Morfina | 10 |
| Oxicodona | 5 |
| Metadona | 2 |
| Tramadol | 100 |
TEQA de Opioides Parentales
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Morfina | 10 |
| Meperidina | 100 |
| Tramadol | 100 |
| Fentanilo | 0,1 |
TEQA de Corticoides Orales
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Hidrocortisona | 20 |
| Metilprednisona | 4 |
| Dexa/Betametasona | 0,8 |
TEQA según Vía de Administración:
| Fármaco | Oral | Parental |
| Morfina dosis (mg) | 30 | 10 |
Nota:como esta guía está dirigida a la población global de anestesiólogos de América Latina, en la que para cada país el vademécum oficial es posiblemente variable y diferente al del resto, nos permitimos incluir en ella la mayor cantidad de fármacos posible, en orden de primera elección dentro de cada grupo, a fin de que pueda seleccionarse según la disponibilidad con que se cuente.
| Salicilatos | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (h) | Dosis máxima (mg/día) |
| Acido acetilsalicílico (aspirina) | 325 - 1000 | 4 - 6 | 4000 |
| Trisalicilato magnésico de colina | 1000 - 1500 | 8 - 12 | 3000 |
| Diflunisal | inicio 100 siguientes 500 | 8 - 12 | 1500 |
| Salsalato | 500 - 750 | 6 - 8 | 3000 |
| Derivados del Paraaminofenol | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Acetaminofen (paracetamol) | 325 - 1000 | 4 – 6 | 4000 |
AINEsacídicos: ácidos carboxílicos
| Derivados del ácido propiónico | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Ibuprofeno | 200 - 600 | 6 - 8 | 2.400 |
| Naproxeno | inicio 500 siguientes 250 | 6 - 8 | 1.250 |
| Fenoprofeno | 200 | 4 - 6 | 3.200 |
| Ketoprofeno | 25 - 75 | 6 - 8 | 300 |
| Dexketoprofeno | 25-50 | 8-12 | 150 |
| Flurbiprofeno | 50 - 100 | 6 - 8 | 300 |
| Oxaprozin | 60 - 1200 | 24 | 1800 |
| Derivados del ácido antranílico | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Ac. Mefenámico | inicio 500 siguientes 250 | 6 | 1250 |
| Ac. Meclofenámico | inicio 500 siguientes 250 | 6 - 8 | 1400 |
Ácido indolacético:
| Derivados del ácido acético | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Indometacina | 25 - 75 | 6 - 8 | 200 |
| Sulindac | 150 - 200 | 12 | 400 |
| Etodolac | 200 - 400 | 6 - 8 | 1200 |
Ácido pirrolacético:
| Derivados del ácido acético | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Ketorolac* | 10 | 6 - 8 | adulto 90 / anciano 60 |
| Tolmetin | 200 - 400 | 8 | 1800 |
*(ketorolac: uso máximo continuado hasta 2 días vía IV y 5 días vía oral. Sumando ambas vías no debe superar los 7 días)
Ácido fenilacético:
| Derivados del ácido acético | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Diclofenac | 25 - 75 | 6 – 8 | 200 |
AINEsacídicos: ácidos enólicos:
| Pirazolonas | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Fenilbutazona | 100 | 6 – 8 | 400 |
| Dipirona (Metamizol) | 500 - 1000 | c/ 6 hs. | 4000 |
| Piroxicam | inicio 40 siguientes 20 | 24 | 40 1’ día, luego 20 |
AINES no acídicos:
| Naftialkanonas | Dosis (mg) | Intervalo de dosis (hs) | Dosis máxima (mg/día) |
| Nabumetona | 1000 - 2000 | 12 - 24 | 2000 |
Los pacientes con dolor moderado son tratados con una combinación de fármacos:
por una parte los del primer escalón: paracetamol, aspirina o AINEs, al que se la suma ahora un opioide débil como dihidrocodeína, codeína, tramadol o propoxifeno. También hay quienes consideran las bajas dosis de opioides fuertes como formando parte del escalón.
Las dosis sugeridas de estos fármacos pueden ser incrementadas titulando según respuesta hasta llegar a sus límites máximos.
| Fármaco | Dosis Inicial Recomendada (Adultos mayor ó igual 50 kg) | Dosis Inicial Recomendada (Adultos menor ó igual 50 kg) | ||
| Oral | Parental | Oral | Parental | |
| Codeína | 30 - 60 mg c/4 hs | No disponible I.V. | 1 mg/kg c/4 hs. | No disponible |
| Hidrocodeina | 60 mg c/12 hs | No disponible | 60 - 120 mg c/12 hs | No disponible |
| Tramadol | 2 mg/kg c/6-8 hs | 1,5 mg/kg c/6 -8hs | 2 mg/kg c/6-8 hs | 1,5 mg/kg c/6-8hs |
| Propoxifeno | 3 mg/kg/día | 2 mg/kg/día | 4 mg/kg/día | 3 mg/kg/día |
| Oxicodona | 5 - 10 mg c/4 hs | No disponible | 0,2 mg/kg c/4 hs | No disponible |
Morfina: de preferencia por vía oral. Es el fármaco más comúnmente recomendado y usado y unas de las principales razones para ello son su efectividad, carencia de efecto techo y bajo costo relativo. Podemos sugerir el uso de morfina oral en gotas al 6%. Una gota de solución contiene tres miligramos de morfina y 1 ml tiene 60 mg de morfina y permite titular correctamente las dosis de morfina oral. Esta solución es una preparación magistral, no se vende como preparado comercial y sus ventajas radican, además, en la economía del preparado y la posibilidad de administrarlo con agua, jugos, caldos, o cualquier otro tipo de líquidos, o bien sublingual.
| Solución 6% (por ciento) |
1 ml = 60 mg
10 ml = 600 mg
100 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr
Camino Inverso, Mismo Resultado
6 gr = 6.000 mg en 100 ml
600 mg en 10 ml
60 mg en 1 ml
60 / 20 = 3 mg por gota
| Solución 6 ‰ (por mil) |
gr = 6.000 mg en 1.000 ml
Camino Inverso, Mismo Resultado
1 ml = 6 mg
10 ml = 60 mg
100 ml = 600 mg
1.000 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr
En países en donde no se la utilice en forma habitual de este modo y sólo se disponga de morfina en preparados comerciales o bien sólo al 3% u otras concentraciones, el anestesiólogo debería estimular a los farmacéuticos para que la preparen según su elección (solución, supositorios, cápsulas, etc.) en sus gabinetes.
La vía subcutánea: es una alternativa de segunda elección para morfina, ya que puede continuarse hasta la última etapa, sin modificar la hidratación del paciente y puede combinarse su administración por la misma jeringa con otros fármacos coanalgésicos y coadyuvantes. Cuando el paciente no tolera la vía oral o se dificulta el uso de esta vía, pasamos la morfina de vía oral a subcutánea y hacemos el cálculo de conversión de dosis dividiendo la dosis de morfina oral que le resultaba efectiva por 3, y ese resultado será la dosis a administrar por vía subcutánea.
Oxicodona y/o Hidromorfona: en presentaciones normal o de acción prolongada para administración oral son una opción oral efectiva al uso de la Morfina. Constituyen una buena elección al momento de tener que rotar el opioide por crecimiento de tolerancia o por síntomas colaterales adversos. Además se considera una ventaja el hecho de poder ofrecer drogas que no se llaman Morfina, para evitar la lucha contra los mitos que muchas veces se presenta en el transcurso de los tratamientos.
| Fármaco | *D. I. R. (Adultos mayor ó igual 50 kg) | D. I. R. (Adultos menor ó igual 50 kg) | ||
| Oral | Parental | Oral | Parental | |
| Oxicodona | 10 mg c/ 3 - 4 hs | No disponible | 0,2 mg/kg c/ 3 - 4 hs | No disponible |
* D. I. R. = Dosis Inicial Recomendada
FentaniloTransdérmico: en pacientes con requerimientos estables de opioides, con dificultades para la deglución, con intolerancia a la morfina. Dosis: 25-50 mcg/h inicialmente; 25-100 mcg/h mantenimiento.
| Sistema terapéutico transdérmicomatricial | Área de superficie activa | Contenido de Fentanilo por parche |
| (μg/h) | (cm2) | (mg) |
| 25 | 10,5 | 4,2 |
| 50 | 21,0 | 8,4 |
| 75 | 31,5 | 12,6 |
Presentaciones y dosis de Fentanilotransdérmico (Durogesic ®)
FentaniloTransmucoso Oral: de elección para tratar dolor incidental, en especial en pacientes ambulatorios. Dosis 200-400 mcg (5-15 mcg/kg) cada 4-6 horas.
Metadona: se puede hoy (OMS) considerar como droga de primera línea, en particular para dolor neuropático, pero su uso debe reservarse a profesionales con experiencia en su manejo, por las amplias variaciones individuales de su vida media plasmática, duración de acción y acumulación.
Buprenorfina: a pesar de lo sostenido en recientes publicaciones, no hay consenso en que sea considerada para su uso en algún nivel de la escalera.
Vía intramuscular: no es considerada apropiada para la administración de analgésicos, en particular por lo errático de su absorción y la posibilidad de complicaciones (IV inadvertida, absceso, sepsis, formación de induraciones de tejido reaccional).
Los pacientes con dolor severo, que necesitan urgente alivio, deberían ser tratados con opioides parenterales, vías subcutánea o intravenosa.
Titulación de Opioides: consiste en monitorear el efecto clínico del opioide. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clínica obtenida. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Debe disponerse de equipo de reanimación por cualquier eventualidad, y si es posible, también del antagonista para revertir el posible efecto depresor respiratorio.
Antagonistas de Opioides: en prevención a la depresión respiratoria se debería proveer de un antagonista opioide: naloxonaamp. x 1 ml = 0.4 mg.
preparación: diluir 1 ampolla en 10 ml. de solución fisiológica e inyectar IV titulando de a 1 ml, de la solución cada 20" a dosis de 0,01 mg/Kg (1 ampolla y ½ aprox. para un paciente 60-70 kg.)
Máximo 1 ampolla cada 3' hasta total de 2 mg.
La rotación de opioides está indicada cuando el opioide administrado ha perdido utilidad terapéutica (tolerancia, opioides del segundo escalón de la OMS en un cuadro de enfermedad progresiva con aumento del dolor) o bien está ocasionando efectos adversos intolerables y limitantes, entre los que se destacan:
Para una adecuada rotación deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Para efectuar una rotación de opioides hay que seguir una serie de pasos:
La potencia relativa se compara con Morfina Oral (Droga patrón).
Equivalencia de Morfina en Diferentes Vías de Administración
| Droga patrón / Vía de administración | Relación | Equivalente en mg | Factor de conversión |
| RM. O/Rectal | 1:1 | 30mg = 30mg | 1 |
| M. O/Subcutánea | 2:1 | 30mg = 15mg | 2 |
| M. O/Intravenosa | 3:1 | 30mg = 10mg | 3 |
| M. O/Epidural | 10:1 | 30mg = 3mg | 10 |
Equivalencia con Opioides Débiles (Segundo Escalón)
| Droga patrón / Opioide débil | Relación | Equivalente en mg | Factor de conversión |
| M. O/Codeína | 1:12 | 30mg = 360mg | 0,083 |
| M. O/Tramadol | 1:10 | 30mg = 300mg | 0,1 |
| M. O/D-propoxifeno | 1:6 | 30mg = 180mg | 0,166 |
| M. O/Hidrocodona | 1:1,33 | 30mg = 40mg | 0,75 |
Equivalencia con Opioides Fuertes (Tercer Escalón)
| Droga patrón / Opioide Fuerte | Relación | Equivalente en mg | Factor de conversión |
| M. O/Metadona | 5:1 | 30mg = 6mg | 5 |
| M. O/Oxicodona | 2:1 | 30mg = 15mg | 2 |
NOTA: Las tablas publicadas pueden variar en las dosis equianalgésicas a la morfina.
La respuesta clínica es el criterio que debe ser aplicado para cada paciente y la titulación de la misma es necesaria. Puesto que no existe perfecta tolerancia entre los diferentes opioides, se hace necesario utilizar una dosis menor a la equianalgésica cuando se rotan los mismos, y titular de nuevo la respuesta.
Controlado el dolor, quedan muchas veces en el horizonte del paciente una constelación de síntomas que forman parte del llamado “dolor total”. Poco haremos por él si no aliviamos también estos síntomas. Para ello se utilizan los coadyuvantes, fármacos indicados cuando aparecen síntomas asociados a la enfermedad o causados por la medicación. Se pueden incorporar en cualquier escalón para tratar:
Constipación: es muy importante la prevención de la impactación fecal, porque supone una molestia importante e innecesaria. Una vez instalada, debemos resolverla lo antes posible.
| Peso en Kg. | Volúmen (ml) | Dosis (mg) |
| 38 - 62 | 0,4 | 8 |
| 62 - 114 | 0,6 | 12 |
Metilnaltrexona Bromuro Relistor® amp. 20 mg/ml. Antagonista de receptores opioides μ periféricos. Inyección subcutánea según peso
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Ranitidina* | 300 mg/día ó 150 mg c/12 hs |
| Omeprazol | 10 - 20 mg/día |
*se la considera poco efectiva para la protección gástrica de la estimulación de secreción ácida por fármacos.
| Fármaco | Dosis (mg) |
| metoclopramida | 10 a 20 mg c/ 6 hs |
| Ondansetron | 4 a 8 mg c/ 8 hs |
| dexametasona | 4 a 8 mg cada 6 hs |
| haloperidol | 1,5-5 mg cada 24 hs.s.c |
| cisapride | 20 mg/6, 8 ó 12 hsv.o. |
Hipo: puede deberse a irritación por carcinomatosis, irritación por uremia, tumor cerebral primitivo o secundario, tumores mediastínicos, oclusión intestinal, cáncer de páncreas, etc.
| Fármaco | Dosis (mg) |
| metoclopramida | 40 - 80 |
| atropina | 0,2-1,2 mg c/ 8 hs |
| clorpromacina | 25 - 100 mg c/ 6 hs |
| haloperidol | 2 - 10 mg/día |
| amitriptilina | 3 a 25 mg/día |
| Fármaco | Dosis (mg) | |
| metoclopramida | 10 a 20 mg c/ 6 hs | |
| sin cólico | Dexametasona | 8 a 12 dosis única |
| ciclicina | 100 a 200 mg s.c. c/24 hs | |
| haloperidol s.c. | 2,5 - 5 mg c/24 hs | |
| con cólico (si no hay respuesta) | metotrimepracina s.c. | 6-25 mg dosis única ó infusión s.c.25-50 mg/24 hs. |
| con cólico (si persiste el cólico) | butilhioscina | 60-120 mg/24 hs. |
Anorexia:: por estar disminuida la percepción del gusto, ofrecer comidas con condimentos naturales que realcen el sabor, y un aperitivo previo a las comidas.
Ansiedad: el diálogo es el ansiolítico por excelencia.
Insomnio:
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Midazolam | 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo |
| Amitriptilina | 6 a 12 mg/noche (2 a 4 gotas) en un vaso con agua |
| Loracepan | 1 - 2 mg cada 6 hs |
| Levomepromacina | hasta 600 mg c/8 hs |
Diarrea:
| Fármaco | Dosis |
| Crema de bismuto | 1-2 gr cada 6 hs |
| Caolin | 20-50 gr cada 8 hs |
| Pectina | 15 gr cada 4-6 hs |
| Carbon activado | gr cada 8 hs |
Disnea:
| Fármaco | Dosis |
| CLevomepromacinaó metotrimepracina | 6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs |
| Morfina | 5 a 15 mg. cada 4 horas. Si ya toma opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta un 50% |
Tos:
| Fármaco | Dosis día (mg) |
| Dionina/Codeína a.a 0,3 gr Agua laurel-cerezo c.s.p. 30 ml gotas |
10 a 30 gotas cada 4 hs |
| Codeína fosfato 0,015 gr/agua csp 10 ml | 10 gotas 0,015 gr cada 8 hs |
| Codeína fosfato 0,015gr/lactosa csp 0,10 gr | g (una cápsula) cada 6 hs |
Morfina Oral (en este caso actuaría como coadyuvante):
En pacientes que ya toman opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea.
Fenotiazinas:
Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Efecto ansiolítico y sedante.
Corticoides:
Dexametasona 2 mg./día - 4 mg / 6-8 horas ó
Prednisona 10 mg - 40 mg. / día.
(en disnea asociada a obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa, síndrome de compresión de vena cava superior y bronquitis crónica).
Oxigenoterapia:
Precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la demostración de la eficacia en la mejora del síntoma. No es imprescindible en estas situaciones.
Benzodiacepinas: Diazepam 2-10 mg,/ día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el mecanismo de la disnea.
Midazolam: 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo.
Manejo de las Crisis de Disnea:
Son fármacos, que sin ser estrictamente analgésicos (antidepresivos, corticoides, fenotiazinas, anticonvulsivantes, etc.), se comportan como tales. Algunos ya han sido mencionados en el párrafo anterior.
Se pueden incorporar en cualquier escalón.
Antidepresivos
Tricíclicos (ADT) Bloquean recaptación de Noradrenalina (NA) y Serotonina (5-HT)
| Fármaco | Dosis día (mg) | Acción |
| Amitriptilina | 10 - 300 | Serotoninérgicay débil Noradrenérgica |
| Imipramina | 20 - 300 | Noradrenérgica y Serotoninérgica |
| Nortriptilina | 25 - 150 | Noradrenérgica y Serotoninérgica |
| Desipramina | 75 - 300 | Noradrenérgica |
Inhibidores Monoaminooxidasa (IMAO)
| Fármaco | Dosis día (mg) |
| Fenelzina | 15 - 90 |
| Tranilcipromina | 10 - 45 |
| Isocarboxazida | 10 - 40 |
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
| Fármaco | Dosis día (mg) |
| fluoxetina | 20 - 40 |
| paroxetina | 10 - 40 |
Los ATD están indicados en dolor oncológico de tipo neuropático o mixto (nociceptivo y neuropático) y en situaciones de dolor asociado con trastornos del sueño o depresión. El efecto analgésico de los ATD se presenta con dosis más bajas que las utilizadas para el tratamiento de la depresión.
NOTA: Al considerar su indicación se deberá conocer profundamente las Interacciones, Precauciones y Contraindicaciones del fármaco ATD a recetar.
Corticoides
Beta-Metilprednisolona (Meprednisona), suministrada a una dosis de 40mg/día, vía oral, euforiza, y aumenta el apetito. El corticoide "puede" dar debilidad proximal de los miembros. Con los 40mg de Deltisona el paciente se mejora rápidamente, y luego se va modificando la dosis de a poco, para quedar generalmente entre 10 y 30 mg/día. La Deltisona tiene muy mal sabor, y para evitarlo se puede preparar en cápsulas, o bien untar el comprimido con dulce de batata o de membrillo (nunca con miel ni dulce de leche, porque con éstos se pegan en el paladar y cuestan de ser tragados).
Dexamentasona:
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Hidrocortisona | 20 |
| Metilprednisona | 4 |
| Dexa / Betametasona | 0,8 |
Fenotiazinas
| Fármaco | Dosis (mg) |
| Clorpromacina (ampliactil) | 25 - 100 mg c/6 hs |
| Metotrimepracina o Levomepromacina (nozinan) | 6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs |
Anticonvulsivantes
| Fármaco | Dosis día (mg) |
| Clonazepan | 0,5 - 6 |
| Pregabalina | 75 - 150 |
| Gabapentina | 300 - 3.600 |
| Topiramato | 50 - 100 |
| Lamotrigina | 50 - 100 iniciales y hasta 500 |
| Carbamacepina* | 400 a 600 |
* efectuar controles periódicos de laboratorio: hematológico y hepatograma
El conocimiento de lo que pueden aportar estas técnicas y el trabajo interdisciplinario, amplía y posibilita un mejor control del dolor en los pacientes oncológicos. Si bien se considera que en alrededor del 80-90 % de pacientes oncológicos con dolor, éste puede ser manejado mediante fármacos, para tratar el dolor del restante 10-20 % debemos considerar el auxilio de otras terapéuticas y ese 80% mencionado puede verse beneficiado con una disminución del consumo de fármacos analgésicos. Al intervencionismo, más que 4º escalón se lo puede utilizar como baranda en la escalera, porque la tendencia es que se lo emplee en el tratamiento en forma precoz, incluso desde el primer escalón.
La condición que debería primar al enfocarse hacia las técnicas intervencionistas, es que ellas no dan lugar a su aplicación por profesionales no calificados. Cobra dimensión en estas ocasiones el precepto de “primun non nocere” de los antiguos maestros. Por lo tanto debemos hacer sólo aquello que sea técnicamente manejable por nosotros. Y lo que no, saber que existe y efectuar la oportuna derivación a quien conozcamos esté debidamente capacitado.
En segundo lugar debemos efectuar una evaluación integral del paciente, un diagnóstico apropiado de la etiología, mecanismo e intensidad de su dolor, su probable respuesta emocional frente al intra y post procedimiento y descartar que exista otra posibilidad de tratamiento farmacológico efectivo. Avanzando un poco más en pacientes que hayan tenido respuestas farmacológicas positivas, pero con alguna colateralidad, evaluar su relación costo-beneficio respecto a las técnicas intervencionistas. También debemos considerar el momento de la enfermedad y su posible evolución con el tratamiento oncológico.
Neuromodulativos
Métodos ablativos
Inhibición o bloqueo somático: tener en cuenta que involucra además de la sensibilidad dolorosa, la propioceptiva, motriz y simpática, con las implicancias posibles de esa falta de discriminación.
Puede efectuarse a diferentes niveles:
Clasificación (Waldman & Coombs 1989) e indicaciones:
Tipo I: Catéter peridural o intratecalpercutáneo
Tipo II: Catéter peridural o intratecalpercutáneo con trayecto tunelizado conectado a bomba externa o sistema intermitente
Tipo IIA: Catéter común tunelizado,
Tipo IIB: Catéter epidural silástico tunelizado en una porción mayor a través de una incisión y realizado en quirófano en condiciones de asepsia
Tipo III: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón obturador subcutáneo para inyección continua o intermitente
Tipo IV: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA también implantada
Tipo V: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusión a dosis fijas
Tipo VI: Catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable
Tipo I: Catéter peridural o intratecalpercutáneo
Indicaciones:
Pacientes en etapas terminales en donde la expectativa de vida no supera los 7 días.
En casos de crisis de dolor agudo que no puede ser manejada por otros medios
Tipo II: Catéter peridural o intratecal percutáneo con trayecto tunelizado subcutáneo
Indicaciones:
Las mismas que el anterior con la diferencia que al tunelizar, las chances de infección y desplazamiento son menores con las posibilidades de mantenerlo hasta 30 a 45 días aproximadamente.
Tipo III: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón obturador subcutáneo para inyección intermitente.
Indicaciones:
Su uso en dolor es más puntual.
Tipo IV: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA también implantada
Indicaciones:
Pacientes con una expectativa de sobrevida mayor a los 3 meses.
Las dosis son de tipo bolo intermitente controlado por el paciente
Tipo V: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusión a dosis fijas
Indicaciones:
Pacientes con expectativa de vida mayor a los 6 meses
Se realizan pruebas previas para observar la respuesta y tolerancia del paciente
Son bombas con tasa de infusión fija, cuando se desea ajustar las dosis se debe modificar la concentración
Tipo VI: catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable
Indicaciones:
Restringidas a pacientes oncológicos con expectativa de vida de años.
Se utilizan más frecuentemente en espasticidad o en pacientes con dolor crónico no oncológico
Se puede realizar todo tipo de infusiones con combinaciones de diferentes drogas
Una mención especial merecen los procedimientos de inhibición del simpático, en dolor de origen vegetativo que pueden ser realizados según la región afectada, a nivel de los diferentes centros del eje simpático:
Ganglio esfenopalatino
Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Cadena torácica
Nervios esplácnicos
Plexo celíaco
Cadena simpática lumbar
Plexo hipogástico superior
Ganglio de Walther (Ganglio Impar)
En estos niveles se puede efectuar la inhibición funcional transitoria de prueba, mediante el uso de anestésicos locales, con o sin agregado de corticoides o clonidina, para continuar luego con la definitiva, empleando fenol 6% o bien ondas de radiofrecuencia.
La consideración final que es preciso remarcar, es que luego de todo procedimiento que haya producido alivio del dolor, en pacientes que están recibiendo opioides, debemos reconsiderar las dosis de los mismos. Esto es porque al faltar la intensidad de dolor que padecía, quedará con una sobredosis relativa de fármaco y será imprescindible titularlo nuevamente, partiendo de una reducción inicial hacia un tercio de la habitual. Tampoco se aconseja la suspensión brusca, por la posible aparición de un síndrome de abstinencia.
Trabajo desarrollado por miembros de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Roberto Horacio SabinoEditor
Médico Especialista en Anestesiología, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado
Coordinador de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Fundación Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, Argentina
robertosabino09@gmail.com
Alfredo Néstor Cattaneo
Médico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor.Certificado
Hospital Español de Mendoza, Argentina
cattaneo@millic.com.ar
Bernardo Ocampo Trujillo
Médico Anestesiólogo.
Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas.
Manizales, Caldas, Colombia
bocampot37@une.net.co
Maria de los ángeles Pruvost
Especialista en Anestesiología. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificada.
Asociación Civil Contigo. Córdoba, Argentina
mapruvost@hotmail.com
Nicolás Sarria
Médico Especialista en Anestesiología, Experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado
Instituto Oulton. Córdoba, Argentina
nicsarria@hotmail.com
Compaginación digital Analista Fernando E. Fernández ferfernandez@hotmail.com
A nuestras familias, por las horas-familia sustraídas en aras de este trabajo.